風(fēng)濕免疫科

寶寶因?yàn)榘l(fā)熱來(lái)就診時(shí)，往往都是發(fā)熱，咳嗽，很多家長(zhǎng)就會(huì)說(shuō)，我給孩子吃了清開(kāi)靈，板藍(lán)根，魚(yú)腥草這一些藥物。其實(shí)上述這些藥物主要針對(duì)風(fēng)熱感冒，對(duì)于風(fēng)寒感冒的寶寶來(lái)說(shuō)，反而會(huì)造成癥狀加重，那么怎么區(qū)分呢？ 風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒到底有什么區(qū)別呢？ 風(fēng)寒感冒是由風(fēng)寒之邪外襲、肺氣失宣所致，癥狀包括怕冷、輕度發(fā)熱、無(wú)汗、頭痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽吐稀白痰、口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白，治療要以辛溫解表為主。 風(fēng)熱感冒則是風(fēng)熱之邪犯表，肺氣失和所致，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱重、微惡風(fēng)、頭脹痛、有汗、咽喉腫痛、咳嗽、痰黏或黃、鼻塞流黃涕、口渴喜飲，苔薄黃，應(yīng)以辛涼解表為主。

一個(gè)讓人揪心的極端病例： 小女孩14歲，1年半前因雙下肢對(duì)稱(chēng)性皮疹、腹痛、血尿，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過(guò)敏性紫癜、紫癜性腎炎”，予以對(duì)癥處理，孩子皮疹等癥狀消失，但血尿一直未轉(zhuǎn)陰。 雖然醫(yī)生囑咐孩子家長(zhǎng)，血尿可以觀察，但孩子的母親始終不放心。 遂經(jīng)人介紹，改服一診所中草藥180付(每付含木通10g)，療程約6個(gè)月。 小女孩的血尿終于是轉(zhuǎn)陰了，但數(shù)月后復(fù)查，尿蛋白1+，尿糖4+，中度貧血，血肌酐由原來(lái)的40umol/l升至120umol/l，查肌酐清除率50ml/min。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎穿刺，提示腎小管多灶狀萎縮，上皮細(xì)胞顆粒變性，腎間質(zhì)增寬并可見(jiàn)多灶狀纖維化。 結(jié)合病史，符合馬兜鈴酸腎病，腎功能不全。 每每看到這樣的病例，都讓人無(wú)比的揪心。本來(lái)可以觀察的血尿，非得死勁作，非得作到腎功能損害才罷休！ 怪誰(shuí)？ 怪主治醫(yī)生沒(méi)有多說(shuō)一句，一定不可亂吃藥？ 怪某些庸醫(yī)害人？ 怪介紹看病的朋友？ 怪誰(shuí)有用？ 不掌握必要的醫(yī)學(xué)常識(shí)，賴(lài)誰(shuí)都沒(méi)用！ 1、認(rèn)識(shí)血尿 跟隨腎上線(xiàn)，我們一起來(lái)看看臨床醫(yī)生對(duì)血尿患者，如何處理？ 跟患者老是潛血幾個(gè)加幾個(gè)加來(lái)表達(dá)血尿不同，臨床醫(yī)生判斷血尿的指標(biāo)，不是潛血的加號(hào)，而是紅細(xì)胞，當(dāng)紅細(xì)胞大于3個(gè)/HP，提示血尿的存在。 然后，醫(yī)生為了區(qū)分血尿的來(lái)源，會(huì)讓患者做一個(gè)叫“尿紅細(xì)胞相位差鏡檢”的檢查，大致區(qū)分是外科血尿（非腎性血尿），還是內(nèi)科血尿（腎性血尿）。 外科血尿，紅細(xì)胞結(jié)果分析呈均一、正常紅細(xì)胞形態(tài)，引起這種血尿的原因，如尿路感染、尿路結(jié)石、泌尿系癌癥等，多由外科處理。 內(nèi)科血尿，紅細(xì)胞結(jié)果分析呈非均一、異常紅細(xì)胞形態(tài)。發(fā)現(xiàn)是內(nèi)科血尿，腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)家族腎病史，查尿蛋白定量、腎功能、有無(wú)高血壓，免疫學(xué)檢查等，一方面是為了評(píng)估腎臟的情況，另一方面是為了鑒別是繼發(fā)性腎病還是原發(fā)性腎病以及遺傳性腎病可能。 通過(guò)這些病史，排除免疫病，排除遺傳性腎病，沒(méi)有高血壓，沒(méi)有腎功能異常，沒(méi)有蛋白尿，考慮原發(fā)性腎炎導(dǎo)致的血尿，那么，就會(huì)囑咐你什么藥都不用吃，每3-6個(gè)月來(lái)醫(yī)院查尿常規(guī)、腎功能，平時(shí)量量血壓即可。 當(dāng)然，很焦慮的患者，醫(yī)生可能會(huì)開(kāi)一些無(wú)關(guān)痛癢的中成藥，安慰一下。 