結(jié)直腸肛門外科、疝與腹壁外科

微護(hù)網(wǎng)一造口人社區(qū) 11小時(shí)前 結(jié)直腸癌手術(shù)后，復(fù)查很重要。復(fù)查可以檢查病情有沒有惡化，癌細(xì)胞有沒有轉(zhuǎn)移？但是很多人又不清楚主要復(fù)查什么，心里很慌。 結(jié)直腸癌患者復(fù)查主要做這三種檢查。 01 CEA檢查 CEA檢查又叫血腫瘤指標(biāo)檢查，它是一種無創(chuàng)檢查，可以通過血液檢測出患者術(shù)后體內(nèi)癌細(xì)胞發(fā)展變化情況。 一般術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月就應(yīng)該做一次CEA檢查，3~5年內(nèi)每6個(gè)月做一次。 特別注意：如果正在進(jìn)行醛氫葉酸化療，那么那不能做CEA檢查，以防因醛氫葉酸引起CEA水平升高而引起誤導(dǎo)。 但是，如果直腸癌肺轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，一般不會引起CEA水平升高。 02 CT檢查 對于具有高危因素的患者，術(shù)后一年采用CT檢查是非常有必要的。 在手術(shù)3年內(nèi)應(yīng)每年做一次腹腔和盆腔CT轉(zhuǎn)移，因?yàn)榇蟛课徊≡畹膹?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生于腹腔，而可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移卻多在胸部。 03 腸鏡檢查 如果在術(shù)后第一次進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)，已經(jīng)看清楚了結(jié)腸的情況，那么下次腸鏡檢查可以在第3年進(jìn)行，如果一切都正常，可以每5年進(jìn)行一次腸鏡檢查。 但對于未進(jìn)行盆腔放療的直腸癌患者，術(shù)后每6個(gè)月要做一次檢查，這樣有助于發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶。

做完一臺肛瘺手術(shù)，也許你會松口氣，但是且慢高興，肛瘺手術(shù)的完成，只能說是肛瘺治療完成了一半，術(shù)后的換藥同樣很重要。 什么是肛瘺？ 肛瘺是肛腸科一種比較常見且復(fù)雜的疾病，在我國，肛瘺發(fā)病率約占肛腸病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%[1]。 通常認(rèn)為，肛腺化膿性感染所致的肛周膿腫破潰后，膿腫纖維組織增生，膿腔縮小形成瘺管，直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺。 國外有學(xué)者[2-4]報(bào)道, 每十萬人口有8.6人罹患肛瘺，患者的平均年齡38.3歲，男女比例為1.8∶1.0，年齡小于15歲的患者多為男性。 肛瘺患病人群以青年人為主，且男性發(fā)病率明顯高于女性，符合臨床現(xiàn)狀，因此有人推測，雄性激素是肛瘺形成的一個(gè)主要原因[2-4]。 肛瘺的治療 肛瘺的治療可分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。 非手術(shù)治療主要是通過藥物控制感染，減輕癥狀，但是不能徹底治愈；而手術(shù)的目的是為了清除感染的肛腺，將瘺管內(nèi)感染的異物清除，這是治療的關(guān)鍵。 肛腺大多數(shù)集中于肛管后部，但也可橫跨于齒線位置，還可位于齒線上方，因此切除時(shí)內(nèi)口時(shí)，可向上適當(dāng)延伸，以完全清除感染的肛腺。 常用的手術(shù)方法包括非保留括約肌的方法和保留括約肌的方法。非保留括約肌的方法主要包括掛線療法、切開療法和切開掛線療法。保留括約肌的方法主要包括內(nèi)口縫合藥物脫管法，內(nèi)口封閉管道引流法及曠置加切開或掛線術(shù)。 由于病情不同，癥狀各異，肛瘺手術(shù)方法多種多樣，在操作過程中，也可配合使用。 術(shù)后換藥很重要 在肛瘺術(shù)后，換藥得當(dāng)可促進(jìn)創(chuàng)口生長，加速愈合，減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用。