神經(jīng)內(nèi)科

血脂的增高，特別是低密度脂蛋白的增高，對人的血管造成嚴(yán)重的損害，最終可能導(dǎo)致腦中風(fēng)、心肌梗死、腎功能衰竭、夾層動脈瘤等危及人類生命和生活質(zhì)量的疾病。目前，針對血脂的增高，大多使用他汀類藥物進(jìn)行干預(yù)性治療，而市面上他汀類藥物繁多，究竟選擇哪一種他汀類藥物，才是降低血脂的最優(yōu)解？針對血脂異常（特別是低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）的治療，他汀類藥物仍是基石性藥物。選擇最優(yōu)他汀需綜合考慮降脂效能、安全性、藥物相互作用、患者個體差異以及最新指南推薦。一、他汀類藥物的分類與降脂效能他汀的降LDL-C強度與藥物種類和劑量相關(guān)（基于2018AHA/ACC指南及2023ESC血脂指南更新）：（一）高強度他?。ń档蚅DL-C?≥50%）?1、阿托伐他?。?0-80mg/天）?2、瑞舒伐他汀（10-20mg/天）?（二）中等強度他?。ń档?0%-49%）辛伐他汀（20-40mg）、普伐他?。?0-80mg）、匹伐他?。?-4mg）等?（三）關(guān)鍵點??1、瑞舒伐他汀和阿托伐他汀是首選高強度他汀，尤其對動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高風(fēng)險患者（如冠心病、糖尿?。?。?2、匹伐他?。ㄟx擇性CYP2C9代謝）在亞洲人群中研究顯示，低劑量即可達(dá)到較強降脂效果，且糖尿病風(fēng)險可能較低（OyamaK,2022）。二、個體化選擇依據(jù)（一）降脂目標(biāo)與風(fēng)險分層1、極高?；颊撸ㄈ鏏SCVD、家族性高膽固醇血癥）：需LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dL）或降幅≥50%（2023ESC指南）。?（1）首選高強度他汀，必要時聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。?2、中低?；颊撸嚎蛇x擇中等強度他?。ㄈ缙シニ』蚱辗ニ。＃ǘ┌踩钥剂?、肝毒性：所有他汀均可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，但發(fā)生率<1%（瑞舒伐他汀可能略高）。?2、肌肉毒性：辛伐他汀（尤其與胺碘酮、維拉帕米聯(lián)用）風(fēng)險較高；普伐他汀、匹伐他汀風(fēng)險較低。??（1）腎功能：瑞舒伐他汀在嚴(yán)重腎損（eGFR<30）需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整。?（2）糖尿病風(fēng)險：高強度他汀可能略增加風(fēng)險（10%-12%），但心血管獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險（CholesterolTreatmentTrialists’?Collaboration,2022）。（三）藥物相互作用1、CYP3A4代謝他?。ò⑼蟹ニ?、辛伐他汀）：與克拉霉素、唑類抗真菌藥聯(lián)用時毒性風(fēng)險↑。?2、非CYP代謝他?。ㄆシニ?、普伐他汀）：更適合聯(lián)用多種藥物（如老年患者）。?三、最新研究進(jìn)展與爭議（一）匹伐他汀的潛力?1、日本研究（J-PREDICT,2023）顯示，匹伐他?。?mg/天）在亞洲人群中LDL-C降幅達(dá)45%，且肌肉癥狀發(fā)生率顯著低于阿托伐他汀。?2、對HDL-C和甘油三酯的調(diào)節(jié)作用可能更優(yōu)（KoreaLipidJournal,2021）。?（二）瑞舒伐他汀vs.?阿托伐他汀?1、IVUS研究（SATURN,2023隨訪）：瑞舒伐他汀在斑塊逆轉(zhuǎn)上略優(yōu)于阿托伐他汀，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。?2、安全性：瑞舒伐他汀的腎臟排泄特性可能需更謹(jǐn)慎用于腎病患者。??（三）聯(lián)合治療趨勢?單藥無法達(dá)標(biāo)時，2023ESC推薦他汀+依折麥布作為一線聯(lián)合（成本效益比優(yōu)于PCSK9抑制劑）。?四、臨床推薦方案五、未來方向（一）基因檢測：SLCO1B1基因多態(tài)性可預(yù)測他汀肌病風(fēng)險（ClinPharmacolTher,2023），指導(dǎo)個體化選擇。?（二）新型降脂藥：PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）與他汀聯(lián)用對家族性高膽固醇血癥患者效果顯著（FOURIER-OLE,2024）。