康復(fù)醫(yī)學科

久坐，顧名思義，長時間的坐位超過一個小時，甚至更長。其造成危害通常不顯現(xiàn)。但久而久之就暴露無遺。通常是腰痛或/和腿痛，腿腫，腿麻等，腰痛可能是腰部肌肉如腰大肌、背闊肌、豎脊肌，長時間后就可能造成腰椎間盤突出，壓迫神經(jīng)引起腿痛；而腿腫脹麻木才是最可怕的，可能是下肢深靜脈血栓形成，如不及時就醫(yī)處理，很可能造成栓子脫落，引起肺栓塞，而肺栓塞的致死率很高。因此，我們應(yīng)該避免久坐，坐40-50分鐘就應(yīng)該站起活動10-20分鐘，平時還要多飲水。

【治療】 脊柱創(chuàng)傷既可造成脊髓和或脊髓血管的機械性壓迫，也可造成脊髓直接牽拉傷、挫裂傷。除早期的原發(fā)性損傷外，后期的繼發(fā)性損傷是引起脊髓神經(jīng)功能障礙的主 要原因。因此，目前對SCI的治療多主張在脊髓減壓的基礎(chǔ)上進行藥物、高壓氧等治療，近年來對細胞移植和基因治療的研究也較多。此外，中藥對SCI的治療 作用越來越受到關(guān)注和重視。 (一)手術(shù)治療 不完全性脊髓損傷傷后3h灰質(zhì)中出血 較少，白質(zhì)無改變，此時病變呈非進行性、可逆。至6～10h，出血灶擴大不多，神經(jīng)組織水腫24～48h以后逐漸消退。完全性脊髓損傷后3h脊髓灰質(zhì)中多 灶性出血，白質(zhì)尚正常;6h灰質(zhì)中出血增多，白質(zhì)水腫;12h后白質(zhì)中出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸突開始退變。完全性脊髓損傷脊髓內(nèi)的病變呈進行性加重。所以脊髓損傷的急救治療是很重要的。由于神經(jīng)細胞在受傷6～8h后就會開始崩解，故一般認為在傷后6～8 h(即所謂金標準手術(shù)時間)內(nèi)進行手術(shù)的效果最佳。 手術(shù)的目的是整復(fù)骨折脫位，解除脊髓壓迫，恢復(fù)和維持脊柱的生理弧度和穩(wěn)定性?；谏锪W原理，許多實驗動物模型建立證明早期手術(shù)減壓可能改善ASCI預(yù)后，但臨床實踐表明，外科手術(shù)減壓作用只局限于Ⅱ～III級脊髓損傷。 手術(shù)方法： 從手術(shù)入路來說，主要包括前路、后路手術(shù)。前路手術(shù)能在直視下直接切除壓迫物，進行椎管減壓，并進行復(fù)位固定和融合。后路手術(shù)操作較容易，對椎管前方的 壓迫<50%的胸腰椎骨折，通過后路手術(shù)撐開椎間隙，骨折的間接復(fù)位療效不錯。椎管減壓可通過后方咬除椎弓根或行椎體次全切除。目前后路手術(shù)器械較完善，可達到三維復(fù)位與固定，使脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性，但后路手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多，且存在椎管前方的直接壓迫。所以若椎管前方壓迫超過50%或有游離骨塊，一般不采用后路手術(shù)。近年來，國內(nèi)外均有研究者采用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴重而復(fù)雜的胸腰椎骨折和脫位，因手術(shù)風險大，應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證。< span=""> 從手術(shù)目的來說，可分為常用的手術(shù)方法有:①減壓術(shù):是治療急性脊髓壓迫的有效方法。通過采用椎板切除或廣泛椎板切除，保證椎管穩(wěn)定的前提下，力求減壓徹底，達到脊髓功能恢復(fù)的目的。包括前路及后路減壓術(shù)、椎板成形術(shù)、椎體切除術(shù)和椎體間融合手術(shù)等。②內(nèi)固定術(shù):不穩(wěn)定脊柱骨折與脫位伴有不完全脊髓損傷時，應(yīng)早期手術(shù)進行骨折復(fù)位，內(nèi)固定，以解除骨塊壓迫癥狀，改善神經(jīng)損害，防止繼發(fā)性損傷的加劇，降低融合失敗或提高融合率以及縮短術(shù)后康復(fù)時間。 (二)藥物治療 到目前為止，藥物治療只有早期應(yīng)用甲基強的松龍的價值及單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂在急性不完全性脊髓損傷中的神經(jīng)康復(fù)作用得到肯定。 1、糖皮質(zhì)激素 皮質(zhì)類固醇激素是治療SCI的經(jīng)典藥物，其中最具代表性的是甲基強的松龍(Methylprednisolone，MP)。激素具有神經(jīng)保護作用，其治 療急性脊髓損傷(Acute spinal cord injury，ASCI)的理論依據(jù)在于：①抑制炎癥反應(yīng);②抑制氧自由基及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜和細胞膜;③抑制血管活性、前列腺素活性、增加 脊髓血流量;④減輕水腫;⑤逆轉(zhuǎn)細胞內(nèi)鈣離子聚集;⑥增加Na+-K+依賴ATP酶活性，增大靜息電位和脊髓運動纖維的興奮性，促進脊髓沖動的產(chǎn)生和傳 導(dǎo)。由于MP是一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，在靜脈注射后30 min后脊髓部位將出現(xiàn)峰濃度，并且其有效治療時間很短，因此越早用藥，預(yù)后越好。 基于美國全國急性脊髓損傷研究會(National Acute Spinal Cord Injury Study，NASCIS)第2、3次臨床隨機對照研究結(jié)果，大多數(shù)學者認為MP是ASCI的“標準治療”，比較明確的治療方案為：首先以30 mg/kg靜脈內(nèi)快速沖擊，繼之以5.4 mg/(kg·h)維持23 h;1997年美國第3次全國急性脊髓損傷研究(NASCISⅢ)結(jié)果進一步表明，患者在損傷3 h內(nèi)應(yīng)用MP治療應(yīng)維持24 h，3~8 h內(nèi)應(yīng)用MP治療應(yīng)維持48 h，這有助于運動和感覺功能的恢復(fù)。 大多數(shù)學者認為短期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素無嚴重不良反應(yīng)，僅限于輕度的消化道出血等，對癥處理即可。但也有學者認為大劑量MP可產(chǎn)生消化道出血、膿毒血癥、肺部感染、急性類固醇性肌病、傷口感染等并發(fā)癥，不可輕視。介于這些并發(fā)癥的可能性，不少學者提出MP治療SCI只能作為一種選擇，并不是SCI的標準指南。也有學者提倡通過聯(lián)合用藥來降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但聯(lián)合用藥需 謹慎，必要時應(yīng)用奧美拉唑保護胃黏膜，特別對于那些本來就存在胃腸基礎(chǔ)疾病的患者。 2、促進神經(jīng)元再生和降解膠質(zhì)瘢痕藥物 (1)神經(jīng)營養(yǎng)因子(Neurotrophic factors，NT-Fs) 自1952年Moutalcini首次發(fā)現(xiàn)一種“促神經(jīng)神生長素”以來，人們逐漸認識到神經(jīng)細胞的生存、生長、發(fā)育、遷移等功能均受一類可溶性化學物質(zhì) —神經(jīng)營養(yǎng)因子的誘導(dǎo)和調(diào)控。NTFs包括神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)營養(yǎng)素Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ(NT-4/5/6)及睫狀神 經(jīng)生長因子(CNTF)，NGF是神經(jīng)再生微環(huán)境中的重要因素，廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)中，它是表達神經(jīng)遞質(zhì)合成的關(guān)鍵酶，可以促進發(fā)育中的交感神經(jīng)細胞的分 化和成熟，維持神經(jīng)元正常功能，促進神經(jīng)元突起的生長，誘導(dǎo)突起向神經(jīng)纖維生長，對周圍神經(jīng)和交感神經(jīng)的發(fā)育起到重要作用。