新生兒科

今天，接到發(fā)小火急火燎的電話。電話內(nèi)容大致如下：他估計剛滿月的孩子中邪了，要不就是看到不該看到的“東西”了。從生后二十幾天開始，隔天傍晚，會突然從睡夢中驚醒，大哭不止，采用不同方法安慰效果都不理想，就這樣歇斯底里地哭吵個把小時，然后就睡著了。他還告訴我：孩子除了特定時間哭吵外，平時情況都很好，體重也長的不錯，排便情況也好。我又電話問了他寶寶大哭時是否還有其他表現(xiàn)。當(dāng)聽到“臉漲得紅紅的；有時握著拳“——“的描述后，我?guī)缀蹩隙俗约旱呐袛啵麑殞毎l(fā)生“腸絞痛”了。什么是嬰兒“腸絞痛”1954年Wessel首先提出嬰兒“腸絞痛”，認(rèn)為該病首次多發(fā)生在3個月內(nèi)發(fā)育良好的健康嬰兒，以不明原因哭吵為主要表現(xiàn)，每次持續(xù)時間3小時，一周發(fā)生3次以上，病程多超過3周。近期有Hyman提出：如果發(fā)育良好的健康嬰兒在夜間相似時間點連續(xù)1周以下，發(fā)生不明原因持續(xù)性哭吵，也可認(rèn)為發(fā)生嬰兒“腸絞痛”[1]。嬰兒“腸絞痛”的癥狀嬰兒持續(xù)哭吵過程中，多伴隨腹脹，四肢屈曲。此外，嬰兒還會突然小臉漲得通紅，手腳亂踢，有時還會出現(xiàn)尖叫，“角弓反張”等表現(xiàn)。上述癥狀一般在四個月齡后明顯緩解，一般等到寶寶6個月大，就完全緩解了。因此，一般認(rèn)為嬰兒“腸絞痛”是一個自限性疾病，家長不要過度焦慮。嬰兒“腸絞痛”的原因目前嬰兒“腸絞痛”的原因仍不十分清楚?？赡芘c以下因素有一定關(guān)系：（1）胃腸道功能不成熟可能包括胃腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)功能及消化道自身功能的不成熟。（2）牛奶蛋白過敏母乳喂養(yǎng)的嬰兒腸絞痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯低于普通配方奶喂養(yǎng)嬰兒，提示牛奶中部分蛋白可能會誘導(dǎo)腸絞痛的發(fā)生。（3）胃腸道菌群發(fā)生變化國外研究提示：發(fā)生腸絞痛嬰兒消化道大腸桿菌的數(shù)量明顯上升，乳酸桿菌的數(shù)量有所下降。上述菌群失調(diào)可能會一定程度影響腸道蠕動功能，引起腸道氣體過多（腸脹氣）（4）親子關(guān)系研究認(rèn)為：親子間關(guān)系密切，互動較多的嬰兒發(fā)生腸絞痛的概率減低。此外，母親（當(dāng)然也包括父親）的過分焦慮也可能導(dǎo)致嬰兒“腸絞痛”的發(fā)生。該推測存在一定爭議，因為這個有點像“先有雞，還是先有蛋”的話題。（5）其他：母親吸煙，母親年齡增加，第一胎寶寶這些也可能是導(dǎo)致嬰兒腸絞痛的原因。嬰兒“腸絞痛”的診斷還是給醫(yī)務(wù)人員“留點活干吧！”嬰兒“腸絞痛”的診斷需要依靠對病史的詢問和詳細(xì)的體格檢查，有的醫(yī)生會進(jìn)行嘗試性治療以幫助明確診斷。作為專業(yè)的兒科醫(yī)師在做出嬰兒“腸絞痛”診斷前，還是需要排除其他可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的疾病，特別是腸套疊（雖然非常罕見）。因此，筆者還是建議家長進(jìn)行?？茩z查。當(dāng)嬰兒“腸絞痛”診斷相對明確后，家長反而可以放寬心態(tài)。嬰兒“腸絞痛”的治療“發(fā)病機制越不明確，治療手段越是多樣！”對于嬰兒“腸絞痛”的治療，可以說是仁者見仁，智者見智。筆者有時和同事開玩笑的原話：“治療家長的心態(tài)?！币虼?，對于嬰兒“腸絞痛”后，筆者會告訴家長這個不一定疾病，可能只是一種“現(xiàn)象”，這種“現(xiàn)象”一般不會持續(xù)很久，自己會消失的。