心血管外科

肺大皰(pulmonary bulla)（也作肺大泡）是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫，也有一些病因不清的特發(fā)性肺大皰。小支氣管發(fā)生炎性病變后出現(xiàn)水腫、狹窄，管腔部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡腔內(nèi)壓力升高；同時(shí)炎癥使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。顯微鏡下可見泡壁為肺泡扁平上皮細(xì)胞，有時(shí)可僅有纖維膜或纖維結(jié)締組織存在。肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，常與呈氣腫樣改變的肺組織界限不清。合并明顯肺大皰的肺氣腫也稱大泡性肺氣腫。肺大皰存在哪些危害呢？1、自發(fā)性氣胸肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸。2、自發(fā)性血胸肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大泡或大泡周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動(dòng)出血。粘連帶中的小動(dòng)脈直徑可達(dá)0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時(shí)胸腔內(nèi)是負(fù)壓，更增加了出血的傾向。3、自發(fā)性血?dú)庑胤未蟀捈爸車谓M織與胸壁的粘連被撕裂時(shí)，如果粘連帶中有血管破裂，同時(shí)肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血?dú)庑?。自發(fā)性血?dú)庑鼗颊哂心挲g輕、男性多于女性、左側(cè)多于右側(cè)、多為瘦長體型等特點(diǎn)。雙側(cè)自發(fā)性氣胸也時(shí)有發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險(xiǎn)。4、肺大皰繼發(fā)感染多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級(jí)以上支氣管遠(yuǎn)端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時(shí)經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時(shí)間。肺大皰會(huì)自愈嗎？肺大皰形成后是無法自己恢復(fù)的，因?yàn)榉未蟀挼某霈F(xiàn)已經(jīng)證明肺器官上已經(jīng)發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的改變，肺從發(fā)育完成后即成年后就不會(huì)增加肺泡數(shù)量，如果肺部受到損傷，肺臟也只能通過疤痕的形式進(jìn)行修復(fù)，并不會(huì)再生出新的肺泡和肺來填補(bǔ)損傷部位。因此如果患有肺部疾病，大部分是不可能經(jīng)過治療就恢復(fù)如初的。肺大皰怎樣治療呢？無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)用抗生素治療。體積大的肺大皰，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上出現(xiàn)呼吸窘迫、感染、出血者，均為手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)切除肺大皰可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀改善。手術(shù)原則為切除大皰，盡量保存健康肺組織。若存在雙側(cè)性肺大皰，在必須手術(shù)時(shí)，應(yīng)先切除較嚴(yán)重一側(cè)，必要時(shí)6個(gè)月后再施行另一側(cè)手術(shù)。肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式引流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。肺大皰病人日常生活中應(yīng)該注意哪些方面呢？1、一部分從事體力勞動(dòng)或者有便秘狀況的患者，身體都會(huì)在用力時(shí)會(huì)出現(xiàn)憋氣的狀況，體內(nèi)的氣道和肺的壓力會(huì)增高，容易導(dǎo)致肺大皰增大。2、飲食要注意多進(jìn)食維生素和高蛋白食物，補(bǔ)充足夠身體所需要的營養(yǎng)，注意避免過于辛辣刺激的食物，容易引起咳嗽造成肺大皰的增大。3、如果有吸煙的習(xí)慣一定要及早戒煙，不要長期處在惡劣的環(huán)境下。良好的生活習(xí)慣和改善肺器官的質(zhì)量，防止肺大皰的進(jìn)一步增大。

