重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 重醫(yī)大附一院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺癌
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劉懿博士說(shuō)肺癌（九四〇九）IB期肺癌術(shù)后能不能吃靶向藥達(dá)成一致IB期肺腺癌手術(shù)以后需不需要吃靶向藥？這是很多患者家屬關(guān)心的問(wèn)題，在之前也是比較困惑的問(wèn)題。之所以讓大家困惑的一個(gè)原因，是有些細(xì)心的朋友在查看有的版本肺癌診療指南里面，明確的寫(xiě)到對(duì)于IB期肺癌，手術(shù)以后是不建議輔助化療的。那是不是需要吃靶向藥呢？指南里邊一點(diǎn)這方面的描述都沒(méi)有。既然沒(méi)有描述，那還困惑啥？不吃不就得了嗎？可是大家又看到一款靶向藥的說(shuō)明書(shū)，里邊寫(xiě)著對(duì)于IB肺癌術(shù)后，存在EGFR敏感突變，是可以口服靶向藥的，也就是說(shuō)這個(gè)適應(yīng)癥已經(jīng)獲批了。這樣就面臨一個(gè)問(wèn)題，那就是說(shuō)明書(shū)和指南并沒(méi)有統(tǒng)一。弄得有些朋友無(wú)所適從，不知道誰(shuí)說(shuō)的更加準(zhǔn)確。大家看的都是去年版本的肺癌指南。2025年版的肺癌診療指南里面，把這個(gè)問(wèn)題明確的說(shuō)了出來(lái)，達(dá)成了和說(shuō)明書(shū)的統(tǒng)一。那就是IB期肺腺癌患者如果有敏感突變，可以吃靶向藥作為輔助治療，大家就不困惑了。
百姓科普（2025.4.15）：肺癌，是越早診斷越早干預(yù)越好嗎？隨訪肺結(jié)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，胸外科、影像科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、介入科等相關(guān)科定均蓬勃發(fā)展，并在肺結(jié)節(jié)的整個(gè)診療領(lǐng)域中：胸外科微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)上越來(lái)越精準(zhǔn)細(xì)化，手術(shù)從肺葉做到肺段，再到亞段或聯(lián)合亞段，甚至亞亞段切除；影像科的影像診斷也越來(lái)越精準(zhǔn)，并往更小的結(jié)節(jié)得以診斷出來(lái)為目的不斷進(jìn)取，CT掃描越來(lái)越薄、發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越來(lái)越小、并有能譜CT以及AI分析，小到1毫米2毫米的也給出CT值、體積、實(shí)性占比等具體信息；腫瘤科則將原本用于晚期或中晚期肺癌的基因檢測(cè)、靶向治療藥用到多發(fā)結(jié)節(jié)上，以及不斷將靶向治療的窗口前移，從中期到早期，到多發(fā)的早早期，說(shuō)是預(yù)防復(fù)發(fā)以及控制次病灶的進(jìn)展；呼吸科在肺癌內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，開(kāi)展研究出更細(xì)、能達(dá)更遠(yuǎn)的氣管鏡，并嘗試鏡下定位、活檢以及消融來(lái)處理亞厘米或幾毫米的結(jié)節(jié)；介入科的消融適應(yīng)證也從原來(lái)不能手術(shù)的姑息治療向亞厘米結(jié)節(jié)發(fā)展，并宣傳越早做效果越好，要將腫瘤消滅在萌芽狀態(tài)，等到大了就只能手術(shù)切除了，創(chuàng)傷更大。總的來(lái)說(shuō)，就是：肺結(jié)節(jié)若是肺癌很危險(xiǎn)，越早診斷出肺癌并越早干預(yù)處理才安全！事實(shí)真的會(huì)是這樣嗎？我們知道按肺癌診療指南的意見(jiàn)，原位癌與微浸潤(rùn)性腺癌完整切除后都是100%治愈，不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不典型增生比原位癌還要稍早的階段，更是危險(xiǎn)性不大能隨訪。即便是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是實(shí)性成分不足25%的話，指南說(shuō)極少轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)可以采樣1-3組，也可不清掃，換個(gè)角度看就是說(shuō)，也是局部切除就能治愈。顯然，待肺結(jié)節(jié)確實(shí)是腫瘤范疇，但仍在微浸潤(rùn)性腺癌或之前的階段，甚至浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性成分不足25%的階段，隨訪基本不至于影響預(yù)后，更不會(huì)危及生命。