中醫(yī)科

大便出血不一定是痔瘡，有些肛腸病易與痔瘡混淆，如果真的把它們當(dāng)成了痔瘡，就會(huì)延誤治療，造成不可挽回的傷害。 先看看痔瘡有哪些癥狀 1.痔瘡主要表現(xiàn)為便血，顏色鮮紅，為無(wú)痛、間歇性、便后鮮血，便時(shí)滴血或手紙上帶血，便秘、飲酒或進(jìn)食刺激性食物后加重。 2.單純性內(nèi)痔無(wú)疼痛僅墜脹感，有時(shí)里急后重感，可出血，發(fā)展至脫垂，合并血栓形成、嵌頓、感染時(shí)才可出現(xiàn)局部疼痛。 再看看哪些疾病容易與痔瘡混淆 1 肛瘺 肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的異常管道，外口位于肛周。其多見(jiàn)于男性青壯年，肛周或臀部瘺口經(jīng)久不愈，或者時(shí)愈時(shí)潰，不定時(shí)地向外溢出膿液、膿血，刺激局部皮膚導(dǎo)致癢痛不適等。 肛瘺無(wú)法自愈，不治療會(huì)導(dǎo)致直腸肛管周?chē)撃[。 2 肛裂 肛裂是肛管皮膚全層撕裂、潰瘍。 通常在排便過(guò)程中，因糞便干燥，會(huì)使肛裂創(chuàng)面受到刺激，導(dǎo)致出血和持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的劇烈疼痛，出血量較少，且患者常伴有便秘的問(wèn)題。 3 肛竇炎 肛門(mén)灼熱，有疼痛和下墜感，排便前有少量出血。 4 直腸息肉 直腸息肉泛指直腸黏膜表面向腸腔突出的隆起性病變。 其特點(diǎn)是：便血，大便表面帶血，色鮮紅，無(wú)其他不適。尤以大便干燥、腹瀉時(shí)容易出血。直腸息肉的表現(xiàn)可與痔瘡相同。 直腸息肉，包括有腺瘤、炎癥息肉及息肉病等，最常見(jiàn)的是腺瘤，管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀混合性腺瘤，絨毛成分越多越容易癌變。95%以上的結(jié)直腸癌來(lái)源于結(jié)直腸息肉，要高度重視，及時(shí)在內(nèi)鏡下摘除，以防止癌變。 5 結(jié)直腸癌 該病多以便血為突出表現(xiàn)，可伴有大便改變。晚期，患者可伴有腹痛、腹部腫塊、貧血、低熱、消瘦等癥狀。直腸、乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的癌，其臨床表現(xiàn)可與痔瘡相仿。 早期直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀，直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)可出現(xiàn)以下癥狀： 排便習(xí)慣改變（腹瀉或便秘）、鮮血便、膿血便、大便表面帶血、里急后重等。 大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 晚期直腸癌侵犯膀胱、尿道、陰道等周?chē)K器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。 直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。好發(fā)于40~59歲，我國(guó)發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右，但近十年青年人發(fā)病率明顯升高。 直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。約80%的直腸癌患者就診時(shí)可通過(guò)直腸指檢被發(fā)現(xiàn)。 6 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎是一種腸道免疫性疾病，病變大多累及直腸，可彌漫到全結(jié)腸，充血、水腫、糜爛、潰瘍。常表現(xiàn)為腹瀉、便血、黏液便、里急后重、腹痛，反復(fù)發(fā)作。本病可見(jiàn)于任何年齡，但以20～30歲輕年人為最多見(jiàn)。 當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎病變只累及直腸和遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸時(shí)，其表現(xiàn)可與痔瘡類似，病變局限于直腸時(shí)，稱潰瘍性直腸炎。以便血、腹瀉、里急后重、肛門(mén)部脹墜不適為突出表現(xiàn)，嚴(yán)重者可頻繁便血。 7 全身性疾病 血友病、過(guò)敏性紫癜、白血病、血小板減少、長(zhǎng)期服用抗凝藥物等容易造成凝血功能障礙，也會(huì)導(dǎo)致便血。該類患者除便血外，還會(huì)合并其他部位出血，如牙齦、鼻腔等。

眾所周知，高血壓是心血管事件的危險(xiǎn)因素之一，積極降壓可以使患者在心血管事件各級(jí)預(yù)防中獲得收益。近些年，有大量臨床研究證明血壓波動(dòng)和清晨血壓上升對(duì)患者造成的危害絲毫不遜色于持續(xù)性血壓增高。因此，平穩(wěn)降壓與控制清晨血壓也成為了臨床工作中抗高血壓治療的一大重點(diǎn)。 01 什么是清晨血壓？ 在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組發(fā)布的《清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議》中將清晨血壓定義為：清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00~10:00間的血壓。 