口腔頜面外科

扁平苔蘚是一種慢性炎癥性疾病，通常累及到皮膚，指甲，頭皮，口腔，以及生殖器粘膜?？谇槐馄教μ\發(fā)病率為1-2%，可以主要累及頰粘膜，舌，牙齦，可以是對(duì)稱(chēng)的，雙側(cè)的，或多種病變。扁平苔蘚可以發(fā)生在任何年齡，但常發(fā)生在中老年女性。扁平苔蘚的臨表涉及到一系列無(wú)癥狀到有癥狀的病變?；谄渑R表，可以分為6種類(lèi)型：網(wǎng)狀，丘疹，斑塊，萎縮，糜爛，潰瘍。前三個(gè)類(lèi)型往往呈現(xiàn)輕微或沒(méi)有癥狀沒(méi)有任何抱怨,無(wú)痛,不需要任何干預(yù)或治療,但患者應(yīng)定期檢查建議后續(xù)訪問(wèn)每4~6個(gè)月或更早如果出現(xiàn)任何癥狀。后三種有明顯的癥狀，如口腔不適，對(duì)酸性，辛辣食物敏感，粘膜疼痛或者燒灼感，潰瘍，出血.扁平苔蘚造成的疼痛輕重不一，嚴(yán)重疼痛會(huì)影響正常的口腔功能，如影響張口，言語(yǔ)，進(jìn)食，吞咽。（圖1）扁平苔蘚與免疫系統(tǒng)相關(guān)，但其確切的病因尚不清楚?？赡苡啥喾N素導(dǎo)致，如機(jī)械，電化學(xué)，心理。焦慮，壓力，以及其他與免疫相關(guān)的疾病均會(huì)引起該病。世界衛(wèi)生組織(WHO)將扁平苔蘚列為潛在的癌前病變，表明其轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌的潛力。因此，扁平苔蘚的治療得到越來(lái)越多的關(guān)注。扁平苔蘚往往不能完全治愈，并且易復(fù)發(fā)，所以其治療一直極其具有挑戰(zhàn)性。扁平苔蘚的治療主要包括保守的藥物治療（類(lèi)固醇，維甲酸，免疫抑制劑，中藥），外科手術(shù)（包括切除局部病變，用或者不用覆蓋物，以及一些新型療法（冰凍治療，PDT）。局部皮質(zhì)類(lèi)固醇往往作為治療扁平苔蘚的首選，但并不總能取得良好效果。而且，長(zhǎng)期局部使用類(lèi)固醇會(huì)導(dǎo)致口腔念珠菌病，可能會(huì)導(dǎo)致扁平苔蘚患者的腎上腺抑制（尤其是使用含皮質(zhì)類(lèi)固醇的漱口水）（口腔扁平苔蘚（扁平苔蘚）的臨床特征和管理，重點(diǎn)是丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)扁平苔蘚的管理）Retinoids它們對(duì)包括T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在內(nèi)的炎癥和免疫功能細(xì)胞具有調(diào)節(jié)功能第四屆世界口腔醫(yī)學(xué)研討會(huì)的共識(shí)建議將局部類(lèi)維生素A視為治療扁平苔蘚的第二線(xiàn)療法。（扁平苔蘚傳統(tǒng)治療和新治療）據(jù)報(bào)道，局部維甲酸（如維甲酸，異維A酸或芬維A胺）可導(dǎo)致扁平苔蘚中白色紋的暫時(shí)逆轉(zhuǎn)。然而，隨著局部皮質(zhì)類(lèi)固醇相比外用維甲酸通常不太有效，因?yàn)樗鼈兣c副作用，如唇炎，和甘油三酯的高血清水平和肝酶相關(guān)（口腔扁平苔蘚（扁平苔蘚）的臨床特征和管理，重點(diǎn)是丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)扁平苔蘚的管理）。局部免疫抑制劑會(huì)產(chǎn)生短暫的燒灼感，且復(fù)發(fā)率高。中藥對(duì)治療扁平苔蘚有效，副作用少，但起效相對(duì)較慢。例如用姜黃素，姜黃素是姜黃中的主要姜黃素，已知具有抗炎，抗氧化，化學(xué)預(yù)防和化學(xué)治療的作用。，，等人比較了局部用1％姜黃素凝膠和0.1％曲安奈德治療扁平苔蘚的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使1％的姜黃素能有效減輕扁平苔蘚的癥狀和體征，其功效隨使用頻率的增加而提高，但不如曲安奈德的0.1％那么有效。因此，根據(jù)他們的研究，它不能用作皮質(zhì)類(lèi)固醇的替代品，而只能用作維持藥物。光動(dòng)力療法光動(dòng)力療法（PDT）使用在特定波長(zhǎng)的激光下活化的亞甲基藍(lán)之類(lèi)的光敏化合物，通過(guò)強(qiáng)氧化劑破壞目標(biāo)細(xì)胞，造成細(xì)胞損傷，膜溶解和蛋白質(zhì)失活。（扁平苔蘚傳統(tǒng)治療和新治療）PDT 對(duì)包括炎癥和癌癥在內(nèi)的損害組織有選擇毒性，對(duì)健康組織無(wú)害。