心臟大血管外科

上周二65歲杉杉創(chuàng)始人鄭永剛在日本加重去世，發(fā)病前正在喝茶，當(dāng)時(shí)覺(jué)得胸腔區(qū)不適，并難以堅(jiān)持，呼叫救護(hù)車(chē)送到醫(yī)院時(shí)病情已經(jīng)非常嚴(yán)重，緊急搶救，做心臟彩超發(fā)現(xiàn)心包積液，抽出來(lái)全部是血，考慮是大血管破裂，開(kāi)胸證實(shí)是主動(dòng)脈破裂，請(qǐng)了日本排名第二的外科醫(yī)生做了十幾個(gè)小時(shí)的手術(shù)，最終無(wú)力回天宣布去世。國(guó)內(nèi)主動(dòng)脈外科醫(yī)生的訓(xùn)練程度和手術(shù)量遠(yuǎn)超日本同行，幾乎每個(gè)省都大三甲醫(yī)院都能獨(dú)立完成主動(dòng)脈手術(shù)。杉杉老總即使在合肥發(fā)病也不一定會(huì)回天無(wú)力。國(guó)家強(qiáng)則醫(yī)學(xué)強(qiáng)，以往中國(guó)人不如美國(guó)人不如日本人的的思維要改了。

原創(chuàng) 2017-03-21 李運(yùn)濤 心血管時(shí)間 華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。 由于華法林個(gè)體差異較大，影響因素多，很容易出現(xiàn)抗凝不足及抗凝過(guò)度的情況。想在臨床中用好華法林，你需要知道下面這些事兒。 1、華法林的作用機(jī)制 華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，通過(guò)干擾肝臟合成依賴(lài)于維生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達(dá)到抑制血液凝固，預(yù)防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝藥，體外無(wú)抗凝作用，僅在體內(nèi)起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分別約 6、24、40、60 小時(shí), 因此服用藥物后需 2～3 天開(kāi)始發(fā)揮抗凝作用, 停藥后 3～5 天這些凝血因子濃度恢復(fù)正常, 藥物的抗凝作用才消失。 2、華法林的適應(yīng)證 對(duì)于血栓高危疾病如人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病，需要行長(zhǎng)期抗凝治療，預(yù)防血栓形成。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終生服用華法林抗凝，生物瓣膜和或單獨(dú)的成形環(huán)置入術(shù)后需要進(jìn)行 6 個(gè)月的抗凝治療。 深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過(guò)后仍需維持應(yīng)用一段時(shí)間，以減少血栓的復(fù)發(fā)。房顫患者 CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2 分，需要長(zhǎng)期口服華法林，降低房顫患者腦卒中發(fā)生率。 3、服用方法 每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時(shí)間服用，不可漏服； 忘記服藥之后 4 小時(shí)內(nèi)請(qǐng)當(dāng)時(shí)補(bǔ)上，超過(guò) 4 小時(shí)請(qǐng)勿補(bǔ)服，第 2 天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?2 天加倍用藥。 如果連續(xù)兩天漏服，需按照重新開(kāi)始服藥處理。應(yīng)該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來(lái)服用，不能隨便停藥或進(jìn)行劑量調(diào)整； 除了適當(dāng)加大前幾天的劑量外，最重要的是立刻復(fù)查 INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值），并在其后的幾天內(nèi)每天復(fù)查，直至 INR 達(dá)到適當(dāng)范圍。 為了方便監(jiān)測(cè)，每次檢測(cè) INR、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時(shí)，請(qǐng)?jiān)谌A法林抗凝記錄表中進(jìn)行記錄。 4、 抗凝治療的管理 華法林的個(gè)體差異較大，初始口服劑量需要考慮患者的肝功能、心功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、用藥情況、出血風(fēng)險(xiǎn)及患者的臨床狀況來(lái)決定。肝功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心衰、高齡、高出血風(fēng)險(xiǎn)等一般狀況差的患者宜從小劑量開(kāi)始。 對(duì)于深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞的病人，盡管早期 INR 達(dá)標(biāo)，也至少要和低分子肝素重疊使用 5 天。需要注意的是，口服華法林后早期（24～48 h）查 INR 可能升高，這是由于 VII 耗竭導(dǎo)致的，而 II 和 X 因子消耗掉需要更長(zhǎng)的時(shí)間，所以此時(shí)的抗凝并不充分。 服用華法林必須要注意監(jiān)測(cè) INR 值，以保證華法林使用的有效性和安全性?？鼓_(dá)標(biāo)，可以防止血栓形成，抗凝不達(dá)標(biāo)或過(guò)量，會(huì)引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 對(duì)于 INR 值控制建議范圍：主動(dòng)脈瓣置換 1.5～1.8，MVR 1.8～2.3，TVR 2.5～3。 因主動(dòng)脈瓣處血流最快，不容易形成血栓，INR 值要求最低。二尖瓣處血流速度次之，INR 值居中。三尖瓣處血流最慢，INR 值要求最高。肺動(dòng)脈栓塞，INR 控制在 2～3。 這個(gè)目標(biāo)值并不是一成不變的，需要根據(jù)病人的具體情況，有無(wú)抗凝并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。 