當(dāng)然，對于一些非常焦慮的父母，我可能會進(jìn)行如下建議：（一）飲食調(diào)節(jié)：1.母乳喂養(yǎng)的寶寶母親日常飲食中盡量避免牛奶或奶制品，如果2周后嬰兒“腸絞痛”癥狀有所改善，那么母親需要繼續(xù)同樣飲食回避至少至寶寶6月齡，如果癥狀沒有改善，那么，可以嘗試運用益生菌，服用2周后，如果寶寶癥狀有時緩解，繼續(xù)運用益生菌，如果仍無效，可以考慮給予寶寶一定藥物治療。2.配方奶喂養(yǎng)的寶寶建議給寶寶嘗試喂養(yǎng)部分水解蛋白配方奶2周，如有效，可考慮繼續(xù)喂養(yǎng)部分水解蛋白配方奶，如無效，考慮喂養(yǎng)深度水解蛋白2周，如有效，考慮繼續(xù)喂養(yǎng)深度水解蛋白配方奶，如無效，改回普通配方奶喂養(yǎng)。（二）藥物使用1.西甲硅油雖然，隨機對照臨床研究未提示西甲硅油可以緩解嬰兒“腸絞痛”[2]。但是，臨床使用西甲硅油確實能緩解部分嬰兒的“腸絞痛”。2.益生菌基于目前研究：益生菌的使用可以一定程度緩解嬰兒“腸絞痛”；然而，在益生菌的種類選擇，運用療程等方面不同研究的結(jié)果仍不一致，建議家長可以詢問專業(yè)兒科醫(yī)師再做出決定。3.乳糖酶部分個案文獻(xiàn)提示：乳糖酶能夠緩解部分患兒“腸絞痛”的癥狀。（三）其他如推拿術(shù)，針灸術(shù)等。雖然目前尚無確切證據(jù)表明：推拿按摩可以治療嬰兒腸絞痛，但是研究證實：嬰兒撫觸或按摩可一定程度緩解母親的焦慮情緒。總結(jié)：嬰兒“腸絞痛”對于寶寶和父母來說，可能都是一個相對痛苦的經(jīng)歷。但是，嬰兒“腸絞痛“是一個自限性疾?。ìF(xiàn)象）。家屬切莫過分擔(dān)憂，特別是寶寶母親，一定要調(diào)整好心疼。1.Hyman PE,Milla PJ,Benninga MA,Davidson GP,Fleisher DF,Taminiau J:Childhood functional gastrointestinal disorders:neonate/toddler.Gastroenterology2006,130:1519–26.2.Drug and Therapeutics Bulletin:Management of infantile colic.BMJ2013,347:f4102.

最近一段時間，我看門診時發(fā)現(xiàn)：要求檢查舌系帶是否過短的家長越來越多。而當(dāng)我詢問家長你們?yōu)槭裁磿X得孩子舌系帶過短時，絕大多數(shù)家長都是支支吾吾，大多的回答是：我們在網(wǎng)上看到，或聽別人說“這個病”很嚴(yán)重，因為這病會影響小孩的講話。事實上，對于0-3月的嬰兒，特別是新生兒的舌系帶的正常長度及平均厚度目前無據(jù)可查，我們僅能從一些臨床表現(xiàn)中找到蛛絲馬跡。通常情況下，我會問家屬幾個問題：你們覺得寶寶母乳喂養(yǎng)有困難嗎？你們平時有沒有看到寶寶的舌尖伸出紅唇外或者寶寶伸舌時舌尖中部是否有一條小溝？有時在聽完家長的答案后，我甚至不愿意去吵醒熟睡中的寶寶，就為了去證實下“寶寶沒有舌系帶過短”。我大都會問答家長：舌系帶發(fā)育有一個過程，你們等孩子長大些，再去專業(yè)口腔科醫(yī)院去進(jìn)行檢查。1.什么是“舌系帶過短”舌系帶短，是一種先天性發(fā)育異常，主要表現(xiàn)為舌底下正中處的舌系帶過短，使舌的正常活動受到限制，舌頭因而不能伸長到口外，或往上不能接觸上唇;舌前伸時，因舌系帶短拉著舌頭，使舌頭的背面有小的凹陷，人們俗稱為“大舌頭”。2.“舌系帶過短”的危害（1）一定程度上限制了舌在口腔內(nèi)活動，影響吐字和發(fā)音，尤其對卷舌音、腭音及舌音影響較大。此外，舌運動受限制后，對咀嚼運動也會有一定影響影響。（2）在嬰兒時期吮奶時，由于裹不住奶頭而出現(xiàn)漏奶現(xiàn)象無法吃到足夠的乳汁，這就會影響正常的生長發(fā)育，寶寶長牙后，舌底部可能會因為受到下門牙的磨擦導(dǎo)致潰瘍。