在PDT與常規(guī)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療糜爛性扁平苔蘚的比較中，皮質(zhì)類(lèi)固醇更為有效因此PDT只能單獨(dú)能作為頑固性扁平苔蘚的改良治療方式或者作為傳統(tǒng)治療的輔助治療。Vedtofte等人21評(píng)估了冷凍手術(shù)和激光手術(shù)治療口腔癌前病變的應(yīng)用，并報(bào)告說(shuō)，使用冷凍手術(shù)和激光手術(shù)的一個(gè)主要缺點(diǎn)是整個(gè)病變無(wú)法進(jìn)行組織學(xué)檢查。 鑒于以上治療方式治療周期較長(zhǎng)，不易徹底根治扁平苔蘚，易復(fù)發(fā)，因此手術(shù)治療是一種可以選擇的治療方式。 有學(xué)者采用手術(shù)切除病變，外加粘膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)切除后的缺損，取得一定效果。但是產(chǎn)生了二次創(chuàng)傷，增加了患者痛苦（唇部，粘膜瓣轉(zhuǎn)移）。我們近兩年來(lái)對(duì)頑固性扁平苔蘚的病人進(jìn)行病變粘膜切除，應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜進(jìn)行修復(fù)，取得了良好效果?；颊咝g(shù)后完全恢復(fù)，進(jìn)食酸性，辛辣食物粘膜無(wú)敏感無(wú)刺激痛，張口度正常，移植區(qū)保持穩(wěn)定。一例雙側(cè)手術(shù)后的患者在12個(gè)月的隨訪過(guò)程中未見(jiàn)復(fù)發(fā) 。與上述手術(shù)缺損修復(fù)方法相比，不會(huì)造成二次創(chuàng)傷，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦。而且，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜安全，一般不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，不會(huì)造成攣縮，張口受限等功能障礙。（圖2）

正頜手術(shù)是相對(duì)長(zhǎng)期復(fù)雜的整體治療過(guò)程，患者要到較為大型的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由正畸科醫(yī)師和正頜醫(yī)師聯(lián)合制定完善的治療方案，由正畸科醫(yī)師進(jìn)行正頜的術(shù)前正畸，正頜術(shù)前正畸完成后行正頜手術(shù)。正頜手術(shù)在之前研究模型的基礎(chǔ)上，術(shù)中需要打斷上下頜骨，在特殊位置打斷后調(diào)整上下頜骨的咬合關(guān)系，必要時(shí)還需要對(duì)上頜骨進(jìn)行分塊，正頜手術(shù)后仍需一段時(shí)間的正畸治療，才能達(dá)到較為良好的整體治療效果。手術(shù)切口都在嘴里面，術(shù)后的口腔衛(wèi)生等保持顯得很重要了。那么在院期間，患者本人應(yīng)該注意些什么呢？家人應(yīng)該怎樣配合照顧患者呢？一、手術(shù)前正頜手術(shù)對(duì)我們團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)已經(jīng)是常規(guī)手術(shù)，雙頜手術(shù)一般4-5個(gè)小時(shí)，幾乎不需要輸血（因?yàn)槲覀儓F(tuán)隊(duì)采用了最新的國(guó)際上的圍手術(shù)期及術(shù)中的的一些措施，使創(chuàng)傷及出血大幅度減少。這個(gè)我們可以以后詳談）。為了確保麻醉及手術(shù)的安全進(jìn)行，術(shù)前要照顧好自己，確保身體處在一個(gè)良好的狀態(tài)。比如2周內(nèi)沒(méi)有感冒發(fā)燒等癥狀，嘴里最好沒(méi)有潰瘍，保證充足的睡眠，有一個(gè)良好的精神狀態(tài)。我的很多患者朋友要做手術(shù)了，手術(shù)前大吃一頓，這個(gè)也不是不可以的，但是以不影響胃腸功能為要。二、手術(shù)后回到病房經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)的手術(shù)及ICU的平穩(wěn)過(guò)渡后，轉(zhuǎn)回病房時(shí)患者朋友是清醒的。