南京市溧水區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

認(rèn)識過敏性鼻炎 近期，很多患者朋友會說，醫(yī)生，我又感冒了，鼻子癢，打噴嚏，流清水鼻涕……這種情況很有可能不是感冒（急性鼻炎），而是另外一種疾病——過敏性鼻炎。今天，就給大家講一下過敏性鼻炎的前世今生吧！ 過敏性鼻炎是發(fā)生在鼻粘膜的過敏反應(yīng)性疾病?？煞譃槌Ｄ晷约凹竟?jié)性發(fā)作兩種，前者過敏源以屋內(nèi)塵螨，霉菌等為主，后者過敏原主要為花粉。多見于中青年，常有家族遺傳史?；加新员茄椎牟∪酥?，近一半為過敏性鼻炎患者，而其中有20%—30%的原因是特應(yīng)性體質(zhì)患者被花粉過敏原致敏后出現(xiàn)的反應(yīng)。 病因 變應(yīng)性鼻炎是一種由基因與環(huán)境互相作用而誘發(fā)的多因素疾病。變應(yīng)性鼻炎的危險(xiǎn)因素可能存在于所有年齡段。 1、遺傳因素 變應(yīng)性鼻炎患者具有特應(yīng)性體質(zhì)，通常顯示出家族聚集性，已有研究發(fā)現(xiàn)某些基因與變應(yīng)性鼻炎相關(guān)聯(lián)。 2、變應(yīng)原暴露 變應(yīng)原是誘導(dǎo)特異性IgE抗體并與之發(fā)生反應(yīng)的抗原。它們多來源于動物、植物、昆蟲、真菌或職業(yè)性物質(zhì)。其成分是蛋白質(zhì)或糖蛋白，極少數(shù)是多聚糖。變應(yīng)原主要分為吸入性變應(yīng)原和食物性變應(yīng)原。吸入性變應(yīng)原是變應(yīng)性鼻炎的主要原因。 （1）螨在亞熱帶和熱帶地區(qū)最主要的螨為屋塵螨、粉塵螨等。屋塵螨以人類皮屑為食，并主要生活在床墊、床底、枕頭、地毯、家具及絨毛玩具中。在熱（20℃以上）且潮濕（相對濕度大于80%）的環(huán)境中繁殖最快。屋塵螨變應(yīng)原包含在其排泄物顆粒中，當(dāng)沾染的織物被碰動后，這些顆粒便暴露于空氣中并能夠很快再次沉積下來?？諝庵械尿儜?yīng)原濃度與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病有關(guān)。 （2）花粉由于飄散量巨大且能遠(yuǎn)距離傳輸，因而可影響遠(yuǎn)離花粉源數(shù)百公里的人群。蟲媒花粉只有直接接觸才會致敏，如農(nóng)藝師和花店店員?；ǚ鄣闹旅裟芰﹄S季節(jié)、地理位置、溫度和植物種類而變化。大多數(shù)花粉致，敏者會患有結(jié)膜炎。 （3）動物皮屑動物的皮屑及分泌物攜帶致敏原。貓、狗變應(yīng)原在室內(nèi)塵土，和家具裝飾中廣泛存在。 （4）真菌變應(yīng)原霉菌向室內(nèi)、外環(huán)境中釋放變應(yīng)原性孢子，濕熱環(huán)境生長迅速。 （5）蟑螂變應(yīng)原見于其糞便及甲殼中，顆粒較大，不在空氣中播散。 （6）食物變應(yīng)原在變應(yīng)性鼻炎不伴有其他系統(tǒng)癥狀時，食物變態(tài)反應(yīng)少見。另一方面，在患者多個器官受累的情況下，食物變態(tài)反應(yīng)常見。對嬰兒來說，多數(shù)是由牛奶和大豆引起的；對成人來說常見食物變應(yīng)原包括：花生、堅(jiān)果、魚、雞蛋、牛奶大豆、蘋果、梨等。 臨床表現(xiàn) 變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢。部分伴有嗅覺減退。 1、噴嚏：每天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個，多在晨起或者夜晚或接觸過敏原后立刻發(fā)作。 2、清涕：大量清水樣鼻涕，有時可不自覺從鼻孔滴下。 3、鼻塞：間歇或持續(xù)，單側(cè)或雙側(cè)，輕重程度不一。 4、鼻癢：大多數(shù)患者鼻內(nèi)發(fā)癢，花粉癥患者可伴眼癢、耳癢和咽癢。 檢查 1、體征：鼻黏膜蒼白、雙下甲水腫，總鼻道及鼻底可見清涕或黏涕。 2、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20分鐘后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7天后進(jìn)行。 3、血清特異性IgE檢測：抽患者靜脈血，做免疫學(xué)檢測，不受藥物及皮膚狀態(tài)的影響。確診變應(yīng)性鼻炎的過敏原，需要臨床表現(xiàn)病史、皮膚點(diǎn)刺試，血清特異性IgE檢測結(jié)果綜合考慮。 