全科醫(yī)學科

我遇到一位臨近高考的中學生由其母親陪伴就診。這個男孩近幾年來發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，檢測肝功能等血液生化指標中，只有膽紅素異常，總膽紅素升高，以間接膽紅素為主。男孩的母親說，這兩年帶孩子去了許多醫(yī)院，看了許多醫(yī)生，都說他得了肝炎，吃了好多“退黃藥”，時好時壞。最近高考比較緊張，臉黃更加明顯。我看了男孩的化驗單，總膽紅素56.7 μmol/L，直接膽紅素16.1 μmol/L。從化驗結(jié)果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=56.7-16.1=40.6 μmol/L)。男孩的肝功能其他指標均正常，血常規(guī)也正常，沒有溶血的表現(xiàn)。我告訴這位母親，患者的疾病可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對健康和壽命無明顯影響。那位母親不信。我告訴母親，我可以通過一些方法證實我的診斷是正確的?？梢越o孩子吃一種叫做“苯巴比妥”的安眠藥，幾天后黃疸即可明顯消退。另外，孩子的黃疸一般在饑餓后加重，飯后減輕。母親愿意吃幾天“苯巴比妥”試試，說：“反正最近孩子因為高考壓力大，睡眠總不太好?！币恢芎?，男孩來復(fù)查，總膽紅素降到了23.4 μmol/L。母親說：“吃了那么多的藥都無效，怎么幾片安眠藥，黃疸說退了呢？那我以后說給他吃安眠藥吧！”我說：“吃這種安眠藥的目的不是為了治療疾病，而是為了告訴你我的診斷是正確的。長期服安眠藥沒有好處，而且一停藥黃疸會再次升高?！痹陂T診病人較多，我無法講得太細，答應(yīng)為他們寫篇博客。Gilbert綜合征是一種什么樣的疾??？1901年，法國醫(yī)生奧古斯汀尼古拉吉爾伯特(Augustin Nicolas Gilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。紅細胞的壽命是120天，衰老的紅細胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過程需要許多轉(zhuǎn)運蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高。Gilbert綜合征有什么臨床表現(xiàn)？Gilbert綜合征是一種很常見的遺傳性疾病。全球大約3%～10%的人存在這種遺傳性膽紅素代謝障礙(編者的話：發(fā)病率和乙型肝炎差不多，可見是很常見的。)，男性多于女性3～10倍，常在青少年期發(fā)病[1, 2]。由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無明顯臨床癥狀，偶有肝區(qū)不適和肝臟腫大，對健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”。黃疸一般較輕，常常不引人注意，但在緊張、勞累、饑餓、飲酒或感染等情況下黃疸加重，所以呈現(xiàn)“間歇性黃疸”。苯巴比妥可以誘導肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會消退。在臨床上常服苯巴比妥幫助醫(yī)生診斷，稱為“苯巴比妥試驗”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時后檢測膽紅素升高來診斷疾病。Gilbert綜合征對健康有何影響？Gilbert綜合征對健康無明顯影響，一般無須治療。黃疸加重時應(yīng)注意去除誘因，經(jīng)休息、補充熱量后即可好轉(zhuǎn)。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟內(nèi)的毒性增加?；颊哂蟹靡恍┚哂懈味拘运幬飼r，應(yīng)特別注意監(jiān)測肝功能，避免藥物性肝損害發(fā)生[3]。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者可以更容易并發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石等疾病[2]。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來好處。有人發(fā)現(xiàn)，患有Gilbert綜合征的人因為長期膽紅素升高，增強了機體抗氧化能力，降低了心血管疾病、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率[3]。

天氣熱了，蚊子開始增多，一些人又開始擔心蚊子傳播乙型肝炎的問題。今天，我收到一封網(wǎng)友的來信，問我以前說過的蚊子體內(nèi)的消化酶殺滅乙型肝炎病毒有沒有依據(jù)？1975年，紐柯克(Newkirk)和他的同事對乙型肝炎表面抗原(HBsAg)在兩種蚊子(埃及伊蚊和環(huán)跗庫蚊)和兩個物種(臭蟲和長紅獵蝽)體內(nèi)的命運。蚊子、臭蟲和長紅獵蝽均被HBsAg陽性的血液飼養(yǎng)?？茖W家發(fā)現(xiàn)，病毒在進入蚊子體內(nèi)后幾小時很快就檢測不到了，而臭蟲和長紅獵蝽在吸血后5周體內(nèi)仍能檢測出HBsAg?？茖W家們認為，蚊子消化道內(nèi)可以釋放一種蛋白酶(protease trypsin)，是這種蛋白酶殺死了乙型肝炎病毒[1]。其實，除了上面的依據(jù)以外，越來越多的動物實驗和流行病學研究證明，乙型肝炎不會通過蚊子叮咬傳播。有科學家用飽吸了HBsAg陽性病人血液的蚊子去叮咬試驗猴子和黑猩猩，但得到的結(jié)果都是試驗動物沒有被乙型肝炎病毒感染[2, 3]。還有科學家在一些瘧疾和乙型肝炎流行率較高的地區(qū)進行的長期的觀察。他們認為，如果蚊子能傳播乙型肝炎，那么夏季急性乙型肝炎應(yīng)該和瘧疾一樣高發(fā)。經(jīng)過科學家們的嚴密監(jiān)測，沒有發(fā)現(xiàn)急性乙型肝炎的發(fā)病率像瘧疾一樣在蚊子叮咬的高峰季節(jié)明顯升高[4]。國外的一位科學家說：“Mosquitoes Inject Saliva, Not Blood!”……“The hepatitis viruses are very picky about what they infect and where they can survive. They really like livers, and mosquitoes don't have livers!”(蚊子吸食了人的血液，但它注入人體的是蚊子的唾液，不是血液！……肝炎病毒十分挑剔，它們要感染它們喜歡的、能夠生存的環(huán)境，例如肝臟，但蚊子沒有肝臟！)乙型肝炎病毒在蚊子體內(nèi)不能生存，經(jīng)過蚊子的消化，很快死亡。蚊子吸血時注入人體內(nèi)的是蚊子消化道分泌的唾液，不是血液。所以，蚊子不能傳播乙型肝炎。