燒傷整形科

瘢痕疙瘩是創(chuàng)傷愈合領(lǐng)域的一個(gè)難題, 其形成機(jī)理尚不十分清楚, 盡管治療方法繁多, 但是目前尚無(wú)一種理想的治療方法, 而且治療后易于復(fù)發(fā)。兒童腹股溝疝、鞘膜積液和隱睪的發(fā)病率高, 手術(shù)后發(fā)生瘢痕疙瘩的病例也較多, 而且瘢痕生長(zhǎng)快, 增生明顯, 多呈瘤樣 , 治療后易于復(fù)發(fā)。盡管皮質(zhì)激素注射治療對(duì)瘢痕疙瘩有一定的效果, 但是由于皮質(zhì)激素的副作用及對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響, 其應(yīng)用受到一定限制, 而且治療后復(fù)發(fā)率也較高。應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合5- 氟尿嘧( 5- FU) 和糖皮質(zhì)激素注射的療法, 治療兒童腹股溝瘢痕疙瘩, 不僅獲得了較單純激素注射更好的療效, 同時(shí)也大大減少了激素用量。1 資料與方法1.1 臨床資料18 例腹股溝瘢痕疙瘩患者, 男性15 例, 女性3例; 年齡6～12 歲, 平均10 歲。共有腹股溝瘢痕疙瘩19 個(gè)。瘢痕生長(zhǎng)時(shí)間為1～6 年, 平均2.7 年。多數(shù)患者之前已接受過(guò)手術(shù)切除或激素注射治療, 后又復(fù)發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 臨床表現(xiàn)患者主訴有或無(wú)瘢痕疙瘩刺痛和/或瘙癢, 并有持續(xù)生長(zhǎng)的趨勢(shì)。體檢發(fā)現(xiàn)腹股溝部位瘢痕增生明顯, 色紅, 質(zhì)硬。1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腹股溝部位有腹股溝疝、鞘膜積液或隱睪手術(shù)史; 瘢痕持續(xù)生長(zhǎng), 超過(guò)原始損傷界限; 色紅, 質(zhì)硬。1.3 治療方法( 1) 手術(shù)切除: 根據(jù)患者瘢痕疙瘩具體情況, 進(jìn)行瘢痕一次性全部切除或分次切除, 盡量減少創(chuàng)傷,降低傷口張力。( 2) 預(yù)防性注射: 術(shù)后2～3 周, 傷口愈合良好, 將5- FU( 250 mg / 10 ml, 針劑) 0.05 ml、復(fù)方倍他米松注射液(7 mg / ml, 針劑)1 ml, 利多卡因(2 mg / ml, 針劑)1 ml 混合, 以25 號(hào)針注射器注射入傷口內(nèi)。注射量因傷口大小而異, 一般5 cm 長(zhǎng)傷口注射混合液1 ml。以后每4 周注射一次。若瘢痕充血較重, 可增加5- FU 至0.1 ml, 若瘢痕有增生跡象, 可將2 %利多卡因注射液降至0.5 ml。( 3) 維持治療注射: 待傷口瘢痕平軟, 顏色變淺并且無(wú)復(fù)發(fā)跡象時(shí), 逐漸降低藥物濃度至原來(lái)的1/2、1/4, 注射間歇增加至6 周、2 個(gè)月、4 個(gè)月和6 個(gè)月等。2 結(jié)果2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)( 1) 完全治愈: 傷口平整柔軟, 無(wú)瘢痕增生, 無(wú)痛癢, 色澤與周圍正常皮膚接近, 治療結(jié)束后不再?gòu)?fù)發(fā)。( 2) 效果良好: 傷口大部平整柔軟, 局部稍高出皮面, 無(wú)痛癢, 色澤較正常皮膚略深, 治療結(jié)束1 年后復(fù)發(fā)。( 3) 效果較差: 傷口部分瘢痕增生, 高出正常皮膚, 有痛癢癥狀, 瘢痕充血, 與正常皮膚分界明顯。( 4) 完全無(wú)效: 傷口全部瘢痕增生, 無(wú)法控制。臨床改變由三位觀察者評(píng)判。對(duì)既往有治療史的患者,比較原治療方法和現(xiàn)治療方法的療效。2.2 治療結(jié)果在18 例患者中, 完全治愈者13 例, 占72.2 %,效果良好者5 例, 占27.8 %。治療時(shí)間為3～18 個(gè)月, 平均8 個(gè)月?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn), 在有治療史的13 例腹股溝瘢痕疙瘩患者中, 其中有7 例接受過(guò)激素、手術(shù)、激光等多種治療; 3 例接受過(guò)單純激素注射治療; 3 例接受過(guò)單純手術(shù)治療。盡管既往的手術(shù)和激素注射等治療能暫時(shí)使患者的病情得到緩解, 但單純手術(shù)治療1～2 月后瘢痕即開始復(fù)發(fā), 而激素注射也在治療結(jié)束后10 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。在經(jīng)過(guò)手術(shù)切除聯(lián)合激素和5- Fu 注射治療后, 13 例完全治愈, 有5 例在1 年后出現(xiàn)輕度點(diǎn)狀復(fù)發(fā), 延長(zhǎng)治療時(shí)間后得到控制。