內分泌專科

黃芪白術湯治療早期糖尿病腎病臨床觀察摘要：目的：觀察自擬中藥方黃芪白術湯在治療早期糖尿病腎病中的療效。方法：采用自擬中藥方黃芪白術湯治療早期糖尿病腎病35例，并應用纈沙坦設對照組，觀察兩組療效，尿素氮、血肌酐和微量尿蛋白的變化情況。結果：治療組治療后臨床癥狀明顯好轉，尿素氮、血肌酐和微量尿蛋白均明顯下降，有效率明顯高于對照組（P<0.05）。結論：自擬中藥方黃芪白術湯治療早期糖尿病腎病有較好療效，尤其在減少蛋白尿方面，比單純西藥治療效果更好。關鍵詞：黃芪白術湯 早期糖尿病腎病 蛋白尿糖尿病腎病是糖尿病最常見和最嚴重的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者最重要的致死、致殘原因之一。我科自2009年3月至2012年3月三年間，應用自擬黃芪白術湯治療早期糖尿病腎病，取得了滿意的療效，現報道如下。1．臨床資料1．1．納入標準：按照2007年糖尿病診斷標準，并且達到Mogensen分期的Ⅲ期。1．2．排除標準：原發(fā)性腎臟疾病患者，糖尿病急性并發(fā)癥患者，其他如妊娠、心衰、泌尿系感染、結石等原因引起的尿蛋白患者。1．3．一般資料：本組70例患者均為我院內分泌科門診及住院病人，隨機分為2組。治療組35例，男性25例，女性10例，年齡在37~70歲，平均年齡53.6歲。對照組35例，男性23例，女性12例，年齡在40~70歲，平均年齡54.2歲。兩組臨床資料在性別、年齡、病情、病程、癥狀分布各方面經統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。2．治療方法兩組患者均進行糖尿病教育，飲食控制，優(yōu)質低蛋白飲食（蛋白質攝入量0.6-0.8g/kg.d），運動治療，并根據病情選用口服降糖藥或皮下注射胰島素。在控制血糖、血壓、血脂的基礎上，治療組應用自擬黃芪白術湯（黃芪60g、白術15g、當歸20g）日一劑，水煎服。對照組給予纈沙坦80mg/次，日一次口服。兩組均治療6周后復查癥狀及實驗室指標。3．療效標準3．1．顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，腎功能正?；蛎黠@改善，蛋白尿消失或減少50%以上。3．2．有效：臨床癥狀好轉，腎功能改善或穩(wěn)定，蛋白尿減少20%以上。3．3．無效：臨床癥狀及腎功能無明顯改善或加重，蛋白尿減少低于20%或增加。4．治療結果4.1.療效結果：治療組：顯效18例，有效12例，無效5例?？傆行蔬_到85.7%。對照組：顯效12例，有效10例，無效13例，總有效率為62.8%。兩組總有效率比較P＜0.05。4．2．兩組患者治療前后實驗室指標比較（見表1）。表1 兩組治療前后實驗室指標變化檢查項目治療組（35例）對照組（35例）治療前治療后治療前治療后BUN(mmol/L)9.327.259.368.07Cr(umol/L)121.4696.72122.32116.55u-Alb(mg/L)15738157625．討論糖尿病腎損害的發(fā)生發(fā)展可分為5期，其中Ⅰ期為腎小球高濾過期，沒有任何臨床癥狀，僅有腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內壓增加。Ⅱ期為無臨床表現的腎損害期，腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多數在正常范圍，或呈間歇性增高。Ⅲ期為早期腎病期，出現微量白蛋白尿，及尿白蛋白排泄率持續(xù)增高（1）。