研究表明SCI后應(yīng)用外源性 NFTs及局部的NFTs濃度增高在減輕神經(jīng)元損傷的同時，還可以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。另外研究證明白血病抑制因子(LIF)可調(diào)整神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)功 能，預(yù)防少突膠質(zhì)細胞凋亡，減少SCI后受損軸突脫髓鞘，有利于脊髓恢復(fù)。膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF)是新近發(fā)現(xiàn)并克隆其基因的一個神經(jīng)營養(yǎng)因子，GDNF通過與GFR-α1受體和酪氨酸激酶Ret亞基結(jié)合形成GDNF- GFRα1-Ret復(fù)合物后，再激活下游的各種蛋白酶產(chǎn)生效應(yīng)，其促進運動神經(jīng)元存活的作用明顯優(yōu)于BDNF、CNTF和LIF。在SCI局部應(yīng)用 NTFs的研究中，發(fā)現(xiàn)NTFs具有時間依賴性，早期用藥時，其促進了紅核脊髓神經(jīng)細胞的再生，抑制了損傷引起的細胞凋亡。但傷后6~8周用藥，神經(jīng)細胞 的再生并不明顯。而直接對紅核脊髓神經(jīng)細胞胞體用藥，即使在損傷后1年，也能促進細胞軸突再生，使SCI后神經(jīng)細胞萎縮逆轉(zhuǎn)，并上調(diào)與神經(jīng)細胞再生有關(guān)的 基因。堿性成纖維細胞生長因子也可以促進胚胎發(fā)育、血管形成，促進創(chuàng)傷愈合和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，包括在促進SCI后脊髓的再生過程中都具有極其重要的作用。 (2)神經(jīng)節(jié)苷脂(Ganglioside，GM-1) GM-1是一種廣泛存在于哺乳動物細胞膜上的唾液酸，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別在突觸區(qū)的含量很高，對急性期神經(jīng)損傷的修復(fù)及以后的神經(jīng)再生都有積極作用。 Gonzalez等研究顯示，GM-1可以促進體外培養(yǎng)的神經(jīng)元芽生和軸突生長。其作用機制主要為對抗興奮性氨基酸毒性，減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護細胞膜 Na+-K+-ATP酶活性，防止細胞內(nèi)外離子失衡，防止鈣超載，防止乳酸性酸中毒，還可以直接嵌入細胞膜中修復(fù)胞膜缺損，促進多種神經(jīng)生長因子作用，調(diào)控多種炎性因子及其表達，阻斷SCI后神經(jīng)細胞凋亡。GM-1能通過血腦屏障，在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高，是ASCI臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物。 GM-1主要在肝臟代謝，目前還未發(fā)現(xiàn)有明顯毒性，是繼MP之后臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療SCI的藥物之一。國外已廣泛應(yīng)用GM-1于臨床SCI治療， 并認為其效果與應(yīng)用MP無明顯區(qū)別，GM-1可與MP或細胞移植聯(lián)合用藥可以發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，對促進神經(jīng)功能恢復(fù)有積極意義。GM-1在國內(nèi)外的臨床應(yīng)用表 明:早期、大劑量、長療程是GM-1的基本使用方法。具體用法為傷后72h內(nèi)應(yīng)用100mg，iv，qd，連續(xù)(18～32)d。缺點是治療費用昂貴，療 程偏長，病人順從性不夠。 另外，GM-1乳酸-羥基乙酸共聚物(PLGA)微球的緩控釋技術(shù)也越來越受到關(guān)注，通過緩控釋作用可以有效減少GM1用量從而起到減輕醫(yī)療費用的作用，但該項技術(shù)的安全性還有待更多的基礎(chǔ)跟臨床試驗來證明。 (3)髓鞘相關(guān)抑制因子(Myelin-associatedgrowth inhibitors，MAGI)受體拮抗劑 SCI發(fā)生后，神經(jīng)軸突再生受到很多因素的影響，其中MAGI在很大程度上影響了神經(jīng)軸突的再生，目前已知的相關(guān)分子包括：少突膠質(zhì)細胞髓磷脂糖蛋白 (OMgp)、髓鞘相關(guān)糖蛋白(MAG)、髓鞘相關(guān)生長抑制因子(Nogo)，其作用機制主要是與Nogo 66受體(NgR)結(jié)合而發(fā)揮相應(yīng)的生物學效應(yīng)，阻止神經(jīng)軸突再生，而NgR受體拮抗劑如NgR(310)-ecto-Fc和NEP1-40則可以促進軸 突的生長和神經(jīng)功能恢復(fù)，甚至在ASCI后1周后用藥也有效果?？筃gR DNA疫苗在體內(nèi)外實驗中能成功形成和表達，并且有實驗證實由DNA疫苗誘導(dǎo)的CD-8 T細胞介導(dǎo)細胞免疫應(yīng)答能夠有效修復(fù)SCI。 (4)降解膠質(zhì)瘢痕藥物 SCI后瘢痕形成嚴重阻礙了神經(jīng)軸突的生長，是SCI后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢的一大重要原因。膠質(zhì)瘢痕中的主要細胞是星形膠質(zhì)細胞，阻礙神經(jīng)元軸突生長的機制主要有：①物理屏障作用;②分泌硫酸軟骨素(CSPGs)，抑制神經(jīng)元軸突生長，這在體外實驗中得到證實。而應(yīng)用硫酸軟骨素酶則可以降解CSPGs，促 進軸突生長。 3、抗氧化劑和氧自由基清除劑 褪黑激素 (Melatonin，MT)是一種存在于機體的重要神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)，廣泛存在于機體，具有脂水雙溶性，可以透過各種生物膜(包括核膜)，通過直接清除自 由基，抑制腫瘤壞死因子等作用促進損傷脊髓的恢復(fù)。甚至有研究發(fā)現(xiàn)MT比MP(特別是白質(zhì)軸突和髓鞘)更具有神經(jīng)保護作用。β-七葉皂苷鈉可改善脊髓局部 淋巴和血液循環(huán)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)，減少氧自由基和脂質(zhì)過氧化，保護脊髓神經(jīng)細胞的亞微結(jié)構(gòu)。多酚類化合物白藜蘆醇 (Resveratrol，RES)可以通過抗氧化、抗炎來降低受損脊髓乳酸脫氫酶活性，減輕脊髓自由基損害，抑制SCI后MDA含量增加，減少水腫來保 護神經(jīng)功能。另外維生素C、EPC-K1、促紅細胞生成素(EPO)等可抗炎抗氧化，清除自由基，保護脊髓。另有研究表明EPO可能在骨髓間充質(zhì)細胞移植 中促進移植細胞的遷移。 4、雌激素 流行病學調(diào)查研究顯示女性患SCI的概率低于 男性，且神經(jīng)恢復(fù)程度好于男性，這提示雌激素可能對SCI后的神經(jīng)細胞具有保護作用。目前認為雌激素可以通過雌激素受體(ER)介導(dǎo)活化發(fā)揮作用，也可以 不通過ER而直接發(fā)揮作用。其治療SCI的可能作用機制包括改善損傷后脊髓血供、抑制脂質(zhì)過氧化、抑制炎癥反應(yīng)、減少鈣內(nèi)流、抗凋亡、平滑肌松弛作用。 