重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

公立三甲兒童醫(yī)院

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疾?。? 特應(yīng)性皮炎
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過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)在特應(yīng)性皮炎中的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2024版）-下篇五、如何正確選擇過(guò)敏原sIgE檢測(cè)？?臨床常規(guī)開(kāi)展的IgE檢測(cè)包括血清總IgE和sIgE，過(guò)敏性疾病和非過(guò)敏性疾病兩類(lèi)個(gè)體的總IgE水平有很大重疊，難以界定總IgE的具體“正?！迸R界值［57］。但AD病情嚴(yán)重的患者傾向于有更高的總IgE水平，然而這種相關(guān)性并非完全線(xiàn)性，總IgE水平僅限于一定范圍內(nèi)隨著疾病嚴(yán)重度的增加而增高［58］。因此，總IgE升高并不能單獨(dú)診斷過(guò)敏性疾病，要結(jié)合sIgE的結(jié)果進(jìn)行解讀；而總IgE升高也可能與其他皮膚疾病如類(lèi)天皰瘡或高IgE綜合征等相關(guān)［59‐60］。（一）血清sIgE檢測(cè)方法和體系：sIgE檢測(cè)是過(guò)敏性疾病病因診斷的重要方法，當(dāng)前臨床應(yīng)用的sIgE檢測(cè)方法和檢測(cè)體系多樣，檢測(cè)結(jié)果存在一定差異，缺乏實(shí)驗(yàn)室間互認(rèn)的檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果的形式可分為定性、半定量和定量分析［57］。定性分析：根據(jù)檢測(cè)值高于或低于閾值來(lái)界定陽(yáng)性或陰性結(jié)果，不能檢測(cè)出sIgE的濃度。目前定性檢測(cè)已不推薦作為sIgE檢測(cè)方法［57］。半定量分析：可對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)（如1~6級(jí)），因該方法無(wú)標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)校準(zhǔn)，不能得到確定的sIgE濃度。免疫印跡法多為半定量分析，sIgE單位多為IU/ml或U/ml。sIgE半定量檢測(cè)由于價(jià)格較低，常用于過(guò)敏原篩查［57］。定量分析：基于多點(diǎn)校準(zhǔn)曲線(xiàn)獲得sIgE濃度。熒光免疫法、化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫捕獲法等為定量分析方法，血清sIgE單位用“kUA/L”［57］。熒光免疫法的ImmunoCAP系統(tǒng)因其高靈敏度和特異性被歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）和世界過(guò)敏組織（WAO）分別認(rèn)為是體外過(guò)敏原檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”和參考標(biāo)準(zhǔn)［9，61‐62］。各臨床機(jī)構(gòu)可根據(jù)不同過(guò)敏原特點(diǎn)和臨床目標(biāo)選擇適合的過(guò)敏原檢測(cè)方法及體系。定量sIgE檢測(cè)的臨床價(jià)值：①特異性IgE濃度越高，發(fā)生過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)越大［57］；②食物sIgE定量檢測(cè)水平的下降速度可以預(yù)測(cè)食物過(guò)敏產(chǎn)生耐受性的可能性［57］；③血清sIgE/總IgE比值可以作為潛在的生物學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)過(guò)敏原特異性免疫治療的療效［57］，因此建議采用定量sIgE檢測(cè)。此外，對(duì)于低齡兒童，sIgE低值（0.1~0.35kUA/L）同樣不可忽視，建議采用檢測(cè)下限低的高靈敏度定量檢測(cè)方法。