微創(chuàng)膽道外科

七十五歲的老楊不會想到膽囊切除術(shù)后九年的他，還會再次患上膽石癥。老楊七天前晚飯后感到腹脹，緊接著出現(xiàn)惡心嘔吐，全身皮膚發(fā)黃，尿色加深，于是來我院就診。經(jīng)過初步檢查，楊老的主要病癥確定是在膽總管，幾顆鵪鶉蛋大小的結(jié)石阻塞整個膽道系統(tǒng)的最終通道。同時，CT檢查還發(fā)現(xiàn)楊老的胃也長了腫瘤，老楊和家人都焦急萬分，情緒低落。微創(chuàng)膽道外科孟憲志副主任接診后告訴老楊先不要著急，住院后詳細(xì)評估一下再決定手術(shù)方案。入院后經(jīng)過超聲胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃上的腫瘤傾向良性的可能性大，但楊老以前做過開腹膽囊切除手術(shù)，而且回憶當(dāng)時膽囊炎癥較重，預(yù)計腹腔粘連嚴(yán)重、組織解剖結(jié)構(gòu)不清，膽總管不好暴露，易發(fā)生膽道損傷，同時還要將胃部的腫瘤一并切除，手術(shù)難上加難，微創(chuàng)手術(shù)面臨不小的問題，但老楊高齡，基礎(chǔ)疾病多，開刀手術(shù)更是危機(jī)重重。微創(chuàng)還是開刀，手術(shù)的方式選擇是術(shù)前討論的重點(diǎn)內(nèi)容。最后，綜合考量了各種因素后，為了減小患者創(chuàng)傷，微創(chuàng)膽道外科孟憲志副主任決定應(yīng)用熒光腹腔鏡技術(shù)輔助進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)中，按照既定方案，孟憲志副主任經(jīng)過細(xì)致地解剖，同時得益于熒光技術(shù)的支持，順利找到已經(jīng)完全脫離原來解剖位置的膽總管，老楊的膽總管結(jié)石被順利取出。之后，老楊胃部腫瘤也一并切除，經(jīng)腹壁1cm的小切口取出。在麻醉科、手術(shù)室的通力配合下，老楊的微創(chuàng)手術(shù)順利完成。術(shù)后7天，老楊康復(fù)出院。熒光腹腔鏡技術(shù)是一項新型的手術(shù)技術(shù)。術(shù)前，在患者的血液里注入熒光劑，熒光劑隨著血液進(jìn)入肝臟代謝然后進(jìn)入我們的膽囊、膽總管等肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。術(shù)中，應(yīng)用特殊的熒光鏡頭充當(dāng)醫(yī)生的眼睛，就能看見閃閃發(fā)光的充滿熒光劑的膽管，為醫(yī)生的手術(shù)操作提供了導(dǎo)航。術(shù)后，熒光劑從患者的消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)排出體外，無任何毒副作用。微創(chuàng)膽道外科孟憲志副主任提醒大家，膽石癥是常見病多發(fā)病，尤其是膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)為進(jìn)油膩飲食后右上腹疼痛不適，可以伴隨肩背部疼痛，嚴(yán)重時可有高熱、皮膚發(fā)黃等癥狀。膽石癥一定要及時處理，否則容易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如膽管炎、胰腺炎等，甚至引起癌變。隨著包括熒光腹腔鏡技術(shù)等手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)，很多復(fù)雜的二次的膽道手術(shù)都可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，既減少了創(chuàng)傷，同時也保證了更好的安全性。

此前剛回國不久的張女士在居家隔離期間，多日未按時吃早餐，在熬夜刷劇時突然右上腹一陣劇痛，難以忍受，經(jīng)社區(qū)工作人員積極協(xié)調(diào)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科確診為膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎，等待核酸檢測結(jié)果后被醫(yī)院轉(zhuǎn)入普外科緊急手術(shù)治療?？梢钥吹剑F(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院的就診流程較之前多了疫情防控，往往需要核酸結(jié)果等一系列保障措施，在出現(xiàn)疫情的地區(qū)甚至可能暫停門急診，盡管醫(yī)院全力以赴，但也一定程度上對急癥患者診治帶來了困擾。膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，由于梗阻造成的急性膽囊炎更是可能威脅患者生命的急癥。急性膽囊炎大多數(shù)都是由于膽囊結(jié)石造成的梗阻和膽汁淤滯造成的，而膽囊結(jié)石并不是一朝一夕就會發(fā)生的疾病，它的可預(yù)防性是極強(qiáng)的，疫情當(dāng)前，做好居家預(yù)防，出現(xiàn)膽囊結(jié)石的機(jī)率可以大大降低，完全可以避免進(jìn)入醫(yī)院。