02 清晨高血壓的危害以及控制現(xiàn)狀 2007年啟動(dòng)的動(dòng)態(tài)血壓國(guó)際合作研究顯示了不同時(shí)段收縮壓升高導(dǎo)致的心血管風(fēng)險(xiǎn)，仔細(xì)觀察我們不難發(fā)現(xiàn)，晨間以及夜間血壓高危害更大，需要我們格外重視。 《清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議》也認(rèn)為：清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素且與腎臟損害密切相關(guān)，因此有效控制清晨高血壓具有重要意義；清晨血壓對(duì)心血管事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值，是卒中事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，在心血管事件尤其高發(fā)的7-10點(diǎn)，平穩(wěn)控制血壓以避免血壓晨峰對(duì)于降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。 同總體控制率低的殘酷現(xiàn)實(shí)相似，在我國(guó)高血壓患者中清晨高血壓的控制率也不容樂(lè)觀。總體未達(dá)標(biāo)率高達(dá)54.5%：?jiǎn)斡免}通道阻滯劑（CCB）組的未達(dá)標(biāo)率為58.4%，單用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）組未達(dá)標(biāo)率為57.0%，單用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）組未達(dá)標(biāo)率最高，為63.5%，單用β受體阻滯劑組未達(dá)標(biāo)率稍低，為50.5%。而在影響清晨血壓控制的眾多原因中，血壓管理不善是最主要的因素，即：所用降壓藥物無(wú)法平穩(wěn)有效控制24h血壓。 03 清晨高血壓治療策略 鑒于24h及清晨血壓控制率低的現(xiàn)狀，《清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議》給出了針對(duì)清晨高血壓的治療策略：使用半衰期24h及以上、每日1次服藥可控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；使用安全且可長(zhǎng)期堅(jiān)持使用的藥物，提高患者依從性；對(duì)于單純清晨高血壓者調(diào)整服藥時(shí)間；使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長(zhǎng)期心腦血管事件的藥物，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。 基于該理論，一系列探究控制清晨血壓優(yōu)選藥物的臨床試驗(yàn)不斷為臨床用藥提供了實(shí)踐支持。一項(xiàng)名為Smith的隨機(jī)、平行組研究對(duì)588例患者，隨訪12周后對(duì)奧美沙坦降低晨峰血壓和夜間血壓的療效進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，8周時(shí)奧美沙坦組晨峰血壓降壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)31.6%，顯著高于氯沙坦組的14.9%和纈沙坦組的14.6%。 2012年發(fā)布的EXPO研究也印證了奧美沙坦在中國(guó)患者中穩(wěn)定晨峰血壓的優(yōu)良表現(xiàn)：經(jīng)過(guò)24周治療后，基線時(shí)晨峰血壓超過(guò)預(yù)設(shè)值50%以上（≥23 mmHg）的患者血壓達(dá)標(biāo)率達(dá)80%，顯著降低中國(guó)輕-中度高血壓患者的24h血壓及血壓晨峰。 另外，在2016年發(fā)表的大規(guī)模、前瞻性、為期2年的真實(shí)世界觀察性研究（HONEST研究），對(duì)22373例既往未服用過(guò)奧美沙坦的日本原發(fā)性高血壓患者以?shī)W美沙坦10或20 mg/d治療，并評(píng)估家測(cè)血壓(患者分別是在清醒后1小時(shí)內(nèi)、排尿后、早晨用藥和進(jìn)餐前、坐位靜息1-2分鐘后測(cè)量的清晨血壓；睡前、坐位靜息1-2分鐘后測(cè)量的夜間血壓)變化。結(jié)果顯示，以?shī)W美沙坦為基礎(chǔ)的治療可顯著降低亞洲高血壓患者清晨家庭血壓及診室血壓。 TIME 互 動(dòng) 時(shí) 間 Q1 夜間病理性低血壓伴晨峰現(xiàn)象應(yīng)如何治療？ 明確病因，合理用藥 海軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 李田昌 在臨床工作中，晨峰現(xiàn)象非常普遍，但夜間病理性低血壓伴晨峰現(xiàn)象尚少見(jiàn)。一旦發(fā)生，我們需要明確夜間病理性低血壓的原因：是否存在用藥不當(dāng)？患者是否存在有效循環(huán)血量不足？是否有其他共患病？若為藥物使用所致病理性低血壓，應(yīng)積極調(diào)整藥物種類、使用時(shí)間和劑量。 完善動(dòng)態(tài)血壓心電監(jiān)測(cè)后調(diào)整藥物治療 北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師 唐雯 對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)講，夜間低血壓較為隱匿，不易被患者察覺(jué)；若患者存在夜間血壓低并伴晨峰現(xiàn)象，首先需要考慮患者用藥是否合理。