疼痛科

本人去年八月去了位于美國(guó)中部，被譽(yù)為美國(guó)西進(jìn)運(yùn)動(dòng)起點(diǎn)，位于密西西比河沿岸的圣路易斯市的華盛頓大學(xué)，baptist醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)時(shí)間半年。半年時(shí)間，較為深刻的體會(huì)到了，中美醫(yī)療之間的區(qū)別?？傮w來(lái)講，美國(guó)的很多方面，值得我們借鑒。幾乎所有的美國(guó)人，都簽約有家庭醫(yī)生（PCP）。美國(guó)的病人，除了急診，幾乎所有的疾病，均先通過(guò)家庭醫(yī)生初診。家庭醫(yī)生能解決的，給予解決。如果解決不了，轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，到大醫(yī)院的專科醫(yī)生處就診。在美國(guó)的綜合性大醫(yī)院，沒(méi)有掛號(hào)處，因?yàn)椴∪瞬豢梢灾苯訏焯?hào)到大醫(yī)院看病，必須經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。急診例外，所有的慢診病人都要預(yù)約，然后看醫(yī)生。當(dāng)然美國(guó)的家庭醫(yī)生都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，一般均為臨床醫(yī)學(xué)博士（MD）。這導(dǎo)致的好處美國(guó)的大醫(yī)院井井有條，由于有充足的時(shí)間，看病比較仔細(xì)。另外，?？瞥潭缺容^高。例如，在美國(guó)，做心臟介入的，幾乎說(shuō)接觸的病人，全是心臟介入的患者。做疼痛微創(chuàng)治療的，所接診的患者，幾乎均是適合做微創(chuàng)治療的患者。專科醫(yī)生，只看?？萍膊?。所以?？漆t(yī)生的專業(yè)技能都很高，能夠提供較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。美國(guó)科室的分工比較明確。美國(guó)的綜合性醫(yī)院幾乎均有疼痛科。美國(guó)的疼痛科側(cè)重于影像引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入治療。疼痛科不進(jìn)行物理治療。物理治療一般轉(zhuǎn)診給專門(mén)的物理治療科進(jìn)行。美國(guó)疼痛科的常用的技術(shù)包括，神經(jīng)阻滯，脊神經(jīng)后支射頻，椎體成形，椎間盤(pán)微創(chuàng)技術(shù)，脊髓電刺激，蛛網(wǎng)膜下腔泵等等。與國(guó)內(nèi)相比，國(guó)內(nèi)的疼痛科和美國(guó)，臨床業(yè)務(wù)是類似的。但會(huì)比國(guó)內(nèi)多很多脊髓電刺激，蛛網(wǎng)膜下腔泵這些業(yè)務(wù)。疾病可以籠統(tǒng)的分為兩大類，一類是急性疾病，他們往往可以通過(guò)一次性的手術(shù)或者微創(chuàng)，徹底解決。例如闌尾炎，可以通過(guò)外科手術(shù)，將闌尾切除，從而根治而不復(fù)發(fā)。再例如骨折，通過(guò)內(nèi)固定，創(chuàng)造條件將斷裂的骨骼重新長(zhǎng)好，從而一次性加以治愈。但也有一部分疾病，是無(wú)法通過(guò)手術(shù)或者治療，一次性治好的。例如糖尿病，必須長(zhǎng)期的藥物治療。對(duì)于慢性疼痛，相當(dāng)一部分，也是長(zhǎng)期的對(duì)癥治療。對(duì)于疼痛科所治療的疾病而言，除去一些能夠一次性治愈的疾病，例如椎間孔鏡將椎間盤(pán)突出物摘除后，獲得治愈。