足踝外科

腓骨長(zhǎng)肌腱與腓骨短肌腱的功能是外翻足部。肌腹位于小腿外側(cè)筋膜室。肌腱在后足穿過(guò)外踝后方的纖維管。腓骨肌管前方是腓骨，后外側(cè)是腓骨肌后上支持帶。形態(tài)學(xué)上，腓骨后溝在10%至20%的人群中為一條扁平的淺溝。腓骨肌支持帶分為上、下兩個(gè)。腓骨肌上支持帶起于腓骨后外側(cè)的纖維軟骨緣與腓骨后溝，止于跟骨和跟腱外側(cè)。作用是加深腓骨后溝，是穩(wěn)定腓骨肌的重要結(jié)構(gòu)。下支持帶與伸肌支持帶外側(cè)根延續(xù)，后下方附于跟骨前部外側(cè)面。在跟骨滑車上下形成兩個(gè)纖維管道，固定肌腱于跟骨外側(cè)壁。腓骨長(zhǎng)肌腱經(jīng)過(guò)腓骨短肌腱的后外側(cè)，走行中有三個(gè)彎曲，肌腱在經(jīng)過(guò)腓骨尖時(shí)轉(zhuǎn)角很大，之后斜跨過(guò)跟骨外側(cè)滑車突，在骰骨結(jié)節(jié)處成直角止于第1跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)。在進(jìn)入足底之前，還要經(jīng)過(guò)骰骨上的骨溝，在此處有時(shí)可見(jiàn)一小附骨。腓骨短肌腱，肌腹較腓骨長(zhǎng)肌腱的位置靠近遠(yuǎn)端，位于腓骨后肌腱和腓骨長(zhǎng)肌腱間的纖維骨管內(nèi)，之后在腓骨尖外轉(zhuǎn)向第5跖骨基底。第四腓骨肌可伴隨腓骨長(zhǎng)短肌腱走行于纖維管內(nèi)。1.病因和病理急性腓骨肌腱脫位常常由運(yùn)動(dòng)損傷造成，常見(jiàn)于滑雪時(shí)雪橇尖卡入雪地中，造成足極度跖屈、內(nèi)翻后損傷。腓骨肌支持帶松弛，形成腱鞘炎，腓骨長(zhǎng)肌腱將腓骨短肌腱擠壓在腓骨軟骨緣，造成縱形撕裂。長(zhǎng)期觀察較少見(jiàn)到完全的斷裂。如果患者腓骨后溝較平或是較凸出，更易于出現(xiàn)肌腱脫位。腱鞘炎可因滑膜腱鞘狹窄形成。狹窄性腱鞘炎常常發(fā)生在肌腱走行方向改變的位置。最常見(jiàn)的位置是外踝的后方，在滑車突出處骰骨表面以下。如果有腓骨短肌腱肌腹過(guò)低，或是第四腓骨肌，那么腱鞘的內(nèi)徑相對(duì)減小，造成腱鞘炎。急性創(chuàng)傷也可以造成腱鞘炎。腓骨骨折與跟骨不愈合可以造成腓骨長(zhǎng)肌腱籽骨痛綜合征（POPS），此病的發(fā)生與腓長(zhǎng)肌腱內(nèi)籽骨有關(guān)。病因有急性與慢性，籽骨骨折，二分或多分籽骨，磨損或鄰近籽骨處的腓骨長(zhǎng)肌腱斷裂。急性損傷的機(jī)制：突發(fā)暴力，造成足背伸內(nèi)翻。常見(jiàn)的腓骨肌腱疾病有：1）急性腓骨肌腱脫位；2）急腓骨短肌腱撕裂；3）腓骨長(zhǎng)肌腱籽骨痛綜合征（POPS）。根據(jù)固定腓骨肌腱的支持結(jié)構(gòu)損傷程度分3型：急性腓骨肌腱脫位分類（Ecket-Davis分型）Ⅰ型，支持帶與骨膜被從外踝骨皮質(zhì)撕脫，形成假性口袋樣間隙(pseudopouch)，包裹脫位的肌腱。橫斷面上，此時(shí)肌腱位置由腓骨短肌腱后方滑向前方，但依然控制在支持帶與骨膜部分撕裂形成的間隙中。Ⅱ型，腓骨軟骨緣與支持帶、骨外膜一同撕脫。Ⅲ型，腓骨外側(cè)皮質(zhì)，腓骨軟骨緣與支持帶一同撕脫骨折，形成嵴骨折(rim fracture)。腓骨短肌腱撕裂分級(jí)1度，肌腱變得扁平2度，部分增厚，撕裂小于25px3度，全層增厚，撕裂小于50px4度，全層增厚，撕裂大于50px腓骨長(zhǎng)肌腱籽骨痛綜合征分型Ⅰ急性籽骨骨折伴有多分籽骨Ⅱ上一型損傷愈合后形成局部胼胝體Ⅲ腓骨長(zhǎng)肌腱在籽骨近端或遠(yuǎn)端肌腱磨損與部分撕裂Ⅳ腓骨長(zhǎng)肌腱的直行斷裂Ⅴ巨大滑車突，跟骨與腓骨長(zhǎng)肌腱或是籽骨形成撞擊2.病史、臨床表現(xiàn)和查體急性與慢性的腓骨肌腱不穩(wěn)定在臨床有不同的表現(xiàn)。急性脫位常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)中，如滑雪或足球?？捎|及脫位肌腱，損傷時(shí)伴有彈響。