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疾病： 子宮內(nèi)膜癌
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子宮內(nèi)膜癌管理進(jìn)展——癌前病變管理近期，國(guó)際知名期刊《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表了一篇最新綜述，系統(tǒng)闡述了子宮內(nèi)膜癌的管理進(jìn)展，重點(diǎn)介紹了高危人群、分子分型和現(xiàn)代治療策略，并分享子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)、種族差異及癌前病變的管理。一、前言女性一生中患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為3.1%，患者5年總生存率為81%?；颊咧形辉\斷年齡為64歲，幸運(yùn)的是，由于絕經(jīng)后出血等早期癥狀，該病通常局限于子宮內(nèi)時(shí)可以被發(fā)現(xiàn)。若為局限性疾病且經(jīng)手術(shù)切除，5年生存率可達(dá)95%；而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅為18%。子宮內(nèi)膜癌的主要治療方式為手術(shù)、放療和藥物治療。近年來(lái)，藥物治療方面取得了顯著進(jìn)展，尤其是免疫療法對(duì)治療建議產(chǎn)生了重大影響，同時(shí)對(duì)腫瘤分子特征和靶向治療反應(yīng)的理解也使我們能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮楹线m的治療方案。本文將回顧子宮內(nèi)膜癌的最新治療進(jìn)展，重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)人群、分子分型和現(xiàn)代治療策略。二、流行病學(xué)現(xiàn)狀子宮內(nèi)膜癌是女性第4大常見(jiàn)癌癥（僅次于乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌），也是女性第6大癌癥死因。在50歲以上且保留子宮的人群中，它是第二常見(jiàn)惡性腫瘤。盡管對(duì)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、分子亞型和治療選擇的了解取得了進(jìn)展，但其發(fā)病率在美國(guó)和全球范圍內(nèi)仍在上升。據(jù)估計(jì)，每年有超過(guò)40萬(wàn)例病例發(fā)生，其中北美、歐洲、密克羅尼西亞/波利尼西亞和澳大利亞/新西蘭的發(fā)病率最高。日本、菲律賓、白俄羅斯、新加坡、哥斯達(dá)黎加和新西蘭等國(guó)家經(jīng)歷了快速的社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，其子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率顯著上升。過(guò)去20年中，所有年齡段的發(fā)病率升高了多達(dá)20倍，該病在歐洲和北美比低收入國(guó)家更為突出。這些國(guó)家和全球趨勢(shì)的原因是多方面的，尚未完全了解。超過(guò)80%的子宮內(nèi)膜癌與雌激素受體陽(yáng)性相關(guān)，與肥胖、不孕、晚絕經(jīng)、早初潮和絕經(jīng)后雌激素補(bǔ)充等雌激素相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)。生育率和生殖因素的變化，如妊娠減少和不孕，在某些經(jīng)歷了社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的國(guó)家可能促成了子宮內(nèi)膜癌的快速增長(zhǎng)。此外，肥胖在全球范圍內(nèi)增加，可能促成了這一趨勢(shì)。其他需要考慮的因素包括圍絕經(jīng)期激素使用的改變、糖尿病的增加、吸煙率的下降、避孕模式的變化以及子宮切除率的變化。三、種族和民族差異的影響在美國(guó)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率和死亡率存在顯著的種族差異。與白人相比，非裔子宮內(nèi)膜癌的患病率和死亡率更高。盡管早期報(bào)告顯示非裔子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較低，但子宮切除率的差異可能混淆了這一觀察結(jié)果。