但是，相當(dāng)多的慢性疼痛，需要長(zhǎng)期多次治療。例如一些慢性腰痛，往往需要長(zhǎng)期服用藥物，以及長(zhǎng)期多次的神經(jīng)阻滯等。比如說(shuō)，頸椎病，頸椎已經(jīng)存在了退行性疾病，需要長(zhǎng)期的多次治療。美國(guó)慢性疼痛的治療理念，與國(guó)內(nèi)有所不同。美國(guó)的疼痛科，往往強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期多次的治療。患者也能認(rèn)可一些長(zhǎng)期的治療方法，醫(yī)生也有這方面的觀念。國(guó)內(nèi)的患者，往往欠缺長(zhǎng)期多次治療的理念。如果一些治療方法，未能一次徹底治愈，或者療效僅僅維持時(shí)間不長(zhǎng)，往往傾向于認(rèn)為治療無(wú)效。在這一方面是存在差異的。美國(guó)醫(yī)生的準(zhǔn)入門(mén)檻比較嚴(yán)格。一般要成為醫(yī)生，首先得讀完大學(xué)本科。在本科的基礎(chǔ)上，申請(qǐng)醫(yī)學(xué)專業(yè)。醫(yī)學(xué)專業(yè)一般四到五年。一般讀完就是MD（醫(yī)學(xué)博士）。在美國(guó)，本科生可以直接讀博士。博士之后，進(jìn)入醫(yī)院，當(dāng)resident（住院醫(yī)生）。住院醫(yī)生的時(shí)間為3到7年。住院醫(yī)生一般是多科輪轉(zhuǎn)。住院醫(yī)生結(jié)束后，經(jīng)過(guò)fellow（?？漆t(yī)生培訓(xùn)），一般3年。fellow（?？漆t(yī)生培訓(xùn)）合格之后，成為attending（主治醫(yī)師）。這里與中國(guó)的區(qū)別，在美國(guó)成為主治醫(yī)師之前，在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和鍛煉的時(shí)間，很長(zhǎng)。美國(guó)沒(méi)有副主任和主任醫(yī)師。而國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)碩士和醫(yī)學(xué)博士，時(shí)間也很長(zhǎng)，但是在實(shí)驗(yàn)室和理論學(xué)習(xí)的時(shí)間長(zhǎng)，在臨床實(shí)踐中的時(shí)間是偏少的。第二點(diǎn)，美國(guó)基本上將基礎(chǔ)研究方向和臨床方向分開(kāi)。在美國(guó)，臨床醫(yī)生，稱之為MD，做基礎(chǔ)研究，是PhD。臨床醫(yī)生可以和醫(yī)科大學(xué)里面的基礎(chǔ)研究教授合作，而極少有醫(yī)生直接去做基礎(chǔ)研究的。美國(guó)醫(yī)生沒(méi)有發(fā)表論文的硬性標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)表論文，做研究，全靠興趣。這一點(diǎn)和國(guó)內(nèi)區(qū)別也很大。事實(shí)上，臨床醫(yī)生從事基礎(chǔ)研究，確實(shí)精力有限，也未必擅長(zhǎng)。所產(chǎn)生的結(jié)果。第一，美國(guó)的臨床醫(yī)生，水平均很高，而且同質(zhì)化水平較高。也就是只要是當(dāng)上主治醫(yī)師，其臨床知識(shí)和技能都是合格的。所以在美國(guó)不存在，很多的病人千里迢迢的到大醫(yī)院去看病的情況。在美國(guó)觀察不到，病人千里迢迢的跑到紐約，芝加哥這些大城市的大醫(yī)院求醫(yī)。幾乎所有的疾病，都是在當(dāng)?shù)亟鉀Q。第二，美國(guó)的病人對(duì)醫(yī)生非常的信任。