在第Ⅲ期如果能夠進行有效的干預治療，可以延緩甚至逆轉糖尿病腎病的發(fā)展。而西醫(yī)對治療早期糖尿病腎病，減少蛋白尿方面主要是控制血糖，控制蛋白攝入，控制血壓，改善腎臟代謝及循環(huán)等幾方面，目前還沒有更加有效的方法。祖國醫(yī)學中認為，糖尿病腎病可以歸屬于消渴病、水腫等范疇，其基本病機為陰虛燥熱，五臟俱虛，而其中以脾氣虧虛，腎陰不足為主。脾氣虛弱，運血無力，可致氣虛血瘀。而黃芪味甘微溫，歸脾、肺二經，善補脾肺之氣，益元氣而補三焦，脾為生化之源，肺主一身之氣，脾肺氣足，一身之氣皆旺。白術味苦甘而溫，歸脾胃二經，可以補氣健脾，《醫(yī)學啟源》有云：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃?！碑敋w味甘辛而溫，歸肝心脾三經，能補血活血，祛瘀而不傷正?，F代藥理也研究證實，黃芪、當歸有改善糖尿病腎病大鼠早期高灌注，高濾過，減少蛋白尿的作用（2）。黃芪還可以通過抑制醛糖還原酶活性，抑制糖尿病大鼠腎小球肥大，基底膜增厚，系膜區(qū)擴大，對腎臟有一定的保護作用（3）。我們在西醫(yī)治療的基礎上，配合應用自擬中藥方黃芪白術湯內服，治療早期糖尿病腎病，使患者臨床癥狀得到明顯改善，特別是在減少蛋白尿方面，比單純西藥治療取得了更好的效果。本方用藥精煉，可以根據患者臨床癥狀辯證施治，隨癥加味，便于臨床應用。參考文獻（1） 劉新民，齊今吾，楊曉鳳，等。內分泌疾病鑒別診斷與治療學。北京：人民軍醫(yī)出版社，2009。（2） 胡仁明。內分泌代謝病臨床新技術。北京：人民軍醫(yī)出版社，2002。（3） 徐向進，張荔群，王慶彪，等。槲皮素對糖尿病大鼠腎臟的保護作用。中華內分泌代謝雜志，2001,17（5）：316~319。

今天在省立醫(yī)院趙家軍主任的微博上看到了有關糖尿病人的8項飲食要求，覺得不錯，特摘抄如下，愿更多的糖友看到，并能照做，把血糖控制平穩(wěn)。糖尿病每日飲食8項要求 ：(1) 蔬菜1斤1日消：如青菜1市斤(含糖量＜4%)，相當于豆角類半市斤。(2) 2兩主糧每餐夠：每日不超過6兩，不少于3兩。(3) 3匙素油(27克)不算少(4) 4點注意吃水果：① 選含糖量低于10%的。② 算入總熱量中。③ 擇時食用 (下午4時最佳)。④ 血糖過高者待適當控制后再食用(5) 5種蛋白供營養(yǎng)：① 1個蛋。② 1兩瘦肉(豬、牛、羊、禽)。③ 1兩河、海鮮肉。④ 1兩香豆腐干。⑤ 1袋牛奶 (220 ml)。(6) 6克食鹽最健康。(7) 7杯湯水日必需 (白開水、茶水、湯等) (因每人每天約需水2500 ml，由食物供應約1000 ml，還有1500 ml需飲湯水補充)。(8) 禁煙、少酒福壽長總之，糖尿病患者最好進食速度不要太快，只要按照總熱量計算，也可少食多餐，吃飽不吃脹，以免引起餐后血糖、血脂峰值過高，少吃、最好不吃油炸食品，勿食炒菜下邊的鹵汁，因油、鹽、糖主要在鹵汁中。

摘要：糖尿病是我國常見病之一，糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質量都有著極大的威脅。微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥的重要病理、生理基礎，而前列地爾作為一種活性極強的生物活性物質，可以改善微循環(huán)，有效地緩解糖尿病慢性并發(fā)癥的癥狀，延緩其病情發(fā)展。 關鍵詞：前列地爾 糖尿病 慢性并發(fā)癥 糖尿病是目前我國常見病之一，根據2008年的流行病學調查，其發(fā)病率已高達9.7%，并有15.5%的糖耐量異常人群。