眼科

近視是全球性高發(fā)的主要屈光不正，當(dāng)前全球近視患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)計(jì)至2050年全球?qū)⒂?7.58億近視人口，占總?cè)丝诘?9.8%。2021年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布，2020年中國(guó)兒童青少年近視患病率為52.7%,其中小學(xué)生為35.6%，初中生為71.1%，高中生為80.5%。臨床上根據(jù)等效球鏡度數(shù)可將近視分為低度近視（-0.25D～-3.00D）、中度近視（-3.25D～-6.00D）、高度近視（-6.25D～-9.00D）和超高度近視（>-9.00D），即在高度近視眼中又把近視度數(shù)超過9.00D的稱之為超高度近視眼，其中近視眼度數(shù)大于9.00D的超高度近視眼約占近視眼總體發(fā)生率的5%～10%。由于超高度近視是病理性近視最重要的危險(xiǎn)因素，病理性近視引起的眼底并發(fā)癥是導(dǎo)致低視力和失明的主要原因。可見，近視眼已成為我們的“國(guó)病”，嚴(yán)重影響全生命周期視覺健康。因此，預(yù)防近視發(fā)生、延緩近視進(jìn)展、防止病理性近視發(fā)生刻不容緩。由于我自己是超高度近視眼手術(shù)治療專家（昨天還做了一臺(tái)3600度超高度近視眼手術(shù)，今天上午查房視力已經(jīng)恢復(fù)到了0.3），一直關(guān)注著有關(guān)低濃度阿托品治療近視眼的話題。雖然絕大多數(shù)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明0.01％硫酸阿托品滴眼液能夠延緩低、中度近視眼的進(jìn)展，但是同樣有極少數(shù)像2023年中國(guó)香港YamJC等人和2023年美國(guó)RepkaMX等人的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明0.01％硫酸阿托品滴眼液既沒有預(yù)防也沒有延緩低、中度近視眼的效果。尤其是2024年3月5日國(guó)家藥品監(jiān)督管理局官方正式批準(zhǔn)國(guó)內(nèi)某公司研發(fā)的0.01％硫酸阿托品滴眼液作為治療低、中度近視眼的藥品以來，好像近視眼已成為被攻克的眼科疾病之一，網(wǎng)絡(luò)上甚至把0.01％硫酸阿托品滴眼液貼上了防治近視“神藥”的標(biāo)簽。特別是當(dāng)我看到新加坡LiY等人于2024年1月1日發(fā)表在JAMAOphthalmol雜志上的結(jié)果表明，通過長(zhǎng)期觀察10到20年阿托品治療近視眼1和2兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（ATOM1和ATOM2，分別為兩個(gè)阿托品治療近視眼經(jīng)典臨床試驗(yàn)，又稱為ATLAS研究）原始受試者中大約四分之一患者，最終近視屈光度與安慰劑相比無明顯差異時(shí)，著實(shí)把我被嚇了一跳。因此，我認(rèn)為關(guān)于低濃度阿托品治療近視眼實(shí)際上仍然存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)，我們必須本著實(shí)事求是的態(tài)度和科學(xué)的精神，盡可能客觀反映出低濃度阿托品治療近視眼的實(shí)際情況。由于影響近視發(fā)生發(fā)展的因素非常復(fù)雜，除遺傳和年齡等不可控因素之外，還與飲食、用眼習(xí)慣、電子產(chǎn)品使用和睡眠等有關(guān)。目前近視防控主要包括三個(gè)方面，一是行為干預(yù)，主要是指戶外運(yùn)動(dòng)；二是光學(xué)干預(yù)，主要是指配戴各種各樣的眼鏡；三是藥物干預(yù)，主要是指低濃度阿托品的應(yīng)用。另外還包括平衡飲食以及保持正確讀寫姿勢(shì)、減少電子產(chǎn)品使用、勞逸結(jié)合、充足睡眠等?；诖耍诮衲耆珖?guó)愛眼周來臨之際，我將根據(jù)最新發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別研究證據(jù)（只納入Ⅰ、Ⅱ級(jí)證據(jù)且觀察時(shí)間超過一年及以上研究）來與大家重點(diǎn)聊一聊藥物干預(yù)方面即低濃度硫酸阿托品滴眼液治療近視眼的是是非非。