因?yàn)椴∪诵睦砬宄t(yī)生能成為主治醫(yī)師，肯定是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核，擁有了過(guò)硬的技能。和中國(guó)有所不同，美國(guó)病人，往往是認(rèn)可某個(gè)醫(yī)生，而不是某個(gè)醫(yī)院。也許是由于教育的原因，美國(guó)醫(yī)生的臨床創(chuàng)新能力較強(qiáng)。在美國(guó)，醫(yī)生有一定的創(chuàng)新能力，有可能創(chuàng)造出新的治療方法。例如MILD手術(shù)，就是美國(guó)的介入放射科醫(yī)生創(chuàng)造出來(lái)的新的手術(shù)方法。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用較為昂貴。例如，國(guó)內(nèi)的X線引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，國(guó)內(nèi)費(fèi)用只有數(shù)百元人民幣，而美國(guó)的治療費(fèi)用，達(dá)到數(shù)千美元。但是，由于國(guó)家經(jīng)濟(jì)比較的發(fā)達(dá)，醫(yī)保資金較為充裕。所以絕大多數(shù)的臨床項(xiàng)目，在美國(guó)醫(yī)保都給予報(bào)銷。報(bào)銷比例能夠達(dá)到95%甚至100%。所以，雖然美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用較高，但是醫(yī)保覆蓋之后，病人的花費(fèi)，也不是很高。除去美國(guó)醫(yī)生的高門(mén)檻，所帶來(lái)的醫(yī)生過(guò)硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)。美國(guó)醫(yī)院的硬件設(shè)備非常的優(yōu)異。我所在的圣路易斯華盛頓大學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)中心，疼痛門(mén)診有四個(gè)C型臂。美國(guó)醫(yī)療的信息化程度也很高。幾乎所有的醫(yī)院，病人信息，包括影像資料，病歷資料都是共享的。不需要病人提著其他醫(yī)院的檢查單，去某家醫(yī)院看病。美國(guó)的醫(yī)療的效率極高。手術(shù)，大部分都是門(mén)診手術(shù)和日間手術(shù)。例如，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，住院三天。肺栓塞搶救病人，住院三天。膝關(guān)節(jié)鏡，椎間孔鏡，均門(mén)診治療。能門(mén)診治療的，就給予門(mén)診治療。因?yàn)?，把一個(gè)本可以門(mén)診治療的病人，收住院，會(huì)耗費(fèi)很多沒(méi)有意義的人力和資源。這里面最大問(wèn)題是，在中國(guó)醫(yī)保只支付住院病人的費(fèi)用，導(dǎo)致在國(guó)內(nèi)住院率偏高。醫(yī)院床位數(shù)，普遍比美國(guó)高很多。美國(guó)的醫(yī)生，是獨(dú)立執(zhí)業(yè)的個(gè)體，其享有相對(duì)獨(dú)立的權(quán)力，承擔(dān)獨(dú)立的責(zé)任。每個(gè)臨床醫(yī)生都會(huì)買保險(xiǎn)。出現(xiàn)醫(yī)療事故，都是醫(yī)生直接承擔(dān)責(zé)任，與醫(yī)院毫無(wú)關(guān)系。這一點(diǎn)和中國(guó)有很大的區(qū)別。從本質(zhì)上看，醫(yī)院只是提供了一個(gè)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，讓醫(yī)生執(zhí)業(yè)。