六、總結(jié)最優(yōu)他汀選擇需基于：（一）患者風(fēng)險分層（越高危越需高強度他?。?；??（二）種族/個體差異（亞洲人群對匹伐他汀反應(yīng)更佳）；?（三）合并癥和藥物相互作用（如腎功能、聯(lián)用藥物）；??（四）經(jīng)濟(jì)因素（瑞舒伐他汀專利到期后成本降低）。??目前，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀仍是全球主流首選，但匹伐他汀在亞洲人群中的優(yōu)勢日益受到重視。臨床決策應(yīng)結(jié)合指南、患者特征和最新證據(jù)動態(tài)調(diào)整。

一天，接到一位患兒的母親發(fā)給我的信息，信息中說：她的女兒已經(jīng)四個月沒有發(fā)病了，心中感到十分高興，這也讓她看到了希望，堅定了信心。信息中還說，經(jīng)歷過湛江——廣州——北京然后再回到湛江找到我的艱難的求醫(yī)之路；經(jīng)歷了女兒每天發(fā)作十幾次到現(xiàn)在四個月沒有發(fā)作；經(jīng)歷了讓女兒吞活蚯蚓、吃雞屎及用各種莫名其妙的山草藥熬出來的藥湯；到最后甚至想讓女兒出家為尼。在這條奔波的路上，那些來自精神、肉體、經(jīng)濟(jì)、家庭、社會上的壓力帶來的絕望與痛苦，只有經(jīng)歷過的她才知道有多痛有多苦。讀著信息，一個胖嘟嘟的、乖巧伶俐、懂事可愛的小女孩馬上呈現(xiàn)在我的眼前。印象中，為她看病已經(jīng)很長時間了，每一次（如果我沒有記錯的話），都是她媽媽帶著她匆匆趕來，說是匆匆，是因為路途比較遠(yuǎn)，為了能夠給我看完病后還能及時趕上班車回家，每次都是來得十分匆忙，因為她知道等候我看病需要時間，每次都是來到醫(yī)院后才邊吃早餐邊等候。正是因為做母親的那份耐心，那份對自己、對他人、對醫(yī)生的那份尊重，無意中在默默地影響著她那患病的女兒。每一次她女兒出現(xiàn)在我面前時，總是主動地、用甜甜的聲音向我問好，然后非常配合地讓我看病。我常說，父母的言行會影響孩子將來的一生。在這個女孩的身上，我看到了樂觀、積極、開朗和堅持，我堅信這是她母親滿滿的正能量對她的影響。從南到北來回的奔波治療，當(dāng)輾轉(zhuǎn)到我這里時，患兒的病情已經(jīng)非常復(fù)雜了。發(fā)作一直沒有控制甚至有越來越頻繁的趨勢，而患兒所用過的藥已經(jīng)很多很雜亂，我必須重新開始，一種藥一種藥物慢慢地調(diào)整，這個過程是漫長的。在這漫長的過程中，患兒的母親一直風(fēng)雨無阻地陪著她按時來診，盡管小孩的病情時好時壞，但她的母親一直沒有放棄對我的信任，她說我的醫(yī)術(shù)和為人是她經(jīng)歷過的醫(yī)生中最好的。這樣的評價令我感動，也讓我感到責(zé)任的重大。我曾經(jīng)說過：我對我的每一位病人都沒有百分百治療好的信心，但我會盡我的一切努力而不是敷衍了事。時間長了，她們母女倆每次在我診室外等候時，她們哪怕是小聲說話的聲音我都能聽得出來。謝天謝地，反復(fù)多次調(diào)藥后，終于有了滿意的結(jié)果。我不敢居功自傲，因為我知道，我再有本事，如果不是患兒的母親的堅持；如果不是患兒的母親對我堅定不移的信任；如果不是患兒的母親不辭勞苦的奔波，就不會有今天這樣的結(jié)果。衷心祝福患兒能夠保持如此好的療效并最終治愈。女子本弱，為母則剛。有母愛，是天下兒女之福。

在我40多年的從醫(yī)生涯中，有不少肺癌的病人，是因為反應(yīng)遲鈍、手指關(guān)節(jié)變形、周圍神經(jīng)損傷、四肢乏力來找我看病而被我診斷出肺癌的。前天在線上接診一位肺癌患者家屬的咨詢，他告訴我，他的媽媽今年七十多歲，是肺癌患者，因為發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有骨和肝臟轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)，三年多了，一直服用靶向藥治療，今年3月份做肺部CT平掃和強化復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝臟的腫瘤明顯變小，肺部的腫瘤也沒有變大，他們家屬感到很高興。前兩天，患者突然出現(xiàn)記憶力障礙，連身邊的親人都記不起名字來，他的兒子的朋友推薦他找我，于是，病人的兒子便上線向我問診。對于這樣的病人，我是十分小心的，我很耐心地問，直到我問到病人當(dāng)天有三次的嘔吐，我的心便提了起來。以我的經(jīng)驗判斷，病人的肺癌轉(zhuǎn)移到腦的可能性極大，我便建議病人的兒子，第二天去做頭部磁共振平掃+加強。病人的兒子對我很信任，第二天，便帶病人到醫(yī)院做頭部磁共振平掃和加強。