2、為什么醫(yī)生不治療您的血尿 雖然很多患者因?yàn)槟I炎所致的血尿非常非常焦慮，但腎上線(xiàn)要告訴大家的是，血尿的存在，是疾病存在的一個(gè)標(biāo)志，但它并不是預(yù)后差的表現(xiàn)。 相反，已有多項(xiàng)針對(duì)單純血尿人群的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果是：只有血尿，沒(méi)有其他異常如尿蛋白、高血壓這些情況，長(zhǎng)期預(yù)后是非常好的，因?yàn)檠蚨履I衰竭的概率極低極低。 不讓吃藥，讓觀察，我告訴你一個(gè)好的醫(yī)生心里在想什么： 1）、不建議吃藥，是因?yàn)槲魉帥](méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)治血尿的藥（你肯定會(huì)問(wèn)，為什么沒(méi)有？因?yàn)閱渭冄蜷L(zhǎng)期預(yù)后好，沒(méi)人真的去研究怎么專(zhuān)治血尿） 2）、讓定期復(fù)查，是因?yàn)闀?huì)有一少部分人本來(lái)是單純血尿，后來(lái)發(fā)展出現(xiàn)蛋白尿、高血壓這些情況，雖然概率不大，但是如果出現(xiàn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生好及時(shí)干預(yù)，幫助你避免腎病進(jìn)一步發(fā)展。 3、對(duì)血尿腎友的忠告 很多患者問(wèn)，一看到血尿有加號(hào)，心里就不舒服，能不能吃點(diǎn)藥，比如中藥什么的？我通常都說(shuō)，不建議。 但不建議有什么用呢？ 除了開(kāi)篇的極端性案例，不少人為了這個(gè)血尿，吃各種藥的都有。吃7、8種中成藥來(lái)對(duì)付血尿的也不是沒(méi)見(jiàn)過(guò)，人家有錢(qián)，人家任性，人家不吃心里就是不舒服。這種人，該說(shuō)的說(shuō)了，該勸的勸了，要自己死勁作，也沒(méi)辦法。 我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)任何的治療目標(biāo)都是為了保護(hù)腎功能，而不是讓你覺(jué)得看著指標(biāo)都是陰性的，心里很舒坦。 評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)生的好壞也不是看他能否能把你的指標(biāo)都消除了，而是他的治療是不是有益于你的腎功能！ 最后，對(duì)單純血尿患者說(shuō)一句，醫(yī)生不給你開(kāi)藥，你該做的就是：預(yù)防感冒、定期復(fù)查、適當(dāng)鍛煉、放松心情！

年齡在16歲以下所患的關(guān)節(jié)炎叫兒童關(guān)節(jié)炎，但實(shí)際臨床上，只有幾個(gè)月大的嬰兒都有可能患病。對(duì)于兒童關(guān)節(jié)炎而言，超聲和磁共振成像檢查均是安全、有效的影像學(xué)手段，二者在關(guān)節(jié)病變的探查方面各有優(yōu)勢(shì)，可作為有益互補(bǔ)。 年齡在16歲以下所患的關(guān)節(jié)炎叫兒童關(guān)節(jié)炎，但實(shí)際臨床上，只有幾個(gè)月大的嬰兒都有可能患病。兒童時(shí)期發(fā)生的關(guān)節(jié)炎包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎，以及其他一些自身免疫性疾病所伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、腫瘤等。 兒童關(guān)節(jié)炎的病因并不明確，與自身免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)，不是一種遺傳性疾病，但存在一些遺傳因素導(dǎo)致部分兒童對(duì)該類(lèi)疾病易感。正因?yàn)槿绱?，這類(lèi)疾病很難預(yù)防，只能通過(guò)早發(fā)現(xiàn)早治療的方式避免惡果。 近年來(lái)，超聲、CT、磁共振等影像學(xué)技術(shù)對(duì)于兒童肌肉骨骼病變的早期診斷起著各自重要的作用。由于CT具有一定的輻射性，無(wú)論醫(yī)生還是家長(zhǎng)都有一定的顧忌，因此超聲和磁共振成為兒童關(guān)節(jié)炎優(yōu)先選擇的影像學(xué)檢查。 超聲檢查 超聲能利用軟組織與骨皮質(zhì)的聲阻抗差異顯示關(guān)節(jié)軟骨病變，能很好分辨關(guān)節(jié)組織，清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)腔等解剖結(jié)果。