江西省兒童醫(yī)院

公立三甲兒童醫(yī)院

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疾?。? 新生兒溶血
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孕中期胎兒水腫，胎死宮內(nèi)—不規(guī)則抗體（M）燕子（化名），23歲，2023年10月首次就診，曾胎停流產(chǎn)過(guò)1次，這次是想進(jìn)行孕前評(píng)估。經(jīng)病史梳理和完善病因篩查，問(wèn)題挺多，診斷如下：01孕早期自然流產(chǎn)史-1次02右下肢靜脈血栓史03腦梗史（22歲）04血小板減少史05抗磷脂綜合征06不規(guī)則抗體陽(yáng)性（抗體類型待查）07葉酸代謝TT08輕度胰島素抵抗09宮頸管息肉，宮腔息肉待排？什么是不規(guī)則抗體呢？不規(guī)則抗體(別名稱為意外抗體)，它是指血清中除了抗-A、抗-B以外的其它血型抗體。其中，包括了ABO亞型抗體和其它血型系統(tǒng)抗體，因?yàn)樗鼈兊漠a(chǎn)生沒(méi)有規(guī)律，因此又稱為不規(guī)則抗體。當(dāng)身體遇到特別的“外來(lái)威脅”的應(yīng)急狀態(tài)，免疫系統(tǒng)會(huì)“緊急生產(chǎn)”出“意外”抗體——不規(guī)則抗體。應(yīng)急狀態(tài)比如：1）輸錯(cuò)血：如果把“外來(lái)威脅”輸進(jìn)身體，免疫系統(tǒng)就會(huì)帶著抗體“瘋狂攻擊”，人馬上會(huì)發(fā)高燒、打寒戰(zhàn)，還會(huì)出現(xiàn)黃疸、尿血，嚴(yán)重的甚至?xí)G了性命；2）懷孕時(shí)寶寶和媽媽血型對(duì)不上：如果胎兒從父親遺傳來(lái)的血型抗原是母親所沒(méi)有的，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體后使母親產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，這些抗體再通過(guò)胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致抗原抗體的免疫反應(yīng)，發(fā)生胎兒溶血。出現(xiàn)水腫、貧血，要是影響到大腦，還可能留下嚴(yán)重后遺癥。3）打了某些特殊疫苗、吃了特殊藥物。所以，當(dāng)檢測(cè)出不規(guī)則抗體陽(yáng)性，意味著可能存在母兒血型系統(tǒng)不合，導(dǎo)致抗原抗體的免疫反應(yīng)，發(fā)生胎兒溶血?！澳竷貉筒缓稀比绾萎a(chǎn)生？胎兒溶血機(jī)制如下：STEP1天然抗體或初發(fā)免疫（外源性物質(zhì)、胎兒紅細(xì)胞等）STEP2母體致敏，產(chǎn)生IgM抗體STEP3胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體血循環(huán)STEP4母體迅速產(chǎn)生大量IgG抗體通過(guò)胎盤STEP5與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合，胎兒發(fā)生溶血母兒血型不合并不可怕，可怕的是部分患者由此出現(xiàn)的“新生兒溶血”。對(duì)于在宮內(nèi)的胎兒而言則要擔(dān)心“胎兒溶血水腫，胎死宮內(nèi)”（當(dāng)然并不是所有的母兒血型不合都會(huì)引發(fā)胎兒、新生兒溶血，所以大伙可別隨便自己給自己當(dāng)“醫(yī)生”，嚇唬自己）。我國(guó)溶血患兒病因，絕大多數(shù)集中在ABO血型不合，RH血型不合者所占比例很小，MN血型不合更是罕見(jiàn)分享兩個(gè)案例：案例1：1993年一名日本婦女，在第5次妊娠、第14周再次胎死宮內(nèi)后，接受了每周2次，共6次的血漿置換。第6次懷孕、妊娠后2個(gè)月開(kāi)始強(qiáng)化血漿置換，共置換56L血漿（換算成250ml的可樂(lè)，約224瓶）。終于妊娠35周，娩出1女嬰。我們看到這個(gè)案例時(shí)頗為震驚，那么在這位患者身上究竟發(fā)生了什么？