在對(duì)子宮切除率進(jìn)行校正后，大多數(shù)種族差異得以減弱，自二十一世紀(jì)初以來(lái)，非裔的總發(fā)病率一直較高。此外，自2005年以來(lái)，美國(guó)非裔患者中子宮癌死亡的人數(shù)已超過(guò)卵巢癌死亡人數(shù)。關(guān)于子宮內(nèi)膜癌結(jié)局種族差異的絕大多數(shù)研究數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)，而來(lái)自非洲、加勒比和歐洲國(guó)家的數(shù)據(jù)資源有限。然而，來(lái)自英格蘭和威爾士的最新數(shù)據(jù)同樣顯示，與其他族裔相比，非裔的子宮癌患者死亡率更高。數(shù)據(jù)始終顯示，非裔患者子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)和死亡率更高。生存差異的原因是多方面的。非裔中高風(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)亞型的比例較高，尤其是非子宮內(nèi)膜樣癌（包括漿液性癌和癌肉瘤）在非裔患者中更為常見(jiàn)。然而，無(wú)論分期或組織學(xué)亞型如何，非裔的5年相對(duì)生存率顯著較低，這提示生存差異可能與生物學(xué)和/或醫(yī)療相關(guān)因素有關(guān)。例如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非裔和白人子宮內(nèi)膜癌患者的微生物譜存在差異，非裔患者腫瘤中的微生物多樣性更高，且具有獨(dú)特的微生物譜。腫瘤分型研究人員將子宮內(nèi)膜癌分為四種不同的分子亞型：DNA聚合酶ε（POLE，超突變）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI，高突變）、低拷貝數(shù)和高拷貝數(shù)。低拷貝數(shù)組通常描述為無(wú)特定分子譜（NSMP），而高拷貝數(shù)組通常根據(jù)p53蛋白的存在與否，被劃分為T(mén)P53異常。盡管腫瘤分型研究在分子數(shù)據(jù)方面非常豐富，但在種族定義和報(bào)告方面往往存在局限性。四、癌前病變的管理子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EIN）是子宮內(nèi)膜的癌前病變。EIN定義為伴有異型性的增生，取代了之前將增生分為四類(lèi)（簡(jiǎn)單或復(fù)雜、伴或不伴異型性）的分類(lèi)系統(tǒng)。在這些類(lèi)別中，子宮內(nèi)膜癌的并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)差異很大，從簡(jiǎn)單增生的1%到復(fù)雜增生伴異型性的43%。子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)展是從無(wú)異型性增生到伴異型性增生再到癌的逐步過(guò)程。認(rèn)為無(wú)對(duì)抗的雌激素信號(hào)在EIN的發(fā)生及其進(jìn)展為子宮內(nèi)膜樣癌的過(guò)程中起驅(qū)動(dòng)作用。1、手術(shù)手術(shù)是EIN的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)考慮是否進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。這一建議主要基于GOG167前瞻性隊(duì)列研究。該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷非典型增生的女性中，有42.7%同時(shí)存在癌。然而，隨著肥胖流行的加劇，尤其是在年輕人中，以及更高的晚育率，對(duì)保留生育功能治療的選擇越來(lái)越關(guān)注。此外，隨著人口老齡化和合并癥的增加，更多患者可能無(wú)法接受手術(shù)，需要替代的非手術(shù)治療方案。最后，一些患者可能因各種原因不同意接受子宮切除術(shù)，更傾向于非手術(shù)治療。2、孕激素治療孕激素可誘導(dǎo)細(xì)胞分化，是治療EIN的活性激素干預(yù)手段。由于選擇非手術(shù)治療的患者相對(duì)較少，臨床管理指南中孕激素藥物的劑量和方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化。關(guān)于EIN的非激素治療數(shù)據(jù)有時(shí)難以解讀，因?yàn)镋IN和1級(jí)子宮內(nèi)膜癌通常被一起納入分析，使得難以明確EIN患者的具體預(yù)期緩解率。