脊柱二科

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（椎體、小關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，神經(jīng)根/馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。隨著人口老齡化進(jìn)展，其發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為中老年患者腰背痛、下肢痛、間歇性跛行的重要原因。腰椎內(nèi)固定減壓手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥最常用的方法之一，后入路因其具有操作安全、顯露清楚的優(yōu)點(diǎn)，成為腰椎手術(shù)最常采用的手術(shù)途徑。但后入路手術(shù)時(shí)因視野顯露和手術(shù)操作的需要，需大范圍地剝離椎旁肌并給予較長(zhǎng)時(shí)間的牽開(kāi)，術(shù)后容易發(fā)生術(shù)區(qū)軟組織水腫、術(shù)腔血腫、傷口愈合不良甚至感染等傷口相關(guān)并發(fā)癥[1-3]。近年文獻(xiàn)報(bào)道脊柱術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率波動(dòng)于0.4%~20%[12,13]，已經(jīng)成為脊柱外科醫(yī)生不能回避的問(wèn)題。術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者持續(xù)疼痛、長(zhǎng)期臥床、傷口感染，嚴(yán)重者甚至需取出內(nèi)固定器械，給患者帶來(lái)沉重的身心損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何通過(guò)有效的措施減少術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已成為提高腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要一環(huán)。低強(qiáng)度激光具有熱、光化學(xué)、電磁波和機(jī)械等效應(yīng)，現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于各種急慢性軟組織疾病疼痛的緩解[4、5]和圍手術(shù)期軟組織水腫的消褪[6、7]。文獻(xiàn)[14]報(bào)道對(duì)35例老年肩周炎患者行低強(qiáng)度激光照射治療，肩周疼痛及患側(cè)上肢上抬功能改善明顯，兩年隨訪療效可靠。David等[4]對(duì)50例椎間盤源性的腰痛患者進(jìn)行為期12周的低強(qiáng)度激光照射治療，治療后腰痛緩解明顯，隨訪5年僅有1例療效欠佳需手術(shù)治療。Zdrodowska等[15]通過(guò)與脈沖磁療對(duì)比發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度激光照射對(duì)腰椎骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的下腰痛患者具有更好的止痛作用。結(jié)合上述文獻(xiàn)，總結(jié)得出低強(qiáng)度激光對(duì)人體具有止痛、消炎、減輕水腫，促進(jìn)組織愈合的作用，其作用機(jī)制主要包括：1. 抑制前列腺素轉(zhuǎn)化產(chǎn)生PGE2，減少炎癥介質(zhì)IL-3, IL-6, IL-8的形成，減輕疼痛，抑制炎癥反應(yīng)； 2. 激活內(nèi)腓肽類物質(zhì)，降低神經(jīng)末稍的興奮性，減少局部組織中的五羥色胺等致痛因子的含量；3.改善微循環(huán)，加強(qiáng)組織代謝，影響細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，減輕水腫；4. 增加細(xì)胞能量，使具有高能鍵的ATP變成ADP，提高組織細(xì)胞中DNA/RNA比值，促進(jìn)細(xì)胞再生；5.刺激細(xì)胞質(zhì)膜的感光細(xì)胞，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生和膠原纖維的形成，增強(qiáng)組織愈合能力。隨著人口老齡化進(jìn)展，腰椎管狹窄癥已成為影響中老年人生活質(zhì)量的主要疾病。手術(shù)是治療該病的有效療法之一，但術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)或處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者身體、心理和經(jīng)濟(jì)上的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。低強(qiáng)度激光對(duì)人體具有止痛、消炎、減輕水腫，促進(jìn)組織愈合的作用，現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于各種急慢性軟組織疾病疼痛的緩解[4、5]和圍手術(shù)期軟組織水腫的消褪[6、7]。但目前未見(jiàn)其用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后的相關(guān)報(bào)道。為評(píng)估低強(qiáng)度激光照射療法對(duì)后入路腰椎術(shù)后患者的療效，選取60例行后路減壓內(nèi)固定手術(shù)的腰椎管狹窄患者，隨機(jī)分為兩組，治療組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染+低強(qiáng)度激光照射治療，對(duì)照組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療。為增強(qiáng)其可比性，納入時(shí)注意排除未植入內(nèi)固定、合并糖尿病等[8、9]已有文獻(xiàn)報(bào)道的可影響腰椎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的因素。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn): 治療組術(shù)后第3、第7天VAS評(píng)分、CRP值，平均發(fā)熱天數(shù)、體溫峰值均低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示低強(qiáng)度激光療法具有緩解疼痛、減輕炎癥反應(yīng)的作用，對(duì)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者療效確定。

