小兒神經(jīng)內(nèi)科

癲癇患者就診、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，在任何年齡、地區(qū)和種族的人群中都有發(fā)病，但以?xún)和颓嗌倌臧l(fā)病率較高。由于病程長(zhǎng)和臨床反復(fù)發(fā)作為、嚴(yán)重威脅患者身心健康的疾病，對(duì)于個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。癲癇的確診和發(fā)作類(lèi)型的準(zhǔn)確判斷是正確治療、合理用藥以及預(yù)后判斷的先決條件。而正確的診斷有賴(lài)于準(zhǔn)確的病史提供和恰當(dāng)合理的輔助檢查結(jié)果。因此患者的求醫(yī)就診其實(shí)還是有一些學(xué)問(wèn)的，學(xué)會(huì)和醫(yī)生良性互動(dòng)對(duì)于提高診治效果具有重要意義?，F(xiàn)將癲癇患者就診、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)分述如下：一、就診前準(zhǔn)備1. 發(fā)作觀察仔細(xì)觀察發(fā)作形式，盡可能用手機(jī)、相機(jī)或者攝像機(jī)等將患者的發(fā)作錄下來(lái)，這樣對(duì)于診斷非常有幫助。錄像時(shí)要注意，盡量光線充足，晚上應(yīng)該開(kāi)燈，患者家屬不要遮擋患者，攝像過(guò)程中要包括患者全身整體情況、面部以及發(fā)生癲癇發(fā)作的主要部位（比如抽搐的肢體）的清晰影像。患者發(fā)作時(shí)，旁邊的親屬一定要鎮(zhèn)靜，盡可能觀察患者的發(fā)作情況，包括眼睛是否凝視、向哪個(gè)方向，頭是否扭轉(zhuǎn)、向哪個(gè)方向，臉色是否發(fā)青、發(fā)白、是否口周發(fā)紫，是否吐沫或者唾液增多，肢體有無(wú)僵硬、抽搐、是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)大小便失禁。發(fā)作后是否非常疲勞、困倦，肢體是否無(wú)力（對(duì)稱(chēng)還是不對(duì)稱(chēng)），有無(wú)嘔吐，剛發(fā)作后是否說(shuō)話口齒不清等等。如果患者是成年人或者青少年，發(fā)作時(shí)意識(shí)未完全喪失，發(fā)作后應(yīng)盡可能記錄下發(fā)作剛開(kāi)始或者即將開(kāi)始時(shí)的所有感受或者異常動(dòng)作、行為等。2. 輔助檢查準(zhǔn)備腦電圖：最好在具有腦電圖技師和癲癇專(zhuān)業(yè)醫(yī)生資質(zhì)的醫(yī)療單位做，因?yàn)殚唸D者的能力和經(jīng)驗(yàn)很重要。同時(shí)應(yīng)要求腦電圖室盡可能多打印一些原始圖，尤其是清醒時(shí)的背景、發(fā)作時(shí)的以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為有異常的圖，這樣可以方便其他醫(yī)生自己看圖。腦電圖應(yīng)該是包括清醒以及至少一個(gè)完整睡眠周期的圖，而且最好是非藥物誘導(dǎo)的自然睡眠。一般癲癇患者常規(guī)需要進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)以及空腹血糖檢查，外地病人可提前在當(dāng)?shù)刈龊眠@些檢查。二、就診時(shí)的注意事項(xiàng)總體原則，一定要盡可能讓醫(yī)生充分了解你的所有想法，同時(shí)聽(tīng)清楚醫(yī)生的所有醫(yī)囑。1．如何說(shuō)病情家屬或目擊者應(yīng)盡可能向大夫仔細(xì)描述患者發(fā)作的情況，尤其是發(fā)作即將開(kāi)始或者剛開(kāi)始的情況，比如是否有異常的感覺(jué)、動(dòng)作或者行為，最先開(kāi)始出現(xiàn)抽搐的身體部位等，描述發(fā)作時(shí)的情況，可參加上面的觀察發(fā)作部分。還要反映癲癇相關(guān)的共患疾病及生活情況，比如是否合并其他疾病，是否還正在使用其他藥物？?jī)和颊叩膶W(xué)習(xí)情況，成人患者的工作情況？?jī)和颊叩陌l(fā)育情況？是否有其他精神行為異常？是否有睡眠障礙？復(fù)診時(shí)，還要詳細(xì)敘述，自上次就診以來(lái)患者發(fā)作演變情況以及患者神經(jīng)精神行為方面的其他任何變化，是否有藥物不良反應(yīng)等。2．就診時(shí)材料準(zhǔn)備帶齊所有既往就診的資料，包括腦電圖的詳細(xì)圖、頭顱磁共振或者CT 片子、所有的化驗(yàn)單。