怎樣簡單判斷我可能得了膽結(jié)石？大多數(shù)的膽囊結(jié)石患者都沒有癥狀，因而也常被忽視。但如果在飽餐、進(jìn)食油膩食物后、精神緊張或睡眠欠佳時出現(xiàn)右上腹或上腹陣發(fā)性劇痛或不適，就要引起重視啦。若結(jié)石堵塞膽管造成肝外膽管結(jié)石，常會出現(xiàn)上腹或右上腹部絞痛，體溫升高甚至出現(xiàn)哆嗦寒戰(zhàn)、尿色加深、便色變淺。若梗阻嚴(yán)重合并細(xì)菌感染發(fā)生急性膽囊炎，上述癥狀可能會進(jìn)一步加重?？傮w而言，患者最直觀的感受是上腹或右上腹部絞痛，這種疼痛感即使您是趙子龍“渾身是膽”可能都頂不住。為什么我會得膽囊結(jié)石？肥胖、高脂飲食、女性激素、妊娠、糖尿病、生活缺乏規(guī)律、久坐不動及長期腸外營養(yǎng)等多種都是膽囊結(jié)石形成的風(fēng)險因素。居家如何預(yù)防膽囊結(jié)石和膽囊炎發(fā)生？1.別只把按時吃飯喊在嘴上現(xiàn)代快節(jié)奏生活下人們的飲食規(guī)律被打破，這是危害極大的。人在空腹或饑餓時，膽汁產(chǎn)生和排出會減少，但其膽固醇含量是不變的，不吃早餐或飲食不規(guī)律的人膽囊不能及時排空，這就容易使膽汁濃縮而沉積產(chǎn)生結(jié)石。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)也是重要預(yù)防措施之一，疫情期間居家較多，可千萬不要暴飲暴食?。∵€要注意減少高脂肪高膽固醇飲食，人在消化高脂肪食物時，需要大量膽汁參與，若本就有無癥狀的膽囊結(jié)石，膽囊大量排空急驟收縮時，則可能會產(chǎn)生膽絞痛，若收縮致結(jié)石堵塞膽管，后果將不堪設(shè)想。而膽固醇則是膽結(jié)石的重要原料，長期高膽固醇飲食會極大增加膽結(jié)石形成風(fēng)險。因而，為避免膽囊結(jié)石發(fā)生，我們應(yīng)盡量減少肥肉、辛辣、油炸食品、蛋黃、動物內(nèi)臟等的攝入，多食用新鮮蔬菜水果及谷物等含膳食纖維高的食品。此外，我們還應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，不潔飲食會把蛔蟲卵帶入消化道，蟲卵發(fā)育為成蟲后可逆行進(jìn)入膽道，引起膽道阻塞、膽汁引流不暢，久而久之也可能會形成結(jié)石。2.看好自己的體重肥胖是膽囊結(jié)石的重要危險因素，如何知道我到底胖不胖呢？我們可以通過計算體重指數(shù)（BMI）對肥胖進(jìn)行簡單界定，計算方法也十分簡單，BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。在我國，BMI在18.5~23.9都屬于正常范圍，若BMI≥28kg/m2則可定義為肥胖?，F(xiàn)有研究已表明肥胖人群空腹膽囊體積增加、進(jìn)食后膽囊排空會出現(xiàn)缺陷，膽汁容易淤積而增加膽囊結(jié)石形成的風(fēng)險。由此可見，居家生活中，在飲食管理的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)避免久坐，適當(dāng)增加運(yùn)動量，比如跳繩、跑步都是很好的有氧運(yùn)動方式。如今互聯(lián)網(wǎng)也十分發(fā)達(dá)，網(wǎng)上的居家運(yùn)動健身小課程非常多，我們可以很容易就可以尋找適合自己的活動方式，避免肥胖發(fā)生。3.按時睡覺太重要了首先應(yīng)規(guī)律作息，長期精神緊張、抑郁失眠等可導(dǎo)致內(nèi)臟機(jī)能紊亂而促使結(jié)石形成。注意多飲水、規(guī)律排便，可以保持胃腸道的正常通降功能，這對減少膽囊結(jié)石發(fā)生大有裨益。此外，基于膽囊結(jié)石的危險因素，妊娠期女性應(yīng)尤其注意規(guī)律作息以保持雌性激素及內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定性，降低結(jié)石發(fā)生風(fēng)險。有糖尿病的患者居家應(yīng)做好血糖監(jiān)測，避免血糖大幅度波動。我國新冠病毒疫情防控工作已進(jìn)入常態(tài)化階段，堅持動態(tài)清零的防控政策為我國人民生命健康安全提供了極大保障。然而大流行尚未結(jié)束，時有的零星散發(fā)仍然困擾著人們的生活，在常態(tài)化疫情防控背景下，醫(yī)療是廣大群眾最關(guān)心的問題之一。居家做好健康管理，預(yù)防膽囊結(jié)石的發(fā)生，遠(yuǎn)離膽囊炎，既是對自己的身體健康負(fù)責(zé)，也在一定程度上為疫情防控做出了貢獻(xiàn)。