正常人群血壓呈現(xiàn)兩峰一谷的勺型血壓變化，若高血壓患者白天服用較為長(zhǎng)效的降壓藥物，夜晚使用藥物相對(duì)短效且強(qiáng)效，那么在血壓節(jié)律基礎(chǔ)上疊加藥物作用就會(huì)出現(xiàn)顯著血壓降低。此時(shí)需要患者進(jìn)一步24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及血壓監(jiān)測(cè)，在此基礎(chǔ)上行調(diào)整藥物治療。 個(gè)體化用藥，改變服藥時(shí)間 北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師 信滿坤 當(dāng)患者存在高血壓伴冠脈肌橋時(shí)，會(huì)服用地爾硫卓等藥物，一日兩次方法用藥時(shí)患者胸悶癥狀會(huì)有明顯改善。但需要注意，地爾硫卓也可以降低心率和血壓：有些患者偶然在測(cè)量血壓時(shí)或許可以捕捉到低血壓，但次日清晨復(fù)測(cè)血壓正?；虺霈F(xiàn)晨峰現(xiàn)象。對(duì)于此類患者，建議停夜間用藥并將日常降壓藥服用時(shí)間提前于清晨睜眼時(shí)。兩種方法聯(lián)合可以助力患者血壓穩(wěn)定控制。 Q2 清晨高血壓與腎損害有何關(guān)系？ 影響腎臟灌注，繼而導(dǎo)致腎功能損害 海軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 李田昌 高血壓所導(dǎo)致的包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害往往與血壓負(fù)荷相關(guān)，清晨高血壓無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，且清晨血液較為粘稠，可能會(huì)影響腎血流灌注。除了高血壓本身，臨床不當(dāng)使用某些降壓藥物也可能會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，短時(shí)間內(nèi)大幅降壓會(huì)減少腎血流量，造成灌注不足。 增加尿微量白蛋白，導(dǎo)致惡性循環(huán) 北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師 唐雯 首先我們可以肯定，清晨高血壓與腎臟損害有關(guān)，研究證明清晨血壓升高會(huì)導(dǎo)致尿微量白蛋白增加，也會(huì)造成腎小管損傷。當(dāng)患者總體血壓較高且合并清晨高血壓，對(duì)腎臟損害會(huì)進(jìn)一步加重，造成腎功能損害。另外，當(dāng)患者存在清晨高血壓，則有很大可能性患者并存腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，日后發(fā)生腎功能受損概率大大增加。這也提示我們，對(duì)于此類患者應(yīng)積極阻斷RAAS。 Q3 清晨高血壓形成機(jī)制及危害有哪些？奧美沙坦在降低清晨高血壓有什么優(yōu)勢(shì)？ 交感興奮是主因，“2046”藥效強(qiáng) 海軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 李田昌 清晨高血壓主要與人清晨交感活性高及藥物半衰期不足以覆蓋晨間時(shí)刻兩個(gè)因素相關(guān)。奧美沙坦酯降壓效果確切，具有以“2046”為特點(diǎn)的降壓機(jī)制：2指奧美沙坦特殊雙鏈結(jié)構(gòu)，4指4個(gè)AT1 受體結(jié)合位點(diǎn)，使得AT1的空間構(gòu)型發(fā)生完全順時(shí)針改變，高濃度AngII或強(qiáng)機(jī)械刺激也很難激活A(yù)T1受體，進(jìn)而達(dá)成AT1受體0激活。而且，它的半衰期足夠長(zhǎng)，有腎臟保護(hù)功能且不影響患者心率。 RAAS激活是關(guān)鍵，阻斷RAAS更保護(hù)腎功能 北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師 唐雯 從病理生理角度，清晨人的兒茶酚胺激素水平較高，且RAAS處于激活狀態(tài)，兩因疊加則會(huì)導(dǎo)致清晨血壓升高；而血壓升高和波動(dòng)都會(huì)造成靶器官損害。當(dāng)造成腎損害時(shí)，會(huì)發(fā)生惡性循環(huán)：腎臟無(wú)法對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)進(jìn)一步導(dǎo)致血壓情況惡化。奧美沙坦是RAAS阻斷劑中半衰期長(zhǎng)且強(qiáng)效的藥物，且在腎臟中存在局部RAAS阻斷作用。這種腎保護(hù)作用對(duì)控制清晨高血壓具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。 藥物控制血壓能力有限，奧美沙坦降壓更能逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師 信滿坤 我認(rèn)為，清晨血壓升高與人體活動(dòng)和降壓藥物控制不佳相關(guān)。眾所周知ACEI和ARB可以顯著降低尿蛋白和血肌酐，奧美沙坦作為“超級(jí)坦”具有強(qiáng)效降壓和24小時(shí)覆蓋的優(yōu)勢(shì)，更具有逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)和保護(hù)腎臟的作用。此外，奧美沙坦的性價(jià)比較高，對(duì)減輕患者藥物花費(fèi)所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有積極意義。