最好按照時(shí)間順序排列。即使復(fù)診也是這樣。最好是能夠按照時(shí)間整理孩子的發(fā)作情況和用藥情況的書(shū)面材料（可以用一個(gè)統(tǒng)一的文件夾存放），以免在診室遺忘想要介紹的病情和要問(wèn)的問(wèn)題。打印出準(zhǔn)備要問(wèn)的問(wèn)題，最好每個(gè)問(wèn)題下面預(yù)留出足夠的空間以備記錄。初診時(shí)一般必須患者本人和家屬或發(fā)作時(shí)目擊者當(dāng)面向醫(yī)師介紹發(fā)作表現(xiàn)、以往診治情況。復(fù)診時(shí)，如果患者沒(méi)有其他不適或者病情變化，兒童患者可以由其家屬來(lái)進(jìn)行咨詢(xún)。3．聽(tīng)清楚醫(yī)生的所有醫(yī)囑就診過(guò)程中應(yīng)該盡可能聽(tīng)清楚醫(yī)生的所有醫(yī)囑，如果有不明白的地方一定要問(wèn)清楚，切忌自以為是，造成治療差錯(cuò)。三、就診后的注意事項(xiàng)總體原則，一定要遵醫(yī)囑、勤記錄、定期復(fù)診。1．遵醫(yī)囑拿藥后首先就是核對(duì)藥物和劑型是否正確。仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，如有不理解的重要問(wèn)題，可以返回診室詢(xún)問(wèn)接診醫(yī)生。2．觀察療效和不良反應(yīng)養(yǎng)成記日志的好習(xí)慣，主要是記錄患者發(fā)作的情況，藥物的不良反應(yīng)以及其他發(fā)生變化的情況，比如睡眠、學(xué)習(xí)、精神行為、飲食、體重等。按照醫(yī)囑，定期進(jìn)行必要的輔助檢查，如血常規(guī)、肝功能。3．定期復(fù)診一般按照醫(yī)生的要求進(jìn)行復(fù)診即可。癲癇控制良好，沒(méi)有發(fā)作者，可半年左右復(fù)診一次。如果剛開(kāi)始或者調(diào)整劑量，還未達(dá)到目標(biāo)劑量，如果發(fā)作沒(méi)有控制，但是也沒(méi)有加重，則應(yīng)該按照醫(yī)囑繼續(xù)加量、觀察；如果按照醫(yī)生醫(yī)囑治療，發(fā)作不斷加重、出現(xiàn)新的發(fā)作或者出現(xiàn)不良反應(yīng)（比如皮疹、肝功能損害等），則應(yīng)該提前復(fù)診。如果出現(xiàn)快速進(jìn)展或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其是藥物過(guò)敏（出皮疹等）或者嚴(yán)重肝功能損害的話，應(yīng)該盡快就近診治，因?yàn)檫@些不良反應(yīng)可以進(jìn)展很快，少數(shù)甚至可以危及生命。復(fù)診需要準(zhǔn)備的材料： 病歷資料：帶齊所有的既往看病資料，尤其是既往看病的病歷本和腦電圖。 輔助檢查：可以在當(dāng)?shù)貜?fù)查好血常規(guī)、肝功能，必要時(shí)復(fù)查血藥濃度，如果醫(yī)生另外有醫(yī)囑則遵囑執(zhí)行 腦電圖復(fù)查：如果已經(jīng)連續(xù)2 年沒(méi)有發(fā)作，復(fù)診前一定要復(fù)查一次長(zhǎng)程腦電圖（>4 小時(shí)，包括清醒期和睡眠期的）。如果最近發(fā)作增加，而且近期（3 月內(nèi)）沒(méi)有做過(guò)腦電圖，最好復(fù)診前復(fù)查一個(gè)長(zhǎng)程腦電圖（>4 小時(shí)，包括清醒期和睡眠期的）。

經(jīng)常會(huì)遇到劇烈哭鬧的病人，當(dāng)然，需要考慮消化系等其他系統(tǒng)所致哭鬧，現(xiàn)就神經(jīng)科常見(jiàn)病因總結(jié)如下：1.顱內(nèi)感染；2.顱內(nèi)占位、出血等所致顱高壓；3.代謝性疾?。焊甙毖Y等；4.重度腦功能障礙；5.精神型癲癇；6.難養(yǎng)型氣質(zhì)。

嬰兒腦損傷(brain injury)是指出生前到1歲各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，包括先天性腦發(fā)育不全、腦性癱瘓(cerebral palsy)及嬰兒期危重疾病或創(chuàng)傷所留下的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)有行為神經(jīng)發(fā)育異常、中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、智力低下、癲癇、視聽(tīng)障礙等。