4、鼻激發(fā)試驗(yàn)：是變應(yīng)性鼻炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但具有風(fēng)險(xiǎn)，臨床不作為常規(guī)方法。 診斷 1、臨床癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。體征常見鼻黏膜蒼白、水腫、鼻腔水樣分泌物。變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性，和/或血清特異性IgE陽性，必要時可行鼻激發(fā)試驗(yàn)。 2、鑒別診斷：變應(yīng)性鼻炎需與急性鼻炎卡他期、腦脊液鼻漏及血管運(yùn)動性鼻炎相鑒別。 并發(fā)癥 變應(yīng)性鼻炎伴發(fā)疾病可分為相同的致病途徑（如變態(tài)反應(yīng)）或合并其他疾病（黏膜腫脹，黏液潴留引起的合并感染）。包括哮喘、結(jié)膜炎、慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大、分泌性中耳炎等。變應(yīng)性鼻炎的存在可加重哮喘，大多數(shù)哮喘患者患有變應(yīng)性鼻炎。室外變應(yīng)原較室內(nèi)變應(yīng)原更易引起變應(yīng)性結(jié)膜炎。 治療 1．首先應(yīng)當(dāng)避免接觸過敏原，做好個人防護(hù)，對花粉過敏者，則在花開季節(jié)減少外出，并戴口罩加以防護(hù)，如已發(fā)病則應(yīng)該進(jìn)行全身治療，可選抗過敏藥，局部可滴入消除腫脹，減少分泌的藥液以減輕癥狀。 2. 藥物治療 （1）激素類鼻噴劑，由于局部用藥直接作用于患處，可持續(xù)控制炎性反應(yīng)，全身吸收少，因此激素的副作用明顯減低。 （2）抗過敏藥口服及鼻噴劑是花粉季節(jié)中最長用的對癥藥物，如氯雷他定片，西替利嗪片，撲爾敏片，酮替芬片，鹽酸麻黃素滴鼻劑，多在15-30分鐘起效，可以快速緩解癥狀。 （3）鼻腔沖洗：是一種安全，方便的輔助治療方法，可清除鼻內(nèi)刺激物，變應(yīng)原，和炎性分泌物，減輕鼻粘膜的水腫，改善粘液纖毛的清除功能，推薦鼻腔沖洗的最佳溫度為40攝氏度。 （4）免疫治療是唯一的對因治療方法 提高身體免疫力，才能從根本上根治過敏癥狀，消除過敏反應(yīng)。 （5）中醫(yī)藥治療，能從根本上調(diào)整患者的陰陽平衡，從而增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)免疫力，減少發(fā)病。 3、對待過敏性鼻炎存在的誤區(qū) （1）過敏性鼻炎用抗生素：過敏性鼻炎只是過敏，而不是什么細(xì)菌感染，所以應(yīng)拒絕抗生素，亂用了對病情沒有幫助，只會增加細(xì)菌的耐藥力，不利于健康。 （2）扛著扛著自然會好：患有過敏性鼻炎的人，免疫狀態(tài)往往處于亢進(jìn)狀態(tài)，所以當(dāng)病情發(fā)作時，如果不能及時使用抗過敏藥物對癥狀進(jìn)行控制，而盲目硬扛，病情非但不會好轉(zhuǎn)，反而會加重，甚至引發(fā)出相關(guān)的合并癥（如咽喉炎癥、鼻竇炎等），從而使得病情更加復(fù)雜。 （3）過敏性鼻炎能根治：過敏性鼻炎至今尚無根治辦法?；颊咔f不要誤信“過敏性鼻炎可以根治”的廣告。做好預(yù)防才是關(guān)鍵。中醫(yī)講“正氣存內(nèi)，邪不可干?！边@就是預(yù)防疾病的最根本所在。 （4）癥狀緩解就停藥：用藥無延續(xù)性，導(dǎo)致疾病時好時壞，甚至愈來愈嚴(yán)重。對于常年過敏性鼻炎，每次發(fā)作時要持續(xù)治療1-2個月，有些患者甚至需要治療半年；對于季節(jié)性過敏性鼻炎應(yīng)提前2-3周用藥，季節(jié)過后，不能立即停藥，應(yīng)繼續(xù)用藥2周左右。 4.過敏性鼻炎的日常預(yù)防 （1）遠(yuǎn)離過敏原； （2）注意保暖，預(yù)防感冒； （3）避免頻繁進(jìn)出溫差懸殊的環(huán)境； （4）經(jīng)常參加體育鍛煉，增強(qiáng)免疫力； （5）及時更換、清洗床單、被罩，防止螨蟲及其分泌物誘發(fā)鼻炎； （6）居室經(jīng)常通風(fēng)，保持一定濕度； （7）飲食有規(guī)律，避免煙、酒、辛辣食品，多吃蔬菜水果； （8）注意鼻腔衛(wèi)生； （9）保持樂觀開朗的情緒。 （10）艾灸：酌情選取大椎、風(fēng)門、肺俞、足三里等穴位，每日每穴灸20分鐘左右，可以溫肺散寒。 （11）此外，避免熬夜。熬夜晚起可使人體陽氣日漸衰減，應(yīng)在11點(diǎn)之前入睡，養(yǎng)成早睡早起的習(xí)慣。 說明一下：本文有諸多引用內(nèi)容，僅用于此次科普，如有雷同，敬請?jiān)髡哒徑狻?