傷后患者會(huì)因踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛而不能活動(dòng)。查體發(fā)現(xiàn)腓骨后方腫脹，壓痛或是局部於斑。通常損傷的肌腱會(huì)自然回復(fù)，因此診斷較困難，并且常常誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷。查行足部跖屈時(shí)對(duì)抗性外翻活動(dòng)，誘發(fā)腓骨肌腱脫位。此外，抗阻力進(jìn)行背伸外翻時(shí)伴有疼痛。腓骨肌腱慢性脫位可伴或不伴有反復(fù)的損傷，患者常在外踝后方感到肌腱卡壓或疼痛，主訴有踝關(guān)節(jié)不受控制，不穩(wěn)定腓骨肌腱半脫位可同時(shí)伴有踝外側(cè)韌帶不穩(wěn)定。外翻激惹試驗(yàn)中用手指輕壓肌腱可以造成疼痛，觸診可以檢查脫位的程度。腓骨肌腱鞘炎的患者在足外翻時(shí)，肌腱處可以產(chǎn)生疼痛。此類患者可有骨折史，如跟骨骨折。腓骨長(zhǎng)肌腱籽骨痛綜合征分為急性與慢性。急性POPS特點(diǎn)是足底外側(cè)方急性疼痛。查體在腓骨尖端，腓骨長(zhǎng)肌腱走行處可以觸及壓痛，疼痛可以在對(duì)抗外翻時(shí)產(chǎn)生。隱神經(jīng)麻木可以并發(fā)于肌腱近端的神經(jīng)分支處。慢性的POPS有同樣的表現(xiàn)，但是常常在幾周或幾月內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)癥狀，與踝關(guān)節(jié)扭傷相混淆。3.影像學(xué)表現(xiàn)急性腓骨肌腱脫位在平片上可以發(fā)現(xiàn)，此時(shí)由異常暴力損傷出現(xiàn)wafer sign，腓骨后外側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)撕脫骨折。這個(gè)征象可以在踝穴位X線時(shí)顯示的更為明顯，但是此表現(xiàn)在50%的患者不可見(jiàn)。影像學(xué)檢查對(duì)于慢性腓骨肌腱脫位沒(méi)有太大意義，但是有助于發(fā)現(xiàn)腱鞘炎時(shí)骨畸形愈合。腓骨長(zhǎng)肌腱籽骨骨折時(shí)，影像學(xué)可診斷POPS，伴或不伴足外側(cè)胼胝形成。X線上發(fā)現(xiàn)籽骨向近端移位，說(shuō)明腓骨肌腱在籽骨遠(yuǎn)端斷裂。跟骨軸位的Harris像可以用于檢查跟骨滑車突有無(wú)增生。MRI通常不用于診斷急性的腓骨脫位，在足部過(guò)于腫脹，無(wú)法進(jìn)行查體時(shí)確定脫位是否自然復(fù)位時(shí)可以用MRI確診。MRI顯示腱鞘內(nèi)液體信號(hào)，則充分說(shuō)明肌腱損傷。慢性的脫位或是腱鞘炎患者也可以見(jiàn)到肌腱周圍的液體信號(hào)，并且可發(fā)現(xiàn)縱向撕裂?？绻?jié)段的腓骨形態(tài)學(xué)分析可以檢查后踝溝是不是平或過(guò)淺。4.治療現(xiàn)在對(duì)于急性腓骨肌腱脫位治療具有爭(zhēng)議。一種治療方法是石膏固定踝關(guān)節(jié)于跖屈位6周，禁負(fù)重。對(duì)于50%的患者可以有效治療。支持者認(rèn)為這樣讓患者免于不必要的手術(shù)治療。但是手術(shù)治療急性腓骨肌腱脫位的有效率達(dá)95%，并且可以有效地防止復(fù)發(fā)。急性脫位的手術(shù)比慢性脫位的手術(shù)治療方法更簡(jiǎn)單。手術(shù)的禁忌征有：嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或是外周血管疾病。慢性的腓骨肌腱半脫位、脫位，如果出現(xiàn)癥狀應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療。腓骨肌腱腱鞘炎應(yīng)當(dāng)先行保守治療：非甾體類抗炎藥，局部制動(dòng)，更換鞋。鞋內(nèi)可以加高跟骨外側(cè)緣，從而減輕疼痛。如果患者的依從性差，可以考慮進(jìn)行肌腱鞘炎的清理手術(shù)。骨質(zhì)畸形愈合造成的撞擊征可以進(jìn)行肌腱減壓手術(shù)，并切除造成撞擊的骨質(zhì)。