在兒科中是一種常見(jiàn)的綜合癥，尤其是二胎政策開(kāi)放以來(lái)，高齡、高危產(chǎn)婦越來(lái)越多，新生兒搶救水平的提高，腦損傷發(fā)病率也有上升趨勢(shì)。故在醫(yī)院住院治療的同時(shí)，家庭訓(xùn)練依然重要，且貫穿始終。致病原因有出生低體重、早產(chǎn)兒，宮內(nèi)窘迫及出生時(shí)窒息，嬰兒高膽紅素血癥、顱內(nèi)出血、低血糖昏迷、新生兒重癥感染等。先就家庭訓(xùn)練簡(jiǎn)單介紹，以利于嬰兒的早期干預(yù)。1.視覺(jué)刺激：新生兒即可開(kāi)始用鮮艷的玩具和父母與之說(shuō)話的笑臉，引導(dǎo)其向各個(gè)方向注視，每日數(shù)次，每次1分鐘左右。對(duì)視覺(jué)誘發(fā)電位證實(shí)有明顯視路損傷或眼底檢查有視神經(jīng)發(fā)育不全或萎縮的，加瞳孔對(duì)光反射刺激，每次光照與不照之比為1～5秒：5秒，每組5次，每日30～60組，組間隔大于5分鐘。此法應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不要造成黃斑部光損傷?？煽孔笥脤?duì)比度高的黑白圖及字卡，較快速度進(jìn)行視覺(jué)刺激，可提高注視能力。 2.聽(tīng)覺(jué)刺激：父母說(shuō)話的聲音是最好的聽(tīng)覺(jué)刺激，應(yīng)每日多次較大聲音與嬰兒說(shuō)話。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常較明顯的可加其它柔和聲音刺激，如裝有豆子的塑料盒搖晃聲等，每次數(shù)響，每日30～60次。 3.皮膚感覺(jué)刺激：約80%腦損傷兒體感誘發(fā)電位潛伏期長(zhǎng)、波幅低，通過(guò)撫觸、毛刷等皮膚刺激可促進(jìn)腦損傷康復(fù)。撫觸、軟毛刷、海綿、輕叩擊等用于肌張力高者，每日數(shù)次，每次5～10分鐘。肌張力低者可用硬毛刷、空心掌拍打、冷熱水刺激等。捏脊是通過(guò)皮膚刺激進(jìn)行全面調(diào)理的有效方法。 4.爬行訓(xùn)練：美國(guó)醫(yī)生Temple F、Doman RJ和Doman G通過(guò)研究指出，在人類(lèi)個(gè)體發(fā)育過(guò)程中，有種系進(jìn)化過(guò)程特點(diǎn)的重演，嬰兒從匍匐爬到跪起來(lái)膝手爬，再到站立行走的運(yùn)動(dòng)發(fā)育過(guò)程中，與之相對(duì)應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育完善是從腦橋到中腦，再到大腦皮層，相應(yīng)部位的腦損傷可有相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)障礙，下一級(jí)的腦損傷可影響上幾級(jí)的運(yùn)動(dòng)功能，因此不會(huì)行走或行走姿勢(shì)異常的，要從爬行開(kāi)始訓(xùn)練。新生兒覺(jué)醒時(shí)應(yīng)練習(xí)俯臥抬頭、上臂支撐并逐漸引導(dǎo)其向前移動(dòng)，腦損傷嬰兒要從3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行斜坡板助爬訓(xùn)練，較大年齡不會(huì)地面爬行的，也可先用斜坡板練習(xí)，并逐漸降低斜坡板，過(guò)渡到平地爬行。每天有一定數(shù)量正確姿勢(shì)的匍匐爬及膝手跪爬是腦損傷兒功能訓(xùn)練的重要內(nèi)容，從匍匐爬向膝手爬過(guò)渡中常加入障礙爬，如爬過(guò)家長(zhǎng)大腿或其它障礙物。爬還有助于糾正斜視、眼顫等。 5.被動(dòng)模式運(yùn)動(dòng)：是一種由三人操持，模擬匍匐爬的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每天進(jìn)行4～6次，每次50～250節(jié)四肢及頭頸部有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)及摩擦，活動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)的同時(shí)向腦輸送正確匍匐爬的信息，可促進(jìn)正確爬行動(dòng)作的出現(xiàn)、糾正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)、調(diào)整肌張力、改善感知覺(jué)，是對(duì)較重腦損傷進(jìn)行治療的有效方法。不會(huì)爬行及爬行、行走或其它姿勢(shì)異常的均應(yīng)有此項(xiàng)目，新生兒腦損傷宜從3個(gè)月開(kāi)始增加模式運(yùn)動(dòng)。 