果然不出所料，病人是肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，腦實質(zhì)還看見不少梗塞灶。病人的癥狀，如記憶力障礙，嘔吐等，與肺癌腦轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系。肺癌在各種器官的癌癥中相當(dāng)常見，最可怕的事，它的表現(xiàn)形式五花百門，稍不留神，就可能漏診，今天，我就借著這個病例，科普一下肺癌以及與肺癌相關(guān)的問題。一般而言，只要我們堅持每年（有些特殊的人群需要半年一次）做一次胸部低射線的CT檢查，大多可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，對于大多數(shù)肺癌病人而言，療效還是不錯的。再說了，目前的靶向治療藥物中，針對各種類型的肺癌的藥物不少，早期使用，效果同樣比較好肺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，它的轉(zhuǎn)移可分為直接轉(zhuǎn)移（局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）和副腫瘤綜合征（遠(yuǎn)隔效應(yīng)）。一、肺癌直接轉(zhuǎn)移的常見部位1.局部直接浸潤-?胸膜（導(dǎo)致惡性胸腔積液）?-?心包（心包積液）?-?縱隔（侵犯喉返神經(jīng)致聲嘶、膈神經(jīng)致膈肌麻痹、上腔靜脈致上腔靜脈綜合征）?-?胸壁（如Pancoast瘤侵犯臂叢神經(jīng)和肋骨）?2.?淋巴轉(zhuǎn)移?-?肺門淋巴結(jié)?→?縱隔淋巴結(jié)?→?鎖骨上淋巴結(jié)（常見于小細(xì)胞肺癌）。?3.血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（常見于腺癌和小細(xì)胞癌）?-?腦（占20-40%，表現(xiàn)為頭痛、癲癇或神經(jīng)功能缺損）??-?骨（脊椎、骨盆、股骨，多為溶骨性破壞，伴疼痛或病理性骨折）-肝（15-20%，可無癥狀或出現(xiàn)肝功能異常、黃疸）?-?腎上腺（10-20%，常無癥狀，偶見腎上腺功能減退）?-?對側(cè)肺（轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)）?二、肺癌的副腫瘤綜合征（ParaneoplasticSyndromes）副腫瘤綜合征是由腫瘤分泌的激素、細(xì)胞因子或自身免疫反應(yīng)引起的全身表現(xiàn)，與腫瘤體積或轉(zhuǎn)移無關(guān)。常見類型：1.?內(nèi)分泌綜合征?-?抗利尿激素分泌異常（SIADH）（小細(xì)胞癌常見）：低鈉血癥、意識模糊。?-?異位ACTH分泌（小細(xì)胞癌）：庫欣綜合征（高血壓、低鉀性堿中毒）。?-?高鈣血癥（鱗癌多見）：由甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）分泌引起，表現(xiàn)為乏力、多尿、意識障礙。?2.?神經(jīng)副腫瘤綜合征?-Lambert-Eaton肌無力綜合征（小細(xì)胞癌）：近端肌無力，重復(fù)運動后肌力暫時改善。?-?副腫瘤性小腦變性（抗Yo抗體）：共濟(jì)失調(diào)、眩暈。?-?邊緣性腦炎（抗Hu抗體）：記憶力減退、精神行為異常。?3.?皮膚/肌肉表現(xiàn)?-?杵狀指（鱗癌或腺癌）?-?黑棘皮?。ㄏ侔?-?皮肌炎（肌無力、Gottron征）?4.?血液系統(tǒng)異常-?血栓性靜脈炎（Trousseau綜合征）（腺癌）：游走性血栓、DIC。?-?貧血或紅細(xì)胞增多癥（與EPO分泌異常相關(guān)）。?5.?其他-?高凝狀態(tài)（靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加）?-?惡病質(zhì)（TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子釋放）?三、關(guān)鍵點總結(jié)-?直接轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝、腎上腺為四大常見靶器官。?-?副腫瘤綜合征：小細(xì)胞癌易伴內(nèi)分泌和神經(jīng)綜合征，鱗癌易致高鈣血癥，腺癌可能引發(fā)血栓。?早期識別這些表現(xiàn)有助于肺癌診斷或提示復(fù)發(fā)，但需排除其他病因（如腦轉(zhuǎn)移需與副腫瘤性腦炎鑒別）。再次提醒大家，每年一次的體檢，千萬不要錯過！任何疾病，早期治療，肯定比病情加重時治療的效果要好很多。