隨著生活條件的改善，人均壽命提高，退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率持續(xù)上升[1]，已經(jīng)成為影響中老年生活質(zhì)量的重要疾病之一。退行性脊柱側(cè)凸病變復(fù)雜，特點(diǎn)為多節(jié)段椎間盤退變、塌陷，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對(duì)稱增生以及椎體的旋轉(zhuǎn)、滑脫，脊柱呈三維畸形[2]。由于畸形嚴(yán)重，保守治療效果欠佳，手術(shù)[2、3]是治療退行性脊柱側(cè)凸的有效方法。手術(shù)的目的[3]是緩解癥狀，適度矯形以重建脊柱平衡，維持治療效果并長(zhǎng)期改善患者的生活質(zhì)量。手術(shù)的方式為單純減壓/減壓聯(lián)合內(nèi)固定矯形融合術(shù)。近年文獻(xiàn)[8]報(bào)道單純減壓治療退行性脊柱側(cè)凸患者，術(shù)后37%的患者在原減壓節(jié)段再次發(fā)生椎管狹窄，且多為術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生。因此，目前治療退行性脊柱側(cè)凸的主要術(shù)式為減壓聯(lián)合長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段內(nèi)固定融合術(shù)。短節(jié)段融合是指局限于畸形范圍內(nèi)的融合，融合范圍不超過(guò)端椎；長(zhǎng)節(jié)段融合則是上端融合超過(guò)上端椎，下端一般終止于端椎。退行性脊柱側(cè)凸患者高齡、脊柱畸形嚴(yán)重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等因素導(dǎo)致具體術(shù)式的選擇目前仍存在較大爭(zhēng)議：錢宇鋒等[9]對(duì)43例Cobb角<30°的的退行性脊柱側(cè)凸患者行短節(jié)段減壓內(nèi)固定融合術(shù)，術(shù)后5年隨訪發(fā)現(xiàn)，44.19%的患者存在術(shù)后側(cè)凸進(jìn)展，平均進(jìn)展2.79°。王華東等[10]報(bào)道指出對(duì)矢狀面無(wú)明顯失衡的退行性脊柱側(cè)凸患者行短節(jié)段內(nèi)固定植骨融合術(shù)；對(duì)矢狀面腰前凸減少甚至后凸、嚴(yán)重椎管狹窄合并旋轉(zhuǎn)半脫位＞5 mm的患者行長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定矯形植骨融合術(shù)。Silva 與Lenke[11]建議對(duì)于有較嚴(yán)重的腰背痛，影像學(xué)上冠狀面及矢狀面能代償平衡，無(wú)節(jié)段性腰椎后凸，Cobb角<30°的患者，可行短節(jié)段減壓加固定融合；對(duì)于脊柱側(cè)凸失代償，但脊柱柔韌性尚可，為了重建脊柱序列，可行累及節(jié)段的減壓加長(zhǎng)節(jié)段固定融合，上端需固定至胸10椎體。王孝斌等[12]對(duì)74例冠狀面Cobb 角度>20°，或矢狀面失衡>5cm的患者行長(zhǎng)節(jié)段減壓內(nèi)固定術(shù)，1年以上隨訪發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療退行性脊柱側(cè)凸能夠改善患者的生活質(zhì)量， 獲得滿意的臨床效果。綜上可得：長(zhǎng)節(jié)段固定融合可以實(shí)現(xiàn)充分減壓，徹底松解神經(jīng)根，同時(shí)對(duì)脊柱側(cè)凸進(jìn)行矯正，重建脊柱的穩(wěn)定性。但是該類患者高齡，身體條件欠佳，手術(shù)耐受性差，長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[13,14]。因此，具體選擇何種術(shù)式，仍需醫(yī)生結(jié)合側(cè)凸特點(diǎn)及患者的自身情況進(jìn)行判斷。退行性脊柱側(cè)凸患者高齡、身體條件差的特點(diǎn)決定了該類疾病在治療上的首要目的是緩解患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[14]。因此，我們依據(jù)退行性脊柱側(cè)凸的臨床特點(diǎn)，對(duì)腰背痛為主的患者行長(zhǎng)節(jié)段矯形減壓內(nèi)固定矯形術(shù)；對(duì)下肢癥狀為主的患者行責(zé)任節(jié)段減壓內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后獲得了一定的矯形效果，并有效緩解了患者的癥狀[4]。3~7年隨訪發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)節(jié)段組在改善患者的生活質(zhì)量和脊柱畸形的矯正方面均優(yōu)于責(zé)任節(jié)段組。并發(fā)癥對(duì)比發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段組患者并發(fā)癥主要出現(xiàn)在圍手術(shù)期，故擬行長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估其全身情況，積極預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生；責(zé)任節(jié)段組患者隨訪時(shí)鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為37%，且隨訪時(shí)療效對(duì)比低于長(zhǎng)節(jié)段組患者。初步分析原因如下：退行性脊柱側(cè)凸是三維畸形，畸形呈進(jìn)行性發(fā)展 [15]。相對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段矯形內(nèi)固定，責(zé)任節(jié)段減壓內(nèi)固定對(duì)脊柱畸形的矯形效果欠佳，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)矯形效果較術(shù)后進(jìn)一步丟失，無(wú)法阻止畸形的持續(xù)進(jìn)展。而退行性脊柱側(cè)凸的臨床癥狀與側(cè)凸畸形的程度呈正相關(guān)[16]，故3~7年隨訪發(fā)現(xiàn)責(zé)任節(jié)段組的臨床療效弱于長(zhǎng)節(jié)段組。隨著時(shí)間的推移，依據(jù)下肢癥狀選擇責(zé)任節(jié)段減壓內(nèi)固定治療退行性脊柱側(cè)凸的療效是否會(huì)進(jìn)一步降低，其遠(yuǎn)期治療效果仍需觀察評(píng)估。