急性的POPS應(yīng)當(dāng)進(jìn)行制動(dòng)。慢性的病人癥狀出現(xiàn)超過(guò)1月以上，可以進(jìn)行手術(shù)治療，切除腓骨籽骨，修復(fù)腓骨長(zhǎng)肌腱。肌腱如果斷裂后回縮，可以把它與腓骨短肌腱縫合在一起。如果滑車突肥大，可以把它切除。術(shù)后護(hù)理患者術(shù)后14天拆線、復(fù)查，更換短腿石膏?；贾?至6周內(nèi)禁負(fù)重。之后在關(guān)節(jié)活動(dòng)限制器下活動(dòng)。并進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。腓骨肌腱力量在8周開(kāi)始練習(xí)，3月后可進(jìn)行正?；顒?dòng)。體育運(yùn)動(dòng)在4到6月后開(kāi)始進(jìn)行。預(yù)后與結(jié)果腓骨肌腱加強(qiáng)術(shù)后結(jié)果均較理想。約有5%患者出現(xiàn)并發(fā)癥，如脫位復(fù)發(fā)，隱神經(jīng)損傷，持續(xù)腫脹與疼痛。

拇外翻（Hallux valgus）是足部最常見(jiàn)的疾病之一，是拇趾最多發(fā)的疾病。拇外翻是醫(yī)學(xué)名詞，此外還有“大腳骨”、“大觚拐”等說(shuō)法。英文中bunion也指拇外翻，特指拇外翻時(shí)足內(nèi)側(cè)的突起。拇外翻的定義是拇趾向外偏斜，拇趾近節(jié)趾骨與第1跖骨成角大于15°，就可以診斷為拇外翻。這個(gè)角稱作拇外翻角（Hallux valgus angle, HAV）。拇外翻是一個(gè)形態(tài)診斷，并不能正確定義拇外翻的病理過(guò)程。（注：拇通“踇”旁，字庫(kù)中沒(méi)有，故借用）拇外翻的程度可以通過(guò)參考自測(cè)圖有一個(gè)大體的了解：A為正常，B圖中拇外翻角約15°，C、D、E的拇外翻角以15°遞增。 病因目前認(rèn)為拇外翻最主要的病因是遺傳和穿鞋，此外平足，第1跖骨過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短也是相關(guān)因素。拇外翻有明顯的遺傳傾向，通常見(jiàn)于家族中的女性成員，發(fā)病性別比是：男：女=1：9-15。穿鞋人群拇外翻發(fā)病率是不穿鞋人群的15倍。Sim-Fook和Hodgson的調(diào)查分析中，118名穿鞋的人，有33%出現(xiàn)了拇外翻，而相對(duì)比的107名不穿鞋的人只有2%出現(xiàn)了拇外翻。Kato報(bào)道日本人由于穿西式鞋的人增多，拇外翻的發(fā)生率明顯增加。穿高跟鞋時(shí)前足部明顯受限，更易于拇外翻形成。拇外翻是骨骼發(fā)育成熟后才出現(xiàn)的疾病。拇外翻與平足有相關(guān)性，但是其因果關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。拇外翻發(fā)病高峰期為20-30歲和50-60歲。年青患者與遺傳、穿高跟鞋有關(guān)；50-60歲的老年女性與遺傳、絕經(jīng)期后內(nèi)分泌變化有關(guān)。解剖與病理生理從解剖上講，拇外翻畸形包括的解剖變化有：第1跖骨內(nèi)翻； 拇趾外翻，旋后； 拇收肌，外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮；籽骨相對(duì)于第1跖骨頭脫位； 第1跖趾關(guān)節(jié)失去正常吻合度； 第1跖骨內(nèi)側(cè)骨贅形成，并發(fā)拇囊炎；第1跖趾關(guān)節(jié)并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎；拇外翻引起的足部疾病還包括： 第2-4足趾錘狀趾（Hammer toe）； 跖趾關(guān)節(jié)半脫位（MTP joint subluxation）；交叉趾（cross-toe deformity）； 轉(zhuǎn)移性跖骨痛（Transfer metatasalgia）；第1跖趾關(guān)節(jié)由兩個(gè)長(zhǎng)管骨與籽骨以及周圍的韌帶、肌腱和軟組織共同組成。