中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 小兒糖尿病
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特殊類型糖尿病：什么是MODY？MODY有多少種？今天門診看了一個(gè)4歲孩子，持續(xù)空腹高血糖。另一個(gè)為已基因確診為MODY5孩子。第一個(gè)孩子我臨床考慮MODY2可能，為了進(jìn)一步明確孩子高血糖的轉(zhuǎn)歸和未來(lái)治療方案，減少家長(zhǎng)精神壓力和負(fù)擔(dān)，需要明確診斷（基因檢測(cè)）。第二個(gè)孩子確診為MODY5，我需要讓家長(zhǎng)熟悉MODY5的特征，這類型的孩子會(huì)合并腎功能不全，需要重點(diǎn)關(guān)注孩子腎功能變化和加強(qiáng)血糖管理?；诖?，我做了這一期知識(shí)科普，認(rèn)識(shí)MODY。MODY的概念????MODY是“青少年發(fā)病的成人型糖尿病”（Maturity-OnsetDiabetesoftheYoung）的縮寫(xiě)，是一種特殊類型糖尿病。為一種常染色體顯性遺傳的單基因遺傳性糖尿病，主要是由于單基因突變導(dǎo)致胰島β細(xì)胞（分泌胰島素的細(xì)胞）功能缺陷，導(dǎo)致孩子體內(nèi)胰島素分泌減少或作用減弱。通常有家族糖尿病史。MODY的發(fā)病年齡???MODY通常在25歲之前發(fā)病而被診斷。MODY的臨床表現(xiàn)??類似于2型糖尿病，起病隱匿，往往孩子是因?yàn)轶w檢或偶然查血糖而被發(fā)現(xiàn)和診斷，通常不會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒，發(fā)病初期往往不需要使用胰島素治療。需要注意的是2型糖尿病通常在40歲后診斷，伴有肥胖體型。所以對(duì)于發(fā)病早的2型糖尿病，極有可能為MODY。不同類型的MODY???MODY有14個(gè)亞型，每種亞型由不同的基因突變引起。以下是MODY亞型及其對(duì)應(yīng)的基因突變：MODY的診斷????由于MODY起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為1型或2型糖尿病，需要專科醫(yī)生根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和家族史等信息綜合評(píng)估，進(jìn)行基因檢測(cè)來(lái)明確診斷。MODY的治療???MODY的治療可能包括飲食運(yùn)動(dòng)控制、口服降糖藥物或胰島素治療，具體治療方案取決于MODY的具體類型。后面我將通過(guò)科普形式說(shuō)下每一個(gè)MODY類型的具體特征和治療方案。?周巧利醫(yī)生，兒童單基因糖尿病門診、遺傳代謝門診，?周一下午，廣州路院區(qū)1號(hào)樓5樓
兒童1型糖尿病，如何有效運(yùn)動(dòng)并避免低血糖？對(duì)于2型糖尿病兒童和青少年，不同運(yùn)動(dòng)類型、持續(xù)時(shí)間或強(qiáng)度一般并不會(huì)引起血糖劇烈波動(dòng)，但1型糖尿病兒童和青少年本身血糖調(diào)節(jié)能力較差，加上身體活動(dòng)的不可預(yù)測(cè)性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年?ISPAD指南提出以下幾點(diǎn)建議。1.1有氧運(yùn)動(dòng)的血糖波動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運(yùn)動(dòng)期間肌肉對(duì)血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運(yùn)動(dòng)常導(dǎo)致血糖水平降低。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)外源性胰島素劑量應(yīng)減少，以預(yù)防低血糖。這方面我國(guó)兒童和青少年患兒應(yīng)特別注意，我國(guó)大多數(shù)中小學(xué)每?天上午有約30min的大課間活動(dòng)，一般為廣播體操等有氧運(yùn)動(dòng)，而部分中學(xué)有早操（即慢跑），對(duì)于T1DM患兒應(yīng)注意預(yù)防此類運(yùn)動(dòng)可能帶來(lái)的低血糖。?1.2無(wú)氧運(yùn)動(dòng)的血糖波動(dòng)無(wú)氧運(yùn)動(dòng)可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強(qiáng)度無(wú)氧運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致血糖水平明顯升高，尤其是在當(dāng)天較早時(shí)、血液循環(huán)中幾乎無(wú)胰島素時(shí)。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運(yùn)動(dòng)前減少餐時(shí)胰島素劑量。?1.3混合運(yùn)動(dòng)的血糖波動(dòng)混合運(yùn)動(dòng)通常是兒童和青少年的主要運(yùn)動(dòng)形式，特征是反復(fù)進(jìn)行相對(duì)激烈的身體活動(dòng)，中間穿插低至中等強(qiáng)度的間歇性混合運(yùn)動(dòng)?；旌线\(yùn)動(dòng)時(shí)血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動(dòng)幅度不大［。與持續(xù)中等或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比，T1DM患者進(jìn)行此種類型的間歇性混合運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率較低。因此，2022年ISPAD指南建議混合運(yùn)動(dòng)時(shí)可能無(wú)需調(diào)整胰島素劑量。多數(shù)兒童和?青少年以課間嬉戲形式進(jìn)行的身體活動(dòng)通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對(duì)血糖波動(dòng)影響較小，但如果這些活動(dòng)持續(xù)超過(guò)15min，可能需補(bǔ)充碳水化合物。??2022年ISPAD指南認(rèn)為，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看與久坐不動(dòng)的T1DM患兒相比，積極的身體活動(dòng)仍利大于弊。