1門靜脈高壓癥發(fā)病機(jī)制門靜脈系統(tǒng)血流不暢和血流量增多，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高成為門靜脈高壓癥Portal hypertension，PHT）。PHT的血流動力學(xué)改變包括：①流出門靜脈血管阻力增加，形成門脈側(cè)枝循環(huán)；②全身血容量增加，內(nèi)臟血管及周圍血管擴(kuò)張等。肝硬化在門靜脈高壓癥的病因中，占80%～90%，西方主要為酒精性肝硬化，我們國家主要為肝炎所致性肝硬化。慢性血吸蟲病性肝硬化和脾腫大也可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。PHT可引起嚴(yán)重的后果，如食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致的上消化道出血可致死亡。進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水。降低門靜脈高壓，妥善處理各種并發(fā)癥是治療的主要目的。臨床應(yīng)用的治療方法有外科手術(shù)治療、介入放射治療、內(nèi)鏡下套扎及藥物硬化治療和原位肝移植治療等。斷流術(shù)和分流術(shù)及聯(lián)合手術(shù)因其能有效地控制出血，是治療門脈高壓癥并發(fā)癥的主要措施。對肝功能損害明顯，無法耐受手術(shù)及麻醉所致創(chuàng)傷者，可優(yōu)先選擇微創(chuàng)治療。通過介入放射技術(shù)建立肝內(nèi)分流道，栓塞冠狀靜脈或胃底曲張靜脈以預(yù)防和治療食管胃底靜脈曲張出血，在臨床應(yīng)用尤廣泛。本文就經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的治療作用及其最新進(jìn)展作詳細(xì)敘述。2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）1988年德國Freiburg大學(xué)將經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugular Intrahepatic Portosystemic stent shunt，TIPSS）技術(shù)正式應(yīng)用于臨床并獲成功，經(jīng)過20多年的臨床應(yīng)用和技術(shù)改進(jìn)，使其成為PHT所致的食管靜脈曲張破裂出血可靠的治療方法。2.1TIPSS的適應(yīng)證與禁忌證2.1.1TIPSS的適應(yīng)癥主要有：①急性或反復(fù)食管胃底曲張靜脈破裂出血，TIPSS對該癥止血率超過90%，并明顯降低再出血率及死亡率；②其他非手術(shù)治療無效者和肝功能Child B級、C級不適于其他手術(shù)的患者；③頑固性腹水或胸水；④肝腎綜合征；⑤Budd-Chiari綜合征；⑥肝移植術(shù)前準(zhǔn)備。2.1.2TIPSS的禁忌證：①相對禁忌證：敗血癥、門靜脈血栓或癌栓、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病變、肝動脈-門靜脈瘺所致的門靜脈高壓等；②絕對禁忌證：心功能不全、腎功能衰歇、肝功能衰歇晚期、肝囊性病、門脈海綿樣變性、靠近第1、第2肝門處肝細(xì)胞癌、晚期肝性腦病等。2.2TIPSS的方法以Seldinger法及Richter法常用，在此僅介紹德國學(xué)者Richter的方法。術(shù)前病人應(yīng)通過CT和MRI檢查，辨清肝靜脈與門靜脈之間的空間關(guān)系，并改善病人營養(yǎng)狀況。穿刺右頸內(nèi)靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rups-100經(jīng)頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈，送入肝右靜脈。由超聲導(dǎo)向選擇右肝靜脈或肝段下腔靜脈為穿刺出發(fā)點(diǎn)，向門靜脈右支或左支穿刺，減少盲目穿刺和損傷。確認(rèn)門靜脈被穿中后，將0.035inch親水膜導(dǎo)絲經(jīng)套管送至脾靜脈或腸系膜上靜脈，5F直側(cè)孔導(dǎo)管行直接門靜脈造影并測壓，再將Rups-100四部件沿導(dǎo)絲推入脾靜脈或腸系膜上靜脈。穿入門脈后可通過造影觀察穿刺點(diǎn)的位置。