兒童關(guān)節(jié)超聲最早應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，由于新生兒期無(wú)論髖臼還是股骨頭均有軟骨構(gòu)成，而軟骨無(wú)法在X線(xiàn)上成像，故超聲利用其在軟骨表面強(qiáng)弱不同回聲的特性，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。 在關(guān)節(jié)炎癥病變中，超聲可在早期能夠可發(fā)現(xiàn)病變關(guān)節(jié)滑膜增厚，如滑膜內(nèi)血管翳形成，可檢出血流信號(hào)。通過(guò)對(duì)滑膜內(nèi)血流信號(hào)豐富程度，可間接反映滑膜內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度。如關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)積液，可進(jìn)行定量探查。所以，對(duì)于病變關(guān)節(jié)，超聲具有無(wú)創(chuàng)、直觀、重復(fù)性好的特點(diǎn)。另外，超聲可顯示骨骺的解剖情況，可動(dòng)態(tài)觀察骨骺的連續(xù)性和完整性，并可動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展情況和療效。對(duì)于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒，在超聲所探及范圍內(nèi)，對(duì)骨皮質(zhì)缺損的顯示與X線(xiàn)平片相當(dāng)，甚至優(yōu)于平片。 但超聲也存在自身的局限性。超聲視野小，對(duì)于曲面的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，由于探頭和皮膚接觸面小，顯示范圍難以增大。其次，由于骨骼的強(qiáng)回聲反射，僅能顯示軟骨、骨皮質(zhì)，不能顯示骨髓。關(guān)節(jié)腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)只能從關(guān)節(jié)間隙掃查，因而超聲所顯示的圖像僅為局部結(jié)構(gòu)。在肌肉骨骼系統(tǒng)超聲中，容易出現(xiàn)各向異性，這是最重要的缺陷和偽像，容易誤診為撕裂、肌腱炎等。 磁共振檢查 磁共振成像是根據(jù)核磁共振原理，通過(guò)外加梯度磁場(chǎng)檢測(cè)所發(fā)射出的電磁波，據(jù)此繪制成物體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。 磁共振成像對(duì)于軟組織具有良好的分辨率，檢查敏感性高，于疾病早期可顯示關(guān)節(jié)滑膜炎、肌腱炎、附著點(diǎn)炎及骨髓水腫，并可顯示早期軟骨破壞及骨侵蝕，對(duì)疾病早期診斷及監(jiān)測(cè)有重要作用。國(guó)內(nèi)外均有臨床研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)疾病早期患者尚未出現(xiàn)癥狀前，磁共振檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。一些位置較深的或形態(tài)不規(guī)則隱匿性的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)，對(duì)于普通X片、超聲等檢查而言拍攝難度大，而磁共振成像可通過(guò)不同序列、多平面的成像角度對(duì)關(guān)節(jié)的正常和病變結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合顯示和區(qū)分，可明顯提高對(duì)此類(lèi)關(guān)節(jié)病變的檢出率。另外，對(duì)于半月板損傷的判定，診斷符合率95%以上，優(yōu)于超聲。 但磁共振成像也有一定的缺陷，圖像對(duì)病人的身體移動(dòng)非常敏感，易產(chǎn)生偽影。對(duì)鈣化不敏感，由于鈣化灶內(nèi)不含質(zhì)子，故不產(chǎn)生相關(guān)信號(hào)，不利于診斷和鑒別診斷鈣化點(diǎn)。單次檢查持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，噪音大，低齡兒童不能配合完成，根據(jù)情況需使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)如有金屬內(nèi)固定患兒而言，是禁止進(jìn)行磁共振檢查的。另外，檢查費(fèi)用相對(duì)于超聲而言較高。 對(duì)于兒童關(guān)節(jié)炎而言，超聲和磁共振成像檢查均是安全、有效的影像學(xué)手段，二者在關(guān)節(jié)病變的探查方面各有優(yōu)勢(shì)，可作為有益的互補(bǔ)。 上海仁濟(jì)醫(yī)院 屠志強(qiáng)