微創(chuàng)外科

目前，膽囊結(jié)石手術(shù)治療主要方法是切除膽囊，無論膽囊是否具有功能。我院微創(chuàng)外科自2005 年5 月至2006 年3 月選擇54例膽囊功能良好的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)用纖維膽道鏡行小切口或腹腔鏡下保膽取石術(shù)，術(shù)后配合中藥內(nèi)服，預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。效果滿意，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1．1 一般資料 本組共54例，男24例，女30例，年齡16～66歲，平均40.11歲，病史最長者10年，最短者1個月，其中單發(fā)結(jié)石22例，多發(fā)結(jié)石32例。其中，小切口組42例，腹腔鏡組12例。2組病例在年齡、性別、病程、結(jié)石數(shù)目上無差異。1．2 病例選擇1．2．1 符合衛(wèi)生部1993年制定發(fā)布的《中藥新藥治療膽石癥的臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1．2．2 膽囊B超顯示膽囊結(jié)石隨體位移動，囊壁厚度0.4cm；脂肪餐后膽囊收縮30％1．2．3 口服膽囊造影X光片顯示膽囊濃縮功能存在(膽囊顯影)，收縮功能試驗證實膽囊存在收縮功能(脂肪餐后膽囊收縮30％)。1．2．4 無嚴(yán)重心肺功能障礙、肝功能異常及凝血機制障礙，非結(jié)核病活動期，無膽總管結(jié)石、膽總管梗阻及急性膽囊炎，無上腹部手術(shù)史。2 治療方法2.1 小切口組：適應(yīng)于體型較瘦，膽囊底部投影在第10后肋以下者。全身麻醉，根據(jù)術(shù)前口服膽囊造影的膽囊體表點位，于右肋緣下作一小切口2.0～3.Ocm，逐層切開皮膚、皮下組織及前鞘，撐開肌層，進腹后提起膽囊底，穿刺證實后切開囊壁，切口長約0.5cm，插入膽道鏡吸盡膽汁，用0.9％生理鹽水（每500ml加慶大霉素16萬單位）反復(fù)沖洗膽囊腔，找到結(jié)石，用取石網(wǎng)籃或碎石吸附器取出所有結(jié)石、膽泥及絮狀物，反復(fù)檢查確認(rèn)無殘石遺留，見膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出，則表示膽囊管通暢，關(guān)閉膽囊底切口，用0／3可吸收線作粘膜及肌肉全層連續(xù)縫合，漿膜層用1號絲線間斷加固縫合，免置膽囊造瘺管，逐層關(guān)腹，皮下縫合，創(chuàng)口貼粘貼皮膚切口。2.2 腹腔鏡組：適應(yīng)于體型較胖或膽囊底部投影在第10后肋以上者。全身麻醉，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)四戳孔，暴露膽囊底，在預(yù)切線處電凝漿膜下止血，切開膽囊壁，切口長約0.5cm，吸凈溢出的膽汁，通過劍突下套管置入膽道鏡，用0.9％生理鹽水（每500ml加慶大霉素16萬單位）沖洗膽囊腔至流出液清亮，找到結(jié)石，用取石網(wǎng)籃或碎石吸附器取出所有結(jié)石、膽泥及絮狀物，反復(fù)檢查確認(rèn)無殘石遺留，見膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出，則表示膽囊管通暢，用0／3可吸收線作粘膜及肌肉全層間斷縫合，免置膽囊造瘺管，放置腹腔引流管1根于膽囊切口處，完成手術(shù)。縫合戳孔，創(chuàng)口貼粘貼皮膚切口。2.3 術(shù)后6h可下床活動并進食流質(zhì)，隔天可予半流飲食，常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染。2.4 術(shù)后第5d開始服用中藥。 根據(jù)術(shù)后患者的自覺癥狀、舌、脈等癥征和患者的體質(zhì)情況，辨證分為肝郁脾虛型和陽虛濕熱型。肝郁脾虛型患者表現(xiàn)為右脅部脹痛，食欲不振，大便偏溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緩，治宜疏肝健脾，方用柴芍六君子湯加減：柴胡10克、白芍12克、黨參15克、白術(shù)10克、茯苓10克、廣木香6克、砂仁6克、金錢草15克、郁金10克、甘草6克，水煎服，每日1劑，連服15天，至臨床癥征消失停藥。陽虛濕熱型患者表現(xiàn)為形寒怕冷，右脅部或上腹部脹痛，口苦口粘，大便干結(jié)或溏瀉，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，治宜溫肝養(yǎng)肝，清利濕熱，方用吳茱萸湯合大柴胡湯加減：吳茱萸6克，柴胡10克，黃芩10克，太子參15克，法半夏10克，枳殼10克，大黃6克，白芍10克，金錢草15克，茵陳15克，甘草6克，水煎服，每日1劑，連服7至10劑，服至癥征消失，苔退變薄而停藥。3 隨診 出院后半年內(nèi)每月隨診1次，半年后每6個月隨診1次。隨診內(nèi)容包括：①病情陳述，②復(fù)查B超或口服膽囊造影.4．