新冠診治方案--經(jīng)驗分析

綜合多個新冠肺炎的防治指南，專家共識，推薦意見等，以及個人診治經(jīng)驗與對疾病的理解，反復(fù)修訂與完善新冠診治過程中的具體操作，進(jìn)一步細(xì)化流程，匯總各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法、用量等，具有操作簡單，實戰(zhàn)性強。供大家參考，不足之處請忽略。

新冠診治方案（成人第三版）

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科

楊江華

1、診斷

新冠病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原。

新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常。

對于需要抗病毒，及危重癥患者建議行新冠核酸檢測，并提供Ct值（循環(huán)次數(shù)）。

2、推薦的檢查與檢驗

基本檢測：生命體征、心電圖、胸HRCT、血氣分析、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血、凝血及D二聚體、生化及心肌酶、血糖、CRP、PCT、電解質(zhì)等。

推薦檢測：淋巴細(xì)胞亞群、鐵蛋白、cTnI、BNP、IL-6等。

病原體檢測：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、流感及呼吸道病原病毒核酸等。

3、臨床分型評估

（一）輕型。 臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

（二）普通型。 具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)（可以根據(jù)面積大小進(jìn)一步細(xì)分：25%以下，25%-50%，50%以上，有助于指導(dǎo)臨床收治及處理）。

（三）重型。 成人符合下列任何一條

1)、出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/分；

2)、靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

3)、動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）；

4)、臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者。

（四）危重型。

符合以下情況之一者:

1)、出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；

2)、出現(xiàn)休克；

3)、合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護治療。

4、重型/危重型的高危人群：

（1）大于70歲老年人；

（2）有心腦血管疾病（含高血壓）、重度吸煙或慢性肺部疾病（間質(zhì)性肺?。ㄋ幬铮?/strong>、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；

（3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；

（4）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；

（5）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；

（6）長期住養(yǎng)老院或護理機構(gòu)者；

5、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)

1)、低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重：表現(xiàn)為說話語句不完整或活動困難。

2)、氧合指指數(shù)下降或乳酸進(jìn)行性升高。

3)、淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低（＜500/μl）、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比（NLR）（NLR＞2.973）、白細(xì)胞介素6（IL-6）（＞32.1 ng/L）、CRP（50 mg/L）、PCT，鐵蛋白（714 μg/L）等進(jìn)行性上升。

4)、D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯異常。

5)、胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。

6、治療：三天看預(yù)后

能夠休息與飲食調(diào)整，盡量不要用藥；

能口服藥物治療，盡量不要輸液；

療效不確切，可用可不用的藥物，盡量不用；

輕型和普通型（25%以下，無高危因素）

居家，或門診治療，3天內(nèi)再次評估。

普通型（25%以下，有高危因素；大于25%）：

住院，根據(jù)病情程度決定優(yōu)先順序。

一般治療：臥床休息，加強支持治療。

根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療。

監(jiān)測生命體征。

監(jiān)測血氣、血常規(guī)、生化、炎癥因子等指標(biāo)。

預(yù)防性抗凝。

營養(yǎng)支持：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，食欲降低不能確保營養(yǎng)達(dá)標(biāo)者補充腸外營養(yǎng)。

心理干預(yù)：盡量滿足患者訴求、按需心理治療。

糖皮質(zhì)激素：普通型伴有高熱，或病變面積比較大，或癥狀重。

重型/危重型

（1）糖皮質(zhì)激素（治療方案的基石）：炎癥因子高或者肥胖等增加劑量；

地寒米松 5mg/次 1次/日x 7 ~ 10天；

甲強龍 40mg/次 1次/日x 7 ~ 10天；

氫化可的松 100mg/次 2次/日x 7 ~ 10天；

地塞米松20 mg/d 應(yīng)用5 d、氫化潑尼松200 mg/d 應(yīng)用7 d、甲潑尼龍80 mg/d（療程不明確）方案均顯示可以改善重癥患者的臨床狀態(tài)和預(yù)后。

（2）IL-6抑制劑：CRP≥75 mg/L或IL-6＞32.1 ng/L

托珠單抗 首劑 4~ 8mg/kg，推薦劑量400mg+生理鹽水100ml，輸注時間大于1小時 (可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用一次)。

（3）JAK激酶抑制劑：

巴瑞替尼 4mg/次 1次/日x 最多14天

托法替尼 10mg/次 2次/日 x 最多14天

（4）呼吸支持：盡量避免插管

順序依次從鼻導(dǎo)管，面罩吸氧，高通量氧療，無創(chuàng)呼吸機（bipap/cpap), 若還無好轉(zhuǎn)，就應(yīng)積極評估插管上呼吸機