2.3 不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)多為糖皮質(zhì)激素的局部副作用。( 1) 局部皮膚色素沉著或脫失: 皮質(zhì)激素的副作用, 要準(zhǔn)確掌握注射的范圍, 控制藥物彌散至正常皮膚; ( 2) 注射部位毛細(xì)血管擴(kuò)張: 皮質(zhì)激素的副作用, 增加5- FU劑量可有效控制; ( 3) 局部組織壞死: 由于局部感染或瘢痕內(nèi)出血所致, 要嚴(yán)格無(wú)菌操作, 注射時(shí)減少創(chuàng)傷, 注射后充分壓迫止血; ( 4) 局部組織萎縮: 皮質(zhì)激素的副作用, 要嚴(yán)格掌握注射的范圍和層次, 控制藥物彌散?？紤]到皮質(zhì)激素和5- FU 的全身性副作用, 隨機(jī)抽取了6 例患者進(jìn)行治療前后的血常規(guī)檢測(cè), 未發(fā)現(xiàn)治療后有異常表現(xiàn)。3 討論瘢痕疙瘩是整形外科常見疾病。兒童腹股溝疝、鞘膜積液和隱睪的發(fā)病率高, 手術(shù)后發(fā)生瘢痕疙瘩的病例也較多, 而且瘢痕生長(zhǎng)快, 增生明顯, 多呈瘤樣。我們發(fā)現(xiàn)患兒并無(wú)明顯的瘢痕體質(zhì), 患兒其他部位的損傷或手術(shù)并未發(fā)生瘢痕疙瘩, 因此這種瘢痕疙瘩可能是腹股溝局部的某種因素所導(dǎo)致的, 有待進(jìn)一步研究。由于兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,瘢痕疙瘩的治療上也應(yīng)具有一定的特殊性, 但目前很少有相關(guān)報(bào)道。手術(shù)切除能在短期內(nèi)消除瘢痕疙瘩, 改善癥狀,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高, 約40 % ～100 %[2, 3], 復(fù)發(fā)后往往增生更加嚴(yán)重。皮質(zhì)激素是治療瘢痕疙瘩的一線藥物, 一直被廣泛應(yīng)用。常用的激素為醋酸曲安奈德, 注射濃度約10 mg / ml, 注射間歇為1～2 周。這種療法注射的激素總量較大, 在治療過(guò)程中往往出現(xiàn)激素的副作用, 影響兒童的身體發(fā)育, 而且瘢痕復(fù)發(fā)率較高, 約為9 % ～50 %。我們首先切除增生的瘢痕疙瘩, 在傷口愈合后早期預(yù)防性注射藥物, 顯著減少了激素的用量。在本組18 例患者中, 共有13 人先前曾接受過(guò)手術(shù)或激素注射治療, 后又復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為, 瘢痕疙瘩豐富的血液供應(yīng)是其復(fù)發(fā)的重要因素, 盡管激素注射能夠抑制瘢痕疙瘩中成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng), 抑制膠原分泌, 促進(jìn)膠原降解, 但它不能抑制瘢痕疙瘩的血供; 相反, 由于激素的副作用, 注射局部約半數(shù)出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。因此, 有效抑制瘢痕疙瘩局部的血供可能是治療并控制其復(fù)發(fā)的較好方法。5- FU 是一種嘧啶類抗代謝藥, 能夠抑制細(xì)胞DNA 的合成。以往也曾有文獻(xiàn)報(bào)道采用5- FU 局部注射治療瘢痕疙瘩, 但均借用了腫瘤治療的機(jī)理, 使用的濃度高、劑量大(40～50 mg / ml)[12, 13], 雖然未發(fā)生明顯的副作用, 但是高濃度5- FU 注射可導(dǎo)致瘢痕組織的壞死, 易于引發(fā)一個(gè)新的創(chuàng)傷過(guò)度愈合過(guò)程而導(dǎo)致瘢痕復(fù)發(fā)。我們先前的研究證實(shí), 低濃度5- FU( 2～4 mg / ml, 為報(bào)道劑量的1/20, 常規(guī)抗腫瘤劑量的1/300) 能夠顯著抑制瘢痕疙瘩的血管增生,減少瘢痕局部充血, 且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。因此, 我們?cè)趦和构蓽像：鄹泶窦に刈⑸渲委熤新?lián)合應(yīng)用了低濃度的5- FU, 并將5- FU 用量進(jìn)一步降低到0.625 mg / ml, 為成人用濃度的1/5。回顧性研究發(fā)現(xiàn), 通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用5- FU, 不僅獲得了較單純激素注射更好的療效, 同時(shí)由于激素和5- FU 的協(xié)同作用,激素用量得到了進(jìn)一步的減少。在本組18 例患者中, 沒有發(fā)生5- FU 和皮質(zhì)激素的全身性副反應(yīng), 我們隨機(jī)抽取了6 例, 進(jìn)行治療前后的血常規(guī)檢測(cè), 也未發(fā)現(xiàn)治療后有異常表現(xiàn)。這種治療為兒童瘢痕疙瘩治療提供了一種行之有效的方法, 同時(shí)也為兒童預(yù)防瘢痕增生提供了新的思路。它的缺點(diǎn)在于必須堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療, 這給患者帶來(lái)諸多不便, 同時(shí)也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量,在治療中采用藥物緩釋方法以延長(zhǎng)用藥間歇期可能是今后的研究方向。