首先我們來了解一下什么是低濃度阿托品和其治療近視眼的原理是什么？目前臨床上普遍將濃度低于0.1%阿托品稱為低濃度阿托品。阿托品是非選擇性的毒蕈堿型受體（M受體）拮抗劑，對(duì)M受體的5個(gè)亞型均有較高的親和力。M受體在哺乳動(dòng)物的眼球中分布廣泛，目前已經(jīng)在角膜、虹膜、睫狀體、睫狀肌、晶狀體上皮、視網(wǎng)膜、色素上皮細(xì)胞、脈絡(luò)膜和鞏膜等幾乎所有眼結(jié)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)存在M受體。目前阿托品減緩近視發(fā)展的機(jī)制仍然未得到完全闡明。目前傾向于認(rèn)為阿托品通過作用于視網(wǎng)膜、鞏膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的受體而發(fā)揮作用。一、只要是近視眼都可以用低濃度阿托品滴眼液來治療嗎？根據(jù)其說明書，0.01％硫酸阿托品滴眼液適用人群為球鏡度數(shù)為﹣1.00D至﹣4.00D（散光≤1.50D、屈光參差≤1.50D）的6至12歲兒童的近視進(jìn)展。這里有三個(gè)要點(diǎn)，一是年齡需要在6至12歲之間，二是近視球鏡度數(shù)為﹣1.00D至﹣4.00D（散光≤1.50D、屈光參差≤1.50D）之間。這也就是說年齡比6歲小或者比12歲大，近視球鏡度數(shù)小于100度或者大于400度（散光大于150度或者兩眼度數(shù)相差超過150度），都不需要用0.01％硫酸阿托品滴眼液治療。三是僅針對(duì)不斷加深的近視，反過來說就是即使年齡和近視球鏡度數(shù)符合上面的標(biāo)準(zhǔn)，但是近視是穩(wěn)定即不進(jìn)展（近視度數(shù)進(jìn)展不超過0.25D/年）的也不需要用藥治療，一句話，觀察即可。在這里需要注意的是，在單用低濃度阿托品的試驗(yàn)中，納入試驗(yàn)的兒童年齡范圍為4~17歲，而且《低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022）》中也指出，4歲至青春期，伴或不伴散光、近視等效球鏡度數(shù)（SE）達(dá)到或超過-0.50D，或SE年增長(zhǎng)量達(dá)到或超過0.50D，或眼軸（AL）年增長(zhǎng)量超過0.3mm，且依從性好的近視人群為低濃度阿托品使用的適應(yīng)證。二、媒體在報(bào)道0.01％硫酸阿托品滴眼液正式獲批用了“治療”近視眼，其“治療”的意思是可以“控制”嗎？否。一方面在其說明書中也明確是“延緩”近視進(jìn)展，而不是“控制”，更不上“根治”和“治愈”。順便說一句，到目前為止，近視防控的其他兩個(gè)主要手段包括行為干預(yù)和光學(xué)干預(yù)也是只能達(dá)到“延緩”近視進(jìn)展的目的，做不到“控制”，更不上“根治”和“治愈”。三、0.01％硫酸阿托品滴眼液預(yù)防和治療低、中度近視眼都有效果嗎？大多數(shù)研究證明0.01％硫酸阿托品滴眼液確實(shí)可以延緩低、中度近視的進(jìn)展，實(shí)際上也就是達(dá)到了一定程度的預(yù)防和治療低、中度近視眼的效果。但是也有少數(shù)相反的研究結(jié)果需要引起我們的注意。2023年中國(guó)香港YamJC等人通過對(duì)4~9歲474（0.05%160例、0.01%159例和安慰劑155例）非近視眼患者即正常兒童觀察2年的結(jié)果表明：（1）0.05%阿托品組、0.01%阿托品組和安慰劑組的2年累計(jì)近視發(fā)生率分別為28.4%（33/116）、45.9%（56/122）和53.0%（61/115）；（2）與0.01%阿托品組相比，0.05%阿托品組的2年累積近視發(fā)生率（差異為17.5%[95%CI，5.2%-29.2%）顯著降低；（3）0.01%阿托品組和安慰劑組在2年累積近視發(fā)生率或快速近視轉(zhuǎn)移患者百分比方面沒有顯著差異，實(shí)際上就是認(rèn)為0.01%阿托品對(duì)近視眼的發(fā)展沒有預(yù)防作用，而0.05%阿托品對(duì)近視眼的發(fā)展有預(yù)防作用，該研究結(jié)果還入選2023年中國(guó)十大醫(yī)學(xué)進(jìn)展。