穿刺道用8～10mm/6cm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，造影檢查直接分流道有無造影劑外溢或與膽管交通，置入直徑8～10mm的金屬內(nèi)支架。放置支架必須完全覆蓋肝實(shí)質(zhì)通道，并要求該通道與肝靜脈不能成角。再次直接門靜脈造影及測壓。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：門脈壓力較術(shù)前降低10～20cmH2O，分流道兩靜脈間壓力差最佳為1.6kPa。2.3TIPSS的療效TIPSS屬于微創(chuàng)治療，起到了分流術(shù)加斷流術(shù)的雙重作用，能有效防止曲張靜脈再次破裂而出血。TIPSS通道建立之后，能降低門脈壓，部分改善腎功能，對控制難治性腹水有雙重的臨床意義。患者的血細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)升高。肝功能child-Pugh分級C級和肝臟嚴(yán)重硬化縮小，影響手術(shù)成功率，療效亦差。支架通道狹窄或閉塞、肝性腦病是TIPS術(shù)后兩個主要并發(fā)癥，同時影響TIPS中遠(yuǎn)期療效。支架狹窄或閉塞可能與支架與肝靜脈成角、局部膽汁滲漏刺激、支架內(nèi)血流沖擊、支架過長等有關(guān)。支架再狹窄可復(fù)發(fā)出血，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)，通過再次介入治療，多數(shù)病人能保持通暢。2.4TIPSS的技術(shù)新進(jìn)展2.4.1Viatorr支架的應(yīng)用TIPSS技術(shù)集限制性分流加斷流術(shù)優(yōu)點(diǎn)，在肝內(nèi)建立有效門腔分流道，降低門靜脈壓力，短期緩解門脈高壓效果非常顯著，但是支架狹窄、堵塞或移位，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響TIPS的中遠(yuǎn)期療效。早期分流道阻塞與分流道內(nèi)急性血栓和內(nèi)支撐展開不全導(dǎo)致有關(guān)，后期分流道狹窄和阻塞可能為分流道內(nèi)膜高度增生所致。為了提高TIPS術(shù)的中遠(yuǎn)期療效，國內(nèi)外多個臨床中心在操作技術(shù)和新型支架材料方面進(jìn)行了大量研究。新型膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜支架——Viatorr支架，具有自膨功能，更好的與血管吻合。其門靜脈端有2cm的裸區(qū)，肝實(shí)質(zhì)部分及肝靜脈端為聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜，TIPSS后門靜脈入肝血流不受阻擋，而覆膜部分又能隔絕肝實(shí)質(zhì)，預(yù)防膽汁內(nèi)溢所造成的假性內(nèi)膜增生。Charon等多中心試驗(yàn)研究顯示覆膜Viatorr支架比裸支架明顯提高了開放率，首次開放率84%，肝性腦病14%，再出血率8%，JungHS等報(bào)道術(shù)后1年的初次通暢率達(dá)80%～84%，再次介入處理通暢率高于90%。Christophe Bureau等實(shí)驗(yàn)證實(shí)覆膜支架組和裸支架組，2年的通暢率分別為76%、36%（P=0.001），未發(fā)生肝性腦病比率67%、51%（P＜0.05），臨床癥狀復(fù)發(fā)率10%、29%（P＜0.05），死亡率58%、45%（P＜0.05），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新型TIPS覆膜支架的廣泛應(yīng)用，顯著提高了分流道的通暢率、降低了出血和腹水的發(fā)生率，而肝性腦病的發(fā)生率較傳統(tǒng)支架也有減少或未見增加，減少術(shù)后監(jiān)測和再介入治療，提高中遠(yuǎn)期療效療效和經(jīng)濟(jì)比值，有較好的應(yīng)用前景。2.4.2穿刺技術(shù)改進(jìn)應(yīng)用CT和MR血管三維重建技術(shù)顯示肝靜脈和門靜脈解剖及變異，血管之間的距離和角度，辨明肝臟組織的毗鄰關(guān)系，為手術(shù)提供重要依據(jù)，避免不必要的損傷。采用經(jīng)肝段下腔靜脈直接穿刺門脈分支，這樣建立的分流道短且直，可解決支架成角問題。有資料分析表明肝段下腔靜脈穿刺門脈組的支架狹窄率低于右肝靜脈穿刺門脈組。