口腔頜面外科

作者：鄭家偉等 2016-08-06 近期，上?？谇会t(yī)學雜志發(fā)表《口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤中國專家共識》一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學習。 血管瘤又稱為嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH），是嬰幼兒最常見的良性血管腫瘤，發(fā)病率約為 4%～5%，且呈逐年升高趨勢。該病以女性多見，男女發(fā)病比例為 1：3～1：5，約 60% 發(fā)生于頭頸部。血管瘤往往在出生后幾天至 1 個月內出現(xiàn)， 早期表現(xiàn)為紅色小斑點， 隨后體積迅速增大， 在患兒 1 個月及 4～5 個月時快速增殖，達到其最終體積的 80%。1 歲以后進入自然消退過程， 可持續(xù) 3～8 年甚至更長時間。 大量臨床觀察表明， 雖然部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遺留紅斑、色素改變、毛細血管擴張、萎縮性瘢痕和纖維脂肪組織贅生物，不同程度地影響美觀。等待觀察期間，血管瘤，尤其是頭頸部血管瘤給生長發(fā)育期患兒及家長帶來的社會心理傷害顯而易見。 另外，約 10% 的血管瘤生長快速，如不積極處理， 可出現(xiàn)各種并發(fā)癥， 例如呼吸道阻塞，影響視力，血管瘤發(fā)生潰瘍、感染、出血，影響美觀等，少數(shù)甚至危及生命。因此，除生長在隱蔽部位，體積較小或處于穩(wěn)定狀態(tài)的血管瘤可以「等待觀察」外，其他情況下均需要積極治療。治療越早，美容和功能效果越好。 糖皮質激素是傳統(tǒng)的治療血管瘤的一線藥物，自 2008 年 Léauté-Labrèze 等首次報道普萘洛爾對血管瘤具有顯著作用以來，大量臨床研究對其療效和安全性進行了評價，發(fā)現(xiàn)其對血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，誘導血管瘤消退的作用優(yōu)于其他治療方法，已經(jīng)替代激素成為治療血管瘤的一線藥物，美國和歐洲相繼發(fā)布了普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的專家共識或專家建議。 法國跨國企業(yè) Pierre Fabre Dermatologie 的兒科藥物 HemangeolTM 口服溶液（propranolol hydrochloride， 鹽酸普萘洛爾）已于 2013 年 9 月獲得美國 FDA 批準上市銷售，HemangeolTM 成為首個也是唯一用于增殖期嬰幼兒血管瘤的治療藥物。自 2009 年以來，國內應用普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的報道陸續(xù)出現(xiàn)，對其安全性和有效性進行評價，認為口服普萘洛爾治療嬰兒血管瘤安全有效，副作用少，應成為嬰幼兒血管瘤的一線治療。 但是，鑒于中國地廣人多，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療水平差異很大，血管瘤患兒就診于多個不同學科，而且黃種人對普萘洛爾更加敏感，完全遵照執(zhí)行歐美標準并不現(xiàn)實。為規(guī)范普萘洛爾在嬰幼兒血管瘤治療中的應用，避免過度治療或治療不足，減少并發(fā)癥的發(fā)生， 經(jīng)國內多名不同專業(yè)從事嬰幼兒血管瘤診治的知名專家共同討論， 形成普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的中國專家共識。 適應證與禁忌證 1. 適應證 嬰幼兒血管瘤，年齡在 1 歲以內。 2. 禁忌證 （1）嚴重心臟疾病，包括心源性休克、竇性心動過緩、低血壓、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯、心力衰竭者。 （2）支氣管哮喘、氣道敏感性疾病、通氣困難或其他肺部疾病者。 （3）對β腎上腺素受體阻滯劑過敏者。 治療前檢查 1. 詢問病史是否早產(chǎn)、出生時體重、母親孕期用藥史（特別是黃體酮）；有無心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病家族史；有無產(chǎn)傷史和出生后重癥急救史。 2. 體格檢查營養(yǎng)狀況，呼吸狀況，血管瘤?？茩z查。 3. 輔助檢查 常規(guī)心臟彩超檢查，具有下列情形之一者，輔助進行心電圖檢查。 （1）心率過低：新生兒（＜1 個月）少于 120 次/min，嬰兒（1～12 個月）少于 100 次/min，1～3 歲幼兒少于 90 次/min； （2）患兒有家族史，先天性心臟病或心律失常（如傳導阻滯、長 QT 間期、猝死），或者母親有結締組織?。? （3）患兒具有心律失常病史或聽診時出現(xiàn)心率失常。 通過治療前檢查， 排除心律失常、重度傳導阻滯、先天性心臟病、氣管炎、肺炎、哮喘等。其他檢查，如血常規(guī)、凝血試驗、胸部正側位、甲狀腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、腎功能均不作為常規(guī)。 用藥方法 無特殊情況的患兒，不需要住院治療，門診用藥，隨訪觀察。用藥劑量 1.0～1.5 mg/(kg·d)，最大劑量不超過 2.0 mg/ kg·d)。1 個月以下和（或）體重小于 5 kg 者，初始劑量為 1.0 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h；如服藥后無明顯心血管或呼吸道不良反應，1～2 d 后增加至 1.5 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h；1 周內增加至 2.0 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h。1 個月以上和（或）體重大于 5 kg 者，劑量為 2.0 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h。 服藥后 1 個月復診，效果明顯者，不調整劑量；效果不明顯者，重測體重，調整劑量（2.0 mg/kg）；繼續(xù)生長者，加服潑尼松，劑量 1 mg/kg，隔天 1 次，晨起進食后頓服。每 3 個月復診 1 次，視情況繼續(xù)用藥或調整用藥方案。 重癥患兒、早產(chǎn)患兒、出生時低體重患兒、全身狀況較差（合并心血管或呼吸系統(tǒng)疾?。┱?，以及瘤體位于氣道、鼻部等重要臟器周圍，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀者，需住院觀察，在密切監(jiān)護下小劑量給藥，起始劑量 0.5 mg/(kg·d)，分 2 次口服；如無明顯不良反應，則隨著年齡和體重增長，逐漸將普萘洛爾加至足量（2 mg/kg）。 國內尚無普萘洛爾口服液，只有片劑，服藥時需將藥片碾碎，放在湯匙中，用 10 mL 糖水或奶水（奶粉）溶解成 1.0 mg/mL，用帶刻度注射器抽取相應劑量，一次性灌入口內。如患兒不配合將藥水吐出，要設法按量補服。普萘洛爾應在餐間服用，以避免低血糖發(fā)生。用藥期間應嚴格按照醫(yī)囑服藥，除非出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或其他系統(tǒng)疾病，不擅自減量或停藥，對避免復發(fā)或反彈至關重要。 用藥監(jiān)測：門診用藥者，囑家長或監(jiān)護人在每次服藥后觀察面色、呼吸和心率變化，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時就診處理。住院治療者，需在心電監(jiān)護下用藥，嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血糖等基本生命體征變化，若出現(xiàn)嚴重不良反應，及時做出處理。心率和血壓的監(jiān)測應在前 3 天每次服藥后的 1～2 h 時進行。 如果出現(xiàn)下列情況，應及時減量，直至心率、血壓恢復到安全范圍。 （1）心動過緩：新生兒（＜1 個月）少于 120 次/min，嬰兒（1～12 個月）少于 100 次/min， 1～3 歲幼兒少于 90 次/min； （2）低血壓（收縮壓）：新生兒＜57 mmHg（5 點示波值）或 64 mmHg（2 次聽診），6 個月嬰兒＜85 mmHg（5 點示波值）或 65 mmHg（2 次聽診），1 歲幼兒＜88 mmHg（5 點示波值）或 66 mmHg（2 次聽診）。 用藥期間可以正常接種疫苗，對于過敏體質患者，建議預防接種前停藥 1～2 d。如因感冒出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、咳嗽，或者出現(xiàn)較嚴重的腹瀉，需暫時停藥觀察，待痊愈后繼續(xù)服藥。出現(xiàn)其他特殊情況，需隨時復診。 治療后反應： 普萘洛爾的有效率高達 90% 以上?？诜蛰谅鍫柡?1 周，瘤體顏色開始變淡、萎縮變軟。治療 3 個月后，大部分瘤體明顯萎縮。至 1 歲時，瘤體基本消退，可遺留毛細血管擴張或纖維脂肪組織沉積。明顯的變化多見于用藥后的前 8 周和患兒 5～6 個月時。 