（二）AD患者過(guò)敏原檢測(cè)種類(lèi)的選擇：對(duì)于需要進(jìn)行血清sIgE檢測(cè)的AD患者，需要仔細(xì)了解患者的病史、地域，并了解流行病學(xué)上常見(jiàn)的過(guò)敏原種類(lèi)，以便設(shè)計(jì)個(gè)體化的檢測(cè)方案。對(duì)于＜2歲的AD患兒，建議食物過(guò)敏原檢測(cè)至少包括雞蛋、牛奶以及其他較普遍的食物過(guò)敏原，如花生、堅(jiān)果、小麥、魚(yú)及大豆等［34］。除了以上食物外，研究還發(fā)現(xiàn)，中國(guó)AD患兒最常見(jiàn)的致敏食物包括蝦（54%）［63］、蟹（29%）［64］。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，芝麻過(guò)敏是一個(gè)重要且危急的全球性問(wèn)題［65］，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）正考慮將芝麻作為第9種過(guò)敏原添加到過(guò)敏原清單中。除了食物過(guò)敏原，塵螨也是低齡段AD患兒常見(jiàn)的氣源性過(guò)敏原［29］。對(duì)于≥2歲的AD患者，食物過(guò)敏的發(fā)生率下降，氣源性過(guò)敏原比例增加，因此過(guò)敏原檢測(cè)應(yīng)包括流行率較高的氣源性過(guò)敏原，常見(jiàn)的氣源性過(guò)敏原包括塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑和真菌［34，62］。臨床醫(yī)生需根據(jù)每例患者的地域、飲食及家庭習(xí)慣選擇個(gè)性化的檢測(cè)方案。但考慮到臨床實(shí)際操作的可行性，可根據(jù)不同年齡、地域及流行病學(xué)情況建立過(guò)敏原檢測(cè)的基礎(chǔ)組合，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者個(gè)體病史進(jìn)行加項(xiàng)，而食物過(guò)敏不推薦進(jìn)行無(wú)差別的廣泛性過(guò)敏原篩查［9，66］。推薦意見(jiàn)2：總IgE升高有助于特應(yīng)性體質(zhì)及過(guò)敏性疾病的診斷，但只有IgE升高并不能診斷過(guò)敏性疾病，還須結(jié)合臨床表現(xiàn)和sIgE的結(jié)果綜合考慮。（強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)3：各臨床機(jī)構(gòu)可根據(jù)不同過(guò)敏原特點(diǎn)和臨床目標(biāo)選擇適合的sIgE檢測(cè)方法及體系，盡可能選擇高靈敏度的定量檢測(cè)方法。（強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)4：在有條件的情況下，建議醫(yī)院根據(jù)地域、流行病學(xué)和飲食特點(diǎn)設(shè)立不同年齡組的基礎(chǔ)檢測(cè)項(xiàng)目，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者個(gè)體病史進(jìn)行加項(xiàng)檢測(cè)。（強(qiáng)推薦）六、sIgE檢測(cè)結(jié)果的解讀流程sIgE解讀的核心是明確過(guò)敏原與相應(yīng)臨床癥狀的關(guān)聯(lián)性，因此在檢測(cè)前應(yīng)該詳細(xì)詢(xún)問(wèn)AD患者病史、癥狀和體征，例如發(fā)病年齡、發(fā)作季節(jié)、加重和緩解因素、寵物接觸史、個(gè)人特應(yīng)性疾病史等，基于以上信息選擇合理的過(guò)敏原檢測(cè)種類(lèi)或組合。解讀結(jié)果時(shí)建議遵循以下步驟。（一）確認(rèn)檢測(cè)報(bào)告類(lèi)型：解讀報(bào)告時(shí)，首先根據(jù)sIgE的結(jié)果數(shù)值單位判斷其為定量還是半定量檢測(cè)，結(jié)合不同檢測(cè)的特點(diǎn)，如半定量多為組套檢測(cè)，涵蓋過(guò)敏原種類(lèi)相對(duì)多，定量檢測(cè)多為單項(xiàng)過(guò)敏原的個(gè)性化組合，利于復(fù)查監(jiān)測(cè)對(duì)比，明確上述特點(diǎn)以作為后續(xù)復(fù)查監(jiān)測(cè)的參考依據(jù)［57］。（二）復(fù)核病史，明確過(guò)敏原與AD臨床病史及體征的關(guān)聯(lián)性：對(duì)于有臨床癥狀，某種或某些sIgE檢測(cè)陽(yáng)性的情況，需要確認(rèn)和復(fù)核患者病史［57］，結(jié)合患者暴露于過(guò)敏原到出現(xiàn)與之相應(yīng)的AD皮疹和瘙癢的時(shí)間，規(guī)避過(guò)敏原后原AD癥狀是否減輕或緩解，再次暴露于同一過(guò)敏原后癥狀是否再發(fā)等綜合判斷，針對(duì)病因過(guò)敏原進(jìn)行后續(xù)處理。