3.新生兒舌系帶過短大多是“暫時現(xiàn)象”新生兒期，舌系帶可以延伸到舌尖或接近舌尖，此后，隨著舌發(fā)育，舌系帶會逐漸向舌根方向退縮，一般需要到2歲左右，舌系帶才會遠(yuǎn)離舌尖。新生兒期舌系帶多處在緊張狀態(tài)，出現(xiàn)“舌系帶過短”表現(xiàn)多是暫時生理現(xiàn)象。4.舌系帶過短的理想矯正時間從舌系帶過短的危害主要危害1）母乳喂養(yǎng)困難2）構(gòu)音異常。因此，常見舌系帶矯正術(shù)理想時間有兩個：1）早期如果寶寶存在由于舌系帶過短導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)障礙時，寶寶需要接受手術(shù)，一般多為舌系帶切開術(shù)。美國兒童牙科協(xié)會（American Academy of Pediatric Dentistry(AAPD)）的指南提示：建議給出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)障礙的兒童進(jìn)行舌系帶的成型手術(shù)。2）一般在5歲左右，因為此時寶寶可能會表現(xiàn)出一定的構(gòu)音問題，且能較好的配合手術(shù)后護(hù)理。AAPD同時強調(diào)：舌系帶的治療應(yīng)該遵循個體化治療原則，有時需要進(jìn)行多學(xué)科綜合判斷。5.走出“誤區(qū)”（1）剪了舌系帶能早開口這完全就是扯淡。寶寶開口說話的時間收到多方面的影響，包括遺傳和后天環(huán)境等。肯定不是這“一剪刀”能解決問題。（2）新生兒舌系帶過短，剪了干脆省事新生兒剪舌系帶切開術(shù)確實是一項相對簡單的操作，但是也存在術(shù)后感染可能。此外，新生兒期進(jìn)行手術(shù)，約30-50%發(fā)生重新粘連(疤痕攣縮)，導(dǎo)致舌系帶更短，尤其上舌系帶較粗者。（3）舌系帶過短修剪后一定能改善構(gòu)音這不一定，不是說做過手術(shù)，發(fā)音就一定會準(zhǔn)確，也有部分舌系帶過短者雖經(jīng)手術(shù)，口齒仍不清晰，其術(shù)后的訓(xùn)練是非常重要的。小結(jié)：基于目前研究：舌系帶的發(fā)病率在0.1%-2%之間不等。母乳喂養(yǎng)問題，舌部運動問題以及發(fā)音障礙是報道的舌系帶過短伴隨的主要臨床問題，新生兒可以存在“暫時性舌系帶過短”現(xiàn)象，除非存在明確母乳喂養(yǎng)困難，不要在新生兒期或嬰兒早期盲目進(jìn)行舌系帶過短的治療。

二寶生后第二天，愛人突然問了我一句：“我家二寶會是溶血兒嗎？”“不會吧！”我故作鎮(zhèn)定地回答她，可心里卻也打起鼓來。因為作為一名兒科醫(yī)生，我其實知道二寶的血型如果和我一樣，寶寶確實可能會發(fā)生溶血病的。愛人隨后又問了我一句：“發(fā)生溶血是不是很危險？你平時會這么做??？”我的天啊，我兒子不會真的發(fā)生溶血吧，不是都說女人的第六感特別靈嘛?！耙晃覀?nèi)ソo二寶驗個血型？”我已經(jīng)開始迷糊了，腦子里仿佛出現(xiàn)二寶發(fā)生溶血后變得皮膚變得黃黃的景象。接下來，“新生兒溶血篩查”、“藍(lán)光治療”、“換血治療”這些專業(yè)醫(yī)學(xué)詞匯就不停的從我腦海了涌現(xiàn)出來。就像許多小火星，剛撲滅一個，又看見一個。我徹底凌亂了。最后，愛人又來了一句：“能治好吧？，不會發(fā)生什么后遺癥吧？”這個問題倒反而讓我冷靜下來了。于是，我就面對患兒家屬一樣，和愛人進(jìn)行了相當(dāng)長時間的溝通。以下我簡單羅列了一些和她溝通過程中的主要問題：：Q1：愛人怪我為什么產(chǎn)前沒建議她去做溶血篩查？