療程： 普萘洛爾對血管瘤的作用在第 1 周時最明顯，其后的改善速度緩慢，有時甚至出現(xiàn)停滯期。藥物治療必須持續(xù)至少 6 個月， 過早停藥會導致血管瘤反彈性生長。 停藥標準：血管瘤完全消退，或年齡超過 1 歲，血管瘤增殖期結束。 停藥方法：停藥時應逐漸減量，前 2 周服藥次數(shù)減半，后 2 周劑量減半，第 5 周即可停藥。停藥后繼續(xù)觀察 1 個月，如無反彈性生長，停止服藥；如反彈生長，按原方案繼續(xù)服藥 1 個月或更長時間。 普萘洛爾使用超過 2 周后，如果突然停藥，24～48 h 內可能發(fā)生心臟超敏反應， 又稱為普萘洛爾停藥綜合征 (propranolol withdrawal syndrome)， 即突然停藥后心臟 β 腎上腺素興奮性增加，引起血壓升高和心率加快，在 4～8 d 內達到峰值，2 周后逐漸減弱。 后續(xù)處理：血管瘤完全消失，皮膚上遺留毛細血管擴張（telangiectasias）者，可配合激光治療；遺留紅色色素沉著（pigmentary change）者，可局涂 0.5% 馬來酸噻嗎洛爾滴眼液或行激光治療。 不良反應及預防 普萘洛爾治療血管瘤的不良反應發(fā)生率較低，且一般輕微，無需特殊處理，少數(shù)可發(fā)生嚴重不良反應，應予警惕和重視。 常見的不良反應包括胃腸道反應（腹瀉，少數(shù)患兒便秘，部分患兒嘔吐反應較重）、睡眠紊亂（興奮或嗜睡）、手足發(fā)涼、低血壓、心率減慢（心動過緩）、呼吸道癥狀（哮喘發(fā)作、感染）、低血糖、心肌酶改變等。不良反應最快可在服藥后 20 min 出現(xiàn)，服藥 2 h 后可引起低血壓，3 h 后可恢復正常。普萘洛爾對患兒生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)的影響，有待進一步觀察。 低血糖的預防：年齡＜3 個月的嬰兒用普萘洛爾治療誘發(fā)低血糖的風險較高，應注意在進食后服藥，給予患兒充足的熱量攝入；頻繁喂養(yǎng)及避免長時間睡眠可減少低血糖的發(fā)生。 心率減慢、低血壓的預防：服用普萘洛爾后可出現(xiàn)心動過緩和低血壓，對于高?；純?，應在心電監(jiān)護下用藥。如出現(xiàn)癥狀，應暫停服藥，待癥狀消失后，按原劑量的 1/3～1/2 用藥。如心率減低至該年齡段可接受最低心率的 70% 以下，或收縮壓減低了基線血壓的 25% 以上，則不再增加劑量。 利益沖突聲明：無。 作者：鄭家偉 王緒凱 秦中平 范新東 李凱 楊耀武 霍然 劉少華 趙吉宏 汪小勇 周德凱 注：本文發(fā)表在《上?？谇会t(yī)學》雜志 2016 年 6 月第 25 卷第 3 期。 下載醫(yī)學時間 APP，獲取更多最新指南。 查看信源地址 編輯： 王璐 來源：上?？谇会t(yī)學

吸煙的人通常容易牙齒早失，往往會寄希望于人工牙齒——種植牙，但是如果不戒煙的話，種植牙就一定是“萬藥”嗎？ 讓我們先花一點時間看一下吸煙的人為什么容易比別人掉牙更早。 吸煙的人容易患“慢性牙周炎”。這是一種基本無痛的疾病，特點是牙齒周圍的牙槽骨會慢慢吸收，當牙槽骨吸收完了，牙齒就會松動脫落。 那么來科普一下，為什么吸煙的人容易患牙周炎呢？吸煙有兩個主要的有害作用：吸進口中的煙霧會燒灼口腔黏膜和牙齦粘膜，也會影響唾液腺的功能而造成唾液分泌減少。人的唾液中含有很多類似抗生素的物質，沒有了唾液的保護，牙周組織對細菌的抵抗力下降。 吸煙的另一個有害作用在于，香煙中的尼古丁等有害物質會造成牙周組織中毛細血管的壞死，這既造成了血液中的白細胞減少而導致對細菌的免疫力下降，也造成了血液中的紅細胞減少而使牙周組織被破壞后的再生能力下降。 那么下面言歸正傳來談談吸煙對種植牙的危害。首先，吸煙的人在牙齒缺失以后往往牙槽骨條件差，也就是說種植的牙齒沒有合適的土壤生存。因為像天然牙一樣，種植牙也是需要有牙槽骨的支持才能堅固的。 嚴格的說，吸煙并不是種植牙的禁忌癥，但是如果在種植牙手術后的2-3周內吸煙，是會影響種植體和牙槽骨的愈合，導致早期的感染和種植體的失敗的。 那么當種植體已經(jīng)愈合以后，是不是吸煙就沒關系了呢？其實就像吸煙會對牙周組織造成危害一樣，它對種植體周圍的骨組織和口腔黏膜也會有同樣的危害。一篇臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸煙會使種植體周圍的骨組織每年比非吸煙者多吸收0.16mm。另一篇長達20年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者在20年間的種植牙失敗率是非吸煙者的兩倍。 所以，作為你的牙醫(yī)，我有義務讓你知道吸煙的危害，種植牙是偉大的現(xiàn)代醫(yī)學給缺牙患者的福音，但是任何醫(yī)學治療都有它的局限性，為了保護人生的“第三付牙齒”，認真的考慮戒煙吧。