同樣在2023年美國(guó)RepkaMX等人通過對(duì)5~12歲187（0.01%阿平托125例和安慰劑62例）-1.00D~-6.00D近視眼患者觀察2.5年的結(jié)果表明：在2.5年時(shí)，與基線相比，平均等效球鏡（SER）差異為-0.04D，平均眼軸增長(zhǎng)的差異為+0.09mm（95%CI，-0.115到0.134mm）；因此認(rèn)為每晚使用0.01%阿托品滴眼液與安慰劑相比，并不能減緩近視進(jìn)展或眼軸延長(zhǎng)，不支持在美國(guó)兒童中使用0.01%阿托品滴眼液來減緩近視進(jìn)展或眼軸延長(zhǎng)。但是同樣美國(guó)2023年Zadnik等人通過對(duì)3~17歲573例-.050D~-6.00D近視眼患者觀察3年以后的結(jié)果認(rèn)為不僅0.01%有效果，甚至比0.02%更有效果的結(jié)論。因此，根據(jù)2023年中國(guó)香港YamJC等人和2023年美國(guó)RepkaMX等人的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明0.01％硫酸阿托品滴眼液既沒有預(yù)防也沒有延緩低、中度近視眼的效果之前，尤其是新加坡LiY等人于2023年11月30日通過長(zhǎng)期觀察10到20年ATOM1和ATOM2原始受試者中大約四分之一患者，最終近視屈光度與安慰劑相比無明顯差異時(shí)之前時(shí)，我沒有查到高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明0.01％硫酸阿托品滴眼液無效的證據(jù)，可以說是正確的，但是在這三個(gè)研究結(jié)果發(fā)表出來以后其結(jié)論就值得商榷了，只能說多數(shù)情況下在不超過10年的時(shí)間內(nèi)有效。四、低濃度阿托品滴眼液用于控制近視進(jìn)展已經(jīng)有近百年歷史，是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證能有效延緩近視進(jìn)展的藥物，已獲得國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)一致推薦。在2023年5月1日以前的確如此。Wells在十九世紀(jì)第一次報(bào)道阿托品可以治療近視眼，阿托品滴眼液于20世紀(jì)20年代首次用于治療近視。首先我們需要明確以上這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)主要是指2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組發(fā)表的“兒童屈光矯正專家共識(shí)”、2018年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)發(fā)表的“屈光不正及屈光手術(shù)臨床指南”、國(guó)際近視研究院（IMI）臨床近視管理指南報(bào)告、兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南、近視管理白皮書、“低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022)等多個(gè)國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)，他們都是在2023年5月1日以前發(fā)表的。這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)主要結(jié)論認(rèn)為0.01%阿托品滴眼液和安慰劑相比具有一定延緩近視進(jìn)展作用，和更高濃度阿托品滴眼液相比不良反應(yīng)最小、反彈效應(yīng)最低，因此可能是現(xiàn)階段延緩兒童青少年近視進(jìn)展的合理濃度。但是我們需要注意的是在這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)發(fā)表之前的2023年5月1日，美國(guó)RepkaMX等人以及新加坡LiY等人在2023年二個(gè)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)均沒有發(fā)表，雖然中國(guó)香港YamJC等人一個(gè)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)在2023年2月14日發(fā)表，但是與2023年5月1日國(guó)際近視研究院（IMI）臨床近視管理指南報(bào)告發(fā)表時(shí)間來看也只相差了三個(gè)月，所以可以說這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)都不可能納入以上三個(gè)研究的結(jié)果。