心臟支架和心臟搭橋都是治療冠心病的方法之一。打個(gè)比方來說，冠心病就好比供應(yīng)心臟血液的水管堵塞，而想要疏通有兩個(gè)辦法：一個(gè)是放支架進(jìn)去把堵的地方撐起來，另一個(gè)就是越過堵的地方，重新搭建一條管道。很多明確診斷冠心病，并有明確心絞痛癥狀的患者，經(jīng)常搞不清心臟搭橋和植入支架的區(qū)別。下面我們就一起來了解一下。冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化是逐漸發(fā)展的過程。研究表明，當(dāng)血管狹窄比較輕微不超過50%時(shí)，多數(shù)人不會(huì)出現(xiàn)心肌缺血；狹窄超過50%，很多人才會(huì)逐漸表現(xiàn)出體力活動(dòng)后胸悶、氣短、胸痛等癥狀，我們稱之為穩(wěn)定型心絞痛。此時(shí)可以強(qiáng)化藥物治療，癥狀緩解并穩(wěn)定的話，可以繼續(xù)強(qiáng)化藥物治療；但當(dāng)血管狹窄進(jìn)一步加重，血管狹窄超過70~75%，心絞痛頻繁發(fā)作、或近期內(nèi)明顯加重的話，就需要進(jìn)行介入檢查和治療。就像管道堵塞，需要器械疏通一樣，支架是治療冠脈嚴(yán)重狹窄的重要手段。但如果遇到患者出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或多支血管狹窄等疑難冠脈病變則需要實(shí)施心臟搭橋手術(shù)來治療。心臟支架、心臟搭橋區(qū)別明顯，各自有哪些適應(yīng)癥？一、心臟支架心臟支架是目前治療冠心病、心絞痛、心肌梗死的有效的方法之一。通過血管穿刺技術(shù)把心臟支架放入冠狀動(dòng)脈里面，撐起狹窄的血管，從而恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血供，達(dá)到治療冠心病的目的。不用開刀，創(chuàng)傷僅2mm小孔，其緩解癥狀的作用迅速可靠。小小的心臟支架，如同一把撐開的傘，使心臟冠脈堵塞部位供血恢復(fù)暢通、生命得以延續(xù)。尤其對(duì)于發(fā)生急性心梗的冠心病患者，支架手術(shù)能獲得治療的即刻效果使更多的心肌得以保護(hù)， 心肌缺血時(shí)間更少，患者受益更多。2009年至今，我國介入治療例數(shù)逐年增加，越來越多的中國心血管疾病患者受益于介入治療。心臟支架的手術(shù)過程1、建立“通道”。首先，我們需要建立一個(gè)通道，進(jìn)入到血管中去。通常是類似打針一樣，用特殊的針直接穿刺血管。最常見的是選擇手腕上的橈動(dòng)脈或者大腿內(nèi)側(cè)的股動(dòng)脈。2、放入導(dǎo)絲。然后，順著針放進(jìn)金屬絲，這時(shí)針便可以退出，留著金屬絲在血管里。以這根金屬絲為骨架，醫(yī)生放入鞘管，將血管撐出一個(gè)通道，由此便可以順著通道將導(dǎo)絲和導(dǎo)管一路深入到心臟去，直到抵達(dá)冠狀動(dòng)脈。3、血管造影。在一路抵達(dá)目的地的過程中，醫(yī)生需要通過 X 光透視來觀察情況，也需要通過導(dǎo)管推入 “造影劑”， 在 X 光下清楚顯示血管，找到病變部位。4、放入球囊、支架。順著導(dǎo)管，醫(yī)生將一個(gè)包裹了金屬支架的球囊送入病變部位的血管，將球囊充氣，用大約 10 倍大氣壓的壓力將金屬支架撐開，支撐住狹窄部位。以上便是心臟支架植入的主要過程。雖然看起來并不復(fù)雜，但是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師能力要求是非常高的。特別是對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心肌梗死、病情危重、需要急診的病人，能否最快時(shí)間開通梗阻的血管，是挽救患者生命健康的關(guān)鍵。什么情況適合做心臟支架手術(shù)？1、冠心病患者如果冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄大于70%，有臨床癥狀；2、不穩(wěn)定性心絞痛、臥位性心絞痛、梗死后心絞痛；3、穩(wěn)定勞力性心絞痛，藥物治療效果差，生活質(zhì)量差；4、局限的靜脈橋血管病變、 閉塞性病變；5、用于PTCA中發(fā)生急性或?yàn)l臨閉塞等。