精神科

?圖文門診復(fù)診的六步處理法㈠重新認識一下病人先要認識一下這個病人，將性別、年齡、診斷、目前藥量瞄一眼，心里有一個印象，不必記住?？墒?，病家不管這些，上來就寫最近的癥狀變化，所以，醫(yī)生需要復(fù)制上一次病人的性別、年齡、診斷、上一次醫(yī)囑用量。如果病家說哪種藥物根本沒有服用，或者哪些藥物他的服用量已經(jīng)變化，醫(yī)生則要按照病家的實際服藥量，作為當前服用量；如果病人在上次復(fù)診到這次復(fù)診期間，對藥量已經(jīng)調(diào)整過好幾次，則以最近的實際服用量為準。如果病家對上次醫(yī)囑根本未執(zhí)行，則目前按未服藥計算。（二）提取癥狀病家因為不懂專業(yè)，所以會把癥狀描述的很零碎、重復(fù)，醫(yī)生要從這些零碎、重復(fù)的描述中提取出病家的核心述求。這在語文上就是提取段落大意、或叫中心思想，目的是用最短的言語概括出病人的述求，使病人的述求變得清晰起來。例如，病家敘述道：醫(yī)生，您好！孩子近況向您再反饋一下：1、氯丙嗪自5月22日開始服用50/50，后增量至75/75，又減量至50/75，自服用氯丙嗪以來，孩子一直講沒胃口，身體乏，睡了多久還是想睡，是那種白天困又睡不著的感覺。早上起來就又想睡。孩子讓我找您咨詢，說自已每天睡不醒的樣子太難受，困又睡不著。想做事又沒力氣。想解決困乏累的狀態(tài)。胃口也不是很好。------提取為：氯丙嗪引起沒胃口，白天困晚上睡的還可以，減了睡前的喹硫平后，入睡稍有些慢，上床后要1-3小時才能睡著，睡著后可以一覺到天亮-----提取為：入睡難2、自語和笑，外出不停走的狀態(tài)比原來要好一些，不知是藥物讓她懶動，還是就是藥物改善癥狀了。她在房間里也會講，不像以前那么多，到客廳電腦上學(xué)打字，可以2個小時嘴巴不講話，外出在車上聽音樂出神，嘴巴也不怎么動。好像還是沉浸在自已的世界里，和她說話要好一會才回過神來。外出走也少了，一是天熱，二是身體沒力氣，自已還是想出去走走-----提取為：自語、自笑好轉(zhuǎn)3、整體情緒可，最近初中畢業(yè)在找學(xué)校，自已因這件事有些焦慮，焦慮找不到學(xué)校，擔(dān)心跟不上，怕同學(xué)不好相處等等。自我能調(diào)節(jié)，壓力大了會和我們聊一聊-----提取為：現(xiàn)實性焦慮請醫(yī)生看看，是繼續(xù)維持，還是不理會這個副作用。我感覺整體是向好的。仙佛鬼這些妄想沒再聽她說起，也沒有發(fā)現(xiàn)記這些筆記。這個癥狀是布南色林搞定的，停了布南色林也沒再出現(xiàn)過。謝謝！----已緩解的癥狀不需要處理，故從略。提取后為1、氯丙嗪引起沒胃口，白天困2.入睡難3.自語、自笑好轉(zhuǎn)4.-現(xiàn)實性焦慮醫(yī)生強調(diào)病家要敘述最近一周來的癥狀，以便于有針對性治療。不然，病家會扯到既往最嚴重的癥狀，又不說明時間，醫(yī)生誤以為是當前癥狀，而予以治療，導(dǎo)致誤治。焦慮的病家會按天，甚至按小時記述病人的病情變化，這種流水賬式的記述，癥狀前后走勢經(jīng)常相反（例如，前晚失眠，昨晚思睡），醫(yī)生不知道哪個癥狀是主要矛盾，哪個癥狀是次要矛盾，無法提取主要矛盾，此時只有發(fā)回病人綜合性重寫。焦慮的病家經(jīng)常描述過詳，篇幅過大，看到就頭皮發(fā)麻，為了保證工作效率，只有限制病家用300字內(nèi)說清近一周的癥狀。焦慮的病家㈢針對提取后的癥狀處理1.根據(jù)述求1-2，目前的氯丙嗪劑量是50mg/早，75mg/晚，因為白天困、沒胃口是早晨氯丙嗪的副作用，故停早晨的氯丙嗪；因為入睡難，故增加晚上的氯丙嗪，最后氯丙嗪調(diào)整為100mg/晚2.述求3的自語、自笑好轉(zhuǎn)-----處理有兩種可能性，如果抗精神病藥藥量不足，可繼續(xù)增量治療，以圖進一步改善癥狀；如果藥量已經(jīng)較大，或已出現(xiàn)明顯的副作用，藥物就不再增量，藥物與癥狀就處于相持狀態(tài)。該例病人目前服用五氟利多40mg/周，加上氯丙嗪100mg/晚，不宜再增，故不處理。.3.述求4是現(xiàn)實性焦慮，未影響功能，故不處理。有無重大風(fēng)險，是否正確，有一次我把苯海索2mg一日二次誤寫成20mg一日二次，第二次復(fù)診才看出來，幸虧病家尚未用藥，讓我驚出一身冷汗來。㈣下藥前顧慮1.能不能用：不要光想著所選藥物理論上是否有效，還要看該病人既往是否用過該藥無效，是否有不可耐受的副作用，是否對該藥物敏。符合其中一條，則要重選。所以，應(yīng)該有一欄專門記述，病人既往用哪些藥物無效、有哪些不可耐受副作用和藥物過敏史。當然，這種記述應(yīng)簡明到瞟一眼就能看清的地步。例如，帕羅西汀無效；阿立哌唑睡不著；拉莫三嗪皮疹。2.能不能增：如果該病人既往有經(jīng)驗，進一步增量就副作用不可耐受，即使預(yù)期增量有效，也不能增。⒊能不能減：當病人出現(xiàn)副作用時，但藥物的療效又大于副作用，則即使想減該藥，也不能減。㈤看化驗單（1）著重處理：病家會將化驗單傳給你。你只記錄重要的異常結(jié)果（不重要的可以忽略），給予相應(yīng)的處理或解釋，例如肝功能異常用保肝藥，甲狀腺功能不足用優(yōu)甲樂。（2）看清化驗日期：由于上傳化驗單沒有成本，所以病家有時會將既往你已處理過的化驗單也傳過來。如果你不看清日期，以為是目前的化驗單，就會重復(fù)處理，引起誤治。㈥復(fù)審用藥1.劑量是否出錯：當對癥調(diào)藥后，還需復(fù)審用藥劑量是否正確，有一次我把苯海索2mg一日二次誤寫成20mg一日二次，第二次復(fù)診才看出來，幸虧病家尚未用藥，但還是讓我驚出一身冷汗來。2.聯(lián)合用藥的藥理效應(yīng)是否過強：目前雖然每種藥量都在推薦的治療范圍內(nèi)，但兩者加起來，要復(fù)審相加的藥理效應(yīng)是否過強。例如，利培酮4mg/d聯(lián)合帕利哌酮9mg/d，阻斷多巴胺D2受體的效應(yīng)就過強了；氟伏沙明300mg/d聯(lián)合米氮平22.5mg/d,那增加5-羥色胺能傳導(dǎo)的效應(yīng)就過強了。⒊聯(lián)合用藥的藥物相互作用是否有風(fēng)險：復(fù)審目前的聯(lián)合用藥，有無藥物相互作用的重大風(fēng)險。例如氟伏沙明聯(lián)合阿戈美拉汀催眠，導(dǎo)致阿戈美拉汀血藥濃度增至原來的60倍；氟伏沙明聯(lián)合氯氮平，治療氯氮平引起的強迫，將增加氯氮平血藥濃度1～10倍以上；氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀聯(lián)合氯丙咪嗪，將大幅增加氯丙咪嗪的血藥濃度，從而增加氯丙咪嗪引起房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。⒋復(fù)審目前的聯(lián)合用藥，有無減少用藥種類的可能性：（1）效應(yīng)雷同的能用一種就不用兩種，例如氯硝西泮和阿普唑侖，在保證療效的前提下，只留一種強效的，去除弱效的。（2）輔助用藥需要有充分的理由，例如肝功能損害期間用保肝藥是對的；肝功能正常了，保肝藥就應(yīng)停掉，不用預(yù)防。無充分理由的輔助用藥（例如用維生素B族），一律停掉。要使醫(yī)囑看上去，是加一種嫌多，減一種嫌少的狀態(tài)，方可放手。