（三）患者有明確過(guò)敏癥狀，但sIgE檢測(cè)結(jié)果為陰性的可能原因：臨床上可能會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀和過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果不符的情況，可以考慮如下可能。1.非過(guò)敏反應(yīng)所致：由于某些物質(zhì)可以通過(guò)非變態(tài)反應(yīng)性機(jī)制直接使肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺等介質(zhì)，從而引起與速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)類(lèi)似的臨床癥狀。某些藥物、食物或食品添加劑等均可以直接刺激肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞使之脫顆粒，產(chǎn)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)癥狀，此時(shí)過(guò)敏原檢測(cè)陰性［52，57］。2.非IgE介導(dǎo)所致：過(guò)敏反應(yīng)包括IgE介導(dǎo)的速發(fā)型、非IgE介導(dǎo)和混合介導(dǎo)，血清sIgE檢測(cè)只能檢測(cè)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)沒(méi)有sIgE參與，血清sIgE檢測(cè)可能為陰性，建議更換其他檢測(cè)方法［52，57］。3.檢測(cè)范圍未能覆蓋過(guò)敏原：檢測(cè)種類(lèi)未能覆蓋臨床可能的過(guò)敏原，如有條件可考慮更換其他檢測(cè)系統(tǒng)以涵蓋更多種類(lèi)的過(guò)敏原，或通過(guò)其他檢測(cè)手段，如過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)（包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)及皮膚斑貼試驗(yàn)），必要時(shí)還可通過(guò)口服食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)明確診斷［57］。4.檢測(cè)未達(dá)到目前臨床常用的解讀閾值（0.35kUA/L）：系統(tǒng)檢測(cè)靈敏度不足以識(shí)別該過(guò)敏原，導(dǎo)致未檢出。建議更換更高靈敏度和準(zhǔn)確性的檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)查。如果臨床病史明確提示過(guò)敏原可誘發(fā)患者臨床癥狀，低水平的sIgE（0.1~0.35kUA/L）也可以指導(dǎo)患者管理，尤其對(duì)于低齡兒童，相同水平的sIgE在不同年齡的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不同，年齡越小，風(fēng)險(xiǎn)越大［67‐68］。（四）患者sIgE結(jié)果陽(yáng)性，但并無(wú)與該過(guò)敏原相關(guān)臨床癥狀的可能原因有以下幾種。????1.患者處于致敏狀態(tài)，未出現(xiàn)過(guò)敏癥狀：血清sIgE檢測(cè)陽(yáng)性只說(shuō)明患者對(duì)該過(guò)敏原已經(jīng)致敏，而致敏是否會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，取決于患者的免疫功能狀態(tài)、是否合并其他疾病以及是否應(yīng)用影響免疫功能的藥物。有些患者可能多年過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性但沒(méi)有臨床癥狀［69］。2.交叉反應(yīng)致敏所致：部分過(guò)敏原間存在相似的線(xiàn)性或構(gòu)象表位，使得IgE抗體在與抗原結(jié)合時(shí)發(fā)生不同過(guò)敏原間的交叉反應(yīng)。