百年初心，歷久彌堅。近日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)膽道外科聯(lián)合消化內(nèi)科專家通過腹腔鏡－消化內(nèi)鏡匯合技術(shù)（LERV）成功開展膽總管取石術(shù)，實現(xiàn)“最小創(chuàng)傷，最大收益”的治療目標(biāo)。一直以來，哈醫(yī)大一院始終堅守為患者謀利益，為人民謀幸福的宗旨，努力實現(xiàn)和維護(hù)最廣大傷患群眾的根本健康利益。今年76歲的張奶奶，反反復(fù)復(fù)右上腹疼痛已有二十余年。幾年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷出“膽囊結(jié)石”。但抱著“挺一挺就過去了”的心態(tài)，張奶奶拒絕了醫(yī)院提出的手術(shù)治療建議，自己買了些消炎止痛類藥物服用。最近一段時間，張奶奶的家人發(fā)現(xiàn)張奶奶的皮膚和鞏膜變得越來越黃，像個“小黃人”，而且她的腹痛癥狀也越來越嚴(yán)重，甚至有時候還會有寒戰(zhàn)高熱的表現(xiàn)，張奶奶自己也服用了很多種類的藥物仍不見好轉(zhuǎn)。于是在6月16日，張奶奶的家人帶著她來到哈醫(yī)大一院微創(chuàng)膽道外科住院治療。入院檢查發(fā)現(xiàn)，張奶奶的肝功能明顯異常，膽紅素升高到了正常人的十倍。膽道核磁共振檢查提示她的膽總管有多發(fā)結(jié)石，膽總管直徑最大達(dá)到了12mm?？紤]到患者高齡狀態(tài)，且一般情況也不好，如果作傳統(tǒng)“膽總管切開取石+T管引流術(shù)”，則對患者的打擊太大，術(shù)后可能面臨一系列并發(fā)癥和T管護(hù)理的問題。而如果先作ERCP取石再二期作膽囊切除的話，患者又將承擔(dān)兩次麻醉和兩次手術(shù)的風(fēng)險。在兩難選擇的情況下，微創(chuàng)膽道外科主任薛東波教授指出：“一定要以患者利益為中心，以最小的創(chuàng)傷為患者創(chuàng)造最大的健康！”在經(jīng)過多番討論后，薛東波教授團(tuán)隊最終決定與消化內(nèi)科的專家聯(lián)手，在手術(shù)中同期運(yùn)用腹腔鏡和消化內(nèi)鏡完成膽囊的切除和膽總管結(jié)石的取出?；颊吆图覍僭诘弥梢允褂梦?chuàng)的方法一次性完成膽囊和膽管的手術(shù)，也感到非常的滿意和欣喜。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，在微創(chuàng)膽道外科薛東波教授、馬骉副教授和消化內(nèi)科尹遜海副教授帶領(lǐng)下，手術(shù)在哈醫(yī)大一院的雜交手術(shù)室如期開展。術(shù)中先由外科醫(yī)生通過腹腔鏡將患者的膽囊游離，然后通過膽囊管的小切口，在擴(kuò)張導(dǎo)管引導(dǎo)下將一根超滑導(dǎo)絲送入膽囊管及膽總管直到十二指腸乳頭。此時，內(nèi)科醫(yī)生入場，經(jīng)患者口腔插入十二指腸鏡，到達(dá)十二指腸乳頭處，找到經(jīng)乳頭傳出的導(dǎo)絲，將從十二指腸鏡伸出的導(dǎo)管與導(dǎo)絲精準(zhǔn)“對接”，并順導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入膽總管。外科醫(yī)生撤除導(dǎo)絲，夾閉膽囊管。內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)導(dǎo)管重新插入導(dǎo)絲，膽管造影，定位膽總管結(jié)石并順利取出，并留置鼻膽管引流。之后由外科醫(yī)生繼續(xù)通過腹腔鏡切除膽囊。整個手術(shù)總耗時僅用了50分鐘，術(shù)后患者恢復(fù)迅速，術(shù)后第一天便可下地活動和自主飲食。薛東波教授介紹，腹腔鏡－消化內(nèi)鏡匯合技術(shù)是一種單階段手術(shù)，區(qū)別于先ERCP后腹腔鏡膽囊切除這種雙階段手術(shù)。使用一根導(dǎo)絲穿過膽囊管和膽總管插入十二指腸，從而確保在內(nèi)鏡下準(zhǔn)確地選擇性膽總管插管，從而避免誤插入胰管，規(guī)避了術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥，并且適用于逆行插管困難的病例。手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，住院費(fèi)用降低，能為患者帶來更大的收益。因為該手術(shù)的進(jìn)行必須需要雜交手術(shù)室等硬件設(shè)施，需要外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生技術(shù)上的磨合，在后勤和組織方面要耗費(fèi)很大精力。而且由于消化內(nèi)鏡的取石部分需要在X線下進(jìn)行膽管造影，因此手術(shù)醫(yī)生需要在術(shù)前就身著厚重的鉛衣完成整場手術(shù)，以保證手術(shù)的連續(xù)性和安全性?？朔U衣的重量并精準(zhǔn)的完成手術(shù)對術(shù)者來說是一種挑戰(zhàn)。盡管一場手術(shù)下來，鉛衣的重量壓彎了他們的肩膀，但這沉甸甸的重量更代表了一份責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。他們用實際向患者證明了“以患者為中心，為患者服務(wù)”的初心。