2運(yùn)動(dòng)前、后胰島素劑量調(diào)整不同運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)下胰島素的調(diào)整也是2022年ISPAD指南的重點(diǎn)討論內(nèi)容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)下胰島素劑量和營(yíng)養(yǎng)的起始方案，為制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案提供了基礎(chǔ)，目標(biāo)是保證患兒運(yùn)動(dòng)期間血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)協(xié)助患兒監(jiān)護(hù)人通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行反復(fù)測(cè)試和觀察，不斷調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，制訂個(gè)體化方案。?2.1運(yùn)動(dòng)前胰島素調(diào)整策略上文提到不同運(yùn)動(dòng)類型可能導(dǎo)致血糖升高或降低，如果運(yùn)動(dòng)前未調(diào)整餐時(shí)胰島素注射劑量，即使在運(yùn)動(dòng)期間補(bǔ)充15g碳水化合物也極有可能導(dǎo)致T1DM兒童和青少年患兒低血糖。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動(dòng)類型和運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖的運(yùn)動(dòng)前餐時(shí)胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議（詳見(jiàn)PDF表2）。此外，指南認(rèn)為T1DM兒童和青少年患兒確定進(jìn)餐和活動(dòng)的時(shí)間間隔更重要，并建議運(yùn)動(dòng)前90min內(nèi)減少餐時(shí)胰島素注射較為合適。在不注射餐時(shí)胰島素的情況下，運(yùn)動(dòng)前90min胰島素泵基礎(chǔ)速率降低50%~80%可降低有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃在餐后2h以上開(kāi)始時(shí)，應(yīng)注射常規(guī)劑量餐時(shí)胰島素，以防止血糖過(guò)度升高。最好在進(jìn)餐和運(yùn)動(dòng)之間留出至少3h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時(shí)間，便于在運(yùn)動(dòng)?中消耗。?2.2運(yùn)動(dòng)后胰島素調(diào)整策略鑒于不同運(yùn)動(dòng)類型血糖波動(dòng)情況有差異2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動(dòng)類型和運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖的運(yùn)動(dòng)后?餐時(shí)及夜間基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議。尤其注意，若16：00后運(yùn)動(dòng)且持續(xù)時(shí)間>30min，將極大增加夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，須根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖水平調(diào)整夜間基礎(chǔ)胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預(yù)防夜間低血糖。?3運(yùn)動(dòng)前、中、后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?運(yùn)動(dòng)時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運(yùn)動(dòng)所需，不發(fā)生運(yùn)動(dòng)期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過(guò)度高血糖。2022年ISPAD指南認(rèn)為，?每日碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入量因年齡、性別和身體活動(dòng)水平而異，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化方案，在遵循一般原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)師建議進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。3.1運(yùn)動(dòng)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)前5~10min應(yīng)限制攝入碳水化合物，在運(yùn)動(dòng)前30min則可少量補(bǔ)充零食以預(yù)防運(yùn)動(dòng)期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲(chǔ)存糖原，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量在運(yùn)動(dòng)前至少180min進(jìn)餐。如果未能在運(yùn)動(dòng)前180min內(nèi)進(jìn)餐，應(yīng)盡可能在運(yùn)動(dòng)前60~90min進(jìn)餐，以降低運(yùn)動(dòng)前高血糖風(fēng)險(xiǎn)。建議運(yùn)動(dòng)前一餐攝入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白質(zhì)、低脂膳食。?3.2運(yùn)動(dòng)中營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)過(guò)程中攝入少量的碳水化合物可降低運(yùn)動(dòng)后反跳性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，建議根據(jù)測(cè)血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)前設(shè)定的血糖目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中指尖血糖、體質(zhì)量計(jì)算。