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（椎體、小關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，神經(jīng)根/馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。隨著人口老齡化進(jìn)展，其發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為中老年患者腰背痛、下肢痛、間歇性跛行的重要原因。腰椎內(nèi)固定減壓手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥最常用的方法之一，后入路因其具有操作安全、顯露清楚的優(yōu)點(diǎn)，成為腰椎手術(shù)最常采用的手術(shù)途徑。但后入路手術(shù)時(shí)因視野顯露和手術(shù)操作的需要，需大范圍地剝離椎旁肌并給予較長(zhǎng)時(shí)間的牽開(kāi)，術(shù)后容易發(fā)生術(shù)區(qū)軟組織水腫、術(shù)腔血腫、傷口愈合不良甚至感染等傷口相關(guān)并發(fā)癥[1-3]。近年文獻(xiàn)報(bào)道脊柱術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率波動(dòng)于0.4%~20%[11-13]，已經(jīng)成為脊柱外科醫(yī)生不能回避的問(wèn)題。術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者持續(xù)疼痛、長(zhǎng)期臥床、傷口感染，嚴(yán)重者甚至需取出內(nèi)固定器械，給患者帶來(lái)沉重的身心損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何通過(guò)有效的措施減少術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已成為提高腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要方面。加壓包扎具有止痛、減輕炎癥滲出、促進(jìn)傷口愈合的作用。從20世紀(jì)60年代開(kāi)始被用于燒傷后瘢痕的防治[14、15]；近年來(lái)，加壓包扎更是被廣泛的應(yīng)用于下肢靜脈潰瘍等復(fù)雜傷口的愈合治療[4,16]。文獻(xiàn)報(bào)道加壓包扎作用機(jī)制主要為：①加壓包扎產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力使切口周緣組織向中心移動(dòng)，降低了組織間壓力，減少創(chuàng)面滲出，一方面可降低術(shù)腔血腫發(fā)生的機(jī)率；另一方面，滲出的減少可使創(chuàng)面炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-1、IL-6等）的釋放減少，從而減輕疼痛及創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)[16]。②加壓包扎產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力使傷口內(nèi)組織的氧分壓下降，刺激修復(fù)的啟動(dòng)信號(hào)，促使機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，有利于及時(shí)清除壞死組織，減少創(chuàng)面炎癥介質(zhì)的釋放[16]，減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)。③機(jī)械應(yīng)力有調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)，功能以及基因表達(dá)的作用，可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)和表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)等細(xì)胞因子的表達(dá)[17]，促進(jìn)成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生，從而促進(jìn)血管生成和膠質(zhì)細(xì)胞增生[18]。④膠質(zhì)細(xì)胞增生可促進(jìn)膠原組織的生長(zhǎng)；同時(shí)創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)的減輕使細(xì)胞表達(dá)的膠原成分得到了保護(hù)，膠原的降解受到控制，從而加速了創(chuàng)面的愈合[18]。隨著人口老齡化進(jìn)展，腰椎管狹窄癥已成為影響中老年人生活質(zhì)量的主要疾病。手術(shù)是治療該病的有效療法之一，但術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)或處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者身體、心理和經(jīng)濟(jì)上的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。加壓包扎具有止痛、減輕炎癥滲出、促進(jìn)傷口愈合的作用。目前廣泛的應(yīng)用于各種復(fù)雜傷口的愈合及疤痕增生的預(yù)防治療治療[4-7]，但目前未見(jiàn)其適用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后的相關(guān)報(bào)道。為評(píng)估加壓包扎對(duì)后入路腰椎術(shù)后患者的療效，本文選取84例行后路減壓內(nèi)固定手術(shù)的腰椎管狹窄患者，按抽紙條法隨機(jī)分為兩組。為增強(qiáng)其可比性，納入時(shí)注意排除未植入內(nèi)固定、合并糖尿病等[8、9]已有文獻(xiàn)報(bào)道的可影響腰椎術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率的因素。治療組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染+加壓包扎治療，對(duì)照組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn): 治療組第1、2天的引流量、平均發(fā)熱天數(shù)、體溫峰值、術(shù)后第1、2、3天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示加壓包扎對(duì)后入路腰椎減壓內(nèi)固定患者具有明確的減少引流、減輕炎癥反應(yīng)及止痛的作用。對(duì)照組1例患者術(shù)后殘存持續(xù)性腰腿痛，復(fù)查腰椎MRI發(fā)現(xiàn)術(shù)腔血腫及術(shù)區(qū)軟組織水腫，予以加壓包扎聯(lián)合低劑量激光照射治療2周后癥狀緩解，提示加壓包扎可促進(jìn)血腫吸收及軟組織水腫的消褪。綜上可得：加壓包扎具有止痛、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)傷口愈合的作用，對(duì)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者療效確定。