2.4.3支架管徑選擇 門-體分流性肝性腦病是TIPSS術(shù)另一常見并發(fā)癥，適度的分流是減少該類并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。國內(nèi)外研究表明直徑8mm的覆膜支架既達(dá)到分流作用，又避免肝性腦病的發(fā)生，其發(fā)生率為5%～10%，裸支架和直徑10mm覆膜支架肝性腦病的發(fā)發(fā)生率約20%～30%，楊有等研究表明采用直徑8mm的Fluency自膨脹覆膜支架，既能保持一定分流量，又能避免分流量大導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。2.5TIPSS聯(lián)合冠狀靜脈栓塞單純經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺行冠狀靜脈栓塞術(shù)PTVE）雖能有效控制食管靜脈曲張大出血，但術(shù)后短期內(nèi)出血復(fù)發(fā)率高達(dá)35%～65%，并有腹腔出血、異位栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，故臨床已較少單獨(dú)使用。TIPSS可在分流的同時行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（gastric coronary vein embolization，GCVE）GCVE，止血效果優(yōu)于單純PTVE。Tesdal等前瞻性對比研究95例門靜脈高壓癥病人分別采用TIPS和TIPS加冠狀靜脈栓塞治療，隨訪（48.7±37.8）個月，TIPS和TIPS加冠狀靜脈栓塞術(shù)后2、4年無出血率分別為61%、53%和84%、81%。兩者術(shù)后存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TIPS聯(lián)合曲張冠狀靜脈栓塞可減少消化道再出血的發(fā)生，增加門脈回流血量，增加肝血流灌注，改善肝功能，減小肝內(nèi)分流的口徑，降低肝性腦病的發(fā)生，且有益于預(yù)防支架狹窄和門脈血栓形成，提高臨床療效。綜上所述，TIPSS以其創(chuàng)傷小和令人滿意的療效，已成為門靜脈高壓癥常用的介入治療方法，臨床應(yīng)用中要合理選擇術(shù)式，完善操作方法，選擇先進(jìn)內(nèi)支架材料，最大限度地降低并發(fā)癥。同時應(yīng)有效結(jié)合分子生物學(xué)和臨床研究，充分發(fā)揮其臨床治療優(yōu)勢，迎來TIPSS治療的新紀(jì)元。

胃癌肝轉(zhuǎn)移——五大舉措長短不一 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腹部外科 葉延偉 師英強(qiáng) 胃癌、結(jié)直腸癌的發(fā)病率位居我國十大常見腫瘤的前列。國外資料顯示，胃癌肝轉(zhuǎn)移、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的發(fā)病率分別為4%~14%、50%~75%和10%~25%。由于我國人口基數(shù)巨大，上述轉(zhuǎn)移病例屢見不鮮，那么臨床醫(yī)生應(yīng)該如何正確認(rèn)識這些疾病的情況，如何甄選合理的治療策略？ 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線、二線治療失敗后，三線治療的策略選擇同樣困擾著許多臨床醫(yī)生。新藥物、方案和技術(shù)改善了患者生存時間和生活質(zhì)量。為此，本報(bào)特約國內(nèi)消化道腫瘤領(lǐng)域著名專家，就上述領(lǐng)域最新進(jìn)展進(jìn)行解讀，供讀者參閱。 胃癌發(fā)病率在世界最常見惡性腫瘤中位居第四，每年新發(fā)病例約100萬。在男性腫瘤死亡率的排名中居第2位，女性中居第4位。眾所周知，局部控制的充分性是胃癌治療的關(guān)鍵。原發(fā)性胃癌患者肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4%～14%。目前，胃癌肝轉(zhuǎn)移仍無法治愈，患者的5年生存率僅為10%。如何合理地單用或聯(lián)合手術(shù)、放療、化療治療胃癌肝轉(zhuǎn)移是醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本文就胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療現(xiàn)狀和最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。