一項(xiàng)回顧性人群隊(duì)列研究評(píng)估了50例45歲以下的EIN或1級(jí)子宮內(nèi)膜癌患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)6個(gè)月的孕激素治療后，58%的患者疾病持續(xù)存在，僅23%的患者在最后一次隨訪（中位23個(gè)月）時(shí)病情完全緩解。值得注意的是，在接受子宮切除術(shù)的患者中，絕大多數(shù)患有局限在子宮內(nèi)膜的低風(fēng)險(xiǎn)疾?。◤?fù)雜性非典型增生或1級(jí)子宮內(nèi)膜癌），這表明在不惡化腫瘤學(xué)結(jié)局的情況下，有可能通過(guò)藥物而非手術(shù)治療。這與更大規(guī)模的子宮內(nèi)膜癌患者人群的數(shù)據(jù)一致，顯示對(duì)于某些女性，早期、低級(jí)別子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療是安全有效的。一項(xiàng)針對(duì)孕激素治療EIN的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，86%的患者實(shí)現(xiàn)完全緩解，16%的緩解者最終復(fù)發(fā)。體重指數(shù)＜35的絕經(jīng)前EIN患者與接受孕激素治療的更高緩解率相關(guān)。在子宮內(nèi)膜癌患者中，體重指數(shù)＜25、維持治療和妊娠均與長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)局改善相關(guān)。EIN的非手術(shù)治療選擇包括孕激素治療，即左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器、口服孕激素、肌內(nèi)注射或陰道用孕激素。醋酸甲羥孕酮是治療EIN的首選口服孕激素，劑量為80mgbid；之前關(guān)于更高劑量孕激素的研究未顯示益處?？诜屑に氐母弊饔冒w重增加、腹脹、惡心和靜脈血栓栓塞。由于這些副作用以及對(duì)每日服藥方案的依從性問(wèn)題，含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器已成為EIN非手術(shù)治療的首選。在一項(xiàng)對(duì)超過(guò)300例非典型增生患者的研究中，宮內(nèi)節(jié)育器治療患者的緩解率（95%）高于口服孕激素治療患者（84%）。最近一項(xiàng)針對(duì)57例子宮內(nèi)膜癌和非典型增生患者的前瞻性2期研究顯示，宮內(nèi)節(jié)育器治療的緩解率達(dá)91%，5.5%的患者出現(xiàn)進(jìn)展?？傮w而言，9.5%的患者在初始緩解后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此，選擇保守治療的患者需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)，通常每3~6個(gè)月進(jìn)行一次子宮內(nèi)膜活檢，持續(xù)一到兩年。對(duì)孕激素治療的緩解預(yù)計(jì)在開(kāi)始治療后的6~12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，因此在3個(gè)月活檢時(shí)未見(jiàn)緩解并不罕見(jiàn)。在完成生育后，建議進(jìn)行手術(shù)，即完成子宮切除術(shù)，根據(jù)情況可選擇是否進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。3、新療法的探索由于孕激素治療的緩解率低于100%，需要探索新療法以改善這些病變的治療效果。二甲雙胍是一種潛在策略，它具有抗增殖作用，并能增強(qiáng)子宮內(nèi)膜對(duì)孕激素的敏感性。一項(xiàng)初步研究將EIN患者隨機(jī)分為二甲雙胍聯(lián)合醋酸甲羥孕酮組、醋酸甲羥孕酮單藥治療組。聯(lián)合治療組的緩解率更高（75%vs.25%），非緩解者更少（25%vs.50%）；然而，結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)闃颖玖啃。▋H16例患者）。最近的體外和體內(nèi)證據(jù)顯示，二甲雙胍和孕激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，添加二甲雙胍對(duì)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的抑制作用大于單用二甲雙胍或孕激素。多項(xiàng)綜述表明，二甲雙胍可能有助于提高EIN對(duì)孕激素的緩解率，但數(shù)據(jù)并不一致。