此外，運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意補(bǔ)充水分，充足的液體攝入可降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的脫水風(fēng)險(xiǎn)，一般建議白開(kāi)水或無(wú)糖液體［16］。?3.3運(yùn)動(dòng)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充2022年ISPAD指南建議運(yùn)動(dòng)后90min內(nèi)進(jìn)食，優(yōu)先攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。若16：00后運(yùn)動(dòng)且持續(xù)時(shí)間>30min，應(yīng)根據(jù)血糖水平補(bǔ)充相應(yīng)的碳水化合物和/或蛋白質(zhì)零食。?3.4營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充注意事項(xiàng)對(duì)于進(jìn)行日常身體活動(dòng)的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60min中等至高強(qiáng)度身體活動(dòng)），每日食物攝入總量應(yīng)滿足身體活動(dòng)需求，前提是全天定時(shí)規(guī)律進(jìn)餐。補(bǔ)充碳水化合物預(yù)防低血糖時(shí)，應(yīng)注意總能量攝入的增加不應(yīng)超過(guò)消耗量，且攝入零食時(shí)不應(yīng)降低三餐質(zhì)量。我國(guó)大多數(shù)小學(xué)實(shí)行課間加餐制度，一般在上午大課間，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖變化。4運(yùn)動(dòng)時(shí)混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)使用策略?HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測(cè)-胰島素自動(dòng)輸出”過(guò)程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed670G于2016年獲得美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于14歲及以上T1DM患者治療，標(biāo)志著“人工胰腺”技術(shù)的重大突破。鑒于HCL系?統(tǒng)相關(guān)臨床研究的廣泛開(kāi)展，2022年ISPAD指南針對(duì)使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運(yùn)動(dòng)前設(shè)定血糖閾值，目的是通過(guò)調(diào)整胰島素輸送算法使患者在運(yùn)動(dòng)期間維持較高的?血糖水平。?5關(guān)于幾類高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的建議?2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運(yùn)動(dòng)：（1）開(kāi)放水域游泳、沖浪、帆船類項(xiàng)目：此類運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目使身體暴露在低溫和水中，需斷開(kāi)胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。（2）冬季冰雪運(yùn)動(dòng)與夏季運(yùn)動(dòng)：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運(yùn)動(dòng)需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低溫可能降低血糖測(cè)量精度導(dǎo)致血糖測(cè)定不準(zhǔn)確，因此，這兩類環(huán)境下運(yùn)動(dòng)時(shí)需特別注意。（3）高海拔運(yùn)動(dòng)（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能血糖異常，同時(shí)運(yùn)動(dòng)和壓力也會(huì)影響激素負(fù)反饋?反應(yīng)。（4）潛水運(yùn)動(dòng)：關(guān)于糖尿病患者潛水。指南已于2005年發(fā)布，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務(wù)必在潛水前60、30min和10min及潛水后立即測(cè)定血糖，同時(shí)身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時(shí)注射或補(bǔ)充。由于我國(guó)幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與歐美國(guó)家有所不同，如冰雪運(yùn)動(dòng)可能僅在東北寒冷地區(qū)開(kāi)展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開(kāi)放水域游泳、沖浪、帆船類項(xiàng)目等運(yùn)動(dòng)僅在沿海城市開(kāi)展。因此，對(duì)于我國(guó)兒童和青少年，需要根據(jù)實(shí)際情況對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)和個(gè)體化、精細(xì)化管理。?6結(jié)語(yǔ)?2022年ISPAD指南重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)更大、病情變化更復(fù)雜的兒童和青少年1型糖尿病群體，針對(duì)不同運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)下血糖波動(dòng)、胰島素劑量調(diào)整及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等提出了新的指導(dǎo)意見(jiàn)；同時(shí)更新了關(guān)于運(yùn)動(dòng)期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導(dǎo)，有助于更精準(zhǔn)地控制血糖。我國(guó)兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于此類人群的運(yùn)動(dòng)指南。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學(xué)、有效的運(yùn)動(dòng)方案提供了理論指導(dǎo)，值得應(yīng)用與推廣。參考文獻(xiàn)：程經(jīng)緯等."《2022ISPAD臨床實(shí)踐共識(shí)指南:兒童和青少年糖尿病患兒運(yùn)動(dòng)》解讀."?中國(guó)全科醫(yī)學(xué)?26.30(2023):3719-3724,3752.