案例2：我們醫(yī)院生殖免疫科曾篩查出一位特殊患者，四次不明原因“孕中期胎兒水腫，胎死宮內(nèi)”，通過(guò)一系列檢查，我們發(fā)現(xiàn)了該患者與案例中的患者有一點(diǎn)共通之處?；颊撸貉虰型，RH陽(yáng)性，NN型；丈夫：血型O型，RH陽(yáng)性，MM型；患者體內(nèi)：抗-M抗體效價(jià)為1:512。究竟什么是MN血型？人類有3種MN血型：M、N、MN?？?M抗體是一種相當(dāng)常見(jiàn)的天然抗體，大約10%的孕婦可以檢測(cè)到抗-M抗體。大多數(shù)情況下抗-M抗體在37℃的環(huán)境中沒(méi)有活性，很少引起溶血性輸血反應(yīng)或新生兒溶血?。ㄍǔ０l(fā)病率大約1/1000），也無(wú)法通過(guò)胎盤屏障，一般沒(méi)有臨床意義。當(dāng)然總有意外，舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子：母：B型，RH（+），NN；父：B型，RH（+），MN；胎兒：B型，RH（+），MN此時(shí)母親的lgG抗-M抗體可與胎兒紅細(xì)胞上的M抗原結(jié)合，啟動(dòng)溶血過(guò)程。什么情況下需要檢測(cè)MN血型？抗-M抗體并不少見(jiàn)，但導(dǎo)致嚴(yán)重新生兒溶血病的幾率卻非常低。因而MN系統(tǒng)檢測(cè)并不在常規(guī)血型檢測(cè)中，也絕不推薦大家作為常規(guī)檢查。但是排除染色體、免疫等因素，出現(xiàn)原因不明的反復(fù)死胎、流產(chǎn)、胎兒水腫、嚴(yán)重胎兒貧血的患者，排除ABO、RH血型系統(tǒng)異常，或許此方向是一個(gè)可以嘗試的突破口！??！可行的檢查有哪些？經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估后可行的檢測(cè)有：不規(guī)則抗體檢查，MN抗體篩查，抗-M抗體滴度檢查（但是沒(méi)有證據(jù)顯示抗-M抗體滴度的高低能夠預(yù)測(cè)溶血病情的輕重），Coombs’tests（需要指出的是：已有的案例報(bào)道中新生兒MN系統(tǒng)溶血常出現(xiàn)Coombs’tests陰性）。簡(jiǎn)單而言，“你可以查，但是檢查結(jié)果無(wú)法保證一定有用”！只能說(shuō)，科學(xué)可以解釋清楚的生命奧秘實(shí)在是有限，治病更不是“是”與“否”的那樣純粹，很多時(shí)候我們要在摸索中艱難前進(jìn)。如何監(jiān)護(hù)胎兒？對(duì)于確診為MN血型不合孕婦，其胎兒監(jiān)護(hù)與其他血型系統(tǒng)不合的患者類似：1、胎兒臍靜脈穿刺：可以準(zhǔn)確了解胎兒的貧血程度及血型。2、胎兒超聲監(jiān)測(cè)：可用于監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)胎兒貧血及溶血嚴(yán)重程度。超聲指標(biāo)包括：生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、血流頻譜、胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值等。3、胎兒宮內(nèi)安全性評(píng)估：超聲、胎心監(jiān)護(hù)等如何治療？對(duì)于確診為MN血型不合孕婦，其治療與其他血型系統(tǒng)不合的患者類似：1、宮內(nèi)輸血：如抗-M抗體（+）患兒選擇M抗原陰性的ABO同型或O型RH（-）血。首選經(jīng)胎兒肝靜脈或臍靜脈輸血，此外還有胎兒腹腔輸血。2、宮內(nèi)輸免疫球蛋白IVIG：有報(bào)道指宮內(nèi)輸注IVIG可減少胎兒紅細(xì)胞的破壞。3、母體大劑量IVIG：大劑量IVIG可以抑制母體產(chǎn)生IgG，但這種治療的費(fèi)用昂貴，治療效果不明確。4、母親血漿置換：有一定的效果，但費(fèi)用高，血制品珍貴。5、胎兒娩出后應(yīng)立即鉗住臍帶，以免臍血流入兒體過(guò)多，致使進(jìn)入更多的致敏紅細(xì)胞和抗體，導(dǎo)致溶血加重。6、適時(shí)終止妊娠，切勿聽(tīng)其自然