我相信這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)更新時(shí)，應(yīng)該會(huì)吸收這三個(gè)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的精神。因此，在2023年中國(guó)香港YamJC等人和美國(guó)RepkaMX等人以及新加坡LiY等人三個(gè)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)發(fā)表以前，該論述正確，由于發(fā)表時(shí)間差的關(guān)系，當(dāng)時(shí)發(fā)表的這些國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)不可能納入一年以后才發(fā)表的研究結(jié)果完全可以理解。但是當(dāng)上面三個(gè)2023年三個(gè)最新高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)發(fā)表以后，現(xiàn)在要說還完全正確就不符合目前的最新證據(jù)了，也不符合循證醫(yī)學(xué)要采用最新和最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策的精髓了。五、目前延緩低、中度近視眼的進(jìn)展，除了使用低濃度阿托品以外，是否可以與光學(xué)干預(yù)措施搭配使用？ATOM系列研究顯示，0.01％阿托品滴眼液可以顯著延緩近視進(jìn)展達(dá)60%。0.01％阿托品滴眼液與光學(xué)防控措施聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，近視防控效果更佳。0.01%阿托品滴眼液初始聯(lián)合OK鏡可以進(jìn)一步延緩眼軸增長(zhǎng)28%，0.01%阿托品滴眼液初始聯(lián)合特殊設(shè)計(jì)框架眼鏡可延緩眼軸增長(zhǎng)77%。六、由于長(zhǎng)期使用低濃度阿平托沒有明顯或者嚴(yán)重的副作用或者并發(fā)癥，因此可以放心使用？最近發(fā)表的新加坡阿托品治療近視眼1和2兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)遠(yuǎn)期安全性回訪的研究結(jié)果表明：兒童時(shí)期使用0.01％、0.1％、0.5％和1％阿托品滴眼液2-4年，在10-20年后回訪未發(fā)現(xiàn)與藥物治療相關(guān)的白內(nèi)障、可疑青光眼等眼部并發(fā)癥，提示0.01％阿托品滴眼液具有較好的遠(yuǎn)期安全性，也與既往眾多研究結(jié)果一致。例如，在歐洲和亞洲新加坡研究觀察了近視兒童連續(xù)5年使用0.01％阿托品滴眼液未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生。為了得到更符合客觀的結(jié)果，我還認(rèn)真復(fù)習(xí)研究了從2006年發(fā)表的第一篇ATOM1到2024年初發(fā)表的新加坡阿托品治療近視眼1和2兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)遠(yuǎn)期安全性回訪的研究等10篇關(guān)于阿托品治療近視眼的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)（RCT），主要結(jié)果如下：一、納入年齡：4~12歲（不包括ATLAS研究）。4個(gè)研究在6~12歲，2個(gè)研究在5~12歲，2個(gè)研究在4~12歲，1個(gè)非近視眼患者即正常兒童研究在4~9歲。ATLAS研究納入年齡為24.5~30.5歲?？梢姵薃TLAS研究以外均為青少年。二、阿托品濃度（一個(gè)研究分組可以納入多個(gè)濃度）：0.01%~1%。1%1篇，0.5%2篇，0.1%2篇，0.05%3篇，0.025%2篇，0.01%8篇。可見0.01%阿托品研究最多。三、納入屈光度（D）：-1.00~-6.00，散光等于或者小于-2.50?？梢娂{入屈光度為低、中度近視。四、觀察時(shí)間：1~5年（不包括ATLAS研究）。