會(huì)發(fā)現(xiàn)身上連著監(jiān)護(hù)儀器，胳膊上綁有測(cè)血壓的袖帶，這都是必要且正常的。生命體征一切正常，我們回病房第二天就會(huì)撤掉監(jiān)護(hù)儀等。面頰手術(shù)區(qū)域有冰敷以減輕術(shù)后腫脹及疼痛，冰敷袋病房護(hù)士會(huì)按時(shí)給你。由于手術(shù)及麻醉的刺激，可能會(huì)有惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，不過(guò)，這些不舒適感在術(shù)后第1天就開(kāi)始逐漸減輕，如果時(shí)間稍長(zhǎng)，也不用緊張。每個(gè)人對(duì)麻藥及鎮(zhèn)靜劑的耐受不同，但最終會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，我們也會(huì)相應(yīng)對(duì)癥用藥減輕上述癥狀。還有胃管的刺激，術(shù)后嗓子不舒服、會(huì)有異物感，也是每個(gè)人感覺(jué)不一樣的。我可以說(shuō)的是，我做了這么多手術(shù)，不能耐受胃管的患者還沒(méi)有碰到。說(shuō)明這個(gè)刺激不大的啦。三、術(shù)后在病房的日子~我們鼓勵(lì)患者朋友早期活動(dòng)?；夭》康诙炀涂梢韵碌鼗顒?dòng)啦?？梢圆扇⊙驖u進(jìn)的方式，現(xiàn)在病床上頭高位平躺，這個(gè)可以通過(guò)調(diào)節(jié)住院病床來(lái)完成。再可以再床邊坐在凳子上感受一下體力等。再就可以圍著床邊走，慢慢室內(nèi)走等等。此時(shí)需要注意的是，術(shù)后只能進(jìn)食流食，可能會(huì)有頭暈等不適癥狀，在起身時(shí)，一定要慢，盡量在家人攙扶下慢慢起身，術(shù)后每天的活動(dòng)量要逐步增加。至于飲食方面，可以通過(guò)胃管多進(jìn)食不同種類(lèi)流食，有個(gè)攪拌機(jī)是最理想的啦，把不同的食材打細(xì)后通過(guò)胃管打入胃中，提供足量、全面的營(yíng)養(yǎng)支持。這里，需要特殊強(qiáng)調(diào)的是，口腔護(hù)理極其重要：術(shù)后一定要多喝清水，對(duì)術(shù)后身體恢復(fù)有益處，同時(shí)也有助于口腔清潔?；夭》亢缶涂梢試L試喝清水了；除了常規(guī)每天早晚護(hù)士幫助進(jìn)行口腔沖洗外，每次進(jìn)食后，可以喝清水輕輕的含漱幾次以清潔傷口上殘留的食物殘?jiān)?，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們還會(huì)請(qǐng)你帶一個(gè)頭套，之前都是用繃帶纏扎（這個(gè)是很不舒服的），而頭套的舒適度要高很多了。目的是減少以至消滅術(shù)區(qū)的死腔，預(yù)防感染。頭套主要是術(shù)后頭三天戴，如果持續(xù)戴感覺(jué)不能耐受，可以拆下，間隔一段時(shí)間再戴。從術(shù)后第1天開(kāi)始，臉會(huì)逐漸腫脹，直至術(shù)后第3天，達(dá)到腫脹高峰期，之后就會(huì)開(kāi)始逐漸消腫。為盡量減輕腫脹，我們會(huì)請(qǐng)你術(shù)后冰袋冷敷三天，三天后改熱敷。醫(yī)院的冰袋都是有一層絨布的，可以直接貼于面部。而熱敷工具，需要自己準(zhǔn)備，一般是熱水袋，建議將熱水袋包一層干毛巾，特別是貼面的一側(cè)，防止?fàn)C傷。只一層就可以，多了起不到熱敷的效果。一般術(shù)后一周可以出院啦。出院后一個(gè)月，腫脹就消得差不多了，此時(shí)看起來(lái)像是有點(diǎn)長(zhǎng)胖而已。要完全消腫，需要半年左右。這段時(shí)期，你主觀上不會(huì)太在意腫脹問(wèn)題了。補(bǔ)記：很多病友問(wèn)正頜術(shù)后戴頭套的問(wèn)題。上文中沒(méi)有詳述，這里補(bǔ)充一下。首先戴頭套要注意時(shí)間和松緊要合適，如果太長(zhǎng)太緊，面部腫脹不利于恢復(fù)。而太短太松的話(huà)，就會(huì)沒(méi)有效果。一般建議第一周和第二周要全天戴，第三周和第四周只要每天戴滿(mǎn)10個(gè)小時(shí)，白天晚上都行。戴的時(shí)候要注意松緊適宜，一共戴四周就可以了。對(duì)于年齡偏大的患者（三十歲以上）時(shí)間會(huì)長(zhǎng)一些，建議最長(zhǎng)兩個(gè)月左右。面部的組織會(huì)在頭套的輔助下，慢慢的再次與骨骼貼合，直至最后完全依附并在骨骼上，所以頭套是非常有助于術(shù)后面部塑型的。