兒童糖尿病 (8) - 胰島素用量如果感覺(jué)自己無(wú)法控制孩子的血糖，任何時(shí)候都應(yīng)首先選擇就醫(yī)。本文只講整體原則和大概劑量，由于每個(gè)兒童的體質(zhì)千差萬(wàn)別，胰島素的具體數(shù)值均應(yīng)以實(shí)際血糖情況為準(zhǔn)。以兒童最常見(jiàn)的1型糖尿病為例，孩子在確診后會(huì)經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：剛發(fā)現(xiàn)生病時(shí)確診時(shí)，為了糾正代謝紊亂，胰島素用量很大。使用胰島素3-4周后開(kāi)始進(jìn)入“蜜月期”，是殘存的胰島仍在發(fā)揮功能的階段，胰島素可能用量很少，甚至有的會(huì)停藥，但這并不代表痊愈，仍然需要堅(jiān)持測(cè)血糖。隨著“蜜月期”逐漸結(jié)束、體重逐漸增加、青春期的到來(lái)，胰島素用量一般會(huì)快速增多，從蜜月期的每天總共幾個(gè)單位，增加到青春期中后期的每天幾十個(gè)單位。上述過(guò)程是正常現(xiàn)象，胰島素的多少和病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，真正和病情嚴(yán)重程度有關(guān)的是血糖控制的好壞。如何判斷胰島素用量是否合理？“每日總量”指的是每天打的胰島素單位的總和，如果一個(gè)孩子早、中、晚、睡前分別打5單位，4單位、4單位，10單位，那么他/她的每日總量就是5+4+4+10=23單位/天。“每日總量”和兒童的體重有關(guān)，還和兒童所處的年齡段有關(guān)。一般小年齡兒童每天每公斤體重大約需要0.5單位胰島素，到青春期兒童每天每公斤體重需要1.2單位胰島素，再到成年人每天每公斤體重0.65單位胰島素。總的來(lái)說(shuō)，兒童1型糖尿病的胰島素用量存在隨年齡體重的增加而逐漸增加，而到了成人期再逐漸減少的現(xiàn)象。這一現(xiàn)像是自然規(guī)律，是人體自身胰島素需求的自然變化，不代表病情逐漸加重。例如：一個(gè)4歲16公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約0.6單位，他/她的每日總量大約就是16×0.6=10單位一個(gè)12歲40公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約1.1單位，他/她的每日總量大約就是40×1.1=44單位除年齡和體重外，胰島素的用量還和蜜月期（即初診后的半年至一年）以及患者是否生病有關(guān)，以及患者的飲食和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。需要根據(jù)每天血糖的測(cè)值再作調(diào)整。注：“短效”胰島素指常規(guī)胰島素[透明的餐前胰島素]；“中效”胰島素指精蛋白鋅胰島素[渾濁需搖勻的夜間胰島素]每日胰島素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天總量10單位，早30%≈3單位，中30%≈3單位，晚30%≈3單位，睡前10%≈1單位。每天總量44單位，早30%≈14單位，中30%≈12單位，晚30%≈13單位，睡前10%≈5單位實(shí)際使用中早上一般會(huì)稍多，睡前胰島素可能也稍多，實(shí)際比例可能為早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整注：“速效”胰島素指門冬胰島素或賴脯胰島素；“長(zhǎng)效”胰島素指甘精胰島素或地特胰島素每日胰島素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天總量10單位，早20%≈2單位，中20%≈2單位，晚20%≈2單位，睡前40%≈4單位。每天總量44單位，早20%≈9單位，中20%≈8單位，晚20%≈9單位，睡前40%≈18單位實(shí)際使用中一般早上會(huì)稍多，實(shí)際比例可能為早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整。餐前胰島素（“短效”或“速效”胰島素）控制進(jìn)餐后食物的消化（即餐前和餐后2小時(shí)血糖的變化情況），如果餐前和餐后2小時(shí)血糖相差不多，說(shuō)明餐前胰島素和當(dāng)餐配比良好。如果餐后2小時(shí)血糖比餐前要高，一般說(shuō)明進(jìn)食過(guò)多或胰島素過(guò)少，觀察2~3天如果一直有同樣的現(xiàn)象，應(yīng)該考慮減少飲食或增加胰島素。睡前“中效”胰島素控制夜間睡眠時(shí)血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖過(guò)低應(yīng)當(dāng)減少胰島素或睡前少量進(jìn)食。如果次日早晨血糖過(guò)高，則應(yīng)該加測(cè)凌晨2-3點(diǎn)的血糖，根據(jù)凌晨的血糖高或者低來(lái)判斷次日早晨高是單純高還是半夜低血糖反跳，再?zèng)Q定是增加胰島素或減少胰島素。“長(zhǎng)效”胰島素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加長(zhǎng)效胰島素，反之亦然。以上所說(shuō)的都是大致規(guī)律，不能決定對(duì)錯(cuò)。我們也經(jīng)常會(huì)看到不按上述規(guī)律但是血糖也控制很好的孩子。比如說(shuō)早上需要的胰島素達(dá)到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要較多的胰島素，或者睡前需要較多的胰島素。只要血糖穩(wěn)定，沒(méi)有特別高或特別低的血糖，這些胰島素比例不按規(guī)律一般還是可以接受的。