手術(shù)治療：適于可完整切除者 肝內(nèi)復(fù)發(fā)率較高 胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，往往伴有腹膜播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤直接侵犯其他臟器，所以有關(guān)胃癌肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的報(bào)道很少。與結(jié)直腸癌相比，絕大多數(shù)胃癌的肝轉(zhuǎn)移往往提示疾病已廣泛擴(kuò)散。有報(bào)道顯示，在所有的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中，僅1/5的患者可選擇性地行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。肝臟切除術(shù)后的生存率相對較差，2/3的患者可發(fā)生肝內(nèi)復(fù)發(fā)。術(shù)后2年內(nèi)如此高的復(fù)發(fā)率意味著可能在肝切除時即存在潛在的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。目前少有研究顯示患者肝轉(zhuǎn)移灶重復(fù)切除后預(yù)后較好。 胃癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的主要預(yù)后因素包括原發(fā)性胃癌的分期、肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和外科切緣。Ochiai 等認(rèn)為肝臟轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的適應(yīng)證為：胃原發(fā)灶無漿膜面侵犯的同時性或異時性肝轉(zhuǎn)移病灶，胃原發(fā)灶無血管和淋巴管播散的異時性肝轉(zhuǎn)移病灶。Sakamoto 等建議單發(fā)和（或）腫瘤直徑<4 cm的肝轉(zhuǎn)移灶可考慮行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。此外，同時性肝轉(zhuǎn)移不是肝臟切除術(shù)的禁忌證。針對胃癌肝臟轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣，一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該避免陽性手術(shù)切緣；另一些醫(yī)生則認(rèn)為擴(kuò)大的手術(shù)切緣并不代表臨床預(yù)后較好。 Cheon等報(bào)道，肝臟轉(zhuǎn)移灶根治性切除和姑息性切除術(shù)后，患者的生存率無顯著差異。但若仔細(xì)的術(shù)前分期顯示胃癌肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除，則對轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除就是合理的。因此，轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)應(yīng)該是胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的一種治療選擇。 鑒于胃癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)62%～79%，術(shù)后應(yīng)定期隨訪殘肝，密切觀察肝臟內(nèi)的二次復(fù)發(fā)和術(shù)后行輔助化療是改善生存率的較好方法。對大多數(shù)肝臟內(nèi)復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，通常給予全身化療而非二次手術(shù)切除。全身化療：S-1等新藥的療效值得探討 許多新藥如奧沙利鉑、紫杉類、伊立替康以及S-1等，為晚期胃癌患者提供了更有效、更安全的治療選擇。Ⅱ期研究顯示5-FU+亞葉酸鈣（CF）與奧沙利鉑聯(lián)合化療的有效率為38％～54％，總生存期為8～11個月，且安全性好。紫杉類藥物治療晚期胃癌的有效率為11％～24％。另有Ⅱ期研究顯示，單藥伊立替康治療胃癌的有效率為20%。