常見(jiàn)交叉反應(yīng)類(lèi)型包括花粉-花粉交叉反應(yīng)、花粉-食物交叉反應(yīng)、塵螨/蟑-甲殼類(lèi)食物交叉反應(yīng)，醫(yī)生必須充分了解可能引起交叉反應(yīng)的過(guò)敏原，讓患者同時(shí)避免接觸［52，57］。3.未達(dá)到癥狀閾值：過(guò)敏原具有疊加效應(yīng)，當(dāng)疊加超過(guò)癥狀閾值時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。如常年存在的過(guò)敏原，如螨蟲(chóng)、寵物皮毛或者霉菌等，使患者常年處于致敏狀態(tài)，但可能因未達(dá)到癥狀閾值而無(wú)癥狀，不為患者感知，在春季或者秋季樹(shù)草花粉增加，疊加作用促使超過(guò)癥狀閾值，從而表現(xiàn)出過(guò)敏癥狀［70］。因此全面診斷有助于制訂完整的過(guò)敏原規(guī)避計(jì)劃，保持患者處于癥狀閾值以下，避免過(guò)敏癥狀的出現(xiàn)。?4.食物已耐受：對(duì)于某些已經(jīng)耐受的食物，患者沒(méi)有相關(guān)癥狀，食物過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果仍可能為陽(yáng)性，所以對(duì)于已經(jīng)耐受的食物通常不需要測(cè)試［71］，已經(jīng)檢測(cè)的患者，可忽略其結(jié)果。推薦意見(jiàn)5：明確某些過(guò)敏原與AD患者臨床癥狀是否有關(guān)，需要通過(guò)詳細(xì)的病史、仔細(xì)的評(píng)估以及對(duì)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果的充分解讀，以確定其臨床相關(guān)性。（強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)6：如果臨床病史和sIgE結(jié)果不符，應(yīng)該仔細(xì)分析原因，如有可能建議選擇高靈敏度的定量檢測(cè)體系進(jìn)行復(fù)測(cè)，以排除檢測(cè)誤差。（強(qiáng)推薦）七、解讀sIgE的注意事項(xiàng)（一）sIgE水平越高，出現(xiàn)臨床癥狀的可能性越高：sIgE水平與臨床出現(xiàn)過(guò)敏癥狀的可能性呈正相關(guān)［72］，檢測(cè)結(jié)果不應(yīng)僅判讀為陰性/陽(yáng)性或以分級(jí)表示［71］。以牛奶sIgE為例，0.8kUA/L與3.4kUA/L均被半定量結(jié)果歸為2級(jí)，但所預(yù)測(cè)過(guò)敏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相差3倍［73］。（二）sIgE低濃度值（0.1~0.35kUA/L）不能忽視，尤其對(duì)于低齡兒童：由于技術(shù)上的限制，2004年之前sIgE的最低檢測(cè)限一直是0.35kUA/L，臨床上也將0.35kUA/L作為閾值，認(rèn)為0.35kUA/L以下則沒(méi)有臨床意義。隨著技術(shù)的發(fā)展，2004年P(guān)hadia全定量sIgE檢測(cè)可報(bào)告的最低定量檢測(cè)限（LoQ）可達(dá)0.1kUA/L。美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）推薦：所有實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該將sIgE檢測(cè)方法的最低檢測(cè)限定為閾值［12］。?sIgE水平與臨床出現(xiàn)癥狀的相關(guān)性與患者的年齡有關(guān)，相同的sIgE水平在不同的年齡有不同的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，年齡越小，風(fēng)險(xiǎn)越大［67］。因此，對(duì)于低齡兒童sIgE檢測(cè)結(jié)果，一定不能忽視低值范圍。另外嬰幼兒期低水平的sIgE（0.1~0.35kUA/L）與將來(lái)發(fā)展為臨床過(guò)敏密切相關(guān)，需定期跟蹤［74］。?當(dāng)臨床病史明確提示過(guò)敏原可誘發(fā)患者臨床癥狀，低水平sIgE（0.1~0.35kUA/L）也可以指導(dǎo)患者的管理。Linden等［68］對(duì)564例兒童進(jìn)行18年的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示，貓毛和狗毛最適的閾值分別為0.12kUA/L和0.2kUA/L，其診斷性能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的0.35kUA/L。