二、心臟搭橋當(dāng)公路被堵住，可以走立交橋；如果心臟的血管堵了，也可以搭座‘橋’，讓血流繞行，這就是心臟搭橋技術(shù)。心臟搭橋就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血供。即取病人本身的一段血管(如大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈)，移植到主動(dòng)脈根部和缺血的心肌之間，繞過狹窄或堵塞的位置，建立一條通道，從而達(dá)到血運(yùn)重建的目的。相對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療，適應(yīng)癥范圍廣泛，可有效緩解癥狀。心臟搭橋手術(shù)方式：體外循環(huán)下胸骨正中開胸搭橋手術(shù)；心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)；胸腔鏡下微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)；雜交手術(shù)做冠脈搭橋術(shù)；全動(dòng)脈橋血管做搭橋術(shù)；左前胸小切口下做左乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋什么情況適合做心臟搭橋手術(shù)？左主干病變：外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。伴有心功能不全：這類患者需要完全性的血運(yùn)重建以促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)，介入很難做到。伴有糖尿病的患者：普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時(shí)間還短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。對(duì)抗血小板藥物過敏的患者：由于支架需要患者服用抗血小板藥物，對(duì)此藥物過敏的患者也應(yīng)考慮搭橋手術(shù)。目前國內(nèi)這兩種手術(shù)的發(fā)展都已非常成熟，而心臟支架與心臟搭橋二者也沒有孰優(yōu)孰劣之分，只有適宜與否而已。請(qǐng)患者相信自己的主治醫(yī)師會(huì)為您選擇最適應(yīng)您的治療方式，若有疑問可與醫(yī)師多溝通，這樣既能消除疑慮也能多了解疾病的相關(guān)知識(shí)。

肺食管癌同期手術(shù)臨床分析附6例報(bào)告【摘要】 目的 探討肺食管癌同期手術(shù)的可行性。 方法 回顧性研究自1995年至2007年6例行肺食管癌同期手術(shù)病例的術(shù)前診斷、手術(shù)方法、術(shù)后管理、預(yù)后。結(jié)果 6例病人均無術(shù)中死亡，1例術(shù)后3月死于非原發(fā)病，其余5例生存均在1年以上，最長存活5年10個(gè)月。結(jié)論 肺食管癌同期手術(shù)為一種可行的治療方法，注意加強(qiáng)手術(shù)期管理，病人可獲得較好的治療效果?！娟P(guān)鍵詞】肺食管雙原發(fā)癌；食管癌肺侵犯；同期手術(shù)我科自1995年4月至2007年10月，先后對(duì)3例食管肺雙原發(fā)癌及3例食管癌侵及肺導(dǎo)致食管支氣管瘺患者，進(jìn)行了肺食管聯(lián)合切除手術(shù)，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下： 1臨床資料 本組病例，男性5例，女性1例。年齡52～67歲，中位年齡58歲。因“吞咽困難”等食管癌癥狀就診2例，因 “咳嗽、咯血”等肺部癥狀就診3例，同時(shí)以“吞咽困難和咯血”就診1例。術(shù)前均經(jīng)胸部X線和上消化道鋇餐透視確診，3例雙原發(fā)癌中，右肺上葉合并食管下段癌1例，右肺上葉合并食管中段癌1例，右肺下葉合并食管下段癌1例。3例食管癌外侵肺中，下段食管癌侵犯右肺下葉2例，侵犯左肺下葉1例。其中1例下段食管癌侵犯右肺下葉病例同時(shí)合并雙肺浸潤性肺結(jié)核。2 手術(shù)方法全組病例均在全身麻醉下行肺食管聯(lián)合切除手術(shù)。其中經(jīng)右側(cè)開胸5例，經(jīng)左側(cè)開胸1例。行右肺下葉切除+食管切除+胃代食管右胸頂吻合術(shù)3例，行右肺上葉切除+食管切除+胃代食管左頸部吻合術(shù)1例, 行右肺中下葉切除+食管切除+胃代食管右胸頂吻合術(shù)1例,行左肺下葉切除+食管切除+胃代食管主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)1例。