第1跖骨處沒(méi)有肌肉附著，而近節(jié)趾骨有大量的肌肉、肌腱附著，主要有：拇收肌，拇展肌，拇短屈肌，拇伸肌。在第1跖趾關(guān)節(jié)的跖面，有堅(jiān)韌的跖板——由關(guān)節(jié)囊、拇短屈肌腱、拇展肌、拇收肌的跖側(cè)部分、內(nèi)外側(cè)副韌帶組成。在跖側(cè)，拇短屈肌腱上，有兩個(gè)籽骨與第1跖骨形成跖籽關(guān)節(jié)。兩籽骨由跖骨的骨嵴分開(kāi)，之間有拇長(zhǎng)屈肌腱穿過(guò)。第1跖骨頭的形態(tài)因人而異，圓弧形的跖骨頭關(guān)節(jié)面穩(wěn)定較差。第1遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與第1跖骨軸線成角稱為關(guān)節(jié)面傾斜角（DMAA，Distal metatarsal articular angel），此角度也有個(gè)體差異，DMAA角過(guò)大患者拇外翻程度更重。拇外翻發(fā)生是一個(gè)漸變的過(guò)程： 首先拇趾受到向外側(cè)的力量，造成拇趾近節(jié)與第1跖骨成角； 成角形成后，拇長(zhǎng)伸肌和拇收肌的肌腱在步態(tài)抬趾期組成了加重外翻變形的肌肉力量。使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊延展，出現(xiàn)拇囊炎、跖骨頭骨質(zhì)增生；同時(shí)外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮，使外翻難以恢復(fù)。 隨著跖骨頭內(nèi)收，而籽骨在肌腱中相對(duì)于足的位置不變，出現(xiàn)了籽骨的相對(duì)脫位。 隨著跖骨內(nèi)收、拇趾外翻，拇展肌滑到跖骨頭的下方，通過(guò)其拇趾近節(jié)止點(diǎn)牽拉作用，使拇趾旋轉(zhuǎn)，形成拇趾旋后。拇外翻發(fā)病后，前足變寬，穿鞋困難。拇跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)膨大主要是由第1跖骨內(nèi)側(cè)的骨贅形成，膨大的組織加重穿鞋后的摩擦，形成拇囊炎。有的膨大是由于關(guān)節(jié)面傾斜角很大，形成內(nèi)側(cè)骨突起，第1跖骨內(nèi)翻傾斜，形成內(nèi)側(cè)拇囊突出。拇外翻患者有中一類特殊的拇外翻患者，外翻畸形是拇趾趾間關(guān)節(jié)外翻造成。此類患者拇趾遠(yuǎn)、近節(jié)之間成角過(guò)大，而第1跖骨內(nèi)翻的程度不重，雖然外觀表現(xiàn)較重，但是手術(shù)治療方式不同。臨床表現(xiàn)拇外翻最主要的臨床表現(xiàn)就是疼痛，主訴通常有：拇囊處疼痛；第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛；足底第2、3跖骨頭下疼痛伴有胼胝；籽骨下疼痛；皮膚麻木；第2趾疼痛、畸形——錘狀趾、騎跨趾，第2跖趾關(guān)節(jié)脫位；2-4趾疼痛、畸形；隨著生活質(zhì)量提高，足部美觀受影響也是患者求醫(yī)的原因之一。查體臨床查體首先要詢問(wèn)病史，注意患者有無(wú)既往的手術(shù)史，有無(wú)外傷史。通過(guò)了解病史，了解患者對(duì)拇外翻治療的期望大小非關(guān)鍵。報(bào)有不切實(shí)際期望的患者，治療的效果也往往很差。此外，有無(wú)糖尿病史，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性疾病等病史也很重要。查體時(shí)應(yīng)當(dāng)檢查患者整個(gè)足部。包括后足，足弓，前足各足趾。檢查有無(wú)神經(jīng)性疼痛表現(xiàn)。首先檢查患者拇趾外翻程度，是否可手法復(fù)位。復(fù)位后檢查跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度如何，判斷關(guān)節(jié)面傾斜和關(guān)節(jié)吻合情況。注意患者的拇趾有無(wú)旋轉(zhuǎn)。拇囊有無(wú)疼痛。趾間關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛和外翻。