（三）sIgE結(jié)果陽(yáng)性并不等同于臨床過(guò)敏，過(guò)敏原種類(lèi)的選擇應(yīng)該根據(jù)病史、地域及流行病學(xué)數(shù)據(jù)，無(wú)差別地廣泛篩查價(jià)值不大：sIgE結(jié)果陽(yáng)性?xún)H表明體內(nèi)存在sIgE（即致敏，sensitization），并不等于該過(guò)敏原能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)臨床癥狀（即過(guò)敏，allergy）。為避免發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀無(wú)關(guān)的過(guò)敏原，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、年齡、地理位置和種族飲食習(xí)慣進(jìn)行相關(guān)的食物和氣源性過(guò)敏原檢測(cè)。食物過(guò)敏誤診最常見(jiàn)的原因之一是沒(méi)有意識(shí)到陽(yáng)性結(jié)果不等同于過(guò)敏。不結(jié)合病史、無(wú)差別的廣泛篩查會(huì)增加診斷的難度，判斷更復(fù)雜［9，71］。在臨床病史的提示下，選擇過(guò)敏檢測(cè)項(xiàng)目和解讀結(jié)果至關(guān)重要，不推薦以固定的食物過(guò)敏原組合進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)［75］。（四）建議每6~12個(gè)月定期評(píng)估臨床癥狀及sIgE的變化；定期監(jiān)測(cè)sIgE變化時(shí)，推薦使用全定量的檢測(cè)方法，并且同一平臺(tái)的前后檢測(cè)結(jié)果可比性更強(qiáng)：由于機(jī)體免疫狀態(tài)的不斷變化，建議每6~12個(gè)月定期評(píng)估臨床癥狀及sIgE的變化，尤其對(duì)于食物過(guò)敏原，機(jī)體逐漸發(fā)生免疫耐受，定期檢測(cè)sIgE變化，有利于評(píng)估食物耐受情況，指導(dǎo)食物重新引入時(shí)機(jī)；由于過(guò)敏原種類(lèi)繁多，不同的檢測(cè)方法對(duì)不同過(guò)敏原項(xiàng)目檢出的靈敏度和特異性不一致，即使不同體系比對(duì)的結(jié)果顯示一致性良好，但當(dāng)需要定期監(jiān)測(cè)AD患者的sIgE變化時(shí)，仍建議采用全定量、同一平臺(tái)的檢測(cè)系統(tǒng)，以確保能正確評(píng)估AD患者過(guò)敏譜的變化和食物耐受發(fā)生的情況［71］。推薦意見(jiàn)7：sIgE結(jié)果的解讀要考慮年齡因素，低齡兒童sIgE低值范圍（0.1~0.35kUA/L）同樣具有臨床價(jià)值。（強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)8：過(guò)敏原種類(lèi)的選擇建議結(jié)合患者病史和流行病學(xué)特點(diǎn)，無(wú)差別的廣泛篩查容易干擾過(guò)敏原的判斷。（強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)9：建議每6~12個(gè)月定期評(píng)估臨床癥狀及sIgE的變化，以評(píng)估食物耐受情況，指導(dǎo)食物重新引入時(shí)機(jī)。定期監(jiān)測(cè)sIgE時(shí)建議采用全定量、同一平臺(tái)的結(jié)果進(jìn)行比較。（強(qiáng)推薦）八、小結(jié)AD和過(guò)敏發(fā)生發(fā)展的病理學(xué)機(jī)制目前仍不完全清楚，使得AD患者的過(guò)敏診斷和管理面臨挑戰(zhàn)。目前臨床上面臨診斷不足和診斷過(guò)度并存的現(xiàn)象。本共識(shí)針對(duì)AD和過(guò)敏原檢測(cè)之間的熱點(diǎn)臨床問(wèn)題，通過(guò)廣泛檢索文獻(xiàn)，并參考共識(shí)小組專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)的建議，給出了9條推薦意見(jiàn)（表1），為AD患者臨床過(guò)敏原檢測(cè)實(shí)施和解讀提供參考。隨著未來(lái)對(duì)AD等過(guò)敏性疾病研究的進(jìn)一步深入，本共識(shí)小組會(huì)不斷更新，從而更好地服務(wù)于臨床和科研工作。