糖尿病對人體的危害，主要表現在其對血管內皮的損傷而導致的大血管、微血管損害，糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質量威脅極大。所以，我們對于糖尿病的治療，不僅僅限于降低血糖，還應預防和延緩大血管或微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低患者的致殘率及病死率。前列地爾（前列腺素E1）是一種活性極強的生物活性物質，不僅有明顯擴張血管作用，還具有抑制血小板聚集，降低血液粘稠度和紅細胞聚集性，防止動脈粥樣化脂質斑塊形成和改善神經損害等作用。微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥的重要病理、生理基礎，所以前列地爾可以有效地緩解糖尿病慢性并發(fā)癥的癥狀，延緩其病情發(fā)展。現就前列地爾在糖尿病慢性并發(fā)癥中的應用分述如下。 1.大血管病變。 1.1.冠心病。我們認為，糖尿病和心血管疾病是同一病理生理過程在不同組織的表現，糖尿病是冠心病的等危癥。劉秋麗等[1]對80例糖尿病合并冠心病的患者隨機分為觀察組和對照組各40例，在對所有患者都進行有效降糖、降壓等綜合治療下，對觀察組又應用前列地爾注射液200ug入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈點滴，每天1次，共用10天。觀察組患者在治療后主要癥狀改善有效率為90%，心電圖改善有效率為62.5%。張艷等[2]對86例2型糖尿病患者(其中合并冠心病患者53例,單純糖尿病患者33例)進行血液流變學指標檢測，2型糖尿病合并冠心病患者采用前列腺素E1治療,觀察其血液流變學的改變。結果顯示與對照組相比,2型糖尿病患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數和血小板聚集率均明顯升高(P＜0.05),紅細胞變形指數明顯降低(P＜0.05),其中糖尿病合并冠心病組變化更為顯著(P＜0.05)。前列腺素E1可以明顯降低糖尿病合并冠心病患者的血液黏度和血小板聚集率(P＜0.05)。楊怡、朱蕾[3]對75例2型糖尿病合并冠心病患者，隨機分為40例觀察組，35例對照組，2組都在常規(guī)降糖、降壓治療前提下，觀察組給予前列地爾200ug入0.9%氯化鈉注射液中靜脈點滴，每天1次，共14天；對照組給予單硝酸異山梨酯20mg，每天2次，共14天。結果顯示觀察組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及各項血液流變學指標均明顯改善，除紅細胞壓積外，觀察組各指標均明顯好于對照組。由此可以看出，糖尿病合并冠心病患者存在明顯的血脂和血液流變學異常，應用前列地爾可以顯著降低患者血脂水平，改善血液流變學指標。 1.2.腦血管病變。糖尿病是缺血性腦卒中最危險的因素之一，其原因與糖尿病病人血粘度增加，紅細胞沉降速度加快，纖維蛋白原增高和血小板粘附與聚集加強有關。糖尿病并發(fā)的腦卒中特點是中小梗死和多發(fā)性病灶較多。李賢厚等[4]對64例糖尿病性腦梗死的患者隨機分為2組，2組患者均在發(fā)病3天內給藥，治療15天為1個療程。治療組第1-8天應用生理鹽水加前列地爾脂微球載體制劑20mg靜脈推注，第9-15天應用生理鹽水加前列地爾脂微球載體制劑10mg靜脈推注；對照組應用生理鹽水加血塞通0.4靜脈滴注，同時應用恢復神經功能的藥物支持治療。