醫(yī)生和醫(yī)院是平等的法律關(guān)系，而沒(méi)有過(guò)多的依附關(guān)系。同中國(guó)一樣，美國(guó)是允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，而且多點(diǎn)執(zhí)業(yè)非常普遍。同一個(gè)科室里面的醫(yī)生，當(dāng)成長(zhǎng)為主治醫(yī)師后，大家是平等的合伙人關(guān)系。這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)有所相似。由于前述一些原因。例如，美國(guó)醫(yī)生的入門(mén)門(mén)檻較高。一般情況每個(gè)醫(yī)生，都擁有過(guò)硬的基本功。以及美國(guó)醫(yī)生是獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任的個(gè)體等原因。美國(guó)的病人，一般是看醫(yī)生，而不是看醫(yī)院。病人就醫(yī)，認(rèn)的是醫(yī)生，而不是醫(yī)院。這一點(diǎn)和國(guó)內(nèi)也有非常大的區(qū)別。在美國(guó)，醫(yī)護(hù)人員的人權(quán)得到了充分的保護(hù)。我曾經(jīng)和一個(gè)手術(shù)室護(hù)士交流。他和我談到，他一周工作三天，每天工作12小時(shí)。我很驚訝，問(wèn)他，其他四天，都休息嗎？他會(huì)的是的。其他四天，可以做自己愛(ài)好的事情。可以陪家人。之所以這樣，因?yàn)槲宜诘闹莸姆梢?guī)定，勞動(dòng)者的工作時(shí)間，每周不能超過(guò)40小時(shí)。超出了這個(gè)時(shí)間，要給予很高的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬。對(duì)患者的人權(quán)保護(hù)也比較嚴(yán)格。我們外國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)人員，必須要經(jīng)過(guò)較為嚴(yán)格的健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案(HIPPA)的學(xué)習(xí)和考核。我所在醫(yī)院的門(mén)診和科室的入口處，都有顯目的，用各種不同語(yǔ)言寫(xiě)成的關(guān)于保護(hù)病人平等權(quán)的告示。當(dāng)然對(duì)人權(quán)的保護(hù)，還體現(xiàn)在其他方方面面。如果還有什么其他差異，那可能是文化的差異。美國(guó)人情感比較外露，而中國(guó)人情感比較內(nèi)斂。下圖是美國(guó)醫(yī)護(hù)人員的更衣柜。上面貼著自己孩子或者親人的照片。這個(gè)場(chǎng)景，在中國(guó)，似乎見(jiàn)不到。美國(guó)人比較重視細(xì)節(jié)，且在工作中，能感受到一種用心的姿態(tài)。下圖是餐廳的桌子，桌子上放著一張紙。當(dāng)桌子打掃過(guò)之后，寫(xiě)著“坐位已打掃，請(qǐng)坐”的一面朝上。當(dāng)桌子沒(méi)有打掃，就餐的人吃完飯之后，將寫(xiě)著“請(qǐng)讓我們?yōu)槟驋咝l(wèi)生”的另一面朝上。當(dāng)然，美國(guó)醫(yī)療，也有不太如人意的地方。比如有些疾病的就診，需要預(yù)約較長(zhǎng)時(shí)間。比如醫(yī)療費(fèi)用較高等。但是總體來(lái)說(shuō)，半年的學(xué)習(xí)過(guò)程，收獲非常多。除了知識(shí)，技術(shù)，以及英語(yǔ)的提升。同時(shí)也有來(lái)自于美國(guó)法制文化對(duì)自己的影響。對(duì)病人權(quán)益的尊重，對(duì)法律法規(guī)的尊重，自身權(quán)利和義務(wù)等意識(shí)的強(qiáng)化。國(guó)外醫(yī)生，對(duì)工作的敬業(yè)和熱愛(ài)等等。這些影響還是很積極的。

