感染性疾病科

慢性乙型肝炎的臨床治愈皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科楊江華慢性乙型肝炎“臨床治愈”定義，是指乙肝患者治療后仍保持HBsAg陰性（伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)）、HBVDNA檢測不到、肝臟生化指標(biāo)正常。達到臨床治愈的患者，肝病進展成肝硬化、肝癌的風(fēng)險大大降低。目前，以長效干擾素為基礎(chǔ)的治療手段是達到臨床治愈公認(rèn)的有效治療方案。大量臨床研究數(shù)據(jù)顯示，表面抗原低于1500IU的正在服用口服抗病毒治療藥物的患者，聯(lián)合長效干擾素治療48周，臨床治愈率可達約30%。另外，不同乙肝病毒感染人群的臨床治愈效果，也逐步有了一定臨床證據(jù)。通過聚乙二醇干擾素治療48周，3-17歲的乙肝患兒臨床治愈率達50%以上，非活動性HBV攜帶者有望實現(xiàn)50-70%的臨床治愈率。經(jīng)由整合強效抑制病毒和恢復(fù)宿主免疫應(yīng)答的效應(yīng)，是現(xiàn)階段最或者實現(xiàn)臨床治愈的有前景的治療策略。核苷(酸)類似物經(jīng)治的慢性乙肝患者序貫或聯(lián)用聚乙二醇干擾素治療，48周HBsAg清除率達33.2%，其中基線HBsAg小于100IU/mL的患者清除率可達56.1%。兩類抗病毒藥物的優(yōu)缺點1、干擾素（普通干擾素、聚乙二醇干擾素）優(yōu)點：（1）療程相對固定，一般12個月，有的可以延長到18個月及以上；（2）干擾素停藥后藥效持久，復(fù)發(fā)率低，病毒變異率低；有后效應(yīng)；（3）HBeAg、HBsAg（30%左右）血清轉(zhuǎn)換率高且應(yīng)答持久；（4）降低肝硬化與肝癌的發(fā)生；不足之處：（1）需皮下注射、使用不方便；價格貴；（2）不良反應(yīng)較多：發(fā)熱，乏力，消失，失眠等；停藥后好轉(zhuǎn)；（3）有妊娠、精神病、酗酒、失代償期肝硬化、甲狀腺疾病等禁忌癥。2、核苷酸類似物（恩替卡韋，替諾夫韋，丙酚替諾夫韋，艾米替諾夫韋等）優(yōu)點：口服藥物，用藥簡單；起效快、直接抑制HBV病毒復(fù)制；不良反應(yīng)相對較少；價格便宜；不足之處：療程長，需要長期使用；自行停藥后易復(fù)發(fā)引起疾病惡化；長期服藥導(dǎo)致病毒突變及耐藥；血清轉(zhuǎn)換率低；病例1，經(jīng)過1年的治療，患者乙型肝炎表面抗原消失，表面抗體大于1000。病例2，經(jīng)過12個月的治療，患者乙型肝炎表面抗原消失，表面抗體為198。

綜合多個新冠肺炎的防治指南，專家共識，推薦意見等，以及個人診治經(jīng)驗與對疾病的理解，反復(fù)修訂與完善新冠診治過程中的具體操作，進一步細(xì)化流程，匯總各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法、用量等，具有操作簡單，實戰(zhàn)性強。供大家參考，不足之處請忽略。新冠診治方案（成人第三版）皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科楊江華1、診斷新冠病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原。新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常。對于需要抗病毒，及危重癥患者建議行新冠核酸檢測，并提供Ct值（循環(huán)次數(shù)）。?2、推薦的檢查與檢驗基本檢測：生命體征、心電圖、胸HRCT、血氣分析、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血、凝血及D二聚體、生化及心肌酶、血糖、CRP、PCT、電解質(zhì)等。推薦檢測：淋巴細(xì)胞亞群、鐵蛋白、cTnI、BNP、IL-6等。病原體檢測：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、流感及呼吸道病原病毒核酸等。?3、臨床分型評估（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)（可以根據(jù)面積大小進一步細(xì)分：25%以下，25%-50%，50%以上，有助于指導(dǎo)臨床收治及處理）。（三）重型。