檢查第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否正常，最大被動(dòng)背伸通?？梢赃_(dá)到65°-75°，最大被動(dòng)跖屈為15°以上。最大被動(dòng)背伸小于65°通常是拇僵硬的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)間隙有無(wú)壓痛，壓痛提示有骨性關(guān)節(jié)炎存在，軟骨可有不同程度的損傷。注意患者有無(wú)籽骨疼痛，X線檢查還可以發(fā)現(xiàn)籽骨增生。檢查患者的跖楔關(guān)節(jié)有無(wú)松弛。囑站立時(shí)注意患者內(nèi)側(cè)足弓的變化，檢查跖楔關(guān)節(jié)時(shí)，患者為坐位，用一只手捏住2-4跖骨，另一只手捏住第1跖骨頭，上下活動(dòng)，如果活動(dòng)度超過(guò)7°-10°，不能排除跖楔關(guān)節(jié)松弛。跖楔關(guān)節(jié)松弛目前還缺少一個(gè)客觀評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。檢查2-4趾有無(wú)錘狀趾，騎跨趾，第2、3跖骨頭下有無(wú)痛性胼胝，第2跖趾關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛、脫位。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，足部神經(jīng)感覺(jué)，注意患者疼痛是否系神經(jīng)性，而不是拇外翻造成。輔助檢查拇外翻檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)拍攝負(fù)重位的雙足X線。負(fù)重位X線是進(jìn)行拇外翻術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)的主要檢查。據(jù)報(bào)道，X線測(cè)量時(shí)注意第2跖骨是足部的中軸線，相對(duì)位置固定，但是，嚴(yán)重的拇外翻患者有跖骨內(nèi)翻，這一情況在另外的文章中再討論。骨干軸線的確定根據(jù)Coughlin M. J. 報(bào)道的測(cè)量方法：軸線的參考點(diǎn)取第1、2跖骨距最遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和近端跖骨基底25px、50px處做垂直骨干直線，取中點(diǎn)；拇趾近節(jié)取遠(yuǎn)、近端12.5px、25px處行垂線后取中點(diǎn)做軸線。測(cè)量正位X線后需要得到的參數(shù)有：拇外翻角（HAV）——第1跖骨軸線與拇趾近節(jié)軸線的夾角，正常為15°以下。第1、2跖骨間夾角（IMA）——第1、2跖骨軸線的夾角，正常小于9°。跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面傾斜角（DMAA，PASA）——第1跖骨頭關(guān)節(jié)面連線與第1跖骨軸線的角度，正常外側(cè)傾斜小于7.5°。趾骨間外翻角（HAIA）——拇趾近節(jié)與遠(yuǎn)節(jié)趾骨的夾角。通常小于10°。測(cè)量時(shí)還要注意第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的吻合度，關(guān)節(jié)面有無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。籽骨脫位情況，籽骨有無(wú)變異。如果患者有外側(cè)跖骨下疼痛，要注意第1跖骨長(zhǎng)度，有無(wú)相對(duì)過(guò)短。此外還要注意第2、3跖趾關(guān)節(jié)有無(wú)關(guān)節(jié)炎改變。還可以進(jìn)行籽骨軸位檢查，以評(píng)價(jià)籽骨脫位情況，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)考慮籽骨的位置，以如果脫位不能手術(shù)糾正，術(shù)后有并發(fā)籽骨疼痛的可能。