A1：通過產(chǎn)前溶血篩查確實能夠提早發(fā)現(xiàn)新生兒溶血病，但是假陽性率也非常高，換句話說就是根本沒有發(fā)生溶血卻錯誤的被認(rèn)為發(fā)生溶血了。事實上，產(chǎn)前進(jìn)行的溶血篩查主要通過檢測母體內(nèi)某種物質(zhì)的水平高低，來判斷是否存在溶血可能。一般認(rèn)為這種物質(zhì)的水平在1區(qū)（低水平）不發(fā)生溶血，而在3或4區(qū)（較高水平），則發(fā)生溶血病的可能較大。而事實上動態(tài)觀察體內(nèi)這種物質(zhì)水平的變化可能更有臨床意義。Q2：O型血媽媽和非O型血父親所生的孩子到底有多少會發(fā)生溶血？A2：是否發(fā)生溶血其實是與所生孩子的血型有關(guān)，如果他們的孩子不是O型血，那么大約有10%左右的可能發(fā)生溶血。因此，O型媽媽孕期及分娩后真的不要過分去擔(dān)心新生兒溶血的問題。事實上，A型血母親和B型（包括AB型）血嬰兒或者B型血母親和A型（包括AB型）血嬰兒也會發(fā)生溶血。所以，ABO溶血真的不是O型母親的專利。（如果寬慰愛人的同時，造成更多媽媽的恐慌，那我真是罪過罪過了）。Q3：你們平時是怎么發(fā)現(xiàn)孩子有溶血病的？A3：一般情況下，有溶血病的孩子出現(xiàn)黃疸的時間會比較早些（有的24小時內(nèi)就出現(xiàn)黃疸），黃疸的程度比較重，住院期間，我們會通過儀器去測量皮膚黃疸的程度，出院后，我們會通過指導(dǎo)家長觀察皮膚黃疸的范圍。如果黃疸程度超過正常范圍，母親和孩子又存在血型不合的因素，我們會進(jìn)行新生兒溶血病相關(guān)的檢查，這個比較專業(yè)，你就不要細(xì)問了。Q4：發(fā)生溶血的新生兒會不會有生命危險？A4：（這么絕的問題，我能不回答不？）從我的臨床經(jīng)驗看，一般情況下，如果能每日常規(guī)檢測黃疸水平，即使發(fā)生ABO溶血，通過合理的治療，新生兒應(yīng)該還是比較安全的。我們臨床碰到發(fā)生因為溶血導(dǎo)致嚴(yán)重后果的孩子，一般都發(fā)生在出院后，沒有重視黃疸問題，等到孩子發(fā)生因為黃疸導(dǎo)致的其他神經(jīng)系統(tǒng)問題后才來醫(yī)院治療，這樣后果就很嚴(yán)重。Q5：問題又來了，那你們一般怎么治療孩子黃疸？A5：一般情況下，我們會通過藍(lán)色的光源對孩子進(jìn)行照射，來降低黃疸水平。這就是我們通常稱所謂“照藍(lán)光”。當(dāng)然有的孩子通過這種方法治療后，黃疸不能下降，我們會用最后的大招：換血治療——通過逐漸將其他人的血輸入體內(nèi)來換置孩子黃疸很高的血。這個聽起來很可怕，醫(yī)生操作起來也不簡單，不到萬不得已一定不會采用。因此，藍(lán)光治療是最為常見的方法。（提醒下是用藍(lán)光，不是紫外線，OMG前幾天聽一個家長講用紫外線治療直接把我雷翻了）。Q6：這個病能斷根嗎？A6：斷根，斷根，必須的。后面省略n字（溶血病的孩子等到體內(nèi)破壞紅細(xì)胞的物質(zhì)用完后，就不會再發(fā)生溶血了。當(dāng)然，有的孩子因為紅細(xì)胞破壞過多，會造成孩子貧血，有的ABO溶血孩子后期會需要輸血治療。這個我真的不想再讓愛人知道了，等下我又要對她進(jìn)行貧血相關(guān)問題的科普了）。大概交談了1個小時，愛人似乎明白了，也累了，就睡著了。這下輪到我自己糾結(jié)了，要不要給孩子去查個血型。經(jīng)過幾分鐘的思想斗爭，我決定順其自然，過幾天如果孩子需要進(jìn)行抽血檢查，順帶查個血型吧。后記：孩子的黃疸也一直在正常范圍，而且孩子的血型是A型，我推測：孩子屬于那大多數(shù)的90%人群，沒有發(fā)生溶血。本文系朱佳駿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。