結(jié)果4.1 全部病例均取石成功，無膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口感染1例為小切口組，該患者是糖尿病，體型較胖，肋緣下切口較大（開展腹腔鏡下保膽取石術(shù)之前）。腹腔鏡組的腹腔引流管除1例引流淡黃色液體較多（100ml～200ml/24h），在術(shù)后第5天拔除外，其它病例引流少（＜20ml/24h）均在術(shù)后第2天拔除。術(shù)后B超顯示取凈率為100％，3～5天均痊愈出院。4.2 隨診：隨診率100％，隨診1～10月，膽絞痛消失率為100％，右肋下膽囊區(qū)悶脹不適感減輕或消失者占93％，飲食改善者占89％。B超復(fù)查顯示膽囊壁比術(shù)前變薄者占74％，膽囊收縮功能比術(shù)前更佳者占48％，除1例提示膽泥形成（經(jīng)再次內(nèi)服中藥治療1月膽泥排除），其它未見結(jié)石復(fù)發(fā)。5．討論近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，人們對膽囊功能有了深入的了解，它是一個非常重要的消化器官和免疫器官，尤其對一個功能良好的膽囊，是不可缺失和替代的。眾所周知，膽囊切除術(shù)后副作用較多，如消化不良，腹脹腹瀉；膽汁返流性胃炎食道炎；膽管損傷導(dǎo)致膽管狹窄，反復(fù)膽道感染；和膽囊切除術(shù)后綜合征〔1〕，常直接影響到病人的生活質(zhì)量，甚至危及病人的生命，另外，膽囊切除后膽道的膽酸及去氧膽酸濃度升高，這些物質(zhì)具有促癌因子的特性，導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)病率升高〔1〕。因此，我們認(rèn)為膽囊結(jié)石的治療應(yīng)針對不同情況實施‘個體化治療方案，關(guān)鍵是從臨床上區(qū)分功能性及非功能性膽囊結(jié)石病，對于口服膽囊造影及B超提示膽囊功能存在，具有儲存，濃縮，排出膽汁功能的膽囊，應(yīng)該施行保膽取石治療；而對于膽囊功能喪失，膽囊萎縮者則手術(shù)切除。 微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)是采用微創(chuàng)的手段建立取石通道，利用纖維膽道鏡取除結(jié)石，由于采用纖維膽道鏡取石，鏡頭端可隨意彎曲改變方向，在膽囊粘連、分隔及畸形的情況下仍能到達膽囊管口，從而消除了盲區(qū)，避免了結(jié)石殘留。為了取石干凈徹底，我們還規(guī)定：①取石時，不許用鉗子夾，避免結(jié)石破碎，漏掉碎屑；只許用取石網(wǎng)籃套?。虎谝笠欢ㄒ讲斓侥懩夜荛_口處，并有膽汁噴出；③如發(fā)現(xiàn)膽囊黏膜表面有膽泥，還可以用膽道鏡細胞刷刷洗膽囊壁，加用生理鹽水沖刷吸凈；④可吸收線一期縫合膽囊切口，避免絲線結(jié)的‘成石作用。 膽囊結(jié)石的形成主要與膽汁成分改變和膽囊收縮功能障礙有關(guān)，因此，保留膽囊將存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)代研究證明中藥及針灸可通過增強膽汁分泌及膽囊收縮運動，調(diào)節(jié)肝細胞的代謝以改變膽汁成分及減輕膽囊壁的炎癥而防止結(jié)石的形成。故中醫(yī)藥在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢。本組病例均在術(shù)后5天左右根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體質(zhì)，辨證服用中藥治療，疏肝利膽，清利濕熱，溫肝健脾，可以進一步祛邪扶正，調(diào)理氣機，消除膽囊局部慢性炎癥，促使膽囊功能恢復(fù)。定期復(fù)查B超結(jié)果提示74％的病人膽囊壁變薄，膽囊收縮功能較前有一定程度改善者占48％。我們認(rèn)為微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)最大限度的保留了有功能膽囊，維護機體消化系統(tǒng)的完整性和內(nèi)環(huán)境的恒定性。只要嚴(yán)格控制適應(yīng)證，術(shù)中取石徹底，術(shù)后積極配合中藥治療，將進一步降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，使該法治療膽囊結(jié)石更趨合理、更有效。參考文獻1. 袁聯(lián)之．膽囊切除術(shù)后的遠期副作用．現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，1998; 3(3)： 227

脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴(yán)重威脅國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨立疾病。其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴?fù)正常。 病因 1.肥胖性脂肪肝 肝內(nèi)脂肪堆積的程度與體重成正比。30%～50%的肥胖癥合并脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝病變率高達61%～94%。肥胖人體重得到控制后，其脂肪浸潤亦減少或消失。 2.酒精性脂肪肝 長期嗜酒者肝穿刺活檢，75%～95%有脂肪浸潤。還有人觀察，每天飲酒超過80～160克則酒精性脂肪肝的發(fā)生率增長5～25倍。 3.快速減肥性脂肪肝 禁食、過分節(jié)食或其他快速減輕體重的措施可引起脂肪分解短期內(nèi)大量增加，消耗肝內(nèi)谷胱甘肽（GSH），使肝內(nèi)丙二醛和脂質(zhì)過氧化物大量增加，損傷肝細胞，導(dǎo)致脂肪肝。 4.營養(yǎng)不良性脂肪肝 營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏是引起脂肪肝的重要原因，多見于攝食不足或消化障礙，不能合成載脂蛋白，以致甘油三酯積存肝內(nèi)，形成脂肪肝。 5.糖尿病脂肪肝 糖尿病患者中約50%可發(fā)生脂肪肝，其中以成年病人為多。因為成年后患糖尿病人有50%～80%是肥胖者，其血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，脂肪肝變既與肥胖程度有關(guān)，又與進食脂肪或糖過多有關(guān)。 6.藥物性脂肪肝 某些藥物或化學(xué)毒物通過抑制蛋白質(zhì)的合成而致脂肪肝，如四環(huán)素、腎上腺皮質(zhì)激素、嘌呤霉素、環(huán)已胺、吐根堿以及砷、鉛、銀、汞等。降脂藥也可通過干擾脂蛋白的代謝而形成脂肪肝。 7.妊娠脂肪肝 多在第一胎妊娠34～40周時發(fā)病，病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳，母嬰死亡率分別達80%與70%。 8.其他疾病引起的脂肪肝 結(jié)核、細菌性肺炎及敗血癥等感染時也可發(fā)生脂肪肝，病毒性肝炎病人若過分限制活動，加上攝入高糖、高熱量飲食，肝細胞脂肪易堆積；接受皮質(zhì)激素治療后，脂肪肝更容易發(fā)生。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善，還有所謂胃腸外高營養(yǎng)性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遺傳性疾病引起的脂肪肝等。 臨床表現(xiàn) 脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝多無臨床癥狀。僅有疲乏感，而多數(shù)脂肪肝患者較胖。脂肪肝病人多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。中、重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)或右上腹隱痛等。 肝臟輕度腫大可有觸痛，質(zhì)地稍韌、邊緣鈍、表面光滑，少數(shù)病人可有脾腫大和肝掌。當(dāng)肝內(nèi)脂肪沉積過多時，可使肝被膜膨脹、肝韌帶牽拉，而引起右上腹劇烈疼痛或壓痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)增多，誤診為急腹癥而作剖腹手術(shù)。 此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮膚淤斑、四肢麻木、四肢感覺異常等末梢神經(jīng)炎的改變。少數(shù)病人也可有消化道出血、牙齦出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹腔積液和下肢水腫、電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀血癥等，脂肪肝表現(xiàn)多樣，遇有診斷困難時，可做肝活檢確診。 診斷 1.無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周140克，女性70克。 2.排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。 3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。 4.可有超重/內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征。 5.血清轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可由輕至中度增高，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高為主。 6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 7.肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 凡具備上述第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為脂肪肝。 并發(fā)癥 脂肪肝可以是一個獨立的疾病也可以是某些全身性疾病的并發(fā)表現(xiàn)： 1.常并發(fā)有酒精中毒的其他表現(xiàn) 如酒精依賴，胰腺炎、周圍神經(jīng)炎、貧血舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。 2.營養(yǎng)過剩型脂肪肝 如：肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。⑼达L(fēng)、膽石癥等。 3.營養(yǎng)不良性脂肪肝常與慢性消耗性疾病并存 如結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎等。 4.妊娠急性脂肪肝 常并發(fā)有腎功能衰竭、低血糖、胰腺炎、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。 5.重癥脂肪肝患者 可以有腹腔積液和下肢水腫，其他還可有蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、陽痿、女子有閉經(jīng)、不孕等。 治療 1.一般治療 （1）找出病因 有的放矢采取措施。如長期大量飲酒者應(yīng)戒酒。營養(yǎng)過剩、肥胖者應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，使體能恢復(fù)正常。有脂肪肝的糖尿病人應(yīng)積極有效地控制血糖。營養(yǎng)不良性脂肪肝患者應(yīng)適當(dāng)增加營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)和維生素的攝入。總之，去除病因才有利于治愈脂肪肝。 （2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 提倡高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食。不吃或少吃動物性脂肪、甜食（包括含糖飲料）。多吃青菜、水果和富含纖維素的食物，以及高蛋白質(zhì)的瘦肉、河魚、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。 （3）適當(dāng)增加運動 促進體內(nèi)脂肪消耗。行走、仰臥起坐或健身器械鍛煉都是很有益的。 （4）補硒 能讓肝臟中谷胱甘肽過氧化物酶的活性達到正常水平，對養(yǎng)肝護肝起到良好作用，硒麥芽粉、五味子為主要原料制成的養(yǎng)肝片，具有免疫調(diào)節(jié)的保健功能，對化學(xué)性肝損傷有輔助保護作用，有養(yǎng)肝、保肝、護肝作用。 2.藥物治療 到目前為止，西藥尚無防治脂肪肝的有效藥物，以中藥長期調(diào)理性的治療較好。西藥常選用保護肝細胞、去脂藥物及抗氧化劑等，如維生素B、C、E，卵磷脂、熊去氧膽酸、水飛薊素、肌苷、輔酶A、還原型谷胱甘肽、?；撬?、肉毒堿乳清酸鹽、肝泰樂，以及某些降脂藥物等。 預(yù)防 1.合理膳食 每日三餐膳食要調(diào)配合理，做到粗細搭配營養(yǎng)平衡，足量的蛋白質(zhì)能清除肝內(nèi)脂肪。 2.適當(dāng)運動 每天堅持體育鍛煉，可視自己體質(zhì)選擇適宜的運動項目，如慢跑打乒乓球羽毛球等運動。要從小運動量開始循序漸進逐步達到適當(dāng)?shù)倪\動量，以加強體內(nèi)脂肪的消耗。 3.慎用藥物 任何藥物進入體內(nèi)都要經(jīng)過肝臟解毒，在選用藥物時更要慎重，謹(jǐn)防藥物的毒副作用，特別對肝臟有損害的藥物絕對不能用，避免進一步加重肝臟的損害。 4.心情要開朗 不暴怒，少氣惱，注意勞逸結(jié)合等也是相當(dāng)重要的。

結(jié)合膽石癥術(shù)后復(fù)發(fā)者的臨床表現(xiàn)及長期的醫(yī)療實踐觀察，膽石復(fù)發(fā)的病因病機是：陰虛或陽虛，氣滯、濕熱未盡。對此辨證分為如下兩型用藥：1、陰虛氣滯型：右上腹脹痛或隱痛，痛引肩背，情緒不舒時疼痛發(fā)作或加重，或有低熱，手足心熱，煩躁，食欲差，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈弦細或弦細數(shù)。治宜滋陰理氣防石。方選一貫煎合四逆散加減：當(dāng)歸10克、白芍12克，麥冬10克，生地10克，北沙參15克，川楝子10克，枸杞子12克，柴胡10克，枳殼10克，金錢草15克，茵陳15克，甘草6克。2、陽虛濕熱型：右上腹脹痛，痛引肩背，口苦口粘，尿黃，便溏或便結(jié)，形寒怕冷，面色蒼白，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩或黃膩，脈弦緩。治宜溫陽清利防石。方選吳朱萸湯合大柴胡湯加減：柴胡10克，黃芩10克，太子參15克，法半夏10克，吳朱萸6克，生大黃6克，金錢草15克，茵陳15克，虎杖10克，枳殼10克，白芍10克。大便溏者去大黃。