5、阿片受體拮抗劑 脊髓損傷后內(nèi)源性阿片肽的過量釋放被認為是脊髓損傷后神經(jīng)缺血壞死的重要因素，可使脊髓的血流自身調(diào)節(jié)能力喪失，動脈壓下降，脊髓血流(spinal cord blood flow：SCBF)減少。納洛酮作為一種非選擇性阿片受體阻斷劑，能降低內(nèi)啡肽含量，改善脊髓血流量，維持離子平衡、減少組織出血壞死，改善脊髓功能，還能提高脊髓損傷后肌肉的興奮性。但其小劑量無效果，10mg/kg劑量遠遠超過阻滯類阿片堿及β-內(nèi)腓肽在u受體上的作用，可作為SCI的常規(guī)用藥，但納洛酮最適宜劑量和療程還須進一步研究。另一種阿片受體拮抗劑促甲狀腺激素釋放激素(thy rot ropic releasing ho rmone，TRH)，其為廣泛分布于腦和脊髓的三肽，正常TRH在脊髓中的含量約為血中的100倍，主要拮抗H型受體，阻止或逆轉(zhuǎn)脊髓損傷時產(chǎn)生的花生 四烯酸類物質(zhì)的病理性損害，減低組織酸中毒和磷脂降解，還能拮抗興奮性氨基酸和血小板活化因子的某些作用，可促進神經(jīng)功能恢復(fù)。 6、鈣通道阻滯劑 細胞內(nèi)Ca2+的超載在被認為是脊髓繼發(fā)性損傷的關(guān)鍵因素之一。研究表明:脊髓損傷后45min，髓內(nèi)Ca2+開始升高，24h達高峰，并持續(xù)到傷后 72h。細胞內(nèi)Ca2+的超載已被認為是神經(jīng)細胞死亡的最后共同途徑。目前臨床上常用的鈣通道阻滯劑為尼莫地平，其在動物實驗中發(fā)現(xiàn)能擴張血管，增加血流量，但對組織病理學和神經(jīng)功能無明顯影響。該類藥物在提高脊髓血流量的同時，常因引起平均動脈壓下降而尚存在爭議。 7、其他藥物 如免疫抑制劑環(huán)孢素A或他克莫司等可抑制IL-2生成減少免疫細胞浸潤等，從而減少或延緩細胞凋亡，促進軸突再生而發(fā)揮神經(jīng)保護作用;抗凋亡藥物如二甲 胺四環(huán)素(米諾環(huán)素)、阿伐他汀、美西律(抑制Caspase-3而發(fā)揮抗凋亡作用);脫水劑和利尿劑等;抗炎藥物如吲哚美辛、酶聯(lián)蛋白 A1(Ac2-26);環(huán)氧化酶(Cyclooxygen-ase，COX)抑制劑;前列腺素E1(PGE1);一氧化氮合酶(iNOS)抑制劑;腺苷、 人參皂苷對SCI也有一定的治療作用。 (三)細胞移植與基因治療 1、骨髓基質(zhì)干細胞(Marrow stroma cells，MSCs) MSCs是骨髓內(nèi)造血干細胞以外的非造血干細胞，其概念是由德國病理學家Cohnhein于1867年首先提出的。MSCs的低免疫源性使其在細胞移植 治療中具備巨大優(yōu)勢。目前認為MSCs移植治療SCI的機制有：①MSCs在適合環(huán)境下分化為神經(jīng)細胞，起到結(jié)構(gòu)和功能的“代替作用”;②植入的MSCs 與鄰近神經(jīng)組織相互作用，產(chǎn)生某些細胞因子如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、白介素等，這些細胞因子可以提高神經(jīng)元存活率、介導(dǎo)軸突生長，從而促進神經(jīng)功能修復(fù)，同時也能保障植入的MSCs存活、增殖，并誘導(dǎo)神經(jīng)細胞向受損部位遷移;③MSCs可作為填充物填補損傷部位，定向再生為神經(jīng)細胞錨靠周圍組織完成上行下傳 功能的重建，移植時創(chuàng)造抑制膠質(zhì)細胞再生、保護神經(jīng)細胞體存活、促進自體神經(jīng)細胞再生的微環(huán)境;④MSCs可以分化為血管內(nèi)皮細胞和神經(jīng)細胞有利于受損區(qū) 神經(jīng)、血管組織的修復(fù)。 MSCs移植的最佳時機是在SCI后9 d左右，這時的微環(huán)境比較適合神經(jīng)干細胞的生長和分化。移植的方法主要有：細胞懸液立體定位注射法，腰穿細胞懸液注射法，靜脈內(nèi)細胞懸液輸入法和誘導(dǎo)分化后移植。MSCs取材方便，自體移植不會產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)損傷小，體外擴增方便迅速，基因轉(zhuǎn)染率較高。國內(nèi)有學者已經(jīng)證實在體外能夠誘導(dǎo)MSCs向神經(jīng)細 胞分化，也有學者將MSCs與定向誘導(dǎo)的神經(jīng)元樣細胞聯(lián)合移植，并取得了相對滿意的效果 2、嗅鞘細胞(Olfactory ensheathingglia，OEG) OEG移植是目前最熱門的研究方向，其具有與雪旺細胞和星形膠質(zhì)細胞相似的特征，來源于自體組織，取材容易，也不會產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，而且是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能夠穿越中樞與周圍神經(jīng)邊界的膠質(zhì)細胞，被認為是治療SCI最有前景的方法之一。OEG起源于嗅基底膜，分布于嗅球，嗅神經(jīng)科伴隨嗅束遷徙入腦。 OEG可分泌大量不同種類的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和支持因子，并能形成一個化學和物理屏障來防止再生軸突與膠質(zhì)瘢痕中得抑制因子接觸，從而起到“穿越瘢痕組織”的作用，這些都將為神經(jīng)細胞和軸突再生、重建連接創(chuàng)造良好條件，并且已經(jīng)證實OECs不但能使單個神經(jīng)軸突髓鞘化，也能圍繞一組神經(jīng)軸突形成神經(jīng)束。 3、神經(jīng)干細胞(Neural stem cell，NSC) NSC是一種具有高度增殖和自我更新能力的細胞，子細胞能夠分化產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的各類細胞。成體脊髓組織損傷后由于脊髓內(nèi)抑制神經(jīng)干細胞分裂、遷移等營養(yǎng)信號的存在，使得內(nèi)源性神經(jīng)干細胞生成和分化不足，自身修復(fù)能力受到嚴重限制;而研究表明內(nèi)外源性NSC的移入可以改變這種狀況，促進內(nèi)源性NSC的生成 和分化。NSC的來源主要有：①由胚胎干細胞誘導(dǎo)分化而來;②由胚胎或成年哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)分離而來;③源于腫瘤組織或轉(zhuǎn)基因永生化的神經(jīng)干細胞。有 實驗表明成人的腦組織包含著新的神經(jīng)干細胞源，而且可以通過外科手術(shù)獲取。目前，NSC移植已被應(yīng)用于多種動物模型，在SCI模型中，NSC能根據(jù)移植部 位的內(nèi)環(huán)境進行相應(yīng)的分化，并與宿主組織相結(jié)合，替代部分壞死細胞，重建神經(jīng)環(huán)路，獲得部分功能恢復(fù)。但在實際臨床應(yīng)用中能否取得滿意的功能代替，還有待于更多動物實驗和臨床試驗結(jié)果的證實。 4、雪旺氏細胞((Schwann cells，SCs)移植 SCs是一種髓鞘細胞，它能分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子(NGF、BDNF、GDNF等)，產(chǎn)生細胞外基質(zhì)和細胞粘附分子，營養(yǎng)和支持神經(jīng)細胞，在神經(jīng)受損時能有效誘導(dǎo)軸突再生，脫髓鞘改變的軸突重新髓鞘化，有人發(fā)現(xiàn)將SCs與神經(jīng)營養(yǎng)因子一起應(yīng)用或用BDNF、NGF基因修飾SCs后移植，其促進再生的能力更強。但最大的難題是如何保持SCs移植后的生物活性及增加它的遷移距離。 5、其他 細胞移植、胚胎神經(jīng)組織移植等，也取得了初步的成功，為SCI治療注入了新的活力。