隨著人們長(zhǎng)期的低頭，伏案工作等不良生活方式的增加，頸椎病和頸椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率越來(lái)越高。從醫(yī)學(xué)角度看，頸椎病和頸椎間盤(pán)突出，均屬于神經(jīng)根受到壓迫所導(dǎo)致。由于頸部的神經(jīng)，能夠支配上肢和肩部，因此它們的癥狀，主要表現(xiàn)為上肢的疼痛和麻木。對(duì)于頑固性的頸椎病和頸椎間盤(pán)突出，可以采取微創(chuàng)（椎間孔鏡）的方法進(jìn)行治療。本文，我們就帶大家了解一下頸椎間孔鏡手術(shù)。1.手術(shù)時(shí)，病人是俯臥位。頭部安放在柔軟的頭架上。手術(shù)全程一個(gè)多小時(shí)，手術(shù)主要是局麻下進(jìn)行。為了給患者留下美好回憶，在我們團(tuán)隊(duì)會(huì)常規(guī)給點(diǎn)藥物，讓病人小睡一會(huì)。所以整個(gè)過(guò)程，基本是舒適的。如下圖。2.手術(shù)，借助于直徑只有7毫米的管道進(jìn)行。通過(guò)管道置入直徑更小的內(nèi)窺鏡。借助于內(nèi)窺鏡的輔助辨別，利用微小的抓鉗，將壓迫神經(jīng)的突出物取出。如下圖，我們的專用設(shè)備。3.內(nèi)窺鏡，能夠很清晰的判斷神經(jīng)、肌肉、血管等解剖結(jié)構(gòu)。微創(chuàng)外科時(shí)代，內(nèi)窺鏡是主力擔(dān)當(dāng)了。能夠伸進(jìn)體內(nèi)，窺探微觀世界的奧秘。我們用內(nèi)窺鏡下顯示的指頭。是不是非常的清晰呢？4.接下來(lái)，醫(yī)生得借助于X線透射定位，將專用的管道植入到神經(jīng)受壓的部位了。這一步，醫(yī)生都是在X線定位下完成，完全做到了精準(zhǔn)定位，有的放矢。5.接下來(lái)都是內(nèi)窺鏡下的世界。先用鉆頭磨開(kāi)神經(jīng)外層的骨板。內(nèi)窺鏡下看著挺大，其實(shí)醫(yī)用磚頭的直徑只有3毫米。所以僅僅磨開(kāi)了直徑幾毫米的小口子。這個(gè)內(nèi)窺鏡，將圖像放大了40倍，其實(shí)磚頭很微小。（這個(gè)口子，后期人體會(huì)再次長(zhǎng)好）6.用鉗子，夾除神經(jīng)外層的韌帶。7.終于可以看到醫(yī)生需要找的罪魁禍?zhǔn)?。壓迫神?jīng)的椎間盤(pán)組織了。輕輕的用鉗子摘除它。8.看到松弛和圓潤(rùn)的神經(jīng)根，壓迫物摘除了。手術(shù)就可以結(jié)束了。這個(gè)病人不出意外，手術(shù)結(jié)束后，疼痛就緩解啦。9.第二天查房，換藥是拍下來(lái)的手術(shù)切口。是不是很微小？微創(chuàng)手術(shù)，就是高技術(shù)條件下的微小局部戰(zhàn)斗。兩到三天天的住院時(shí)間，一個(gè)多小時(shí)的手術(shù)，微小的切口，用最小的代價(jià)，解決了最需要解決的問(wèn)題。到這一步我們可以成功收工了。(≧▽≦)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，疼痛科，袁宏杰