成人符合下列任何一條?1)、出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；?2)、靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；?3)、動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；4)、臨床癥狀進行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%者。（四）危重型。符合以下情況之一者:1)、出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2)、出現(xiàn)休克；3)、合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。?4、重型/危重型的高危人群：?（1）大于70歲老年人；（2）有心腦血管疾?。ê哐獕海?、重度吸煙或慢性肺部疾病（間質(zhì)性肺?。ㄋ幬铮?、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（4）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（5）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（6）長期住養(yǎng)老院或護理機構(gòu)者；?5、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)1)、低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重：表現(xiàn)為說話語句不完整或活動困難。2)、氧合指指數(shù)下降或乳酸進行性升高。?3)、淋巴細(xì)胞計數(shù)進行性降低（<500/μl）、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比（NLR）（NLR>2.973）、白細(xì)胞介素6（IL-6）（>32.1ng/L）、CRP（50mg/L）、PCT，鐵蛋白（714μg/L）等進行性上升。?4)、D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯異常。5)、胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展。??6、治療：三天看預(yù)后能夠休息與飲食調(diào)整，盡量不要用藥；能口服藥物治療，盡量不要輸液；療效不確切，可用可不用的藥物，盡量不用；?輕型和普通型（25%以下，無高危因素）居家，或門診治療，3天內(nèi)再次評估。?普通型（25%以下，有高危因素；大于25%）：住院，根據(jù)病情程度決定優(yōu)先順序。一般治療：臥床休息，加強支持治療。根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療。監(jiān)測生命體征。監(jiān)測血氣、血常規(guī)、生化、炎癥因子等指標(biāo)。預(yù)防性抗凝。營養(yǎng)支持：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，食欲降低不能確保營養(yǎng)達標(biāo)者補充腸外營養(yǎng)。心理干預(yù)：盡量滿足患者訴求、按需心理治療。糖皮質(zhì)激素：普通型伴有高熱，或病變面積比較大，或癥狀重。?重型/危重型（1）糖皮質(zhì)激素（治療方案的基石）：炎癥因子高或者肥胖等增加劑量；地寒米松5mg/次1次/日x7~10天；甲強龍40mg/次1次/日x7~10天；氫化可的松100mg/次2次/日x7~10天；地塞米松20mg/d應(yīng)用5d、氫化潑尼松200mg/d應(yīng)用7d、甲潑尼龍80mg/d（療程不明確）方案均顯示可以改善重癥患者的臨床狀態(tài)和預(yù)后。（2）IL-6抑制劑：CRP≥75mg/L或IL-6>32.1ng/L托珠單抗首劑4~8mg/kg，推薦劑量400mg+生理鹽水100ml，輸注時間大于1小時(可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用一次)。