3 結(jié)果3例雙原發(fā)癌中肺腺癌食管鱗癌2例，肺鱗癌食管腺癌1例。3例食管癌外侵病例中鱗癌2例，腺癌1例。除1例下段食管癌侵犯右肺下葉同時(shí)合并雙肺浸潤性肺結(jié)核患者術(shù)后3個(gè)月死于非原發(fā)病外，其他5例存活時(shí)間1年至5年10個(gè)月。4 討論 文獻(xiàn)報(bào)道，多原發(fā)癌的發(fā)病率約占惡性腫瘤患者總數(shù)的0．4％ 一10．7％【I】 。多數(shù)認(rèn)為多原發(fā)癌主要發(fā)生于成對(duì)臟器或同一系統(tǒng)器官，尤以胃腸道發(fā)生率較高[2] 。文獻(xiàn)報(bào)告也以消化道為多見，而且以異時(shí)性為多。而食管、肺為不同的系統(tǒng)器官，且為同時(shí)性雙原發(fā)癌，較為少見。文獻(xiàn)報(bào)道多原發(fā)性肺癌占肺癌總發(fā)病率的1－5%[3] ，多原發(fā)性食管癌占食管癌總發(fā)病率1．73%[4] ，肺、食管雙重癌更為少見，僅有個(gè)例報(bào)道 [5]。本組病例，采用右側(cè)或左側(cè)開胸，肺食管雙原發(fā)癌，先行肺切除，再行不同部位的食管癌切除，胃代食管胸腔內(nèi)吻合。食管癌外侵形成食管支氣管瘺，解剖肺門后，受侵的肺連同食管一并切除，再行胃食管胸腔內(nèi)吻合。術(shù)后胸片、胸部CT片示，肺葉切除，胃食管吻合術(shù)后，胸腔胃得以填塞胸腔，避免了肺切除后形成的殘腔，可防止肺過度萎陷和擴(kuò)張而造成血液動(dòng)力學(xué)改變，有利于胸腔臟器的重新塑型和功能恢復(fù)。對(duì)肺結(jié)核患者，胸胃對(duì)切除病肺空腔的補(bǔ)位，余肺不會(huì)過度膨脹或移位，可預(yù)防和控制肺結(jié)核的復(fù)發(fā)和播散，有利于肺結(jié)核病情的穩(wěn)定，防止惡化，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。右胸切口時(shí)，可行幽門成型術(shù)并注意胃的形態(tài)，防止幽門成角、痙攣及胃扭轉(zhuǎn)而發(fā)生梗阻。食管、肺切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)問長、對(duì)呼吸功能有較大影響，所以這既要求手術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還要有完善的圍手術(shù)期管理。術(shù)前要積極控制呼吸道感染，補(bǔ)充膠體液，提高血漿膠滲壓，可能有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)采用雙腔麻醉插管，以減少對(duì)肺的擠壓；肺功能較差者，宜行肺楔形切除或肺段切除，以最大限度保留肺功能，盡量避免全肺切除。術(shù)后繼續(xù)用呼吸機(jī)輔助通氣，必要時(shí)氣管切開。對(duì)于術(shù)后咳嗽排痰差有肺不張者，應(yīng)用纖支鏡吸痰是有效方法。術(shù)后禁食可致電解質(zhì)及微量元素?cái)z入不足，使恢復(fù)期心功能減弱，常引發(fā)心律失常，常見室上速、房顫等。手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胃粘膜保護(hù)藥物3－5天，有效防止了此類并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)后營養(yǎng)支持，我們體會(huì)早期（術(shù)后3天）通過十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少液體輸入量，減輕心肺負(fù)擔(dān)。同時(shí)避免因長期禁食所致腸道菌群失調(diào)。術(shù)后應(yīng)保持胃管和胸腔引流管的通暢，防止胸胃擴(kuò)張及促使肺復(fù)張。Kato等報(bào)道[6]，食管肺同期手術(shù)切除的死亡率、術(shù)中失血及術(shù)后并發(fā)癥與單純胸段食管癌切除并無顯著差異。我們認(rèn)為，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，積極進(jìn)行術(shù)前呼吸道、心血管系統(tǒng)的準(zhǔn)備，術(shù)中避免不必要的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，食管肺聯(lián)合切除對(duì)于食管癌外侵肺臟或食管肺雙原發(fā)癌有延長生存的意義，是一種可行并且有效的治療方法。