5個(gè)研究觀察時(shí)間為2年，2個(gè)研究觀察時(shí)間為1年，1個(gè)研究觀察時(shí)間為2.5年，1個(gè)研究觀察時(shí)間為5年，1個(gè)研究即ATLAS研究觀察時(shí)間為10~20年?？梢姶蠖鄶?shù)研究納入觀察時(shí)間僅僅為2年。五、安全性及有效性：由于局部阿托品眼藥水對(duì)兒童近視控制的臨床試驗(yàn)結(jié)果在不同的短期試驗(yàn)中表現(xiàn)不一致，確立其長(zhǎng)期安全性和效果至關(guān)重要。多數(shù)研究指出0.01%的阿托品與0.1%和0.5%的阿托品相比，副作用最小。有效性方面三個(gè)研究認(rèn)為，0.05%阿托品的療效比0.01%阿托品的療效好，其中一個(gè)研究認(rèn)為0.05%的濃度為最佳濃度；分別有一個(gè)研究認(rèn)為0.01％硫酸阿托品滴眼液既沒有預(yù)防也沒有延緩低、中度近視眼的效果?？傊鶕?jù)以上分析，可以得出以下初步結(jié)論：一、低濃度阿托品主要適用人群為4～12歲低、中度近視進(jìn)展的青少年；二、0.01%阿托品在大多數(shù)1～5年的觀察時(shí)間內(nèi)有效。需要注意多數(shù)情況下只觀察了2年，但是經(jīng)過10～20年的觀察與對(duì)照組沒有差別，說明阿托品可能最終無法改變近視眼的結(jié)局；三、經(jīng)過長(zhǎng)期10～20年的觀察表明低濃度阿托品不會(huì)引起明顯的眼部與全身副作用；四、0.05%濃度的阿托品顯示出比較好的安全性與治療效果，可能是未來治療低、中度近視眼的備選方案之一；五、需要特別注意的低濃度阿托品只是干預(yù)近視眼不斷進(jìn)展的手段之一，除了阿托品以外，更要注意行為干預(yù)和光學(xué)干預(yù)以及它們之間的聯(lián)合應(yīng)用。以上這些結(jié)論并非定論，只是我根據(jù)目前能夠得到的國(guó)內(nèi)外最新高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所得出的結(jié)論，將來還有待于更多高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行不斷更新，最終經(jīng)得起臨床的檢驗(yàn)。參考文獻(xiàn)（省略）

由于角膜的總屈光力為43D，占全眼屈光力的70%，因此角膜近視激光手術(shù)仍然是目前治療近視眼的主要手術(shù)方式。其具體適應(yīng)證為近視度數(shù)<-10.00D、角膜厚度>450μm、手術(shù)前矯正視力0.6以上且無其他眼病及眼科手術(shù)史和希望脫眼鏡的患者。由于手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，安全性高，近30年來，全世界至少有5000萬接受了角膜激光手術(shù)。隨著人們生活水平的提高和平均壽命的延長(zhǎng)，人們對(duì)視覺質(zhì)量要求越來越高。目前看起來以前忽略的問題是近視眼激光手術(shù)以后除了會(huì)出現(xiàn)屈光回退以外（就是近視眼手術(shù)以后又變成近視眼，我曾經(jīng)見過1例近視眼手術(shù)10年以后又發(fā)展成2600度超高度近視眼的患者），還會(huì)面臨一個(gè)大多數(shù)患者和激光手術(shù)醫(yī)生當(dāng)時(shí)都可能預(yù)料不到的問題，那就是做過激光手術(shù)的患者以后出現(xiàn)了老花眼和白內(nèi)障時(shí)大多數(shù)人不適合裝多焦點(diǎn)人工晶狀體了，而只能選擇單焦點(diǎn)人工晶狀體。張女士和王先生是一對(duì)近60歲左右高度近視眼夫妻。張女士年輕時(shí)一方面覺得戴眼鏡不方便，影響美觀，另一方面她比較前衛(wèi)，樂于接受新生事物，就在20年以前做了雙眼的近視眼激光手術(shù)，手術(shù)以后慢慢地又變成了低度近視眼。而他老公王先生比較保守，不敢做近視眼激光手術(shù)，一直戴眼鏡。2019年，兩個(gè)都出現(xiàn)了看近、看遠(yuǎn)都不清楚的老花眼和白內(nèi)障癥狀，經(jīng)患者朋友介紹來找我看看能否做三焦點(diǎn)人工晶狀體來解決看遠(yuǎn)和看近都不清楚的問題。經(jīng)過一系列檢查發(fā)現(xiàn)，她老公王先生適合做三焦點(diǎn)人工晶狀體手術(shù)，而張女士因?yàn)榻暭す馐中g(shù)引起的角膜不規(guī)則散光就不適合做三焦點(diǎn)人工晶狀體手術(shù)，不得不選擇單焦點(diǎn)人工晶狀體手術(shù)。