PaO2/FiO2＜200mm、HFNC或NIV:PaO2/FiO2 ＜150mmHg、HFNC /NIV治療療效不佳，考慮有創(chuàng)機械通氣；

ECMO；

（5）抗病毒治療：發(fā)病5天內(nèi)及核酸陽性且ct值＜30。高危住院因素：高齡、慢性病、免疫抑制等（詳見說明書）；

抗病毒藥物：

奈瑪特韋/利托那韋 300mg/100mg q12hx5天 (eGFR ＜ 60m/min減量至150mg/100mg g12h;＜ 30ml/min不宜使用)（副作用：多種藥物存在相互作用，停藥3 d后可恢復(fù)使用原有治療藥物）（首選）

阿茲夫定5mg/次 1次/日 x最多14天

莫諾拉韋膠囊（Molnupiravir）800mg每天2次

（6）吸氧：鼻導(dǎo)管（5L/分，可以酌情調(diào)整）；面罩；高流量

（7）俯臥位通氣：盡量；對于年老，體弱，心肺功能差，建議側(cè)臥位（患側(cè)在上）；8-10個小時

（8）人血白蛋白：危重癥，且有低蛋白血癥，胸腔積液，下肢浮腫等，10g 靜滴 qd 慢（心功能差）療程根據(jù)病情

靜注人免疫球蛋白：危重癥，且合并嚴(yán)重感染，淋巴細(xì)胞下降，病毒性心肌炎等，10g-20g（心肌炎） 靜滴x 3天左右；

（9）抗生素應(yīng)用：有高危因素或危重癥患者合并細(xì)菌感染的發(fā)生率較高。觀察患者是否有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，應(yīng)及時行細(xì)菌、真菌等病原學(xué)檢查。

青霉素類（如阿莫西林/克拉維酸）、三代頭孢（如頭孢曲松）或呼吸喹諾酮類，療程可以根據(jù)PCT水平；

左氧氟沙星 0.6g QD；（根據(jù)年齡及基礎(chǔ)病情況調(diào)整劑量）

莫西沙星 0.4g QD；

（10）抗凝治療：在無禁忌狀況下應(yīng)接受血栓預(yù)防。

低分子肝素或普通肝素 4000IU 皮下注射 QD

（血栓性疾病，D二聚體升高明顯，可以調(diào)整為BID）

禁忌證：包括血小板＜50×10⁹/L、血紅蛋白＜80 g/L、雙聯(lián)抗血小板治療、既往30 d內(nèi)因出血需急診就診、出血性疾病病史、遺傳性或活動性獲得性出血性疾病、嚴(yán)重腎功能不全

（11）補液及電解質(zhì)（根據(jù)患者年齡，是否能夠飲食，是否發(fā)熱等）：肺宜干不宜濕（量出為入，寧少勿多）（負(fù)平衡）

平衡液500ml/VitC 4.g/VitB6 0.3g；

5%GS 250ml/VitC 3.g/VitB6 0.2g；

補鉀、補鈣等；

（12）中藥（酌情）：痰熱清，血必凈及湯藥等

（13）平喘：NS 2ML+吸入用布地奈德混懸液 1mg+吸入用沙丁胺醇霧化吸入溶液（增快心率） 5mg 每天2次

（14）腹瀉：雙歧桿菌 0.63-0.84（3-4粒） tid；蒙脫石散 1-2包 tid

（15）抑酸劑：慢性胃病及使用激素等，奧美拉唑 40mg qn

（16）利尿劑（胸腔積液，低蛋白血癥，心肺功能差等）：肺宜干不宜濕，小劑量；呋塞米 20gm qd 聯(lián)合螺內(nèi)酯 40mg qd

呋塞米 10mg 靜脈注射 qd

（17）呼吸機鍛煉：吹氣球

（18）鎮(zhèn)靜（焦慮，煩躁，失眠，恐懼）：盡量避免用苯二氮卓類（抑制呼吸）：抗過敏藥；激素

（19）營養(yǎng)支持：盡量腸內(nèi)營養(yǎng)者，必要時可給予腸外營養(yǎng)；每天vit D 1000 units 等

（20）血糖控制：重癥患者應(yīng)控制血糖在8～10 mmol/，二甲雙胍等

（21）抗纖維化：吡非尼酮（指南推薦治療特發(fā)性肺纖維化） 200mg tid*2周，調(diào)整到600mg tid，癥狀減輕后調(diào)整到400mg tid

7、再評估

危重癥三天內(nèi)再評估，HRCT（危重患者有危險性，評估生命體征，做好預(yù)案及搶救措施）及實驗室檢查。

8、出院建議

經(jīng)有效治療后病情明顯改善，體溫正常超過24 h（停藥激素），且生命體征穩(wěn)定（心率≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓≥90 mmHg，吸空氣條件下SpO2≥90%或血氣分析動脈氧分壓≥60 mmHg），無需進(jìn)一步處理的合并癥或并發(fā)癥等情況。

9、資源優(yōu)化

吸氧裝置，高流量，呼吸機，床位等