內(nèi)科

近期連續(xù)收治了好幾個(gè)病例，據(jù)說(shuō)都是在家用了好多藥，血壓始終控制不住的。其實(shí)，前面的文章里己經(jīng)有幾篇談到：不知道按規(guī)范用藥，血壓控制不理想的情況。但臨床上仍然有很多患者，對(duì)這方面的知識(shí)，了解不多。部分患者對(duì)醫(yī)生的話聽(tīng)進(jìn)去的不多，對(duì)周?chē)乃^“他們”的話，相信的挺多。因此，感覺(jué)有必要結(jié)合二個(gè)病例的情況，再跟大家談?wù)劇?例1、女性48歲，因發(fā)現(xiàn)血壓升高2年，藥店.服務(wù)員開(kāi)的降壓藥，治療1年左右，仍時(shí)感頭痛頭昏、心慌心悸。當(dāng)?shù)卦\所測(cè)量發(fā)現(xiàn)血壓最高240/120 mmHg。用北京0號(hào)降壓片后癥狀好轉(zhuǎn)，未監(jiān)測(cè)血壓。此次因劇烈眩暈、心慌、嘔吐6小時(shí)來(lái)院。測(cè)血壓240/140mmHg。診斷為高血壓腦病，收住院。經(jīng)靜脈硝酸甘油、20%甘露醇等應(yīng)用后，患者血壓逐漸下降。第二天，改厄貝沙坦氫氯噻嗪（150mg/12.5mg）+氨氯地平片5mg，每天1次，口服。甘露醇繼續(xù)用，硝酸甘油減量（第三天停），患者病情漸平穩(wěn)。第六天早晨測(cè)血壓148/94mmHg。無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。囑帶藥出院。隨訪半年，血壓控制在120-156/68-105mmHg之間波動(dòng)，大于140/90mmHg的情況很少。 例2:女性55歲。因高血壓控制不住20多年求治?；颊?0歲左右到工廠體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，具體不清。此后，多次體檢均報(bào)告血壓升高，醫(yī)生也多次勸其服藥治療，未依從。2年前，因頭暈頭痛到診所測(cè)血壓180/110mmHg。醫(yī)生推薦用硝苯地平緩釋片，服用后，癥狀好轉(zhuǎn)。測(cè)量血壓時(shí)高時(shí)低，不穩(wěn)定。近期因沒(méi)什么不舒服，降壓藥也是想起來(lái)吃一頓，忘了就算了。前二天一個(gè)親戚到我病房住院，患者來(lái)看親戚時(shí)，聽(tīng)說(shuō)我，遂來(lái)咨詢。 我讓患者把她吃的硝苯地平拿來(lái)看看?；颊叩诙旎丶野殉缘乃幠眠^(guò)來(lái)，我看了一下，是硝苯地平緩釋片1，但患者并不知道還有什么硝苯地平2和3等的區(qū)別。 我給患者測(cè)了一下血壓，168/110mmHg。因考慮到硝苯地平1劑量偏小，我讓患者改成1片，2次/天，服用。一個(gè)星期后，患者血壓仍然較高156/100mmHg。所以我又讓患者加大劑量到2片，2次/天。又一周后復(fù)測(cè)血壓118/78mmHg。 患者激動(dòng)地要哭，感慨說(shuō)20多年，從來(lái)沒(méi)有測(cè)量過(guò)這樣的血壓水平。 我問(wèn)她為什么不到醫(yī)院去請(qǐng)醫(yī)生給個(gè)治療方案。 患者說(shuō)：我也請(qǐng)教過(guò)大醫(yī)院的專(zhuān)家，可人家就給你介紹個(gè)什么藥你吃，從來(lái)沒(méi)有人跟我說(shuō)過(guò)降壓藥還有這么大的區(qū)別。 如今例2也隨訪3個(gè)多月了，血壓控制在110-146/60-86mmHg。 通過(guò)以上二個(gè)病例的介紹，相信大家應(yīng)該能知道規(guī)范治療應(yīng)該是相當(dāng)重要的。當(dāng)然，在這里我還要跟大家強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)就是，我們?cè)诮o具體患者選擇降壓藥物時(shí)，還要考慮患者的全身狀況的。

1級(jí)：一般體力活動(dòng)，如步行、登樓等不受限制，僅在較強(qiáng)、較快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。 2級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，步行200米以上或登一層樓以上的活動(dòng)受限?？觳阶摺柺澈?、寒冷或精神應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)心絞痛。 3級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，平地行走200米或登一層樓即可引發(fā)心絞痛。 4級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)也可發(fā)生心絞痛。 建議1-2級(jí)心絞痛患者，堅(jiān)持藥物治療，3-4級(jí)心絞痛患者應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上，積極考慮冠脈CT或者造影，了解冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度，并制定適合的診斷治療方案。 注意：心絞痛是冠心病患者比較典型的臨床癥狀之一。臨床上冠心病患者的癥狀表現(xiàn)比較復(fù)雜，要綜合各項(xiàng)指標(biāo)，才能對(duì)患者做相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)判。

小劑量阿司匹林對(duì)已經(jīng)診斷的缺血性心腦血管疾病的預(yù)防（二級(jí)預(yù)防）作用已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)。但對(duì)僅有部分危險(xiǎn)因素，而沒(méi)有確診患者的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）爭(zhēng)議較大。最近的歐洲指南直接否定了其一級(jí)預(yù)防作用。而美國(guó)的指南也是大范圍限制了患者比例。 所以，近期有一些患者就問(wèn)我說(shuō)這阿司匹林到底要不要用？今天就我個(gè)人了解的一些情況，跟大家分享一下。 首先，已經(jīng)明確診斷的動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管性疾病患者，如腦梗，心肌梗死，腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)后等患者肯定要用，而且是終身使用。 其次血脂異常，主要是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)水平很高，達(dá)到或超過(guò)4.9mmol/L的患者，建議使用。 第三糖尿病患者，年齡40歲以上，伴L(zhǎng)DL-C達(dá)到或超過(guò)1.8mmol/L時(shí)，建議使用。 第四高血壓患者伴3個(gè)及以上的心血管疾病危險(xiǎn)因素，并伴總膽固醇達(dá)到或超過(guò)3.1mmol/L或者LDL-C達(dá)到或超過(guò)1.8mmol/L時(shí)，建議使用。 第五高血壓患者伴2個(gè)以上心血管疾病危險(xiǎn)因素，并伴總膽固醇達(dá)到或超過(guò)4.1mmol/L或者LDL-C達(dá)到或超過(guò)2.6mmol/L時(shí)，建議使用。 看到這里有人可能又要問(wèn)：常說(shuō)的心血管危險(xiǎn)因素有哪些呀？ 我這里告訴大家，公認(rèn)的、可以控制的有這么五個(gè)，即1、高血壓（收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg和或者舒張壓達(dá)到或超過(guò)90mmHg）；2、非高密度脂蛋白膽固醇（總膽固醇減去高密度脂蛋白膽固醇）達(dá)到或超過(guò)5.2mmol/L和/或高密度脂蛋白膽固醇少于1.0mmol/L；3、糖尿病病前期，即空腹血糖6.1～6.9mmol/L；4、體重指數(shù)（體重的公斤數(shù)除以身高米數(shù)的平方）達(dá)到或超過(guò)28kg/m2；5、吸煙（主動(dòng)或被動(dòng)）等。 注意 上述患者如果有明顯出血危險(xiǎn)或者存在消化性潰瘍、血小板減少等，或曾有阿司匹林過(guò)敏或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的，不要使用。