手術(shù)以后這5年下來，她老公王先生的遠(yuǎn)、中、近視力一直保持在1.2、1.0和0.8水平，視力甚至比年輕時(shí)候還好；而張女士呢，由于近視眼激光手術(shù)導(dǎo)致的視覺質(zhì)量下降，戴300度眼鏡的遠(yuǎn)視力也只能看0.6和0.8左右，不戴眼鏡的話，就只能模模糊糊看視力表上最大的一個(gè)字母，看近感覺也沒有她老公好，她自己非常后悔年輕做了角膜激光手術(shù)。像張女士和王先生這樣的例子我在臨床上經(jīng)常遇到。去年52歲的新疆阿勒泰潘女士21年以前右眼近視1100度，左眼近視1200，同年在烏魯木齊的一家大醫(yī)院做了雙眼激光近視眼手術(shù)。手術(shù)以后感覺右眼比左眼好，隨著年齡的不斷增加，不僅又變成了高度近視眼，而且還出現(xiàn)了視力下降、明顯眼前黑影飄動(dòng)和眼干難受等癥狀。她經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)搜索得知我做了很多像她一樣的病人，專門千里迢迢從新疆阿勒泰來找我，希望我能夠給她換三焦點(diǎn)人工晶狀體來解決她看遠(yuǎn)、看近都不清楚的問題。經(jīng)過我檢查發(fā)現(xiàn)，她的右眼又變成了650度近視眼，左眼又變成了1000度近視眼，而且還有晶狀體渾濁和雙眼明顯不規(guī)則散光。因此，潘女士不僅出現(xiàn)了明顯的屈光回退，而且還出現(xiàn)了因近視眼手術(shù)引起的角膜不規(guī)則散光、嚴(yán)重的干眼癥和白內(nèi)障，經(jīng)過我們嚴(yán)格評(píng)估認(rèn)為三焦點(diǎn)人工晶狀體并不適合她，最終她只能無可奈何地接受了保留看近清而看遠(yuǎn)需要戴眼鏡的單焦點(diǎn)人工晶狀體。實(shí)際上，這樣的例子還有很多、很多。但是實(shí)事求是地說，在他們接受近視眼激光手術(shù)的20年以前，一方面近視眼激光手術(shù)只有10年不到的歷史，另一方面，那個(gè)年代還沒有多焦點(diǎn)人工晶狀體面世。大家都想不到，20年以后可以用多焦點(diǎn)人工晶狀體來一次性地解決大部分近視眼、老花眼和散光等屈光問題，而不需要接受做"減法"的近視眼角膜激光手術(shù)，因?yàn)樽?quot;減法"的近視眼角膜激光手術(shù)不可逆，一旦做過這個(gè)手術(shù)，角膜再也回不到手術(shù)以前的狀態(tài)，會(huì)明顯影響到手術(shù)以后大多數(shù)人中老年以后多焦點(diǎn)人工晶狀體的選擇。如果堅(jiān)持做的話，雖然年輕的時(shí)候脫了眼鏡，但是從60歲開始的往后幾十年又要戴眼鏡……一個(gè)眼科病人能不能裝多焦點(diǎn)人工晶狀體的選擇涉及到很多方面，包括患者的心理預(yù)期、大腦的適應(yīng)能力、精準(zhǔn)的眼部生物測(cè)量（坦白地說，這些參數(shù)不僅測(cè)量非常復(fù)雜，而且要讀懂它也不容易，再與患者匹配起來就是難上加難，大多數(shù)眼科醫(yī)生包括我在內(nèi)以前都不知道）、經(jīng)濟(jì)條件以及人工晶狀體種類的選擇等等，是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，尤其是做過角膜近視激光手術(shù)以后由于眼部生物測(cè)量參數(shù)難以精準(zhǔn)和角膜形態(tài)學(xué)的改變（主要是不規(guī)則散光增加），大多數(shù)情況下眼科醫(yī)生都持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度，不建議選擇多焦點(diǎn)人工晶體。但是，醫(yī)學(xué)總是有例外，這也可能是醫(yī)學(xué)的魅力吧！今年73歲的王先生2001年因高度近視眼在外院做了雙眼近視激光手術(shù)，多年以后雙眼視力又逐步下降，尤其是近3年以來明顯加重。在外院看了以后診斷為白內(nèi)障、近視眼和老花眼，他想通過手術(shù)裝多焦點(diǎn)人工晶狀體一次性解決白內(nèi)障、近視眼和老花眼的問題，但是外院醫(yī)生告訴他由于曾經(jīng)做過近視激光手術(shù)，目前不適合裝多焦點(diǎn)人工晶狀體，只能裝單焦點(diǎn)人工晶狀體，手術(shù)以后只能達(dá)到看遠(yuǎn)清或者看近清的效果，不能達(dá)到同時(shí)看遠(yuǎn)和看近都清晰的效果。由于王先生希望手術(shù)以后開車不戴眼鏡，看近不戴老花鏡，經(jīng)過朋友推薦找到我，希望通過我給他做手術(shù)一次性解決白內(nèi)障、近視眼和老花眼問題。