BMJ綜述：子宮內(nèi)膜癌的最新進(jìn)展近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌（endometrialcancer）已成為全球范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，并且在某些地區(qū)其發(fā)病率和死亡率呈顯著上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)上，子宮內(nèi)膜癌的治療方式主要包括手術(shù)、放療和化療。然而，伴隨對(duì)疾病分子機(jī)制理解的不斷深入，基于腫瘤分子分型的個(gè)體化治療逐漸興起，為患者帶來(lái)了新的希望。BritishMedicalJournal近日發(fā)表了名為Advancesinthemanagementofendometrialcancer的綜述，簡(jiǎn)要介紹如下（文末掃碼可下載中英文對(duì)照版本）：一、流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)1、全球發(fā)病率與死亡率持續(xù)上升子宮內(nèi)膜癌是全球女性第四大常見(jiàn)癌癥，其發(fā)病率在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型迅速的地區(qū)快速攀升。在部分人群中，子宮內(nèi)膜癌導(dǎo)致的死亡已超過(guò)卵巢癌，成為最致命的婦科惡性腫瘤之一。2、高危因素主要高危因素包括肥胖、不良代謝狀態(tài)（如糖尿?。?、雌激素暴露（如絕經(jīng)后長(zhǎng)期單一雌激素補(bǔ)充）及不良生活方式。隨著這些因素在社會(huì)人群中日益普遍，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病不斷增長(zhǎng)。3、種族與社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異研究顯示，子宮內(nèi)膜癌在某些種族群體（如非裔、部分亞裔/太平洋島裔）中發(fā)病率及死亡率顯著上升，腫瘤生物學(xué)差異、醫(yī)療資源可及性及早診篩查不足等均可能導(dǎo)致這些差異。減少診斷延誤、優(yōu)化治療方案對(duì)于提高整體預(yù)后具有重要意義。二、癌前病變（EIN）及預(yù)防管理1、EIN（子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變）過(guò)去常稱(chēng)為“子宮內(nèi)膜增生伴異型增生”，是一種公認(rèn)的子宮內(nèi)膜癌癌前病變。EIN若未及時(shí)干預(yù)，約有40%以上風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)展或合并為子宮內(nèi)膜癌。2、標(biāo)準(zhǔn)治療：手術(shù)切除對(duì)確診為EIN且無(wú)保留生育要求的患者而言，最安全徹底的方式是行子宮全切除術(shù)，有時(shí)根據(jù)情況需同時(shí)切除雙側(cè)卵巢輸卵管。手術(shù)可有效預(yù)防進(jìn)一步惡變或發(fā)現(xiàn)早期癌灶。3、保留生育功能的藥物治療對(duì)年輕或有生育需求及不宜手術(shù)的患者，可考慮采用高劑量孕激素（如口服或?qū)m內(nèi)節(jié)育器釋放孕激素）的方式進(jìn)行保守治療，并需定期進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢復(fù)查。部分研究顯示，與口服藥物相比，宮內(nèi)放置左炔諾孕酮系統(tǒng)（LNG-IUD）可獲得較高緩解率，且全身副作用更少。4、生活方式及預(yù)防肥胖與超重常導(dǎo)致更高的循環(huán)雌激素水平，是子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的重要危險(xiǎn)因素。通過(guò)體重管理、控制血糖血脂和合理使用激素，有望降低EIN的發(fā)生并延緩其進(jìn)展。三、分子分型與精準(zhǔn)診斷1、四大分子亞型基于基因組學(xué)和分子特征，目前普遍認(rèn)可子宮內(nèi)膜癌可分為以下四大類(lèi)型：①POLE超突變型（Polε突變）：具有極高的突變負(fù)荷，往往預(yù)后較好。②MSI-H/MMRd型（高微衛(wèi)星不穩(wěn)定或錯(cuò)配修復(fù)缺陷）：對(duì)免疫治療（PD?1/PD?L1抑制劑）常有良好響應(yīng)。