若換藥不當(dāng)，即使手術(shù)再成功，創(chuàng)面愈合也會很慢，不僅使術(shù)后患者住院時(shí)間延長，痛苦增加，甚至有可能再次形成肛瘺，需再次手術(shù)，給患者增加不必要的痛苦和費(fèi)用。可以說，術(shù)后換藥與手術(shù)同等重要，廣大年輕肛腸外科大夫在學(xué)習(xí)過程中萬不可忽視。 肛瘺的術(shù)后換藥應(yīng)遵循傷口愈合的三個(gè)階段理論： 早期，傷口分泌物較多，膿腐未盡，因此換藥時(shí)應(yīng)沖洗清潔傷口，祛除異物和膿液，保持創(chuàng)面引流通暢，減少分泌物的刺激。內(nèi)嵌油紗條以促進(jìn)膿腐脫落，肉芽填充創(chuàng)面，且保證引流通暢，我科常用自制紅紗條，以達(dá)到上述目的。據(jù)臨床觀察，效果優(yōu)于一般油紗條。 中期，膿腐基本脫落，肉芽開始填充創(chuàng)面，新生的肉芽組織質(zhì)嫩，血管分布豐富，此期換藥除了清除異物，保持創(chuàng)面引流通暢外，還應(yīng)保護(hù)肉芽，若肉芽高凸，應(yīng)以高滲鹽水或硫酸鎂外服創(chuàng)面，同時(shí)配合適當(dāng)坐壓使肉芽平整，為上皮爬生做好準(zhǔn)備。必要時(shí)可用組織剪適當(dāng)修剪肉芽，并外敷云南白藥粉止血。 后期，傷口肉芽填充良好，創(chuàng)面基底部變淺，創(chuàng)緣上皮細(xì)胞向創(chuàng)面中心爬生，最后覆蓋創(chuàng)面直至愈合。此期應(yīng)減少對創(chuàng)面的刺激，換藥時(shí)盡量少清洗，并敷生肌長肉藥嵌入創(chuàng)面，保護(hù)創(chuàng)面表層的上皮細(xì)胞。祖國醫(yī)學(xué)在斂創(chuàng)生肌方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，祛腐生肌藥能改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，促進(jìn)新肉生長，中醫(yī)辨證為瘡瘍陽證者可用回陽玉龍散，具有溫陽活血，祛腐生肌之功；中醫(yī)辨證為瘡瘍陽證者可用月白珍珠散或拔毒生肌散，有清熱解毒、拔毒生肌之功。 術(shù)后換藥的幾個(gè)注意事項(xiàng) 肛瘺術(shù)后換藥不能單純理解為更換創(chuàng)口敷料，更重要的，是密切觀察創(chuàng)口的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。我們須做到以下幾點(diǎn)： 1.換藥時(shí)應(yīng)詢問患者的自覺癥狀，注意是否有與創(chuàng)面有關(guān)的癥狀，并結(jié)合局部情況，判斷是否相符，若不符應(yīng)進(jìn)一步查找原因，對因處理。 2.觀察創(chuàng)面肉芽生長是否健康結(jié)實(shí)，是否有水腫及肉芽過生現(xiàn)象。如果有上述情況，應(yīng)及時(shí)予以處理，或修剪，或敷藥。如果反復(fù)出現(xiàn)肉芽水腫及肉芽組織失鮮活，則應(yīng)尋找原因，確定患者是否對局部用藥過敏，是否內(nèi)口處理不當(dāng)，或有支管殘留引起復(fù)發(fā)。 3.觀察創(chuàng)面有無分泌物，分泌物的顏色，稀稠度，詢問患者大致分泌量，壓迫創(chuàng)口周圍是否有分泌物流出。 4.傷口引流是否通暢，有無創(chuàng)緣皮膚內(nèi)翻，傷口遠(yuǎn)端是否成兜，如果有，應(yīng)及時(shí)處理。 5.觀察傷口有無粘連及是否假性愈合。 6.對于高位肛瘺，應(yīng)定期做創(chuàng)口檢查，了解底部肉芽生長情況及引流和掛線的松緊度，必要時(shí)深部傷口用1:5過氧化氫生理鹽水沖洗。 7.換藥時(shí)，創(chuàng)面上的分泌物及糞便用干棉球吸附即可，切勿用力擦，避免擦去肉芽便面的纖維保護(hù)膜引起出血。 8.檢查完畢后將敷料從瘺的底部平整的放在創(chuàng)口上，不要過緊，以保證肉芽組織從創(chuàng)口基底部生長，不形成橋形愈合，外用紗布包扎固定。換藥時(shí)根據(jù)局部肉芽組織的生長情況選用不同的藥條。 9.手術(shù)5-7天，急性炎癥期過后，組織修復(fù)旺盛時(shí)只要分之管引流無異常時(shí)，引流紗條不宜放置太深，以免妨礙其愈合。 