經(jīng)過我們?cè)敿?xì)檢查發(fā)現(xiàn)他的全角膜散光用IOLMaster測(cè)量，雙眼只有不到-0.50D，很小，用PENTACAM測(cè)量右眼0.70D，左眼1.20D；α角和κ角均<0.5mm，屬于正常；但是右眼和左眼的球差分別為1.523和1.090，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了正常的0.5，其他數(shù)據(jù)看起來還可以，但是從角膜地形圖上來看，中央角膜還是有輕度的凹凸不平。綜合以上數(shù)據(jù)，我擔(dān)心他手術(shù)以后不滿意，就建議他優(yōu)先選擇單焦點(diǎn)人工晶狀體；若是一定要裝多焦點(diǎn)人工晶狀體的話，可以考慮用包容性比較強(qiáng)的景深延長(zhǎng)型（EDOF）人工晶狀體，因?yàn)橄袼@樣的患者，我們用了景深延長(zhǎng)型人工晶狀體以后總的效果還滿意，但是我又不能跟他說他的效果一定好，只能是手術(shù)以后才能知道結(jié)果，并且還特別跟他強(qiáng)調(diào)多焦點(diǎn)人工晶狀體的不足之處。他在我的診室外糾結(jié)了一個(gè)下午，最終決定選擇單焦點(diǎn)人工晶狀體回家了。但是，想不到他在回家的路上又反悔了自己的決定，他打電話告訴我們說手術(shù)以后最大期望還是不戴眼鏡開車，還是要堅(jiān)持選擇景深延長(zhǎng)型人工晶狀體。后來手術(shù)以后雙眼遠(yuǎn)、中、近視力分別恢復(fù)到了1.2，0.8，1.0，非常滿意，超過我們的想象！無獨(dú)有偶。一個(gè)多月以前，來自澳洲58歲的Boss先生想在當(dāng)?shù)刈隼匣ㄑ凼中g(shù)，但是當(dāng)?shù)氐难劭漆t(yī)生說不能做。后來他又到香港看，香港的醫(yī)生也說不能做，最后他經(jīng)過朋友介紹到上海來找我。經(jīng)過我們?cè)敿?xì)檢查發(fā)現(xiàn)他的全角膜散光用IOLMaster測(cè)量，雙眼只有不到-1.0D，用PENTACAM測(cè)量雙眼也一樣，都不超過1.0D；但是他的α角超過了0.7（正常<0.5mm），κ角均<0.5mm，屬于正常；其他數(shù)據(jù)看起來還可以，從角膜地形圖上來看，中央角膜還是有輕度的凹凸不平。最后我還是建議他可以考慮雙眼選擇包容性比較強(qiáng)的景深延長(zhǎng)型人工晶狀體，手術(shù)以后雙眼遠(yuǎn)、中、近視力分別恢復(fù)到了1.0，1.0，0.8，非常滿意，也超過我們的想象！根據(jù)我多年以來診治這些角膜近視激光手術(shù)以后患者的情況，大概只有15%的患者做老花眼和白內(nèi)障手術(shù)時(shí)有機(jī)會(huì)裝多焦點(diǎn)人工晶體；而沒有做過角膜激光手術(shù)的正常人，大概有85%的患者做老花眼和白內(nèi)障手術(shù)時(shí)有機(jī)會(huì)裝多焦點(diǎn)人工晶體。因此，總的來說，對(duì)低、中度近視眼患者，由于角膜激光手術(shù)安全有效，目前仍然是主要的手術(shù)方式。但是從長(zhǎng)期來看，做了角膜激光手術(shù)以后白內(nèi)障可能會(huì)提前到來，當(dāng)然根據(jù)目前治療白內(nèi)障的觀點(diǎn)和技術(shù)，這個(gè)缺點(diǎn)不是問題；最后潛在的缺點(diǎn)可能是做過角膜激光手術(shù)以后，將來做老花眼和白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，由于角膜激光手術(shù)本身對(duì)角膜形態(tài)的影響，可能不能裝多焦點(diǎn)人工晶狀體，雖然年輕的時(shí)候脫了眼鏡，但是到了老年以后即使是做了老花眼和白內(nèi)障手術(shù)以后可能仍然需要戴眼鏡，就跟上面的張女士一樣。那么，到底有沒有年輕的時(shí)候可以脫眼鏡，到中老年以后做了老花眼和白內(nèi)障手術(shù)以后仍然可以不用戴眼鏡，同時(shí)達(dá)到看遠(yuǎn)和看近都清晰的方法呢？答案是有的：按照目前的技術(shù)發(fā)展水平，年輕的時(shí)候做有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)（ICL），中老年以后做多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)，唯一的條件是只要適合你（備注：圖文不完全匹配）。