組織工程支架、磁性納米材料的出現(xiàn)更開拓了基因治療和細胞移植的新思路。 6、基因治療 基因治療SCI的基本原理是利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)將某種特定的基因轉(zhuǎn)移到患者體內(nèi)，使其在體內(nèi)表達的基因產(chǎn)物發(fā)揮預(yù)定的生物學效應(yīng)，從而促進SCI組織學和神 經(jīng)功能的恢復(fù)。目前，基因治療包括體內(nèi)直接轉(zhuǎn)基因治療(Invivo)和細胞介導(dǎo)的基因治療(Exvixo)。SCI進行細胞移植后，脊髓自身和移植細胞 在促、抑神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌方面處于一種相對平衡狀態(tài)，不利于神經(jīng)細胞的再生。所以要想神經(jīng)細胞得到充分、滿意再生，就必須打破這種平衡，使促進神經(jīng)細胞再生的神經(jīng)營養(yǎng)因子處于優(yōu)勢地位。這就需要將某種目的基因轉(zhuǎn)到體內(nèi)，使其表達的基因產(chǎn)物發(fā)揮生物學活性，促進神經(jīng)細胞再生，軸突生長，進而促進損傷脊髓恢 復(fù)。 (四)高壓氧和亞低溫治療 1、高壓氧療 1965年，Meada首先應(yīng)用高壓氧治療實驗性脊髓損傷，并收到了一定的成效，后來又經(jīng)過國內(nèi)外眾多學者的實驗以及臨床研究，高壓氧已經(jīng)成為治療 SCI的一種重要手段。高壓氧治療能夠提高血氧張力，使血液中溶解氧量增加，增加脊髓組織、腦脊液含氧量和氧儲存量，提高血氧彌散距離，提高紅細胞變形能力，降低毛細血管通透性，促進血流速度，減少血小板聚集，從而降低血液粘滯度;糾正酸中毒，改善局部微循環(huán)，維持神經(jīng)細胞能量代謝，減輕脊髓水腫。研究證實高壓氧可逆轉(zhuǎn)或阻止SCI后的繼發(fā)病理改變，并可以提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，抑制脂質(zhì)過氧化，提高胞膜脂質(zhì)抗氧張力，抑制鈣超載，從而保護缺血再灌注的脊髓組織，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。要注意的是高壓氧治療越早越好，治療過程中應(yīng)當注意氧張力不可過高，并要將壓力-時程效應(yīng)考慮進去。 2、亞低溫治療 局部亞低溫治療可以降低細胞代謝水平，降低組織耗氧量，增強脊髓耐缺氧能力，減輕水腫，降低腦脊液壓力，減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生，有利于受損脊髓的恢復(fù)。 (五)中藥治療 近年來，中藥在治療SCI中累積了豐富的經(jīng)驗。大量研究表明中藥三七、丹參、人參、黃芪等有助于改善微循環(huán)、抗氧自由基，減輕脊髓繼發(fā)性損傷。中藥漢防己具有改善微循環(huán)、穩(wěn)定生物膜和鈣離子拮抗作用。近年來通過動物實驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)馬錢子治療SCI有一定效果，其機制可能為:改善微循環(huán)，抑制神經(jīng)細胞 凋亡，拮抗自由基氧化作用，減輕興奮性氨基酸毒性作用等。 中藥對SCI的治療是對證的、整體的，不良反應(yīng)小，價格實惠，具有良好的市場前景。但其具體機制缺乏解釋，一定程度上限制了臨床應(yīng)用。因此，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論和現(xiàn)代醫(yī)學知識，對于進一步闡明中藥治療SCI的機制、推廣臨床應(yīng)用具有重大意義。 (六)康復(fù)治療 1、 SCI康復(fù)評定 脊髓損傷后，病人的神經(jīng)功能狀況會出現(xiàn)不同的變化。通過對脊髓損傷病人早期的神經(jīng)功能評定，可以正確了解患者脊髓損傷的性質(zhì)和程度，并通過與以往同類病 人的比較得出預(yù)后估計。在治療過程中，通過對病人神經(jīng)功能連續(xù)觀察，可以判斷一種脊髓損傷新藥物或新療法的效果，有助于進一步的康復(fù)治療與策略的修改。 SCI康復(fù)評定方法主要包括新修改的ASIASCI神經(jīng)功能分類標準、Ashworth痙攣評定分級標準、用改良的Barthel指數(shù)(MBI)進行生活 自立能力評定、功能獨立性評定(FIM)四肢癱功能指數(shù)(QIF)，以及用抑郁狀態(tài)問卷和自評抑郁量表來評定抑郁和焦慮[3]。另外，一些新的檢查方法也用于SCI的評定，如脊髓誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、肌電圖、經(jīng)顱運動誘發(fā)電位等。 康復(fù)評定一般分為初期評定(入院后1周)、中期評定(治療1個月后)和末期評定(出院前1周)。 (1) 損傷分級 目前國際上普遍采用美國脊髓損傷學會(ASIA)分級法，根據(jù)損傷程度進行分級： A 完全性損害：在骶段S4-S5無任何感覺和運動功能保留。 B 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能，但無運動功能。 C 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級。 D 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。 E 正常：感覺和運動功能正常。 注：當一個患者被分級為C或D級時，他/她必須是不完全性損害，即在骶段S4-S5有感覺或運動功能存留。此外，該患者必須具備如下2點之一：①肛門括約肌有自主收縮;②運動平面以下有3個節(jié)段以上有運動功能保留[4]。 (2) 神經(jīng)損傷平面評定標準 神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段。分為左、右感覺平面和左、右運動節(jié)段用以判斷神經(jīng)平面。感覺和運動平面可以不一致，左右兩側(cè) 的神經(jīng)平面亦可不一致。神經(jīng)平面的綜合判斷以運動平面為主要依據(jù)，但T2-L1無法判定運動平面，故依賴感覺平面進行判定，對于C4損傷則以膈肌運動來評價運動平面。 A/ 感覺損傷平面的確定 感覺損傷平面依靠查體確定，須檢查身體兩側(cè)各28對皮區(qū)關(guān)鍵點(表1)，每個關(guān)鍵點檢查兩種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按照3個等級評定打分：0=缺失，1=障礙，2=正常，NT=無法檢查。正常者總分112分。 運動損傷平面亦靠查體確定，需檢查身體雙側(cè)各自的10對關(guān)鍵肌(表2.2)。由于每個節(jié)段的神經(jīng)根支配多于一塊肌肉，而大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支 配，因此以肌力至少為3級的關(guān)鍵肌確定運動損傷平面，但要求該平面以上的關(guān)鍵肌肌力正常。通過運動平面積分的方式使得完全性與不完全性的損傷程度以及不同神經(jīng)平面的評估具有直接的可比性，即肌力按表2.1分為0-5級，即0-5分，然后將分值相加，正常者兩側(cè)運動平面總積分為100分。 日常生活能力評價的主要目的是了解日常生活的自理能力以及需要幫助的程度，常用的方法有ADL、Barthel指數(shù)、Kenny自理評定法、FIM量表，以及專用于四肢癱瘓者的四肢癱功能指數(shù)QIF等，目前主要應(yīng)用FIM量表。 由于SCI多發(fā)于青壯年，患者傷后多會出現(xiàn)由年輕力壯到截癱或四肢癱、生活難以自理的心理落差，一般會經(jīng)歷心理反應(yīng)休克期、否認期、憤怒期、悲觀期、最后進入承認適應(yīng)期。