③NSMP型（無(wú)特異分子譜）：占比最高，病程和預(yù)后差異較大，需要結(jié)合其他風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)估。④p53突變/拷貝數(shù)高型：惡性程度較高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，往往需更強(qiáng)化的綜合治療。2、臨床意義分子分型有助于指導(dǎo)輔助治療策略，例如POLE突變型患者往往無(wú)需強(qiáng)化化療，MSI-H/MMRd型?？蓮拿庖咧委熤酗@著獲益，而p53突變型更適合化療或聯(lián)合治療方案。精準(zhǔn)分型為個(gè)體化醫(yī)療奠定了基礎(chǔ)。四、綜合治療策略的新進(jìn)展1、手術(shù)早期手術(shù)對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌，微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡或機(jī)器人）是首選，不僅能實(shí)現(xiàn)有效切除，也能減少術(shù)后并發(fā)癥并加快患者恢復(fù)。手術(shù)范圍晚期或復(fù)發(fā)病例中，需根據(jù)病灶分布做個(gè)體化決策，包括是否行盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、是否切除其他累及臟器等。2、放射治療術(shù)后放療分層通過(guò)整合傳統(tǒng)病理和分子分型，可更準(zhǔn)確地判斷是否需追加放療，以及選擇外照射、腔內(nèi)近距離放療或二者結(jié)合來(lái)減少局部復(fù)發(fā)。精準(zhǔn)放射術(shù)后如發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病變或復(fù)發(fā)病灶，基于圖像引導(dǎo)及強(qiáng)度調(diào)控的放療（IMRT）可精準(zhǔn)覆蓋腫瘤區(qū)域并降低周?chē)＝M織損傷。3、化療一線方案卡鉑+紫杉醇仍是復(fù)發(fā)/進(jìn)展期子宮內(nèi)膜癌的一線化療基石，適用于絕大部分有指征的患者。二線或后續(xù)方案包括多柔比星或紫杉醇單藥、口服氟尿嘧啶等，但療效有限，更多研究正探索將化療與新型藥物聯(lián)合以提高緩解率。4、免疫治療單藥治療PD?1/PD?L1抑制劑（如Pembrolizumab、Dostarlimab）在MSI-H/MMRd患者中療效顯著，臨床研究顯示高緩解率并延長(zhǎng)生存期。聯(lián)合用藥對(duì)于錯(cuò)配修復(fù)功能正常（pMMR）或病情進(jìn)展患者，PD?1/PD?L1抑制劑聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（如Lenvatinib）或與化療同步使用，已成為新的臨床標(biāo)準(zhǔn)之一。一線免疫+化療的成功，為部分高級(jí)別或晚期患者帶來(lái)了明顯的預(yù)后改善。5、分子靶向與內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療對(duì)于ER/PR陽(yáng)性、低級(jí)別子宮內(nèi)膜癌，孕激素、芳香化酶抑制劑或序貫性雌激素受體調(diào)控劑均可視病情選用，療效與安全性兼具。mTOR/CDK4/6抑制劑聯(lián)合通過(guò)抑制PI3K/AKT/mTOR通路或細(xì)胞周期調(diào)控，與內(nèi)分泌治療聯(lián)合使用可進(jìn)一步提升療效，并延緩耐藥的發(fā)生。其他創(chuàng)新療法抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）在部分亞型中有一定活性；PARP抑制劑及其他新靶點(diǎn)藥物也在積極探索中，尤其是與免疫治療或化療聯(lián)合，為高復(fù)發(fā)或治療抵抗病例開(kāi)辟更多希望。五、結(jié)語(yǔ)與展望1、多學(xué)科協(xié)作子宮內(nèi)膜癌的診治日益依賴(lài)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括婦科腫瘤科、放療科、病理與分子診斷、腫瘤內(nèi)科及營(yíng)養(yǎng)管理等，形成“個(gè)體化精準(zhǔn)診療”的綜合模式。2、個(gè)體化治療時(shí)代分子分型與基因組學(xué)檢測(cè)的成熟，使得臨床醫(yī)生能對(duì)腫瘤分子特征“按方抓藥”，顯著提升療效并減少不必要的毒副作用。