經(jīng)常有朋友，拿著各種各樣的影像報(bào)告、病歷，一臉的懵圈地問(wèn)椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)退變、椎管狹窄、滑脫，各種各樣的診斷名詞，這些都代表什么意思。今天，作為疼痛科醫(yī)生，給大家來(lái)講點(diǎn)科普。其實(shí)這些不是很復(fù)雜。相信讀了這篇文章，就能夠把它們弄懂。弄懂后，才會(huì)懂得和理解日常生活中，怎么去注意，需要醫(yī)療干預(yù)的話，怎么去治療。我們先來(lái)看，什么是椎間盤(pán)和脊柱。我們都知道，人體之所以能夠站立和行走，需要一個(gè)強(qiáng)壯的脊柱（見(jiàn)圖1）。要成為人體的頂梁柱，脊柱必須具備兩個(gè)條件。堅(jiān)固而且有一定活動(dòng)度。堅(jiān)固很容易理解。但是倘若僅僅堅(jiān)固而沒(méi)有活動(dòng)度，那人體不能夠完成彎腰、挺腰等動(dòng)作的。因此，人體的脊柱，構(gòu)造非常完美。它由骨性的堅(jiān)硬的椎體，以及椎體與椎體之間的椎間盤(pán)間隔相連接組成。而椎間盤(pán)具有堅(jiān)韌性和一定彈性，能夠產(chǎn)生一定的形變（見(jiàn)圖2）。因此脊柱就類似于磚頭壘成的墻體。磚頭就類似于椎體，而磚頭與磚頭之間的水泥連接，相當(dāng)于椎間盤(pán)。只不過(guò)不同于磚頭之間的水泥連接，椎間盤(pán)有彈性，能夠輕度活動(dòng)。椎間盤(pán)之所以堅(jiān)固同時(shí)又富有彈性，是因?yàn)槠涮厥獾慕Y(jié)構(gòu)。椎間盤(pán)由外層環(huán)形的纖維環(huán)和被包含在纖維環(huán)內(nèi)的髓核組成。纖維環(huán)非常的堅(jiān)硬，而中間的髓核富含水分，類似于膠凍，有一定的流動(dòng)性（圖3）。這樣的結(jié)構(gòu)，使得椎間盤(pán)有一定的活動(dòng)度。椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)有點(diǎn)類似于汽車輪胎，纖維環(huán)類似于輪胎的外壁，而髓核類似于輪胎里面的氣體。如是可知，椎間盤(pán)和椎體，縱向依次相連，形成了堅(jiān)韌而又有活動(dòng)度的脊柱。但是光有椎間盤(pán)和椎體兩者的絕佳配合，造物主還是不放心的。在脊柱的周圍，還分布有各種縱向的韌帶，加強(qiáng)了脊柱的堅(jiān)固性（圖4）。脊柱的前方有前縱韌帶，后方有棘突間韌帶，后縱韌帶。在椎間盤(pán)的側(cè)后方，分布有一對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，輔助脊柱的運(yùn)動(dòng)。以上是生理狀況下的脊柱。但是，上帝打盹的時(shí)候，疾病發(fā)生了。椎間盤(pán)也會(huì)發(fā)生病變。首先，由于年齡的增大，久站久坐的情況下，椎間盤(pán)長(zhǎng)期的受壓，椎間盤(pán)內(nèi)的髓核含水量會(huì)下降，他的流淌性下降。同時(shí)椎間盤(pán)的纖維環(huán)，會(huì)變得不那么堅(jiān)韌，會(huì)變薄，甚至產(chǎn)生裂隙。這個(gè)也酷似輪胎的老化。當(dāng)椎間盤(pán)發(fā)生退變，患者會(huì)出現(xiàn)不能耐受久站和久坐。例如當(dāng)椎間盤(pán)非常健康的時(shí)候，我們能夠連續(xù)站立或者坐位較長(zhǎng)的時(shí)間，但是當(dāng)椎間盤(pán)發(fā)生退變的時(shí)候，我們僅僅能站立或者坐位較短的時(shí)間，就會(huì)腰痛。這就是椎間盤(pán)退變。簡(jiǎn)單的解釋，椎間盤(pán)退變，也就是椎間盤(pán)的老化。椎間盤(pán)退變，很多人都會(huì)出現(xiàn)的情況。出現(xiàn)椎間盤(pán)退變，也不用擔(dān)心。