6.坐、站、走訓(xùn)練：坐、站、走是人類(lèi)生活工作的主要體位，坐、立平衡是走及其它協(xié)調(diào)動(dòng)作的基礎(chǔ)。適時(shí)坐、立訓(xùn)練使踝、膝、髖持重可預(yù)防骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)松弛等發(fā)生，應(yīng)按6個(gè)月坐、10個(gè)月站、周歲走的運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律及時(shí)開(kāi)始相關(guān)訓(xùn)練。坐的訓(xùn)練有靠坐、盤(pán)坐、長(zhǎng)坐、高坐等。站的訓(xùn)練有靠墻站、靠架固定站、扶物站、跨步站、凳坐位站起、蹲起、單腿站等。走的訓(xùn)練有扶桿走、扶架走、獨(dú)走等。對(duì)腰背肌較弱的增加腰背肌訓(xùn)練。 7.手功能訓(xùn)練：2～3個(gè)月即應(yīng)開(kāi)始手抓握、放開(kāi)練習(xí)，逐漸增加抓住近處的玩具，拇指及食指捏起小物品等，可用玩具、游戲形式進(jìn)行。 8.咀嚼、吞咽、發(fā)音、語(yǔ)言訓(xùn)練：腦損傷患兒由于神經(jīng)-肌肉支配障礙，易出現(xiàn)咀嚼、吞咽及發(fā)音困難，影響齒槽骨及口腔相關(guān)器官發(fā)育，可造成營(yíng)養(yǎng)不良、構(gòu)音障礙等。適時(shí)加輔食并面對(duì)面的教小孩咀嚼、吞咽及發(fā)音非常重要。學(xué)吹小喇叭或氣球、用舌尖舔著吃一些小食品、用吸管吸飲料等有助于口腔肌肉的發(fā)育。 9.平衡功能訓(xùn)練：部分腦損傷患兒行走困難主因平衡障礙。5～6個(gè)月腦損傷患兒即可增加平衡功能訓(xùn)練，較易操作的有于臺(tái)案上進(jìn)行的被動(dòng)左右側(cè)滾，每日數(shù)次，每次50米左右，側(cè)滾還有利于聽(tīng)力障礙的糾正。 10.藥浴、水療及按摩：腦損傷患兒存在腦及肌肉關(guān)節(jié)的微循環(huán)障礙及二者之間的惡性循環(huán)，應(yīng)用具有活血化瘀、改善微循環(huán)的藥物進(jìn)行溫?zé)崴幵?，并輔以浴中、浴后按摩及撫觸，可有效改善肢體及腦功能，對(duì)新生兒腦損傷僅采用此方法即可干預(yù)成功。藥浴一般每日進(jìn)行1～4次，每次浸泡10～20分鐘。浴后對(duì)肌張力增高較著的肌群、有攣縮傾向的肌腱或關(guān)節(jié)松弛、僵硬等部位進(jìn)行按摩，由輕緩開(kāi)始，靈活運(yùn)用按揉、牽拉、屈伸旋轉(zhuǎn)等手法，每次10～20分鐘。 11.反射性口罩：研究證實(shí)一定量CO2自吸入，可改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦發(fā)育、有助于腦損傷合并癲癇的控制。一種透明塑料特制的口鼻罩可達(dá)到CO2自吸入目的，口鼻罩大小、每次時(shí)間、每日次數(shù)均由專(zhuān)業(yè)人員測(cè)試并指導(dǎo)實(shí)施。 12.閱讀興趣培養(yǎng)：從新生兒期即可用圖片培養(yǎng)關(guān)注力，2～3個(gè)月可天天看，讀幾次嬰兒畫(huà)報(bào)或適宜圖片，每次時(shí)間不長(zhǎng)，視小兒關(guān)注持續(xù)時(shí)間。固定人、時(shí)間、地點(diǎn)，小兒易于習(xí)慣。 13.針灸、火罐、電刺激及輔助用藥：根據(jù)情況部分患兒加此治療。 14.良好習(xí)慣培養(yǎng)及情緒障礙糾正：腦損傷兒有情緒障礙者比例較高，自新生兒期即應(yīng)培養(yǎng)良好習(xí)慣，有情緒障礙的要采用耐心、引導(dǎo)的方法糾正，良好的情緒及主動(dòng)配合是訓(xùn)練收效快的重要因素。 15.物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)是基礎(chǔ)；腦損傷較重患兒1歲后仍應(yīng)采用適當(dāng)項(xiàng)目繼續(xù)訓(xùn)練。 有效醫(yī)學(xué)干預(yù)的同時(shí)，家庭訓(xùn)練貫穿始終。故有效的家庭訓(xùn)練對(duì)腦損傷患兒康復(fù)及其有效。加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患兒的家庭訓(xùn)練，可減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。