含伊立替康的各種化療方案均顯示了較好的緩解率。 S-1是一種氟脲嘧啶衍生物的口服抗癌藥，與5-FU相比有以下優(yōu)勢：（1）能維持較高的血藥濃度并提高抗癌活性；（2）明顯減少藥物毒性；（3）給藥方便。在日本，S-1于1999年被批準(zhǔn)用于治療晚期胃癌。在日本，目前晚期胃癌的化療中，80％以上的病例使用S-1，其有效率可達(dá)44.6%。Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，S-1對胃癌肝轉(zhuǎn)移的有效率為25％～31％。 最近，日本臨床腫瘤學(xué)組進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（JCOG9912）顯示，S-1單藥的療效不劣于5-FU單藥；而伊立替康聯(lián)合順鉑的療效不優(yōu)于5-FU單藥。亞組分析顯示，伊立替康聯(lián)合順鉑可顯著延長伴肝轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。此外，SPIRITS研究顯示，用于晚期胃癌的一線治療，S-1聯(lián)合順鉑的療效優(yōu)于S-1單藥，兩組的中位OS分別為13個月和11個月。因此，S-1聯(lián)合順鉑已成為日本一線治療晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案之一。Imamura等報(bào)告的隨機(jī)對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)（GC0301/TOP-002）顯示，與S-1單藥相比，S-1聯(lián)合伊立替康的療效并無優(yōu)勢。一項(xiàng)S-1聯(lián)合多西他賽的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，胃癌累及臟器的種類和組織病理學(xué)類型并不影響該方案的療效，其中胃癌肝轉(zhuǎn)移的總緩解率為64.7%。 此外，各國治療晚期胃癌的化療方案也不盡相同。如美國常采用多西他賽+順鉑+5-FU，歐洲常采用表柔比星+順鉑+5-FU或表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱，而韓國則推薦使用順鉑+卡培他濱。但以上方案治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的療效尚未見報(bào)道。介入化療：局部控制率較高 與經(jīng)靜脈全身化療相比，肝臟介入治療如肝動脈灌注化療（HAI）及肝動脈栓塞化療可顯著提高肝臟內(nèi)局部藥物濃度，且全身毒副作用低，患者的生活質(zhì)量較高。常用的化療藥物如5-FU和順鉑在肝臟的首過效應(yīng)十分顯著。有研究顯示，經(jīng)肝動脈給予5-FU，肝臟攝取率可達(dá)95%。如果提高局部藥物劑量，可顯著降低肝臟外器官對藥物的吸收量，從而降低全身毒副作用。 國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道肝動脈介入治療肝轉(zhuǎn)移瘤的總有效率可達(dá)50%。國外研究顯示，經(jīng)動脈灌注鹽酸表柔比星后行可溶性淀粉微球和絲裂霉素-C動脈栓塞化療，有效率高達(dá)62.5%。盡管肝臟介入治療可有效降低肝臟的局部復(fù)發(fā)，但對全身復(fù)發(fā)及患者長期生存的影響尚無報(bào)道。因此，對于胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，有學(xué)者提出肝動脈灌注需與全身化療同時進(jìn)行。射頻消融：多適于轉(zhuǎn)移灶<5 cm者 在直視、超聲或CT引導(dǎo)下，射頻消融（RFA）技術(shù)可將射頻電極置入腫瘤部位，通電后腫瘤組織中出現(xiàn)離子震蕩、摩擦產(chǎn)熱，從而使腫瘤區(qū)溫度升高，導(dǎo)致腫瘤組織壞死而達(dá)治療目的。其優(yōu)點(diǎn)在于器械便攜，電極直徑小，可經(jīng)皮或腔鏡進(jìn)行，價(jià)格便宜，便于推廣；缺點(diǎn)是消融范圍小。 Yamakado等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，旨在評價(jià)肝動脈灌注化療與射頻消融在治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的療效。共入組7例無肝外轉(zhuǎn)移的胃癌患者，均給予肝臟轉(zhuǎn)移瘤的射頻消融。