男科

精索靜脈曲張的手術方式：1.開放式手術①經腹膜外途徑優(yōu)點：腹膜外路徑，生理影響小，靜脈分支少。缺點：腹膜后：解剖深，精索難找，靜脈漏扎，誤扎動脈、淋巴管。術后并發(fā)癥：鞘膜積液，復發(fā)②經腹股溝途徑缺點：腹股溝管破壞，靜脈漏扎，誤扎動脈、淋巴管。術后并發(fā)癥：疼痛，鞘膜積液，復發(fā)。2.腹腔鏡手術優(yōu)點：手術時間短（集束結扎），恢復快，創(chuàng)傷小。缺點：①要求高：具備腹腔鏡基礎；②并發(fā)癥：鞘膜積液，復發(fā)；③創(chuàng)傷大：3個trocar：1個1.5-2cm，2個1.0cm。3.改良腹腔鏡手術優(yōu)點：創(chuàng)傷小，恢復快，保留動脈。缺點：①要求高：具備腹腔鏡基礎（分離動脈）；②并發(fā)癥：鞘膜積液，復發(fā)（部位高）。4.顯微鏡手術目前世界公認的治療精索靜脈曲張的“金標準”。具有手術創(chuàng)傷小，恢復快，保留動脈、淋巴管、神經，術后妊娠率最高，術后并發(fā)癥最低。

國際勃起功能評分表（IIEF-5） 請根據您過去6個月的性生活實際情況回答以下問題，選擇適當的編號標記（）一般而言，IIEF-5評分小于7分為重度勃起功能障礙，8-11分為中度勃起功能障礙，12-21分為輕度勃起功能障礙。

《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》編寫組中華醫(yī)學會男科學分會【關鍵詞】精索靜脈曲張；診斷與治療；專家共識中圖分類號：R697+.24文獻標志碼：Adoi:10.13263/j.cnki.nja.2015.11.016編寫組成員顧 問: 姜 輝組 長: 鄧春華 商學軍成 員：（排名不分先后）姜 輝 鄧春華 商學軍 戴玉田戴繼燦 李宏軍 洪 鍇 孫祥宙周輝良 張 炎 涂響安 姜 濤李和程 趙善超 陳 赟 鄧軍洪秘 書: 劉貴華 歐陽斌精索靜脈曲張（varicocele,VC）是男科臨床常見疾病之一，因其相關的陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等，尤其是對生育的影響，受到廣泛關注，但其診斷與治療中的某些問題至今仍缺乏統(tǒng)一意見。為規(guī)范精索靜脈曲張的診斷與治療，中華醫(yī)學會男科學分會組織部分臨床專家，依據最新的循證醫(yī)學資料以及各自的臨床診治經驗，共同研究并制定本共識旨在為醫(yī)生在臨床實踐中提供指導和參考。1定義精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，可導致疼痛不適及進行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一。精索靜脈曲張通常見于左側，約占77%～92%，雙側為 10%（7%～22%），單純發(fā)生于右側的少見（1%）[1]。精索靜脈曲張按年齡可分為成年型（年齡＞18歲）和青少年型（10-18歲）。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多見于青壯年，病因不明，直立或行走時明顯，平臥休息后可緩解；繼發(fā)性少見，是由左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流阻礙所致，平臥后不能緩解。2流行病學精索靜脈曲張的患病率根據評價方法不同而有所區(qū)別，在普通男性人群中患病率約10%～15%，在原發(fā)性男性不育中為30%～40%，在繼發(fā)性男性不育中為69%～81%[1-2],靜液異常男性中約占25.4%[3]。精索靜脈曲張患者的一級親屬共患病的概率顯著增加，有21.1 %父親和36.2%兄弟可能均出現精索靜脈曲張[4]。本病在青春期前的患病率為9 %～26 %[5]。國內報道，6～19歲青少年精索靜脈曲張總患病率為10.76%[6]。3病因學睪丸及附睪靜脈匯集成蔓狀靜脈叢，經三條徑路回流：①在腹股溝管內匯成精索內靜脈，沿腹膜后上行，左側精索內靜脈呈直角匯入左腎靜脈，右側精索內靜脈在右腎靜脈下方月5 cm處呈銳角匯入下腔靜脈，直接匯入右腎靜脈者約為5 %～10 %；②經輸精管靜脈匯入髂內靜脈;③經提睪肌靜脈至腹壁下靜脈，匯入髂外靜脈。原發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)生與下列因素有關：①靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用，當精索靜脈瓣缺如或功能不良時可導致血液返流。②精索靜脈壁及其周圍結締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全。③人的直立姿勢影響精索靜脈回流。左側精索靜脈曲張較右側常見，可能原因為：①左側精索內靜脈行程長，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力較大；②左腎靜脈在腸系膜上動脈與腹主動脈之間受壓，影響左側精索內靜脈回流甚至導致返流（稱為“胡桃夾”現象）；③精索內靜脈瓣缺如更常見于左側（左側約4 0 %，右側約2 3 %）[7-8]。繼發(fā)性精索靜脈曲張可見于左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等[9]。