結果治療組總有效率為93.7%，明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。李紅等[5]對48例2型糖尿病合并腔隙性腦梗死的患者隨機分為常規(guī)組和前列地爾組，前列地爾組在常規(guī)治療的基礎上，每天加用前列地爾20ug靜脈滴注，應用14天后，檢測2組治療前后血液流變學指標及空腹血糖、餐后2小時血糖、總膽固醇、甘油三酯等各項指標的變化。結果顯示，前列地爾組的全血粘度、血漿比粘度、血漿纖維蛋白原濃度、血小板聚集率均顯著低于常規(guī)治療組，說明前列地爾對2型糖尿病合并腔隙性腦梗死患者的血液流變學有不同程度的改善。 1.3.周圍大血管動脈粥樣硬化。糖尿病性周圍大血管動脈粥樣硬化主要指在糖尿病基礎上發(fā)生的下肢動脈粥樣硬化，造成下肢遠端組織缺血，特點是病變分布更廣泛，更遠端，影響的血管往往是多部位，多節(jié)段，并有微血管病變。王愛紅等[6]對204例2型糖尿病合并有下肢動脈閉塞癥的患者，隨機分為2組，1組（103例）每天給予凱時（前列地爾注射液）10ug靜脈點滴，1組（101例）每天給予前列地爾10ug靜脈點滴，2組均給藥20天，觀察患者的下肢疼痛感，測定患者無痛行走距離，和能耐受疼痛的最大行走距離以及踝肱血壓指數（ABI）。結果顯示，前列地爾對患者的無痛行走距離有明顯提高，明顯的改善間歇性跛行癥狀，提高最大行走距離，患者疼痛積分顯著下降，ABI值也均有增加。前列地爾可以擴張外周血管，降低外周動脈血管阻力，改善下肢動脈血流，能夠特異性的作用于狹窄和有斑塊的動脈。其主要機制為：1）通過興奮腺苷酸環(huán)化酶使心肌細胞內的camp水平升高，活化蛋白激酶，使平滑肌松弛，從而擴張冠狀動脈、外周動脈及靜脈；2）使血小板顆粒膜蛋白磷酸化，細胞漿內鈣離子濃度降低，抑制血小板聚集；3）通過抑制血小板合成txa2，降低其強力的促血小板聚集作用[7]。 2.微血管病變。糖尿病患者血漿糖化蛋白濃度增高，使血液處于高凝狀態(tài)；另外，糖尿病時紅細胞變形能力降低，內皮細胞損害致使前列環(huán)素（PGI2）合成減少等。這些原因可引起微血管閉塞，微血栓形成，對微血管病發(fā)生有重要作用。 2.1.糖尿病腎病。糖尿病腎病是糖尿病最常見和最嚴重的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病最重要的致死、致殘原因之一，是導致終末腎衰的首要疾病。老年糖尿病患者多伴有高血壓、動脈硬化，且多起病隱匿、病程長，故其腎臟病變不僅發(fā)病率高，而且病情嚴重，進展快。劉基鳳[8]把66例早期糖尿病腎病患者，隨機分為治療組和對照組，在同樣降糖降壓等基礎治療上，治療組加用前列地爾10ug靜脈推注，每天1次，連用14天，結果顯示治療組24小時尿微量白蛋白定量較治療前明顯下降，比較差異有統(tǒng)計學意義。曹雪瑩等[9]把42例糖尿病腎病患者隨機分為2組，在降糖降壓等常規(guī)治療之外，治療組給予前列地爾10ug加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈點滴，對照組給予口服雙嘧達莫，均應用2周，觀察患者用藥前后24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白（ALB）、膽固醇、血肌酐、血尿素氮、內生肌酐清除率及不良反應。結果顯示前列地爾治療糖尿病腎病患者，可快速降低蛋白尿，ALB明顯上升，血肌酐、血尿素氮明顯降低，內生肌酐清除率顯著下降，并且副作用及不良反應少。