心理康復(fù)的目標是：患者能夠接受受傷事實并重新滿意生活[2]。常用的評價表包括MMSE、HAMD抑郁量表、HAMA焦慮量表、 STAI焦慮狀態(tài)/特性詢問表等。 社會狀況的評價是為了了解患者的社會生活能力，為其今后的生活確定大致范式。包括了解患者社會生活能力的社會生活能力概貌評定表、社會生活能力近況評定表;了解就業(yè)能力的FAI功能評定調(diào)查表;了解生活質(zhì)量的QOL生活質(zhì)量指數(shù)評分表等。 2 、SCI早期康復(fù)的重要性 脊髓損傷康復(fù)治療強調(diào)早期介入，盡早進行康復(fù)訓練有利于脊髓損傷患者的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。Sepherd脊髓研究中心1997年臨床 研究顯示，傷后2周內(nèi)開始康復(fù)者，住院康復(fù)時間最短僅30天，功能自立評分(FlM)增高達40分，傷后85天開始康復(fù)者，住院時間平均35天，而功能獨 立評分僅增加22分。其研究結(jié)論是:SCI患者功能的恢復(fù)和住院時間與受傷至康復(fù)計劃實施的時間呈負相關(guān)，傷后康復(fù)實施越早，所需住院時間越短，經(jīng)費開支越少，而所獲取的功能恢復(fù)越多，相應(yīng)的并發(fā)癥越少。現(xiàn)在，很多學者普遍認為SCI后患者病情穩(wěn)定就應(yīng)早期進行康復(fù)治療。 3 、SCI的康復(fù)治療的策略 (1) 急診處理 脊柱損傷處理的主要目的是預(yù)防或最大程度地減少任何導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能性?，F(xiàn)場處理措施除公認的急救措施：ABC——氣道、呼吸、循環(huán)以外，還應(yīng)特別注意和警惕潛在的脊柱和SCI，一旦發(fā)現(xiàn)須立即采取有效的制動和固定措施，同時還需關(guān)注較脊柱損傷對生命更大威脅的其他相關(guān)損傷。患者到達醫(yī)院后應(yīng)對可能發(fā)生的急性呼吸麻痹、尿潴留、體溫失調(diào)等情況的采取積極的急診處理，對于多發(fā)性損傷，如有危及生命的頭、胸、腹嚴重損傷，應(yīng)積極組織搶救。酌情采取保守治療 和手術(shù)治療脊柱及SCI。傷后急性期的藥物治療包括甘露醇或山梨醇脫水、類固醇激素的應(yīng)用、高壓氧的治療等[11]。 (2) 疾病不同時期的康復(fù)治療要點 A/ 第一階段急性期 以醫(yī)療管理為主的臥床階段，從受傷開始到脊柱可負重為止?？祻?fù)治療以固定保護脊柱、避免脊柱脊髓進一步受損、保持呼吸道通暢、搶救生命為主要目標，并對殘存肌力及損傷平面以上的肌肉進行肌力和耐力訓練，為下一階段的治療創(chuàng)造條件，同時預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 1) 體位護理：保持正確體位?；颊咴诖采系恼_體位，不僅對于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且對于預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是非常重要的，應(yīng)在發(fā)病后立即按照正確體位擺放患者。可采取的體位有仰臥位、側(cè)臥位等，并應(yīng)注意每2-3h定時變換體位以促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生，防止關(guān)節(jié)攣縮。 2) 關(guān)節(jié)訓練：在生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開始全身各關(guān)節(jié)的被動活動。在主動運動能力基本恢復(fù)之前，患肢各關(guān)節(jié)的全范圍被動運動可以幫助保持關(guān)節(jié)動度和牽伸軟組織、防止下肢水腫或幫助水腫消散[8]。但治療時要注意活動范圍應(yīng)保持在生理范圍與無痛或盡量少痛的范圍內(nèi)，并注意保護關(guān)節(jié)周圍的韌帶與軟組織，同時保護傷部脊柱，以防加重損傷，需要是應(yīng)使用支具。 3) 呼吸與排痰訓練：急性高位SCI極易導(dǎo)致傷后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染，應(yīng)盡快對患者呼吸情況進行評估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震動、叩擊、輔助咳嗽技術(shù)和體位排痰訓練。維持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時霧化吸入稀釋痰液藥，促進 痰液排出。 4) 排尿訓練：目的是保持有規(guī)律的排尿，以減少殘余尿量，從而減少結(jié)石及泌尿系感染的發(fā)生，同時可以提高患者生存質(zhì)量。 B / 第二階段恢復(fù)期 通過康復(fù)訓練和矯形器等的應(yīng)用，進一步改善和加強患者殘存功能，訓練各種轉(zhuǎn)移能力、姿勢控制及平衡能力，盡可能使患者獲得自理生活的能力，使他們有可能回歸家庭和社會。 1) 肌力訓練：目標是使肌力達到3級以上，恢復(fù)其實用功能?？筛鶕?jù)患者殘存肌力的情況采用助力運動、主動運動和抗組運動。完全性SCI患者肌力訓練的重點是肩 和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌肉和腹肌等;不完全SCI也要訓練好殘存肌力。尤其是上肢支撐力、肱三頭肌和肱二頭肌的訓練和握力訓練，對 患者的移動能力和日常生活獨立能力起著關(guān)鍵作用。 2) 墊上運動訓練：主要進行軀干四肢的靈活性訓練、力量訓練和功能動作的訓練，方法有翻身訓練以改善床上活動度、牽伸訓練以減輕肌肉痙攣、墊上支撐以鍛煉支撐手的力量和平衡能力以及墊上移動等。 3) 坐起訓練：SCI患者脊柱穩(wěn)定性良好者應(yīng)早期開始坐位訓練。坐位訓練要求患者的軀干具有一定的肌力和控制能力，且雙下肢各關(guān)節(jié)活動范圍、尤其是髖關(guān)節(jié)活動范圍接近正常。方法包括坐位靜態(tài)平衡訓練、軀干向前后左右側(cè)傾斜和旋轉(zhuǎn)時的動態(tài)平衡訓練。 4) 轉(zhuǎn)移訓練：包括幫助轉(zhuǎn)移和獨立轉(zhuǎn)移。床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與汽車之間的轉(zhuǎn)移以及輪椅與地之間的轉(zhuǎn)移，這些訓練不僅幫助患者增強肌力，同時鍛煉肌肉與關(guān)節(jié)在實際應(yīng)用中的運動，幫助患者增強自理能力與社會適應(yīng)能力。 5) 輪椅訓練：傷后2-3個月，患者脊柱穩(wěn)定性良好，坐位訓練已完成，能獨立坐15分鐘以上，可開始進行輪椅訓練。輪椅訓練分為輪椅上的平衡訓練和輪椅操作訓練。教會患者如何使用輪椅，熟練掌握輪椅的各種功能，同時應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 6) 功能性電刺激(FES)：FES可促使不能活動的肢體產(chǎn)生功能性活動，有研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激誘導(dǎo)的下肢踏車運動可阻止肌肉萎縮、增加下肢肌肉的橫截面 積和肌肉組織與脂肪組織的比例，并能提高所刺激肌肉對疲勞的抵抗力[13]，并能夠有效預(yù)防深靜脈血栓，促進手的抓握功能和下肢的行走能力。 7) 物理治療：運用超短波、紫外線、離子導(dǎo)入等方法可以減輕損傷部位的炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能;運用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。 