結(jié)果顯示，腫瘤組織完全壞死，患者中位生存時間為16.5個月。因此，對難以手術(shù)治療的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，射頻消融可能是一種有效的姑息治療手段。肝轉(zhuǎn)移灶的大小是決定局部消融完全與否的最重要因素。一般認(rèn)為，轉(zhuǎn)移灶直徑<2.5 cm時，消融程度可達(dá)90%以上，而直徑>5 cm時，消融程度低于50%。所以，射頻消融治療多適用于轉(zhuǎn)移灶直徑<5 cm的胃癌患者。隨著消融技術(shù)的改進(jìn)和設(shè)備的更新，射頻消融的數(shù)量和程度都將取得進(jìn)步。但目前為止，尚無大樣本的研究闡明射頻消融技術(shù)在胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中的療效、適應(yīng)證和局限性。靶向治療：聯(lián)合化療療效有待證實(shí) 近年來，靶向治療在惡性腫瘤中的應(yīng)用越來越廣泛。靶向藥物主要包括針對某些特定標(biāo)志物的單克隆抗體、針對某些癌基因和癌細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志的藥物、生長因子受體阻斷劑及抗腫瘤血管生成藥物等。 貝伐單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子受體的重組人源性單克隆抗體，既往研究證實(shí)其與化療聯(lián)合可改善幾種實(shí)體瘤的生存。Manish等對轉(zhuǎn)移性胃癌或食管胃結(jié)合部癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究，旨在評價(jià)伊立替康、順鉑和貝伐單抗聯(lián)合應(yīng)用治療的療效。結(jié)果顯示，患者的緩解率、至疾病進(jìn)展時間（TTP）和總生存率等均獲得顯著改善，其中TTP較歷史對照增加了75%。因此，研究者認(rèn)為貝伐單抗聯(lián)合化療可安全地治療轉(zhuǎn)移性胃癌和食管胃結(jié)合部癌。 西妥昔單抗是靶向表皮生長因子受體的抑制劑。有學(xué)者進(jìn)行了西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療晚期胃癌和食管胃結(jié)合部癌的Ⅱ期臨床研究。結(jié)果顯示，該聯(lián)合方案在晚期胃癌患者中有協(xié)同作用，最主要的不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少癥。曲妥珠單抗是一種靶向Her-2的人源性單克隆抗體，有研究提示曲妥珠單抗聯(lián)合化療可用于Her-2陽性的晚期胃癌患者。但上述靶向藥物在胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用及適應(yīng)證尚待進(jìn)一步研究。結(jié)語 對于胃癌伴肝臟轉(zhuǎn)移但不伴腹膜播散及其他部位轉(zhuǎn)移的患者，最佳的治療方案仍存在爭議。經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前評估后，若術(shù)者認(rèn)為完整切除肝轉(zhuǎn)移灶可行，即可給予手術(shù)治療。而同時性肝轉(zhuǎn)移并不一定是肝臟切除術(shù)的禁忌證。 S-1可單藥亦可與順鉑等聯(lián)合用于胃癌肝轉(zhuǎn)移的全身化療。肝臟動脈灌注化療及肝臟動脈栓塞化療可增加疾病的局部控制率，減少全身不良反應(yīng)。射頻消融治療胃癌肝轉(zhuǎn)移灶雖然方便安全，但要求轉(zhuǎn)移灶應(yīng)<5 cm。隨著射頻消融儀器的改進(jìn)，該適應(yīng)證將得到進(jìn)一步拓展。盡管靶向藥物在腫瘤治療中地位越來越重要，但其與化療聯(lián)合治療胃癌肝轉(zhuǎn)移尚無定論。 隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，通過PET-CT等檢查可早期發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶，及時的早期干預(yù)將使患者的預(yù)后較佳。未來通過對大樣本胃癌肝轉(zhuǎn)移臨床資料和隨訪資料的分析，有望探索出針對不同類型胃癌肝轉(zhuǎn)移的最佳治療方案，改善患者的生存期和生活質(zhì)量?！浴夺t(yī)師報(bào)》