因?yàn)槿梭w有一定的自愈機(jī)制。對(duì)絕大多數(shù)椎間盤(pán)退變，只要我們注意避免長(zhǎng)時(shí)間的站立和坐位，減少椎間盤(pán)的受壓，一般疼痛都會(huì)慢慢緩解。當(dāng)減少椎間盤(pán)的受壓后，椎間盤(pán)髓核內(nèi)產(chǎn)生的裂隙，往往能夠慢慢的長(zhǎng)好。但是椎間盤(pán)退變，也是一個(gè)分叉口狀態(tài)。當(dāng)我們?cè)谌粘Ｉ钪?，注意健康起居和工作，椎間盤(pán)退變不至于明顯加重，甚至還會(huì)緩解。但是，在椎間盤(pán)退變的情況下，如果我們依然不注意，經(jīng)常久站、久坐，經(jīng)常彎腰用力，椎間盤(pán)退變會(huì)演變?yōu)樽甸g盤(pán)膨出。椎間盤(pán)膨出的含義是，椎間盤(pán)外層的纖維環(huán)變薄，發(fā)生膨起。這種情況下，髓核尚位于纖維環(huán)的包繞之中，未漏出到纖維環(huán)之外。如果纖維環(huán)發(fā)生了破裂，位于椎間盤(pán)內(nèi)的髓核流淌了出來(lái)。這種情況，叫做椎間盤(pán)突出（圖5）。如果拿輪胎來(lái)打比方的話，此狀態(tài)就類似于輪胎破裂，漏氣了。由于椎間盤(pán)的后方，存在著較多的神經(jīng)，當(dāng)突出的髓核壓迫到后方的神經(jīng)的時(shí)候，病人會(huì)出現(xiàn)劇烈的腿痛。這就是臨床上我們經(jīng)常提起的腰椎間盤(pán)突出癥。綜上所述，椎間盤(pán)退變，椎間盤(pán)膨出，椎間盤(pán)突出，是一個(gè)一步步加重的過(guò)程。如果用輪胎打比方，也就是輪胎老化、輪胎鼓包、輪胎漏氣的一步步加重的過(guò)程。下面介紹腰椎滑脫的概念。我們之前說(shuō)過(guò)，脊柱是由椎體和椎間盤(pán)間隔相連而成。椎體類似于結(jié)實(shí)的磚頭，而椎間盤(pán)類似于彈性膠。在正常情況下，椎體與椎體之間是平齊的。當(dāng)椎間盤(pán)發(fā)生退變，不那么結(jié)實(shí)，同時(shí)位于脊柱周圍的韌帶變得不堅(jiān)硬的時(shí)候，上下椎體之間就會(huì)變得錯(cuò)位（圖6）。站立的時(shí)候，椎體之間變得晃動(dòng)。這就是腰椎滑脫。用墻體打比方，就是墻體不穩(wěn)，磚頭滑動(dòng)，墻體變得搖搖晃晃。腰椎滑脫的患者表現(xiàn)為：不能長(zhǎng)時(shí)間站立，站立的時(shí)候找個(gè)桌子用手撐住，腰痛就會(huì)緩解。平躺著也不會(huì)腰痛。對(duì)于腰椎滑脫，癥狀嚴(yán)重者，也是需要手術(shù)治療的。椎管狹窄，也是臨床上最為常見(jiàn)的另一個(gè)臨床概念。這個(gè)概念是從神經(jīng)角度來(lái)闡述的。人體脊柱的后方，有一個(gè)骨性包繞的管道，稱之為椎管。椎管內(nèi)包含有大量的神經(jīng)組織和脊髓（圖5）。這些神經(jīng)組織，向上連接大腦，向下連接人體的各個(gè)器官和四肢。當(dāng)前方的椎間盤(pán)突出，而后方的骨質(zhì)發(fā)生骨質(zhì)增生的時(shí)候，位于椎管內(nèi)的神經(jīng)組織受到慢性擠壓，即出現(xiàn)了椎管狹窄（圖7）。椎管狹窄的典型表現(xiàn)為，患者行走困難，雙下肢酸脹和疼痛。椎管狹窄，屬于較為嚴(yán)重的疾患。對(duì)于癥狀較為明顯的椎管狹窄，是要及時(shí)手術(shù)治療的。以上是椎間盤(pán)退變、椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、腰椎滑脫幾個(gè)概念的介紹。理解了疾病的原理，才能夠更為徹底的理解如何預(yù)防和治療這些疾病。疼痛科袁宏杰醫(yī)學(xué)博士