8) 步行訓練：站立和步行可以防止下肢關(guān)節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松，促進血液循環(huán)。因此只要有可能，患者應(yīng)盡早開始站立和步行訓練。根據(jù)損傷程度與損傷平面不同制定不同的訓練目標和運動量，以期患者能夠最大限度地恢復(fù)功能和適應(yīng)日常生活與社會職能。 9) 日常生活活動能力訓練：對于SCI患者而言，生活自理應(yīng)包括床上活動、穿脫衣服、洗漱梳頭、進食、淋浴、大小便、閱讀、書寫、使用電話、使用普通輪椅、穿脫矯形器具等。脊髓損傷平面對患者日后生活自理的程度起著重要作用，C7是關(guān)鍵水平，損傷在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理，C7和 C6部分自理，C4未完全不能自理[2]。 10) 矯形器的應(yīng)用：佩戴適當?shù)南轮C形器對于截癱患者重獲站立及行走功能極為重要。根據(jù)損傷平面及損傷程度的不同，殘存的肌肉力量與功能存在差異，以此佩戴不同的矯形器，使患者可以在支具的輔助下完成各種支撐及運動功能。 C / 第三階段回歸家庭、社會期 1) 家庭生活指導(dǎo)：對回歸家庭的患者進行日常生活活動獨立性的訓練，幫助患者不僅能夠完成指定的康復(fù)治療動作，更能夠完成日常生活中的復(fù)雜動作。同時向患者和家屬傳授基本的康復(fù)訓練、康復(fù)護理知識、生活照顧的技能和方法，并提出對家庭環(huán)境無障礙設(shè)施的修改意見，以幫助患者更好地適應(yīng)院外回歸家庭、社會之后的日 常生活。 2) 心理支持：在患者即將回歸家庭時應(yīng)更多地向患者和家屬傳授脊髓損傷后心理變化的特點，在家庭和社會有可能遇到的困難，幫助患者樹立信心，培養(yǎng)患者良好的心理素質(zhì);幫助患者重塑自身形象，在社會中重新尋找自己的位置。 (3) 目的不同的康復(fù)治療要點 A / 心理疏導(dǎo) SCI患者會產(chǎn)生如抑郁等一系列心理、社會問題，甚至出現(xiàn)自殺。有調(diào)查顯示約10%患者在住院或康復(fù)期間曾出現(xiàn)自殺想法，而其最主要的原因是抑郁和社會功能的損害[13]。故而心理治療成為整個康復(fù)治療的重要內(nèi)容，亦是促進和推動機能康復(fù)的樞紐?；颊咧挥袘?zhàn)勝自我、充分解除思想顧慮，才能積極主動地配合治療和護理。大部分患者是在正常勞動情況下因突發(fā)的意外事故而致肢體癱瘓，生活不能自理，再加上對疾病缺乏認識，心理上會產(chǎn)生巨大波動，一般經(jīng)歷休克期、 否認期、憤怒期、悲痛期和承受期等階段。針對各期特點，采取不同對策，引導(dǎo)患者積極配合各項康復(fù)治療，各服治療過程中的各種困難，盡快回歸日常生活、家庭與社會。 B / 功能恢復(fù)訓練 1) 運動功能康復(fù)訓練 如上所述，SCI患者須根據(jù)損傷程度與損傷 平面制定個性化、階段性的活動訓練計劃，訓練內(nèi)容、訓練量、訓練時間都需根據(jù)恢復(fù)程度、客觀的康復(fù)評定以及病人的主觀需求時常進行修改。其目的不僅在于對抗傷后肌肉關(guān)節(jié)的廢用性萎縮和預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥，更在于通過按摩、被動運動、主動運動和其他復(fù)雜活動的訓練以及一些物理康復(fù)手段，最大限度幫助患者恢復(fù)運 動功能，使患者能夠在傷后更好地適應(yīng)日常生活、最大程度地生活自理，甚至能夠完成一些社會職能 2) 心血管系統(tǒng) 心臟疾病是SCI后死亡的主要原因[3]。SCI后，患者進行功能訓練時心率和氧攝入量會增加但增加所能達到的水平卻低于相同活動量的正常人，且增加幅度隨損 傷平面愈高而愈低，這可能與肌肉組織功能降低、靜脈回流較差、通氣動力學較差等原因有關(guān)。由于心血管狀況的改善可繼發(fā)于外周的生理改變，故患者可通過不斷的上下肢活動訓練獲益。此外，很多SCI患者基礎(chǔ)血壓偏低，且易出現(xiàn)體位性低血壓，采取保守治療即可治愈大部分患者，晨起動作減慢、雙下肢穿彈力襪、休息時抬高雙下肢等。 3) 呼吸系統(tǒng) 頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而呼吸抑制，亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運動受限或發(fā)生肺不張。指導(dǎo)患者呼吸功能訓練的方法有：①采用吹氣球法、縮唇呼吸法、深呼吸法鍛煉肺功能;②吸氣訓練。康復(fù)人員用手掌輕壓患者緊靠胸骨下的部位，幫助患者膈肌吸氣動作;③呼氣訓練?？祻?fù)人員用單手或雙手在上腹部施加壓力，在呼氣接近結(jié)束時突然松手，以代替腹肌的功能，幫助患者完成有效呼氣;④輔助患者咳痰?？祻?fù)人員置雙手于患者肋下部，在咳嗽時用手掌快速施壓，幫助患者將痰液咳出。注意用力不宜過大,以免加重脊神經(jīng)損傷或造成 脊柱骨折。同時，由于截癱患者長期臥床，咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物排出不暢，亦可引起肺部感染。保持呼吸道通暢應(yīng)注意及時清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入，實施正確的叩背方法。同時注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。病情穩(wěn)定者，床頭抬高15-750px。 4) 泌尿系統(tǒng) SCI發(fā)生后膀胱或括約肌失去神經(jīng)支配后產(chǎn)生功能障礙，且由于患者長期臥床，植物神經(jīng)功能遠不如正常人穩(wěn)定，較易發(fā)生尿潴留、尿路感染，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡。SCI 患者神經(jīng)性膀胱治療的最終目的是盡早建立自主性排尿節(jié)律，不施行或少施行導(dǎo)尿，恢復(fù)可控制性排尿?qū)μ岣逽CI 患者的生活質(zhì)量有著重大意義。神經(jīng)性膀胱的功能康復(fù)訓練，傳統(tǒng)方法為手法訓練，即當膀胱充盈、膀胱底達臍上2橫指時，即可進行手法按摩排尿[19]。有研 究認為用骶神經(jīng)前根電刺激法是治療SCI患者排尿功能障礙的較理想方法，此法可使患者獲得電極控制下的主動排尿，顯著降低殘余尿量[20]。 間歇性導(dǎo)尿：使膀胱處在一馳一張的功能狀態(tài)，促使其功能的恢復(fù)，現(xiàn)已成為管理急慢性SCI患者膀胱最常用的方法。IC可使患者相對處于不帶導(dǎo)管狀態(tài)，以 使膀胱周期性擴張、刺激膀胱功能恢復(fù)。IC的管理常規(guī)為：(1)急性SCI患者要求在7d內(nèi)開始行間歇導(dǎo)尿術(shù);(2)嚴重泌尿系感染、發(fā)熱、尿道畸形、梗 阻、尿道炎及攣縮膀胱貯尿量低于200ml，以及明顯輸尿管反流、腎積水、腎功能不全者禁忌實施;(3)導(dǎo)尿時間每隔4-6h 1次，每日不宜超過6次;(4)患者自愿接受并能夠合作，自覺限制飲水量(每日需限制飲水量在2000ml左右);(5)在IC開始階段，每周查尿常規(guī)和 中段尿培養(yǎng)，1個月后視情況改為2-4周1次;(6)尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細胞或白細胞>10個/HPF時要及時處理;(7)在膀胱逼尿肌收縮無力、殘余尿量持續(xù)在100ml以上且尿路沒有發(fā)生感染的情況下，教授家屬或患者行自我導(dǎo)尿術(shù);(8)記錄導(dǎo)尿的時間、排尿量和殘余尿量。關(guān)于IC的時間，應(yīng)根據(jù)患者尿 量的不同而具體安排。 