拇外翻的治療保守治療換鞋是影響保守治療效果的最主要途徑?；颊叽┦孢m的鞋，穿合腳的鞋是拇外翻保守治療成敗與否的主要影響因素。如果疼痛以內(nèi)側(cè)拇囊紅腫疼痛為主，要穿前膛寬大的鞋以減少擠壓與摩擦。如果患者有跖骨頭下或籽骨下疼痛，應(yīng)當(dāng)加用前足減壓足墊，以減少壓力減輕疼痛。如果疼痛來(lái)自2-4趾，可根據(jù)疼痛原因選用錘狀趾墊、小趾順趾墊、趾間墊減少摩擦和壓力。手術(shù)治療保守治療無(wú)效的患者都可以進(jìn)行手術(shù)治療，治療中要考慮的因素有：1.患者疼痛的病因是什么，手術(shù)要解決患者的疼痛問(wèn)題；2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一，那么就要進(jìn)行拇外翻手術(shù)治療；3.拇外翻引起外側(cè)2-4趾畸形時(shí)，需要先糾正拇外翻，并同時(shí)糾正小足趾畸形；4.術(shù)前要進(jìn)行負(fù)重位X線測(cè)量，觀察X線關(guān)節(jié)、跖骨、籽骨與小趾的畸形特點(diǎn)再?zèng)Q定手術(shù)方式；5.術(shù)前要評(píng)價(jià)患者的足部神經(jīng)和血運(yùn)情況是否可以手術(shù)，如果有神經(jīng)引起的疼痛，術(shù)后并不能解除患者的疼痛；6.手術(shù)有一定的并發(fā)癥出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行手術(shù)后，可能因第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不能重返賽場(chǎng)。此外術(shù)后可能有畸形復(fù)發(fā)，尤其是青少年患者。術(shù)后可能遺留疼痛；7.其它常見(jiàn)的并發(fā)癥有：拇內(nèi)翻，第1跖骨相對(duì)短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛，手術(shù)區(qū)感染，皮神經(jīng)炎等；8.內(nèi)固定物刺激皮膚也可能出現(xiàn)；9.術(shù)后X線角度糾正后，外觀上可能還殘留拇囊內(nèi)側(cè)的腫大，此系瘢痕組織，隨時(shí)間可減小。手術(shù)禁忌征：跖趾關(guān)節(jié)感染，血運(yùn)差，患者依從性差，或是對(duì)手術(shù)抱有不切實(shí)際的期望時(shí)不可進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)治療有自身的局限性。第1跖趾關(guān)節(jié)有骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)也是手術(shù)禁忌，此時(shí)應(yīng)考慮行跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)或跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。有第1跖楔關(guān)節(jié)松弛的患者應(yīng)當(dāng)考慮行Lapidus手術(shù)或是跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)前一定與患者充分交流，了解患者足部疼痛或造成不適的主要原因是什么，并結(jié)合查體和X線表現(xiàn)進(jìn)行證實(shí)。如果僅根據(jù)查體和X線表現(xiàn)做出決定，可能遺留問(wèn)題，造成術(shù)后疼痛持續(xù)存在。對(duì)于以往有拇外翻手術(shù)史的患者，術(shù)前要仔細(xì)檢查患者足部，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，足底胼胝與受力分布情況。X線檢查要注意有無(wú)拇內(nèi)翻、第1跖骨短縮，有無(wú)籽骨缺失，有無(wú)第1跖骨頭關(guān)節(jié)面破壞。此類情況下不一定適合進(jìn)行拇外翻矯形手術(shù)。