（3）JAK激酶抑制劑：巴瑞替尼4mg/次1次/日x最多14天托法替尼10mg/次2次/日x最多14天（4）呼吸支持：盡量避免插管順序依次從鼻導(dǎo)管，面罩吸氧，高通量氧療，無創(chuàng)呼吸機（bipap/cpap),若還無好轉(zhuǎn)，就應(yīng)積極評估插管上呼吸機PaO2/FiO2<200mm、HFNC或NIV:PaO2/FiO2<150mmHg、HFNC/NIV治療療效不佳，考慮有創(chuàng)機械通氣；ECMO；（5）抗病毒治療：發(fā)病5天內(nèi)及核酸陽性且ct值<30。高危住院因素：高齡、慢性病、免疫抑制等（詳見說明書）；抗病毒藥物：奈瑪特韋/利托那韋300mg/100mgq12hx5天(eGFR<60m/min減量至150mg/100mgg12h;<30ml/min不宜使用)（副作用：多種藥物存在相互作用，停藥3d后可恢復(fù)使用原有治療藥物）（首選）阿茲夫定5mg/次1次/日x最多14天莫諾拉韋膠囊（Molnupiravir）800mg每天2次（6）吸氧：鼻導(dǎo)管（5L/分，可以酌情調(diào)整）；面罩；高流量（7）俯臥位通氣：盡量；對于年老，體弱，心肺功能差，建議側(cè)臥位（患側(cè)在上）；8-10個小時（8）人血白蛋白：危重癥，且有低蛋白血癥，胸腔積液，下肢浮腫等，10g靜滴qd慢（心功能差）療程根據(jù)病情靜注人免疫球蛋白：危重癥，且合并嚴(yán)重感染，淋巴細(xì)胞下降，病毒性心肌炎等，10g-20g（心肌炎）靜滴x3天左右；?（9）抗生素應(yīng)用：有高危因素或危重癥患者合并細(xì)菌感染的發(fā)生率較高。觀察患者是否有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，應(yīng)及時行細(xì)菌、真菌等病原學(xué)檢查。青霉素類（如阿莫西林/克拉維酸）、三代頭孢（如頭孢曲松）或呼吸喹諾酮類，療程可以根據(jù)PCT水平；左氧氟沙星0.6gQD；（根據(jù)年齡及基礎(chǔ)病情況調(diào)整劑量）莫西沙星0.4gQD；（10）抗凝治療：在無禁忌狀況下應(yīng)接受血栓預(yù)防。低分子肝素或普通肝素?4000IU皮下注射?QD（血栓性疾病，D二聚體升高明顯，可以調(diào)整為BID）禁忌證：包括血小板<50×109/L、血紅蛋白<80g/L、雙聯(lián)抗血小板治療、既往30d內(nèi)因出血需急診就診、出血性疾病病史、遺傳性或活動性獲得性出血性疾病、嚴(yán)重腎功能不全?（11）補液及電解質(zhì)（根據(jù)患者年齡，是否能夠飲食，是否發(fā)熱等）：肺宜干不宜濕（量出為入，寧少勿多）（負(fù)平衡）平衡液500ml/VitC4.g/VitB60.3g；5%GS250ml/VitC3.g/VitB60.2g；補鉀、補鈣等；（12）中藥（酌情）：痰熱清，血必凈及湯藥等（13）平喘：NS2ML+吸入用布地奈德混懸液1mg+吸入用沙丁胺醇霧化吸入溶液（增快心率）?5mg每天2次（14）腹瀉：雙歧桿菌0.63-0.84（3-4粒）?tid；蒙脫石散1-2包tid（15）抑酸劑：慢性胃病及使用激素等，奧美拉唑?40mgqn（16）利尿劑（胸腔積液，低蛋白血癥，心肺功能差等）：肺宜干不宜濕，小劑量；呋塞米20gmqd聯(lián)合螺內(nèi)酯40mgqd呋塞米10mg靜脈注射qd（17）呼吸機鍛煉：吹氣球（18）鎮(zhèn)靜（焦慮，煩躁，失眠，恐懼）：盡量避免用苯二氮卓類（抑制呼吸）：抗過敏藥；激素（19）營養(yǎng)支持：盡量腸內(nèi)營養(yǎng)者，必要時可給予腸外營養(yǎng)；每天vitD1000units?等（20）血糖控制：重癥患者應(yīng)控制血糖在8～10mmol/，二甲雙胍等（21）抗纖維化：吡非尼酮（指南推薦治療特發(fā)性肺纖維化）200mgtid2周，調(diào)整到600mgtid，癥狀減輕后調(diào)整到400mgtid?7、再評估危重癥三天內(nèi)再評估，HRCT（危重患者有危險性，評估生命體征，做好預(yù)案及搶救措施）及實驗室檢查。?8、出院建議經(jīng)有效治療后病情明顯改善，體溫正常超過24h（停藥激素），且生命體征穩(wěn)定（心率≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓≥90mmHg，吸空氣條件下SpO2≥90%或血氣分析動脈氧分壓≥60mmHg），無需進一步處理的合并癥或并發(fā)癥等情況。?9、資源優(yōu)化吸氧裝置，高流量，呼吸機，床位等?