3、健康管理與預(yù)防癌前病變（EIN）的早期識(shí)別和干預(yù)，對(duì)阻斷子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生或延緩進(jìn)展具有關(guān)鍵價(jià)值。此外，推動(dòng)體重管理、合理激素使用及改善代謝健康，均可在源頭上降低子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4、臨床試驗(yàn)和新藥研發(fā)未來(lái)，多種聯(lián)合治療（如免疫+靶向+化療或免疫+內(nèi)分泌+新型小分子抑制劑）將進(jìn)一步刷新治療格局，臨床試驗(yàn)也將不斷推進(jìn)子宮內(nèi)膜癌診治向更高水平邁進(jìn)。掃碼閱讀全文張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問(wèn)題，感謝各位患友的關(guān)注！
子宮內(nèi)膜癌需要選擇微創(chuàng)手術(shù)嗎？這個(gè)話題是蛇年我一直想談的話題，又因?yàn)楹椭改嫌胁煌目捶ǘ艞?；然，又因?yàn)榭吹接谢颊吣弥鴇eepseek查治療方案與醫(yī)生溝通的新聞，讓我再次想談這個(gè)話題子宮內(nèi)膜癌因?yàn)樗缙诰蜁?huì)有癥狀，而且病灶被厚厚的子宮肌層所包裹，因此大多數(shù)的子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后很好。但它又是一個(gè)特殊的婦科惡性腫瘤，對(duì)于它的治療方案來(lái)說(shuō)，手術(shù)的地位是很高的，即使是晚期患者，手術(shù)的必要性仍然存在意義在我的工作記憶中，那個(gè)年代沒(méi)有腹腔鏡，所有的手術(shù)都是開(kāi)腹手術(shù)；也沒(méi)有談四級(jí)手術(shù)占比、腔鏡手術(shù)占比。那個(gè)時(shí)候很少會(huì)看到子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生陰道殘端的復(fù)發(fā)然而現(xiàn)在，即使在這幾年來(lái)找我就診的新患者越來(lái)越少的情況下（一方面是因?yàn)槲液歪t(yī)院打官司的原因，另一方面可能是因?yàn)獒t(yī)院最近設(shè)了高級(jí)專(zhuān)家門(mén)診，這樣的病人更多的會(huì)去花更多的掛號(hào)費(fèi)去找高級(jí)專(zhuān)家），我仍然會(huì)看到找我咨詢或就診的早期子宮內(nèi)膜癌腔鏡治療后復(fù)發(fā)的患者，這些患者是讓我感到痛心的，因?yàn)楹罄m(xù)未得到及時(shí)準(zhǔn)確治療又會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，治療花費(fèi)很多、很棘手、患者的身體和心理都受到嚴(yán)重的傷害我反思這些患者的病情和指南的情況：對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，指南推薦腔鏡手術(shù)。那么選擇腔鏡手術(shù)就應(yīng)該沒(méi)有錯(cuò)。那為什么患者會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的腔鏡后復(fù)發(fā)呢？是因?yàn)榛颊叩幕蚍中皖?lèi)型比較嚴(yán)重嗎？也就是醫(yī)生們最常說(shuō)的那句：患者的基因決定了患者的治療效果。是這樣的嗎？這個(gè)可能性不能說(shuō)沒(méi)有，有些基因類(lèi)型很糟糕的患者、病理類(lèi)型很不好的患者，確實(shí)是治療效果很差。但，我今天門(mén)診時(shí)看著那位復(fù)發(fā)的患者W，聽(tīng)著她說(shuō)的開(kāi)心的話：我要努力到5年了[可愛(ài)]確實(shí)為她開(kāi)心。她是在上海某知名大醫(yī)院做的腔鏡手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的指南書(shū)式的治療方法，術(shù)后診斷為早期，不需要補(bǔ)充手術(shù)。但術(shù)后2年發(fā)生了陰道殘端的復(fù)發(fā)。她就診到我這里，本著對(duì)子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)重要性，我立刻給她安排了手術(shù)切除了復(fù)發(fā)灶，然后進(jìn)行了基因檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果很不好，幾個(gè)高?