過(guò)分強(qiáng)調(diào)肺癌的危險(xiǎn)性，是存在過(guò)度診斷與過(guò)度治療的嫌疑的！我們?nèi)绻麑⒂修D(zhuǎn)移能力并危險(xiǎn)機(jī)體健康的肺癌比用力大無(wú)窮的惡霸，有很大的破壞性，威脅社區(qū)安全。但他自其母親受孕并在母體子宮中發(fā)育、到胎兒、到出生的嬰兒、再到幼兒，才能到青少年再到成年。能對(duì)社區(qū)群眾造成危害的至少要到幼兒階段吧？此時(shí)也不可能殺人放火，而是調(diào)皮搗蛋，踢翻垃圾桶、用小石子砸壞別人家玻璃或欺負(fù)更小的小孩而已。這時(shí)候送進(jìn)少管所，或捉拿歸案，甚至殺了他不就可以了，不就仍能保一方平安了嗎？到底有沒(méi)有必要他仍在娘胎里時(shí)就一定得引產(chǎn)殺死這胎兒？你能確定他出生后必嚴(yán)重影響社區(qū)安全，必成為惡霸？不典型增生：多像他還是個(gè)胎兒，仍在母體內(nèi)，能不能順利降生都還是未知數(shù)，對(duì)外側(cè)根本沒(méi)有破壞力；影像上只表現(xiàn)為淡磨玻璃結(jié)節(jié)，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，隨訪觀察不影響健康，也可能永遠(yuǎn)長(zhǎng)不大（胎死腹中），若順利降生，仍會(huì)經(jīng)歷非常容易控制的嬰幼兒階段。原位腺癌：已經(jīng)降生，成為人類(lèi)的一員，但手無(wú)縛雞之力，打他就被打扁，完全不堪一擊；影像上仍是純磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一點(diǎn)，若去除它，只需局部切除就夠了。不去型他，也沒(méi)事，門(mén)都出不去，還能給別人帶來(lái)危害不成！微浸潤(rùn)性腺癌：此時(shí)黑幫老大已經(jīng)有所長(zhǎng)大，能在小區(qū)里玩了，是孩子王，但成不了氣候，最多只是把東家的門(mén)打破了，西家的窗戶(hù)打破了，不對(duì)別人的生命造成危險(xiǎn)。但是長(zhǎng)下去可是個(gè)危險(xiǎn)人物呀！這時(shí)控制他是最佳的時(shí)機(jī)。影像上密度不均質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者有少許實(shí)性成份，或邊緣有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的影像表現(xiàn)?？刂扑仓灰ㄐ吻谐蚍味吻谐蛪蛄?，沒(méi)有對(duì)遠(yuǎn)處的破壞力。浸潤(rùn)性腺癌混合磨玻璃結(jié)節(jié)：幼兒時(shí)沒(méi)有好好管教，長(zhǎng)大成追風(fēng)少年了，開(kāi)始叛逆了，大人已經(jīng)管不了他了！他能自由出小區(qū)，到社區(qū)，危害鄰里，打打殺殺！影像上已經(jīng)出現(xiàn)明顯實(shí)性成份，成了浸潤(rùn)性腺癌，可能會(huì)存在轉(zhuǎn)移，但還不一定，也可能沒(méi)有轉(zhuǎn)移，手術(shù)要肺葉切除，至少要肺段切除，并對(duì)淋巴結(jié)清掃或采樣。浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性腫塊：少年時(shí)也管不住，終于老大成為真正的成年人了，而且非常兇狠，無(wú)惡不作，無(wú)法無(wú)天！影像上已經(jīng)變成完全實(shí)性腫塊，非?？赡芤呀?jīng)有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)發(fā)展了下線，正在招兵買(mǎi)馬。這時(shí)要控制他，只有肺葉切除或袖式肺葉切除，甚至全肺切除，并清掃縱隔淋巴結(jié)，還有打倒他的機(jī)會(huì)。浸潤(rùn)性腺癌晚期：?jiǎn)未颡?dú)斗的時(shí)候沒(méi)能摁住他，黑幫老大終于練成，他已經(jīng)招兵買(mǎi)馬成立犯罪團(tuán)伙，武器精良，對(duì)社會(huì)造成極大危害，就像在亂世中的邪惡勢(shì)力，已經(jīng)摁不死他了！影像上腫塊巨大（也可不太大），伴有廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并融合，也會(huì)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，治療只能保守治療，且無(wú)治愈可能性！肺癌的危險(xiǎn)性也是隨著病灶的發(fā)展而發(fā)展的，過(guò)早的干預(yù)與診斷或許帶來(lái)的不是機(jī)體的更加健康，而是產(chǎn)生更多恐慌，與不必要的診斷與治療帶來(lái)的創(chuàng)傷，或者過(guò)早的創(chuàng)傷加到機(jī)體身上！我總覺(jué)得這關(guān)乎我們的醫(yī)療到底是以“治療控制疾病為中心”，還是以“病人的健康(包括物理的與心理的）為中心”之爭(zhēng)！或許我們的方向有點(diǎn)偏了！追求極致就是鉆牛角尖了??！