拇外翻手術(shù)方式有很多，如Chevron，Reverdin，Ludloff，Scarf，Lapidus截骨、趾骨的Akin截骨等。常用的手術(shù)方式根據(jù)第1、2跖骨間夾角大小，關(guān)節(jié)面吻合度，進(jìn)行選擇，具體的手術(shù)選擇方法參考拇外翻手術(shù)方式一節(jié)文章。術(shù)后護(hù)理通常國(guó)內(nèi)的拇外翻手術(shù)都是住院進(jìn)行，通常住院日比較短，約4-7天，對(duì)于足趾畸形較多，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)較多的患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗生素，并且要隨時(shí)注意足趾的血運(yùn)情況。前足手術(shù)術(shù)后可以穿前足減負(fù)重鞋下地行走，行走僅限于洗漱、如廁等活動(dòng)。術(shù)后可行冷敷，以減少疼痛，并可口服止痛藥物，減輕術(shù)后不適。術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天行X線檢查，注意術(shù)后糾正角度情況以及關(guān)節(jié)面吻合情況。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口換藥，14天拆線，1月后復(fù)查X線，6周時(shí)可換穿運(yùn)動(dòng)鞋。3個(gè)月后可進(jìn)行體育活動(dòng)，穿鞋無(wú)特別限制。

前足疼痛中，外側(cè)2至5趾，以及相對(duì)應(yīng)的跖趾關(guān)節(jié)或跖骨頭下疼痛，是臨床醫(yī)生最為頭痛的疾病。進(jìn)行詳細(xì)的檢體和檢查后，確診通常并不困難，治療也相對(duì)不復(fù)雜。但是前足疼痛通常是足踝外科醫(yī)生診斷與治療，如果是普通的骨科醫(yī)生，因?yàn)閷?duì)這一領(lǐng)域的了解不全面，可能在鑒別上需要特別小心。此文對(duì)前足最常見(jiàn)的錘狀趾進(jìn)行簡(jiǎn)單的講解。錘狀趾（Hammer toe）是足趾的常見(jiàn)畸形，定義為跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸，近端趾間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)伸直的畸形狀態(tài)?；瓮ǔＲ?jiàn)于第2、3足趾，通常需要和錘狀趾進(jìn)行鑒別的畸形有爪形趾（Claw toe）、槌狀趾（Mallet toe）。（見(jiàn)圖1） 臨床表現(xiàn)疼痛和穿鞋受限是錘狀趾的主要臨床癥狀，嚴(yán)重畸形可以并發(fā)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)雞眼形成，或是趾尖處嚴(yán)重的痛性胼胝?；纬霈F(xiàn)后，患者穿鞋嚴(yán)重受限，有時(shí)寬松的運(yùn)動(dòng)鞋也不能穿。走路成為一種折磨，長(zhǎng)期畸形會(huì)造成患者嚴(yán)重的足部功能受限。查體主要是要分辨畸形是柔韌的還是僵硬的。僵硬性畸形通常需要進(jìn)行趾間關(guān)節(jié)的成形術(shù)（DuVries術(shù)），而柔韌性畸形通常采用肌腱移位術(shù)可以治療。然后要注意畸形位于跖趾關(guān)節(jié)還是近端趾間關(guān)節(jié)，還是兩者都有。抽屜試驗(yàn)（Lachman’s test），抽屜試驗(yàn)檢查的是跖板與側(cè)副韌帶的功能。通常認(rèn)為足趾遠(yuǎn)端出現(xiàn)背伸移位大于2mm或是移位大于50%就為陽(yáng)性表現(xiàn)。注意檢查者的手要握在正確的位置，否則可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。病因錘狀趾形成的原因主要有三方面：拇外翻、第2跖骨過(guò)長(zhǎng)、穿尖頭鞋。此三種情況下，足趾長(zhǎng)期承受異常應(yīng)力，漸漸出現(xiàn)畸形。