4病理生理學4.1對生育的影響目前認為，精索靜脈曲張導致男性不育的機制與精子質量異常、睪丸體積縮小、睪灌注減少及睪丸功能障礙等方面有關。但引起不育的確切機制迄今尚未完全清楚，一般認為可能與下列因素有關：①睪丸內溫度增高；②缺氧；③腎和腎上腺代謝物逆流；④活性氧損傷；⑤睪丸微循環(huán)障礙；⑥一氧化氮（NO）機制；⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子結合免疫球蛋白、抗精子抗體等綜合病理生理學變化，可能最終導致睪丸生精障礙及睪丸功能逐漸減退，從而導致不育癥[10-13]。綜上所述，精索靜脈曲張所致的睪丸生精功能異常是一個錯綜復雜的病理過程，很可能是多種因素共同作用的結果。此外，精索靜脈曲張還可能損害附睪功能，影響精液質量[14-16]。4.1對疼痛的影響精索靜脈曲張陰囊疼痛發(fā)生率為2% ～10%[17-18]。其發(fā)生機制尚不清楚，可能與曲張的靜脈牽拉壓迫髂腹股溝神經和生殖股神經的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血等有關，這些因素使傷害感受器（nocireceptor）激活產生神經沖動由脊髓內的神經通路傳到脊髓后角又通過中后側的脊髓丘腦束向上傳到大腦而引起疼痛[19-22]。4.1對雄激素的影響精索靜脈曲張對雄激素的影響存在爭議，有研究認為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平降低[23]，也有研究結果持不同意見[24]。多個研究報道精索靜脈曲張患者經手術治療后可提高血清睪酮水平[17-18,25-27]，也有作者報道手術并不能提高患者血清睪酮水平[28-29]。5診斷5.1診斷檢查5.1.1病史詢問（medical history）（推薦） 精索靜脈曲張患者可出現患側陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛，站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。多數患者在體檢時發(fā)現陰囊內無痛性蚯蚓狀團塊，平臥休息后減輕。多數患者在體檢時發(fā)現因囊內無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時被發(fā)現。對有陰囊疼痛的患者可用視覺模擬評分表（VAS評分）或疼痛數字評分等評分量表來進行半定量評估；同時注意詢問既往史及婚育史。5.1.2體格檢查（physical examination）（推薦） 體格檢查需在溫暖舒適環(huán)境中進行。除全身檢查外，應重點對陰囊及其內容物等進行檢查，包括站立位和平臥位檢查，并行Valsalva試驗（Valsalva試驗是令患者行強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內壓、腹壓來影響血液循環(huán)和自主神經功能狀態(tài)，進而達到診療目的的一種臨床生理試驗。具體到精索靜脈曲張體格檢查，主要是增加腹壓來達到明確診療的作用。方法：患者取站立位，深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，必要時可以輔以用手壓患者腹部，以增加腹壓，達到更好的效果。）以了解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團。檢查內容包括睪丸大小與質地附睪、輸精管、精索及其血管等。睪丸變小、變軟是睪丸功能不全的征象。應注意鑒別瘦長體型患者可能存在的胡桃夾綜合征。5.1.3 影像學檢查（imaging examination）5.1.3.1彩色多普勒超聲檢查（color doppler ultrasonography）（推薦） 彩色多普勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價值［30］，其診斷的敏感性及特異性均較高，還可以在不育患者中發(fā)現更多的亞臨床型精索精脈曲張患者。彩色多普勒超聲檢查既能了解組織器官的解剖結構，包括精索、睪丸及附睪等；又能了解相應部位的血流狀況，清楚地顯示靜脈內有無血液返流，返流部位、程度及與呼吸、Valsalva動作的關系等，成為精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段。其檢測項目及診斷方法如下［31］：①陰囊根部縱斷掃查：可見精索、附睪頭部附近出現迂曲的管狀結構，或似多數小囊聚集成的蜂窩狀結構；管壁薄而清晰；管腔內呈無回聲或見煙霧狀活動的低回聲；管徑增寬。②測定平靜呼吸試驗時的精索靜脈內徑（DR）（推薦）；Valsalva動作時的精索靜脈內徑（DV）和直立體位的超聲檢查（可選）。③返流：靜息時和Valsalva動作時的返流持續(xù)時間（TR）（推薦）。有些研究認為返流比內徑更有意義［32］，而有些研究則認為僅測內徑就足夠了［33］。④睪丸、附睪（推薦）。⑤左腎靜脈、下腔靜脈（僅在平臥位后精索靜脈曲張不緩解、高齡或青少年中重度精索靜脈曲張時考慮）。