5) 胃腸道 當因外傷、壓迫等因素造成SCI累及交感或副交感神經(jīng)中樞時，即可出現(xiàn)消化道功能 紊亂，表現(xiàn)為胃腸動力不足，空腔臟器充盈脹滿，腸蠕動減慢和肛門括約肌障礙，常發(fā)生腹脹和便秘，嚴重影響患者的食欲。同時，少數(shù)患者由于交感神經(jīng)過度興奮及內(nèi)臟神經(jīng)受抑制，可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、麻痹性腸梗阻和急性胃擴張。 營養(yǎng)支持治療可提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)以恢復(fù)細胞免疫功能，糾正免疫受損，增強機體抵抗力，減少傷后感染的發(fā)生?；颊邿o明顯腹脹時，應(yīng)盡可能于傷后1-2天開始進食，并輔以靜脈營養(yǎng)，以維持腸黏膜的完整性和免疫功能。飲食應(yīng)合理搭配，少量多餐，避免產(chǎn)氣食物的攝入。預(yù)防性應(yīng)用抗酸劑，H2受體拮抗劑可降低上消化道出血的發(fā)生率，或改善合并有胃腸衰竭患者的預(yù)后。 對于便秘，應(yīng)保證患者每日飲水量在1500ml以上，進含粗纖維的食物。每天以臍部為中心順時針環(huán)形按摩腹部3-4次, 每次15-30min，以促進腸蠕動。還可順結(jié)腸方向按摩，以防治便秘。囑患者養(yǎng)成定時排便的習慣，每餐后可戴手套定時為患者擴張肛門，以刺激肛門括約肌引起反射性腸蠕動，加快反射性排便形成。對于頑固性便秘的患者，可用開塞露或肥皂水灌腸等方法刺激排便，或口服抗便秘藥物，排便間隔以1-2天1次為宜。 C /并發(fā)癥防治 1) 褥瘡：SCI患者由于長期臥床，且癱瘓部位感覺障礙，故極易發(fā)生褥瘡。應(yīng)堅持每2小時為患者翻身一次，并注意患者的個人衛(wèi)生。同時應(yīng)注意翻身時保護脊柱，避免二次損傷造成更嚴重的后果。 2) 肺部感染：患者由于長期臥床，且呼吸功能出現(xiàn)障礙，呼吸道分泌物難以排出，易導(dǎo)致肺部感染，應(yīng)注意翻身拍背促進痰液排出，必要時霧化吸入稀釋痰液，保持呼吸道通暢。 3) 泌尿系感染：患者由于損傷后逼尿肌與括約肌的協(xié)調(diào)紊亂，，常出現(xiàn)排尿障礙，長期需要導(dǎo)尿，較易出現(xiàn)泌尿系感染，需注意尿道口清潔，并鼓勵病人多飲水以促進排尿。 4) 胃腸道：由于感覺喪失，SCI患者出現(xiàn)腹部疾病往往很難發(fā)現(xiàn)和評估?；颊叱３霈F(xiàn)胃張力遲緩、胃腸道潰瘍出血等合并癥，應(yīng)注意預(yù)防與診治。 5) 深靜脈血栓(DVT)：DVT在SCI后發(fā)生率很高，損傷后的數(shù)年中患者因肺栓塞死亡的危險性極大[3]。由于感覺功能減退的患者無沉重感、疼痛和壓痛等 臨床表現(xiàn)，定期測量大小腿的周徑就非常重要。一般來講，所有SCI患者都應(yīng)考慮采取彈力襪或皮下肝素注射的預(yù)防措施。如單側(cè)肢體腫脹，懷疑腿部血栓形成 時，需注意防止栓子脫落。若患者突然發(fā)生氣促，或伴有胸部壓迫感，胸背部疼痛，呼吸時加重，突發(fā)咳嗽，常伴有紅色或粉紅色痰，提示肺栓塞可能，應(yīng)加強觀察及處理。 6) 骨質(zhì)疏松：一般認為SCI后，肌肉收縮對骨應(yīng)力作用的喪失、飲食狀況的改變、神經(jīng)對骨的營養(yǎng)作用的消失、鈣調(diào)節(jié)激素的變化均可能是引起骨質(zhì)疏松的因素。對 SCI后骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療目前一般認為有藥物防治和物理干預(yù)兩個方面。用于防治的藥物有降鈣素及二磷鹽等。早期接受功能性電刺激治療可緩解SCI后骨 量的丟失，而對于已經(jīng)發(fā)生的骨質(zhì)疏松則無法使其完全逆轉(zhuǎn)。功能鍛煉可預(yù)防或延緩廢用性骨質(zhì)疏松和鈣的丟失，因此，應(yīng)指導(dǎo)患者選擇含鈣豐富的食物，創(chuàng)造條件讓患者多照日光，定期查血鈣、血磷比例，以了解鈣吸收的情況。 7) 異位骨化：異位骨化為關(guān)節(jié)周圍新骨的沉積，其最重要的臨床問題是潛在的關(guān)節(jié)活動度喪失。SCI后患者較易發(fā)生異位骨化，最常累及髖關(guān)節(jié)，其次為膝關(guān)節(jié)、肩、肘等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為腫脹和熱感，故可能被誤診為DVT，并可導(dǎo)致外周神經(jīng)卡壓和壓瘡?？蛇M行伸展性練習，并應(yīng)用羥乙二磷酸二鈉限制異位骨化。 8) 疼痛：SCI后患者疼痛的發(fā)生率極高，在傷后6個月發(fā)生率最高[3]。主要有根性或節(jié)段性疼痛、中樞性或彌漫性疼痛、內(nèi)臟疼痛、肌肉骨骼疼痛、心理性疼痛等類型。根據(jù)疼痛特征的不同類型采取不同措施，控制疼痛同時也能幫助患者減輕心理壓力。 9) 痙攣的控制:肌肉痙攣是通過牽張反射過度活動而產(chǎn)生的肌肉緊張度異常增加。關(guān)節(jié)攣縮是關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等病變所致的運動障礙，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度受限。長期肢體痙攣可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮。脊髓損傷后肌痙攣的處理:傷員應(yīng)早期治療;痙攣首選藥物治療;運動療法和物理治療;水療可緩解脊髓損傷肢體痙攣。對于關(guān)節(jié)攣縮，傷后早期保持正確肢體位置對預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮很重要。同時，傷后應(yīng)早期開始關(guān)節(jié)活動度維持訓練。 急性脊髓損傷早期護理 脊髓損傷是脊柱骨折或脫位的嚴重并發(fā)癥，對外傷性脊髓損傷患者若護理措施不當，對疾病發(fā)展及預(yù)后有不良的影響。因此，護理的重點是積極搶救、正確搬運、 合理治療、密切觀察病情變化、預(yù)防并發(fā)癥、做好對癥護理。做好心理護理是穩(wěn)定患者情緒的關(guān)鍵，做好飲食護理和生活護理可以預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生對疾病的轉(zhuǎn)歸有著非常大的幫助。 1、對脊髓損傷患者提供硬板床，加用防止壓瘡的氣墊床，翻身時采用軸線翻身，保持脊柱呈直線，兩人動作一致，防止再次脊髓損傷，每隔2小時翻身1次。 2、做好呼吸道管理:C1～C4受損者膈神經(jīng)，橫膈及肋間肌的活動均喪失，并且無法深呼吸及咳嗽，為了維護生命而行氣管切開，并使用呼吸機輔助呼吸，及時吸痰，保持呼吸道通暢。損傷后48小時應(yīng)密切配合患者呼吸形態(tài)的變化，以及呼吸的頻律和節(jié)律。監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣分析的變化，了解其缺氧情況是否加重。在病情允許的范圍內(nèi)協(xié)助患者翻身，并指導(dǎo)患者深呼吸與咳嗽，以防止肺不張和墜積性肺炎等合并癥。 3、觀察神經(jīng)功能的變化:觀察脊 髓受壓的征象，在受傷的24～36小時內(nèi)，每隔2～4小時要檢查患者四肢的肌力、肌張力、痛溫解覺等，每班至少檢查1次，并及時記錄患者感覺平面、肌張力、痛溫觸覺恢復(fù)的情況。根據(jù)損傷部位不同而進行重點觀察:頸髓損傷患者注意觀察呼吸的改變;胸部損傷的患者觀察有無血氣胸;骶尾部損傷的患者應(yīng)注意有無 大小便失禁。 4、營養(yǎng)供給:在脊髓損傷初期，先給患者靜脈輸液，并插入胃管防止腹脹，觀察患者的腸蠕動情況，當腸蠕動恢復(fù)后可經(jīng)口攝入飲食，給予高蛋白、高維生素、高纖維素食物，以及足夠的水分。 