張喆等[10]對81例糖尿病腎病患者分為治療組45例，對照組36例，2組又分別分為早期腎病組，臨床期腎功能正常組，臨床期腎功能不全組3個亞組。在所有患者都進行控制血糖、血壓、血脂的基礎上，治療組又給予前列地爾10ug靜脈推注，每天1次，共用14天，結果顯示，和對照組相比，治療組患者尿總蛋白和尿白蛋白明顯降低。張建華等[11]對84例糖尿病腎病患者隨機分成2組，2組患者都接受降糖、降壓、調脂、抗凝等常規(guī)治療，試驗組加用前列腺素E1 200ug加入生理鹽水250ml中靜脈點滴，每天1次，10天為1個療程，結果顯示前列腺素E1治療糖尿病腎病可有效地減少蛋白尿，改善腎功能。張慧娟等[12]將82例糖尿病腎病患者隨機分為試驗組42例和對照組40例，2組患者均給予低蛋白飲食，胰島素皮下注射，并用ACEI或ARB類降壓藥，試驗組應用前列腺素E1 10ug加入生理鹽水100ml靜脈滴注，每天1次，療程2周，對照組應用血栓通450mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每天1次，療程2周。觀察2組治療前后血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、24h尿白蛋白定量、血肌酐、尿素氮、肝功能和血脂。結果顯示，試驗組和對照組治療后尿蛋白均有所下降，試驗組尿蛋白下降更為明顯，表明前列腺素E1輔助治療糖尿病腎病效果比常規(guī)治療更優(yōu)。牟亞汝[13]通過臨床研究觀察及動物實驗觀察，得出結論：1）前列腺素E1可顯著降低糖尿病腎病患者的尿蛋白和尿白蛋白排泄量，而且對早期糖尿病腎病的療效優(yōu)于晚期。2）前列腺素E1逆轉或減輕糖尿病腎病的作用可能與其降低血漿和腎皮質ET-1、AngⅡ水平以及減少腎小管細胞的凋亡有關。前列腺素E1的脂微球載體制劑對病變血管有特殊的親和力，在病變組織高濃度聚集，可以提高前列腺素E1的療效，發(fā)揮其靶向作用，直接作用于痙攣的腎小球動脈、平滑肌細胞和系膜細胞，增加腎血流量，降低腎血管阻力，調節(jié)腎小球入球及出球小動脈，減低了腎小球毛細血管壓力，防止缺血，改善血流變，控制蛋白尿。 2.2.糖尿病性視網膜病變。在經濟發(fā)達國家，糖尿病視網膜病變是一種主要致盲眼病，其發(fā)生發(fā)展，與糖尿病的發(fā)病年齡、病程長短、遺傳因素和糖尿病控制情況密切相關，高血壓、高血脂、高血液黏滯狀態(tài)等也是其發(fā)生發(fā)展的相關因素。前列地爾已被證實對高血壓、高血脂、高血黏滯狀態(tài)等有明顯療效,對血管內皮功能有明顯的保護作用。吳方來等[14]對109例糖尿病視網膜病變患者，隨機分為治療組52例，對照組57例，治療組在對照組治療基礎上，加用前列地爾10ug靜脈推注，每天1次，應用14天，觀察治療前后患者的視力、視野及眼底血管造影的變化情況。結果顯示，治療組視力明顯上升，視野灰度值下降，眼底微動脈瘤及出血斑數量減少，從而得出結論：前列地爾注射液對早期糖尿病性視網膜病變有明顯的治療作用。 3.糖尿病性神經病變。糖尿病神經系統(tǒng)病變是糖尿病最常見、最復雜的并發(fā)癥之一。中樞神經及周圍神經均可累及。微血管病變是造成糖尿病運動神經病變的最重要因素，病理檢查顯示主要為血管的缺血性損害，如軸突退變、神經纖維減少、局灶性神經鞘膜壞死、增厚，伴神經瘤和新生血管形成或神經纖維腫脹等。神經周圍滋養(yǎng)血管的管壁狹窄，基底膜增厚及透明變性，血管壁PAS陽性物質沉積，內皮細胞腫脹，血管內膜及平滑肌增生導致循環(huán)障礙，加上糖尿病血液高粘狀態(tài)及血小板高聚集，引起神經內膜缺氧，導致軸突髓鞘變性。