彈力套壓迫預(yù)防和治療瘢痕增生的臨床觀察 燒傷后瘢痕增生嚴(yán)重影響病人愈后的形態(tài)與功能恢復(fù),是臨床醫(yī)學(xué)的難題之一。膠原代謝失衡、成纖維細(xì)胞增殖和收縮、真皮基質(zhì)中蛋白多糖成分比例改變等因素是燒傷后增生性瘢痕形成的基礎(chǔ)。目前有關(guān)學(xué)者正積極地尋找人工或天然的拮抗因子。例如;抗TGF 一因子干擾素等。但結(jié)果并不令人滿意或尚未用于臨床。壓力療法治療增生性瘢痕是應(yīng)用較久的方法。它常用于燒傷后瘢痕使之變薄和柔韌,因?yàn)楹?jiǎn)便易行濟(jì)負(fù)擔(dān)小,為大多數(shù)患者所接受。但不同的使用方法結(jié)果不同。臨床資料1 一般資料:本組167 例患者中,男107 例,女60 例。年齡1 歲～70 歲,平均29 歲。燒傷面積1 % - 50 % ,平均28 % ,均為深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷,自行愈合或行植皮手術(shù)后愈合?；卦L時(shí)間為6 個(gè)月- 1. 5 年。治療方法為病人創(chuàng)面愈合后,僅使用彈力套治療,未使用其它任何外用藥。第1 組(61 例) :彈力套每天穿用18 小時(shí)—24小時(shí),持續(xù)6 個(gè)月以上:第2 組(55 例) :彈力套每天穿用下足18 小時(shí),和/ 或穿用時(shí)間3 個(gè)月;第3 組(51 例) :未使用彈力套治療。觀察其痛癢癥狀的有無(wú)、瘢痕的軟硬及平坦度、顏色。以無(wú)痛癢癥狀,瘢痕變軟,變薄,顏色變白接近正常皮膚為效果顯著:存在痛癢癥狀。瘢痕充血明顯、發(fā)紅、瘢痕較硬、高出皮膚為明顯增生:癥狀或外觀介于2 者之間者為好轉(zhuǎn)。討 論1 彈力套治療的適應(yīng)證:如果創(chuàng)面10 天～14 天愈合者,對(duì)有黑色瘢痕的病人可預(yù)防性應(yīng)用彈力套。若修復(fù)需14 天～21 天,所有病人都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性加壓療法。若在2 個(gè)月—3 個(gè)月紅色消退,則可斷定瘢痕將日益改善,不需加壓療法。若2 個(gè)月仍高度血管化,顏色鮮紅,且進(jìn)行性變硬,即表示將形成瘢痕,必須繼續(xù)加壓治療。如果修復(fù)超過(guò)21 天,壓力療法必須長(zhǎng)期應(yīng)用。2 加壓療法成功關(guān)鍵在“早”、“緊”、“久”。創(chuàng)面愈合后,應(yīng)盡早開始加壓,待瘢痕明顯后,加壓效果不佳。壓力以2.13kPa —2. 39kPa 為宜。若彈力套變松,則失去加壓作用,必須及時(shí)更換,如患者感到太緊,難以耐受時(shí),可稍放松以減輕壓力,但不能解除彈力套。彈力套必須每天穿用18 小時(shí)—24小時(shí),至少4 個(gè)月—6 個(gè)月,甚至長(zhǎng)達(dá)2 年。過(guò)早放松可能使瘢痕回彈。一般連續(xù)加壓4 個(gè)月—6 個(gè)月后可見瘢痕充血消失,隆起變平,8 個(gè)月—10 個(gè)月后,絕大多數(shù)病例可終止加壓,終止加壓的標(biāo)準(zhǔn)為疤痕變軟,顏色變白。3 加壓治療的病理組織學(xué)改變的機(jī)制尚不清楚,可能是壓力導(dǎo)致局部缺血,激活組織代謝,增加膠原酶活性。由于局部缺氧缺血,管管數(shù)量減少,瘢痕組織的血液供應(yīng)減少,在缺氧狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)的氧分壓降低。線粒體的功能減退甚至停止。同時(shí)發(fā)生形態(tài)學(xué)改變。如線粒體腫脹、空泡變性等。這樣,承擔(dān)細(xì)胞生物氧化主要使用的線粒體就不能很好地在一系列氧化磷酸化過(guò)程中釋放能量,致使成纖維細(xì)胞的增生受到抑制,最后發(fā)生變性壞死,生成膠原纖維和基質(zhì)的功能大大降低,從而導(dǎo)致瘢痕變薄軟化。4 加壓療法若與其它抑制瘢痕增生的藥物,如硅酮噴膜、康瑞寶等聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

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