據(jù)國內(nèi)外的呼吸疾病專家和運動醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定，許多類型的肺結(jié)核都適合體育療法，特別是浸潤型肺結(jié)核的早期、吸收期、鈣化期。這是因為，前者病變范圍很小，病人還沒有出現(xiàn)明顯的自覺癥狀，體能和精神狀況并不十分衰弱。后者則因病變處于恢復(fù)狀態(tài)，癥狀己不太顯著，全身情況也已有較大的回升。另外，那些多年未愈的遷延性肺結(jié)核、肺硬變、頑固的纖維空洞性結(jié)核患者，在病變穩(wěn)定期間也可適當(dāng)進行一些體育鍛煉，但療效常常不佳。而那些處于進行期或急性期的各型肺結(jié)核；全身一般狀較差、重度衰弱和消瘦（體重減輕四分之一以上者）的；有咯血癥狀，或合并有活動性淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核、腹膜結(jié)核者；以及日間發(fā)熱，體溫在攝氏38度以上者都于禁忌使用體育療法的范圍。 肺結(jié)核患者在選擇體育療法的形式、運動量時應(yīng)堅持因病狀、病程而異的原則?；荚缙诮櫺头谓Y(jié)核的病人（無明顯癥狀，血液檢查中無血沉顯著加快、白細(xì)胞總數(shù)增多、淋巴細(xì)胞減少的征象），在一開始應(yīng)先做幾節(jié)動作簡單的廣播體操，并且動作幅度不宜過大。然后再逐漸過度到做全套動作，但每節(jié)重復(fù)的次數(shù)要減半（只做兩個人拍）。 打太極拳時應(yīng)先練習(xí)簡化太極拳，一開始只學(xué)半套，每天上下午各練一次，每次約20分鐘。然后逐漸進展到練習(xí)全套，時間也可增至30分鐘，每個療程約3個月。散步也應(yīng)先在平坦的道路上進行，最初每次走10~20分鐘，每天一次或隔天一次。以后可增至每天兩次時間可延長到20~30分鐘。 對于浸潤肺結(jié)核恢復(fù)期的病人，可在前者的基礎(chǔ)之上再增強一些運動量，如可做全套的廣播體操，散步的時間可增至30~45分鐘等。氣功是肺結(jié)核患者最為適宜的體育項目，如放松功、強壯功、內(nèi)養(yǎng)功等。一般在前20天內(nèi)先采取臥位或側(cè)臥位，時間為15~20分鐘。20~40天內(nèi)可增加坐式，時間可增至60分鐘，每天二次。40~60天內(nèi)完全改為坐式，每天四次。60~70天內(nèi)早午餐前的練習(xí)可采用樁式，每天六次。70~100天內(nèi)每天的練功可減為四次。注意一定要采用自然呼吸法，而不要用深呼吸法。 在球類運動中，只有羽毛球比較適合于肺結(jié)咳患者。若是青年人，也可進行籃球、排球運動，但只能做基本動作，如傳球，不過要注意室內(nèi)空氣不要過于污濁，足球運動則是禁忌之列。 另外，還不宜進行耐力性運動，如長距離的步行（3公里以上）、游泳（800米以上）、騎車（10公里以上）等。也不要做深呼吸運動，特別是在病情尚不穩(wěn)定時期，以免引起咳嗽和胸痛。對于那些造成用力憋氣的運動如舉重、單雙杠等也都不應(yīng)參加。對于游泳，痊愈一年以上的病人可以參加，特別是在浸潤型肺結(jié)核進入鈣化期之后。每次可游10~20分鐘，既不要在水中停留過久，也不要在池邊曬太陽過久，以免使尚不穩(wěn)定的病變重新活動和擴散。 如果運動后只有極輕微的疲勞感，只需經(jīng)過短時間的休息即可消除疲勞，說明其運動量是合適的。若出現(xiàn)心跳加快（每分鐘超過110次）、心慌、頭痛、咳嗽、大量出汗、體溫升高、食欲下降，以及經(jīng)過十個小時的睡眠仍不能消除軟弱惑和不適感的話，那么就表明運動量過大，應(yīng)適當(dāng)進行調(diào)整或休息幾天。