這給前列地爾治療糖尿病周圍神經病變提供了依據，前列地爾作為一種血管活性藥物，具有很強的擴血管作用，能抑制血小板聚集，改善微循環(huán)灌注，并具有增氧功能，加強ATP生產。因此，前列地爾能有效地改善糖尿病人的神經缺血及缺氧情況。聶立紅等[15]通過對1994年1月至2006年12月全國各地報道的前列地爾治療糖尿病神經病變的對照研究進行Meta分析，發(fā)現：前列地爾能顯著減輕糖尿病周圍神經病變患者的臨床癥狀，改善神經傳導速度，其療效顯著優(yōu)于目前常用藥物（P<0.001），且未見明顯副作用，表明前列地爾治療糖尿病周圍神經病變安全、有效。劉麗輝等[16]將60例糖尿病周圍神經病變患者隨機分為前列地爾治療組和對照組，2組患者均給予嚴格控制血糖治療，治療組用前列地爾10ug加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈點滴，每天1次；對照組用維生素B1 100mg、甲鈷胺50ug肌注，每天1次，2組治療時間均為4周。結果發(fā)現治療組患者的癥狀、體征改善總有效率達80%，明顯優(yōu)于對照組；治療組患者治療前后正中神經、腓總神經的MNCV和SNCV比較均有顯著差異（P<0.05），治療組與對照組治療后比較亦有顯著性差異（P<0.05），并且患者對前列地爾耐受性好。對2組顯效的患者電話隨訪1年后還發(fā)現，應用前列地爾治療的患者遠期療效優(yōu)于對照組患者。 4.糖尿病足。糖尿病足的發(fā)生與大、小、微血管的病變，以及神經病變都有關系。血管病變導致患者下肢遠端營養(yǎng)不良，周圍神經病變使患者痛覺喪失，對一些創(chuàng)傷不能及時發(fā)現，容易造成機械性損傷合并感染，而起主要作用的就是動脈閉塞和組織缺血。前列腺素E1抑制血小板聚集，降低血小板粘附率；抑制血管平滑肌細胞增生，降低血脂，抑制動脈粥樣硬化的形成；使血管平滑肌舒張，達到舒張下肢動脈血管的作用。王衛(wèi)東等[17]對85例糖尿病足患者在給予介入治療后，又給予前列地爾40ug靜脈點滴，每天1次，連續(xù)應用21天，結果患者有效率達到88.9%。陶璐等[18]對43例糖尿病足患者在飲食控制、應用胰島素、有效抗生素及清創(chuàng)、局部處理等綜合治療下，治療組又給予前列地爾10ug靜脈推注，每天1次，連續(xù)應用3個月，停用其他抗凝、擴張血管、營養(yǎng)神經等藥物，總有效率為90.9%。治療后脛后神經傳導速度及足背動脈血流速度均有提高。說明前列地爾不僅可以改善糖尿病足患者的末梢循環(huán)，同時對受損神經功能的恢復也有積極作用，能促進糖尿病足頑固性潰瘍的愈合。 綜上所述，前列地爾不僅有擴張血管、減輕心臟負荷的作用，同時有調節(jié)水鈉平衡、利尿、強心、改善冠狀循環(huán)、保護心肌、改善微循環(huán)、穩(wěn)定溶酶體膜、清除非蛋白氮、保護腎臟功能、清除免疫復合物、抑制血小板聚集、改善高凝狀態(tài)等作用[19]。曼新妥是前列地爾的脂微球載體制劑，使前列地爾分子脂化，減少了其在肺部的滅火，正常情況下對微循環(huán)調節(jié)起重要作用，在病理條件下，對病變血管有特殊的親和力，在病變組織高濃度聚集，能更好的聚集在炎癥病灶及血管處，提高前列地爾的療效，發(fā)揮其靶向作用。所以，曼新妥（前列地爾）在2型糖尿病慢性并發(fā)癥的治療中應用廣泛，具有廣闊的治療前景。 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