INR 連續(xù)測(cè)得結(jié)果在目標(biāo)范圍之外再開(kāi)始調(diào)劑量，一次升高或降低不必急于改變劑量，而應(yīng)尋找 INR 波動(dòng)原因；調(diào)整劑量時(shí)，一般情況下每次增減劑量 1/4 片，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；INR 異常升高和出血密切相關(guān)，INR＞3 時(shí)應(yīng)停用華法林，并進(jìn)行相應(yīng)處理。 5、抗凝監(jiān)測(cè) 開(kāi)始服用華法林期間，需每日檢測(cè)凝血酶原時(shí)間 INR，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，待 INR 維持在達(dá)標(biāo)后，可逐步減少檢測(cè)次數(shù)，并將檢測(cè)間隔逐漸延長(zhǎng)至 3 天、1 周、2 周，甚至 4 周。 如使用華法林期間出現(xiàn)藥物累積過(guò)量或不足，應(yīng)隨時(shí)對(duì)用藥量進(jìn)行微調(diào)。一般來(lái)說(shuō)，從開(kāi)始使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需 2 周。由于老年患者藥物清除速度減慢，常合并其他疾病或合并用藥較多，故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。具體監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)遵醫(yī)囑。 目前我國(guó)患者的 INR 檢測(cè)主要在醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，需使用靜脈血標(biāo)本，在一定程度上影響了患者的依從性。INR 即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程，為 INR 的門(mén)診、急診快速檢測(cè)以及患者家庭監(jiān)測(cè)提供了便利。 臨床研究顯示，與每月進(jìn)行一次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)相比，服用華法林的患者應(yīng)用 POCT 進(jìn)行家庭自我監(jiān)測(cè)同樣安全、有效。 6、與食物、藥物的相互作用 日常生活中的一些藥物和食物可能會(huì)影響華法林的抗凝效果。其相互作用主要為以下兩個(gè)機(jī)制： 一是影響細(xì)胞色素 P450 酶，華法林在體內(nèi)的代謝主要是通過(guò)肝臟細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素 P450 酶代謝，因此能夠抑制細(xì)胞色素 P450 酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)，增強(qiáng)抗凝作用，反之能誘導(dǎo)細(xì)胞色素 P450 酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用。 二是與血漿蛋白結(jié)合，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結(jié)合率高達(dá) 98%～99%，因此，與血漿蛋白結(jié)合率升高的藥物和食物，可以競(jìng)爭(zhēng)性的抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝作用。 食物部分 富含維生素 K 的食物菠菜、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等, 均可使華法林抗凝作用下降，不要突然增大或減少一天內(nèi)的攝入量。 豆奶、海藻等通過(guò)改變?nèi)A法林代謝, 并影響其吸收, 減弱華法林抗凝作用。人參和西洋參等含有人參皂苷, 也可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶, 增加華法林代謝，從而減弱華法林的抗凝作用。 有些食物可增強(qiáng)華法林的抗凝效果。如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強(qiáng)。葡萄柚中含有香豆素類(lèi)化合物，同時(shí)可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強(qiáng)華法林抗凝作用。 芒果中含有維生素 A、C、B1、B6 等, 與華法林合用也可增強(qiáng)其抗凝作用。魚(yú)油可抑制血小板聚集, 降低凝血相關(guān)血栓素和維生素 K 依賴(lài)性凝血因子的水平, 從而增強(qiáng)華法林的抗凝作用。 雖說(shuō)某些食物可能影響華法林的抗凝效果，但在日常飲食中不必禁止吃某些食物，應(yīng)盡量保持維生素 K 攝入量穩(wěn)定，否則會(huì)影響 INR，進(jìn)而需調(diào)整華法林的用量。 因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，有必要讓患者保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類(lèi)和數(shù)量，不要刻意的偏食或禁食某種食物。 藥物部分 臨床上很多藥物都會(huì)影響華法林的抗凝效果，華法林與藥物的相互作用見(jiàn)下表。 表 1. 華法林與藥物的相互作用 （點(diǎn)擊圖片可查看大圖） 7、疾病本身及身體情況 某些疾病和身體情況的變化對(duì)華法林的抗凝效果有一定影響。如長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進(jìn)、長(zhǎng)期發(fā)熱、肝功能受損、充血性心衰可增強(qiáng)華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。 吸煙與飲酒會(huì)加快華法林的代謝，患者應(yīng)盡量戒煙并避免酗酒。 8、華法林的不良反應(yīng) 華法林常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血。華法林目標(biāo)為 INR 2~3 時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年 1.40% ~ 3.40%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 0.4%~0.8%。 輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)瘀斑等，可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量；嚴(yán)重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等，應(yīng)立即停用華法林，并予以處理。 應(yīng)用華法林后，若月經(jīng)量明顯增多，可將華法林劑量減少 1/4 片或更多，經(jīng)期結(jié)束后再恢復(fù)至原來(lái)的劑量。 9、服用華法林的注意事項(xiàng) 口服抗凝治療不影響正常生活習(xí)慣，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、游泳等。應(yīng)注意安全，避免參加易受傷的活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。 服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術(shù)等，應(yīng)該跟經(jīng)治醫(yī)生說(shuō)明您正在服用華法林，按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否停藥或者是否需要應(yīng)用其他藥物替代。不同廠家因制劑工藝不同，華法林溶出度也會(huì)有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，并在購(gòu)買(mǎi)時(shí)予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監(jiān)測(cè) INR 值。 10、有創(chuàng)檢查或外科手術(shù) 臨床經(jīng)常會(huì)遇到長(zhǎng)期服用華法林的患者需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查或者外科手術(shù)。此時(shí)，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險(xiǎn)，若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前 5 天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法（表 2） 表 2. 不同血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施 （點(diǎn)擊圖片可查看大圖） 若 INR>1.5 但患者需要及早手術(shù)，可予靜脈或肌注維生素 K，血漿或人凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充凝血因子，使 INR 盡快恢復(fù)正常。 雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)都比較繁瑣，但通過(guò)專(zhuān)業(yè)門(mén)診對(duì)病人隨訪和教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強(qiáng)患者的依從性和用藥的安全性。 因此，建議在有條件的醫(yī)院建立專(zhuān)業(yè)門(mén)診，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝治療患者的抗凝管理。按要求監(jiān)測(cè) INR 是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理，將患者教育、系統(tǒng) INR 監(jiān)測(cè)、隨訪和與患者良好的溝通融合起來(lái)。 本文作者為阜外心血管病醫(yī)院李運(yùn)濤醫(yī)生。

1.機(jī)械瓣置換術(shù)后需終生抗凝，生物瓣置換術(shù)后需抗凝6月；抗凝治療一般使用口服的華法林。 2.目前常見(jiàn)的華法林分為進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)劑型，進(jìn)口劑型每片劑量為3mg，國(guó)產(chǎn)機(jī)型通常每片2.5 mg。 3.抗凝治療期間，需定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間，檢查結(jié)果會(huì)給出國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整華法林劑量。 抗凝目標(biāo)值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）： 機(jī)械二尖瓣 1.8～2.2 機(jī)械主動(dòng)脈瓣 1.6～2.0 機(jī)械三尖瓣 2.5～3.0 生物瓣 1.5 華法林完全起效需2～3天，當(dāng)天檢查的凝血酶原時(shí)間反映的是2～3天前口服華法林的療效。華法林鈉服用后7－14天左右能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度。INR 低于目標(biāo)值時(shí)需要加大華法林劑量，反之，INR高于目標(biāo)值時(shí)需要減少華法林劑量。具體調(diào)整方法請(qǐng)咨詢醫(yī)生。如您調(diào)整劑量或換用劑型，請(qǐng)注意復(fù)查凝血酶原時(shí)間直至INR穩(wěn)定于目標(biāo)值范圍內(nèi)。 4.服用華法林期間，不要大量進(jìn)食富含維生素K的食物或藥物，富含維生素K的食物的包括韭菜、胡蘿卜、菠菜、西紅柿、動(dòng)物肝臟；富含維生素K的藥物包括復(fù)合維生素、部分補(bǔ)血藥物（應(yīng)用需向醫(yī)生咨詢）。 5.生活中避免磕碰等損傷，如發(fā)現(xiàn)鼻出血、刷牙出血、磕碰后皮膚大面積青紫，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，及時(shí)復(fù)查凝血功能，以免藥物過(guò)量。并告知醫(yī)生自己因瓣膜置換服用華法林鈉，以免耽誤病情。如需要進(jìn)行其他手術(shù)，也要告知醫(yī)生自己因心臟瓣膜置換手術(shù)在服用華法林鈉。 6.若您需要服用其它藥物，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，了解對(duì)華法林有無(wú)影響。