中醫(yī)藥特色療法 除了常規(guī)換藥，中藥熏洗療法也是中醫(yī)肛腸科的特色療法。坐浴熏洗借助熱力的作用發(fā)揮藥性，可起到生肌、止痛、消炎作用，加快肛門部的血液循環(huán)，有效地緩解肛緣水腫、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 肛瘺術(shù)后的坐浴的機(jī)制是利用其物理作用和皮吸收功能。肛瘺術(shù)后，肛門皮膚及附屬器官出現(xiàn)炎癥、損傷、缺損, 屏障功能減弱，透皮吸收速度加快。中藥熏洗法能通過神經(jīng)-體液-系統(tǒng)調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，刺激效應(yīng)而發(fā)揮作用改善組織器官的功能活動，產(chǎn)生治療效果[5]。坐浴熏洗時(shí)的水溫以及熏洗時(shí)間對創(chuàng)面亦有影響，一般囑患者坐浴10-20分鐘，水溫應(yīng)在40度左右。常用代表方祛毒湯、苦參湯、五倍子湯等。 肛瘺術(shù)后換藥是每個(gè)肛腸科大夫都在做的事情，其重要性不亞于手術(shù)本身。臨床上由于患者不能耐受疼痛，肛周肌肉放松不佳，不便于觀察，這就要求大夫既要做好患者的思想工作，又要快速、準(zhǔn)確的判斷患者的創(chuàng)面情況，換藥時(shí)既要達(dá)到換藥的目的，又要照顧患者的感受。

肛瘺可謂是肛腸科的常見疾病之一，多是慢性形成的，所以很多肛瘺患者并沒有明顯的疼痛或感覺異常，有些患者得了肛瘺之后并不重視，認(rèn)為基本不影響生活質(zhì)量，一拖再拖，甚至長達(dá)數(shù)十年，結(jié)果導(dǎo)致很多并發(fā)癥發(fā)生，雖然“帶瘺生存”的觀點(diǎn)并不罕見，但從臨床觀察來看，肛瘺若不及時(shí)治療，引起的并發(fā)癥還是非常讓人頭疼的。 帶瘺生存最常見的并發(fā)癥有如下幾種: 肛門直腸狹窄：肛瘺病變常侵犯肛門直腸壁末端，產(chǎn)生結(jié)締組織增生，形成環(huán)形或半環(huán)形瘢痕，由于炎癥的常年反復(fù)刺激導(dǎo)致瘢痕攣縮，使肛門、肛管、直腸腔道狹窄，久而久之，導(dǎo)致大便變細(xì)、大便困難等，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀。臨床檢查時(shí)，患者直腸可觸及明顯的瘢痕，往往伴有肛門緊縮，甚至難以容納一個(gè)手指通過。有些人沒有經(jīng)過檢查自認(rèn)為是便秘，擅自應(yīng)用瀉藥，反而加重病情進(jìn)展。 肛門失禁：肛瘺導(dǎo)致的肛門失禁多是不完全性失禁，由于肛瘺的瘺管反復(fù)發(fā)作不愈合，導(dǎo)致肛管直腸周圍肌肉和軟組織廣泛感染，大量結(jié)締組織的增生、變硬，使肛門肌肉失去原有的彈性，從而影響肛門括約肌的功能，尤其是肛門的關(guān)閉功能，有時(shí)對稀便難以控制，形成不完全性肛門失禁。 肛門慢性濕疹：由于常年不愈的瘺管多有分泌物溢出，長期刺激肛周皮膚，導(dǎo)致肛周皮膚長期處于潮濕狀態(tài)，容易引發(fā)細(xì)菌、真菌滋生，形成慢性濕疹，皮膚彈性降低，往往形成肛周廣泛的皸裂樣改變，患者奇癢難忍。而且慢性濕疹治療過程長、容易反復(fù)，常常影響正常生活，給患者帶來很大痛苦。 肛瘺癌變：這是所有并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的一種，經(jīng)臨床觀察與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，肛瘺超過十年以上容易發(fā)生癌變，一般認(rèn)為與肛瘺的長期慢性炎癥刺激有關(guān)?？赡苡捎诰植繀^(qū)域淋巴結(jié)構(gòu)被破壞，抵制細(xì)胞間變或惡性變的免疫能力降低，使瘺管組織逐漸癌變。這是最需要患者警惕的一種并發(fā)癥，很多病人帶瘺生存幾十年，本身對于疾病的治療意愿并不強(qiáng)烈，因而也常常不會在意瘺管癌變時(shí)發(fā)生的異常改變，往往在就診時(shí)癌組織已經(jīng)侵犯了更深層的組織。這些病人主要表現(xiàn)為肛瘺外口排出黏膠狀分泌物，外口出現(xiàn)腫物增生，伴有潰破。 因此，對于肛瘺應(yīng)有足夠清醒的認(rèn)識，不能抱有幻想，患了肛瘺之后越早治療越好，時(shí)間越久，弊病越多，并發(fā)癥也更容易出現(xiàn)。