臨床上還可能見(jiàn)到有第1跖骨過(guò)短的患者，因?yàn)橥鈧?cè)跖骨受力過(guò)大，出現(xiàn)錘狀趾。錘狀趾出現(xiàn)后，足部通常還存在肌肉力量的不平衡和跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。足內(nèi)在肌的肌肉力量下降，會(huì)造成跖趾關(guān)節(jié)屈曲力量不足，趾間關(guān)節(jié)背伸力量不足。從而趾長(zhǎng)、短伸肌腱和趾長(zhǎng)、短屈肌腱的力量相對(duì)過(guò)強(qiáng)，出現(xiàn)錘狀趾畸形。肌肉力量不平衡，足趾長(zhǎng)期處于畸形狀態(tài)，可以出現(xiàn)趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)度消失，由一個(gè)柔韌的畸形，轉(zhuǎn)變成僵硬性畸形。此外，畸形的足趾造成跖趾關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如跖趾關(guān)節(jié)副韌帶和跖板，在足部行走時(shí)承受過(guò)大的應(yīng)力，出現(xiàn)損傷、功能不全、或是斷裂。從而出現(xiàn)交叉趾或是“漂浮趾”。從精確的定義來(lái)講，跖板損傷的足趾與拇外翻時(shí)的足趾損傷機(jī)制并不完全相同。不過(guò)長(zhǎng)期的應(yīng)力造成損傷的結(jié)果基本是一樣的。從臨床上講，這些畸形的治療方式也是一樣的，在此放在一起討論（圖2）。畸形通常見(jiàn)于第2、3足趾（圖3）。通常足趾的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有跖板、跖趾關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶。副韌帶損傷可造成足趾在冠狀面出現(xiàn)不穩(wěn)定，而跖板損傷造成的是矢狀面的不穩(wěn)定。如果兩者同時(shí)存在，可有交叉趾出現(xiàn)。治療錘狀趾的治療方法并不多，保守治療時(shí)，如果是僵硬畸形，需要在趾頭下方戴月牙形的趾墊以適應(yīng)畸形，如果是柔韌性畸形，可以用錘狀趾墊進(jìn)行限制。但是保守治療的長(zhǎng)期效果并不好?；颊呓?jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，疼痛會(huì)再次出現(xiàn)。足趾外側(cè)畸形的手術(shù)方式選擇是比較有限的。通常采用的方法有Weil截骨術(shù)（跖骨頭短縮截骨）、Girdlestone-Taylor術(shù)（屈肌腱向伸肌腱移位術(shù)）、以及伸趾肌腱Z形延長(zhǎng)術(shù)。如果是僵硬性的畸形，可在趾間關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)（DuVries術(shù)）。爪形趾的治療與錘狀趾類似，但是僵硬性的爪形趾對(duì)跖骨截骨短縮或是軟組織松解的依賴性更大。以上治療方法都有并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后足趾畸形復(fù)發(fā)、足趾僵硬、足趾無(wú)力或是殘留疼痛等等都可在臨床中見(jiàn)到，但是發(fā)生率不同。最常見(jiàn)的患者不滿意結(jié)果是僵硬性畸形，足趾肌肉力量異常不可能完全由手術(shù)恢復(fù)，因此，術(shù)前要與患者交流，表明手術(shù)的目的是解除疼痛和穿鞋，患者了解手術(shù)目的后再進(jìn)行手術(shù)。如果患者期望很高，并不適合手術(shù)處理。伴有跖板損傷的患者，術(shù)后最常見(jiàn)“漂浮趾”（Floating toe），這一并發(fā)癥可能與手術(shù)沒(méi)有進(jìn)行跖板修復(fù)有關(guān)。近來(lái)文章報(bào)導(dǎo)跖板的手術(shù)修復(fù)，或是跖趾關(guān)節(jié)囊修復(fù)可以解決這樣的問(wèn)題，詳細(xì)內(nèi)容可見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)