答：陰性癥狀的思維貧乏是腦中聯(lián)想空洞、缺乏，自己不認為是不正常的，對此無所謂；抑郁的思維遲緩是聯(lián)想量少，聯(lián)想變慢，自己認為是不正常的，對此感到著急。陰性癥狀的情感淡漠是對學(xué)業(yè)、工作、前途是持不關(guān)心、不在乎的態(tài)度，所以放棄努力，自己不為此而著急；抑郁的情感低落是對學(xué)業(yè)、工作、前途關(guān)心，但因悲觀絕望，不相信自己能成功，所以放棄努力，自己為此而著急。陰性癥狀的意志缺乏是覺得沒必要做，所以不做，不覺得不做是異常的，自己很安心；抑郁的意志減退是覺得有必要做，但因為沒興趣或沒動力做，所以拖著不做，知道不做是不正常的，自己心里著急。

答：易激惹可見于躁狂、混合性抑郁、精神分裂癥、神經(jīng)癥等多種精神疾病，缺乏特異性診斷價值。所以單純易激惹不能診斷為躁狂。診斷躁狂需要話多、興奮、亂花錢、自我評價過高、莫名開心、思維快、說話快、精力過盛這些核心癥狀，原來躁狂癥狀符合三條可可診斷躁狂，有了易激惹后，躁狂癥狀需符合四條才能診斷躁狂?？梢妼σ准と堑某霈F(xiàn)，診斷標準對診斷躁狂反而加嚴，而不是放松。就是怕將易激惹與躁狂發(fā)作劃等號。