；蛲蛔?。這似乎也能解釋了為什么早期子宮內(nèi)膜癌陰道殘端復(fù)發(fā)了。我和她家屬溝通告知了預(yù)后差，建議結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果、根據(jù)指南推薦，給予聯(lián)合化療+免疫+靶向治療。因?yàn)槌岁幍罋埗说妮^大病灶外，陰道里散布著小病灶，手術(shù)切除了全陰道，放療科醫(yī)生不建議做放療（淋巴結(jié)是沒(méi)有轉(zhuǎn)移的）。不知道是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因還是其它原因，患者拒絕了靶向和免疫治療。這樣及時(shí)的手術(shù)+化療后就沒(méi)有其它治療了。我戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的擔(dān)心她的復(fù)發(fā)，卻是快3年了，病人沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這是不是可以反推：手術(shù)是她沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)的最重要的原因，那么她的復(fù)發(fā)也就可能與前一次的手術(shù)有關(guān)呢？！前一次的手術(shù)和過(guò)去的時(shí)代不同的就是手術(shù)的途徑不同，一個(gè)是開(kāi)腹，一個(gè)是腔鏡。那么問(wèn)題就又來(lái)了：這會(huì)不會(huì)手術(shù)不是主任親自做的造成的呢？！另外一個(gè)病人，她是請(qǐng)了上海專(zhuān)家去她當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)的，手術(shù)后也是出現(xiàn)了陰道殘端的復(fù)發(fā)。因?yàn)樾湃吻按问中g(shù)，她就診時(shí)我們按指南給予放療，也因?yàn)榛虻耐蛔?，病情一直進(jìn)展，出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移……我覺(jué)得一直是在追著腫瘤治療卻效果甚微，也因?yàn)榉暖熀?、基因突變、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等原因開(kāi)始不敢建議手術(shù)，而在病情無(wú)法控制的情況下和患者家溝通后我們給患者再次做了陰道殘端的手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)配合靶向+免疫治療，肝肺部位的病灶也得到了有效的控制同樣的情況發(fā)生，明確的是能外出開(kāi)飛刀的專(zhuān)家手術(shù)仍然出現(xiàn)腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后的殘端病灶出現(xiàn)。二月份一個(gè)70歲的老年患者又是一個(gè)專(zhuān)家級(jí)醫(yī)生做了腔鏡手術(shù)，一個(gè)月不到也發(fā)生了殘端周?chē)≡?；而現(xiàn)在仍然有一例老年患者外院腔鏡后陰道殘端復(fù)發(fā)做了放療，局部病灶沒(méi)有了、肝轉(zhuǎn)移病灶卻無(wú)法有效控制的患者很是頭疼……這就讓我越來(lái)越抵觸子宮內(nèi)膜癌的微創(chuàng)治療。沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)的我還是提醒一下大家，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌真的有必要去做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)嗎？！雖然開(kāi)腹手術(shù)刀口大一些，但復(fù)發(fā)率低了、手術(shù)費(fèi)也少了、不復(fù)發(fā)的話后續(xù)治療費(fèi)用也少啊，難道病人真的很需要把一個(gè)切口分成幾個(gè)小切口而冒這么大的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題嗎？腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是真的有利于患者嗎？另外就是如何去規(guī)范和評(píng)估醫(yī)生的腔鏡技術(shù)，如何減少腔鏡手術(shù)后的局部病灶的復(fù)發(fā)，這很重要。也請(qǐng)制定中國(guó)治療方案的權(quán)威人士去慎重制定出中國(guó)特色的治療方案吧