5、大小便的護理:脊髓損傷后最初幾天即脊髓休克期，膀胱呈弛緩性癱瘓，患者出現(xiàn)急性尿潴留，應(yīng)留置尿管導(dǎo)尿，隨時保持會陰部清潔，每天消毒尿道口，定期更換尿管，并進行膀膠沖洗，防止細菌感染?；颊叱霈F(xiàn)便失禁應(yīng)及時處理，并保持肛門周圍皮膚清潔，干燥無破損，在肛門周圍涂保護劑。出現(xiàn)麻痹性腸梗或腹脹 時，可給予臍周順時針按摩，可遵醫(yī)囑肛管排氣或胃腸減壓，必要時給予緩瀉劑，使用熱水袋熱敷臍部，飲食中少食或不食產(chǎn)生過多的食物，如甜食、豆類食物等，鼓勵患者多飲用熱果汁。 6、做好基礎(chǔ)護理:患者脊髓受損后可出現(xiàn)四肢癱或截癱，生活自理能力缺陷，其一切生活料理均由護理人員完成，每天定時翻身，更換體位，觀察皮膚，保護皮膚的完整性，保持床單平整。護理人員每日給患者床上擦洗，保持皮膚干凈，無異味，增加患者舒適感。 7、預(yù)防并發(fā)癥的護理: ①壓瘡:定時評估患者的皮膚情況，對于易發(fā)生壓瘡的高危人群，必須進行嚴格的壓瘡預(yù)防，可應(yīng)用氣墊床，定時翻身緩解患者的持續(xù)受壓，對于危險區(qū)域的皮膚應(yīng)用減壓貼、透明貼，皮膚保護劑，保持床單平整、清潔，每班加強檢查。 ②肺部護理:鼓勵患者咳嗽，壓住胸壁或腹壁輔助咳嗽，不能自行咳痰者行氣管內(nèi)吸痰。變換體位進行體位引流，霧化吸入。對頸段脊髓損傷者，必要時行氣管切開輔助呼吸。 ③預(yù)防深靜脈血栓形成:深靜脈血栓形成常發(fā)生在傷后10～40天，主要原因是血流緩慢。臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、腫痛、皮膚發(fā)紅。亦可為肢體溫度降低。防止方法有患肢被動活動，穿預(yù)防深靜脈血栓的彈力襪，定期測下肢周徑，發(fā)現(xiàn)腫脹立即制動，靜脈應(yīng)用抗凝劑。 ④預(yù)防痙攣的護理:痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的肌張力異常增高的證候群，痙攣可出現(xiàn)在肢體整體或局部。肌痙攣給患者帶來痛苦，妨礙自主運動的恢復(fù)，成為功能恢復(fù)的主要障礙，患者從急性期開始采用抗痙攣的良肢體位，下肢伸肌張力增高擺放為屈曲位。對肢體進行主動運動和被動運動。主動運動:作痙攣肌的拮 抗肌的適度主動運動，對痙攣有交替性抑制作用;被動運動和按摩，進行肌肉按摩或溫和地被動牽張痙攣肌，可降低肌張力，有利于系統(tǒng)康復(fù)訓練。冷療或熱療可使肌痙攣一過性放松，水療、溫水擦浴有利于緩解肌痙攣。高頸髓損傷的患者因神經(jīng)麻痹、癱瘓，對冷熱、疼痛感覺消失，用物理降溫或保暖時采取好防護措施，防止 燙傷凍傷。 8、心理護理:①脊髓損傷特別是高位頸髓損傷患者，因病情危重，疾病預(yù)后差，生活不能自理，情緒悲觀，易出現(xiàn)激動、煩燥、精神欠佳、胃納差等情況。責任護士要在工作中不斷觀察和了解，使患者逐步認識到自己的病情，逐漸適應(yīng)自己所處的環(huán)境，在適當?shù)那闆r下，通過語言和相關(guān)溝通技 巧進行開導(dǎo)，并調(diào)動其積極性，配合醫(yī)護人員為自己制定適應(yīng)的治療擦拭后用清水沖凈即結(jié)束洗手過程，常漏洗拇指、指尖以及小手臂，洗手步驟不符合要求。干手方式錯誤，洗手后不經(jīng)擦干或烘干即對患者進行醫(yī)療護理操作，有部分醫(yī)護人員更將洗干凈的雙手在白大褂上擦干。這些行為都導(dǎo)致洗手后帶菌率仍很高，或干手后 手部再污染嚴重等后果。更多脊髓損傷常識：http://jibing.qiuyi.cn/jsss/2013/0402/125684.html脊髓損傷的分級治療流程分級心情曲線治療方法主要檢查影像學藥物脊髓振蕩最輕微損傷，無壞死灶，表現(xiàn)為不完全截癱，一般于傷后24—48h內(nèi)癥狀體征消，多不遺留后遺癥。除早期原發(fā)性損傷處理外，后期的繼發(fā)性損傷是引起脊髓神經(jīng)功能障礙的主要原因。目前對脊髓損傷的治療多主張在脊髓減壓的基礎(chǔ)上進行藥物、高壓氧、中藥、康復(fù)訓練等治療，近年來對細胞移植和基因治療的研究也較多。血常規(guī)，血清免疫學檢查，腦脊液，運動及體感誘發(fā)電位、肌電圖等有助診斷。如手術(shù)需行相關(guān)檢查。脊柱X線，CT及脊髓MRI有助診斷。早期可靜脈滴糖皮質(zhì)激素抗炎治療，甘露醇減少脊髓腫脹，神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、抗氧化劑和氧自由基清除劑等營養(yǎng)支持治療。不完全性脊髓損傷（脊髓解剖連續(xù)性完好）傳導(dǎo)功能部分喪失，部分神經(jīng)壞死，脊髓損傷平面以下尚有不同程度的感覺、運動、括約肌功能存在。表現(xiàn)為5種綜合征除早期原發(fā)性損傷處理外，后期的繼發(fā)性損傷是引起脊髓神經(jīng)功能障礙的主要原因。目前對脊髓損傷的治療多主張在脊髓減壓的基礎(chǔ)上進行藥物、高壓氧、中藥、康復(fù)訓練等治療，近年來對細胞移植和基因治療的研究也較多。血常規(guī)，血清免疫學檢查，腦脊液，運動及體感誘發(fā)電位、肌電圖等有助診斷。如手術(shù)需行相關(guān)檢查。脊柱X線，CT及脊髓MRI有助診斷。藥物治療有糖皮質(zhì)激素抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、甘露醇、抗氧化劑和氧自由基清除劑等對癥支持治療；如需手術(shù)治療，一般認為在傷后6～8 h內(nèi)進行手術(shù)效果佳。包括內(nèi)固定術(shù)、減壓術(shù)；有條件這可行干細胞移植術(shù)完全性脊髓損傷（脊髓解剖上連續(xù)）傳導(dǎo)功能完全喪失，脊髓損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能全部喪失，脊髓大部分壞死。除早期原發(fā)性損傷處理外，后期的繼發(fā)性損傷是引起脊髓神經(jīng)功能障礙的主要原因。目前對脊髓損傷的治療多主張在脊髓減壓的基礎(chǔ)上進行藥物、高壓氧、中藥、康復(fù)訓練等治療，近年來對細胞移植和基因治療的研究也較多。血常規(guī)，血清免疫學檢查，腦脊液，運動及體感誘發(fā)電位、肌電圖等有助診斷。如手術(shù)需行相關(guān)檢查。脊柱X線，CT及脊髓MRI有助診斷。藥物治療有糖皮質(zhì)激素抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、甘露醇、抗氧化劑和氧自由基清除劑等對癥支持治療；如需手術(shù)治療，一般認為在傷后6～8 h內(nèi)進行手術(shù)效果佳。包括內(nèi)固定術(shù)、減壓術(shù)；有條件這可行干細胞移植術(shù)脊髓解剖橫斷(見于嚴重的脊柱骨折脫位、椎管貫通傷)傳導(dǎo)功能完全喪失，脊髓損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能全部喪失，脊髓大部分壞死。除早期原發(fā)性損傷處理外，后期的繼發(fā)性損傷是引起脊髓神經(jīng)功能障礙的主要原因。目前對脊髓損傷的治療多主張在脊髓減壓的基礎(chǔ)上進行藥物、高壓氧、中藥、康復(fù)訓練等治療，近年來對細胞移植和基因治療的研究也較多。血常規(guī)，血清免疫學檢查，腦脊液，運動及體感誘發(fā)電位、肌電圖等有助診斷。如手術(shù)需行相關(guān)檢查。脊柱X線，CT及脊髓MRI有助診斷。藥物治療有糖皮質(zhì)激素抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、甘露醇、抗氧化劑和氧自由基清除劑等對癥支持治療；如需手術(shù)治療，一般認為在傷后6～8 h內(nèi)進行手術(shù)效果佳。包括內(nèi)固定術(shù)、減壓術(shù)；有條件這可行干細胞移植術(shù)