目前國內外有關精索靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷還缺乏統(tǒng)一標準，國內普遍認同診斷精索精脈曲張的CFDI參考標準為［31］：（1）亞臨床型：①平靜呼吸時精索靜脈的最大內徑（DR）≥1.8mm。②Valsalva試驗出現返流，返流時間≥1秒（推薦）。（2）臨床型：平靜狀態(tài)下，精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內徑大于2mm，或增加腹壓時靜脈內徑明顯增加，或做Valsalva試驗后靜脈血流存在明顯返流（推薦）。5.1.3.2CT、MRI(可選） 一般不推薦，僅對繼發(fā)性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時可選。5.1.3.3血管造影（可選） 精索內靜脈造影有助于減少高位結扎手術的失敗率和分析手術失敗原因。5.2精索靜脈曲張的分度5.2.1 按體格檢查分度 ①臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時無異常，但患者屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時可捫及曲張的精索靜脈。②臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。③臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團。5.2.2 彩色多普勒超聲（CDFI）分度CDFI診斷精索精脈曲張的分度標準［34］：按照臨床及超聲診斷可將精索靜脈曲張分為臨床型與亞臨床型，其中臨床型分為3度。①亞臨床型精索靜脈曲張：臨床觸診陰性而超聲平靜呼吸檢查：DR1.8～2.1mm，但無返流，在Valsalva動作時有返流，TR1～2 s。②臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.2～2.7mm，在Valsalva動作時有返流，TR2～4 s。③臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8～3.1mm，在Valsalva動作時有返流，TR4～6 s。④臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1 mm，在Valsalva動作時有返流，TR≥6 s。對于程度較輕或可疑精索靜脈曲張患者，宜采用立位超聲檢查以提高超聲檢出率。中度和重度患者可采用平臥位超聲掃查，對于觀察靜脈返流及其程度有幫助。5.2.3精索內靜脈造影下的分度 根據精索內靜脈造影的結果可分為3度［35］：①輕度：造影劑在精索內靜脈內逆流長度達5 cm；②中度：造影劑逆流至腰椎4～5水平；③重度：造影劑逆流至陰囊內.5.3睪丸功能評價5.3.1睪丸的大小、質地 睪丸大小、質地易受主觀因素影響，睪丸大小可通過Prader睪丸測量器［36］或彩色多普勒超聲測量，但前者易高估睪丸容積，特別是在小睪丸的情況下［37］。一般認為，彩色多普勒超聲測量更精確，睪丸容積的計算公式［38］：睪丸容積（ml）＝睪丸長度（mm）×寬度（mm）×厚度（mm）×0.71，通常認為：生精功能正常的雙側睪丸超聲下總容積至少20 ml以上，而用Prader睪丸測量器總容積至少為30～35 ml以上［39］。對于青少年精索靜脈曲張患者，可使用游標卡尺和彩色多普勒超聲測量睪丸大小并計算睪丸萎縮指數。通過睪丸萎縮指數（AI）＞15％來判定睪丸是否有萎縮，萎縮指數＝（右側睪丸容積－左側睪丸容積）/右側睪丸容積×100％。5.3.2精液檢查 對不育患者或有生育要求者推薦精液檢查，鑒于精液質量存在波動，建議在3周內連續(xù)兩次精液檢查，檢測項目應包括：精液量、液化時間、pH值、精子濃度、形態(tài)學、活動率等［40］（推薦）。精子DNA碎片，精子功能檢測，精漿生化、微量元素（如鋅）、中性α-葡糖苷酶等檢測（可選）。5.3.3血清睪酮［27］（推薦） 建議行血清總睪酮檢查，有條件的單位還可行血清游離睪酮或生物活性睪酮檢測。5.3.4血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）［41］，血清抑制素B［42，43］（可選） 血清FSH是評價睪丸生精功能較好的指標，較低的血清FSH水平提示較好的睪丸生精功能，也預示著較好的治療效果［44］。有研究認為FSH、LH與青少年精索靜脈曲張患者睪丸生精功能相關性大，可用于評價其睪丸生精功能［45］。有研究顯示血清抑制素Ｂ相對于FSH能更準確評價睪丸生精功能，可作為預測術后生精功能改變的指標［46］。5.3睪丸功能評價一般不推薦，僅在使用上述方法后仍不能充分評價睪丸生精功能時使用。5.3睪丸功能評價精索靜脈曲張通過體格檢查、彩色多普勒超聲檢查基本上可以確診。但由于其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關系具有不確定性，所以應注意鑒別是否有精索靜脈曲張合并有引起上述癥狀的其他疾病如慢性骨盆疼痛綜合征，特別注意與以軀體癥狀為主要表現的心理疾患進行鑒別。在做出精索靜脈曲張診斷時需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。