神經(jīng)外科

1.自發(fā)性腦出血分為原發(fā)型和繼發(fā)型，它們各有什么特點？原發(fā)型腦出血是指高血壓性腦出血。在長期高血壓作用下，患者的腦內(nèi)的血管發(fā)生動脈粥樣硬化，腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤。在某種因素作用下，如季節(jié)變化、氣溫或氣候的異常、以及情緒異常時，血壓突然升高，容易導(dǎo)致血管破裂出血。繼發(fā)型腦出血最常見的病因是血管畸形，如動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、血管慢性的閉塞而引起的煙霧病、靜脈竇血栓出血、腦膠質(zhì)瘤出血、腦室里脈絡(luò)叢的乳頭狀瘤、錯構(gòu)瘤等。此外，如白血病，再生障礙性貧血，血友病，血小板減少性紫癜，肝臟疾病等引起的凝血機制障礙性疾病也是繼發(fā)型腦出血的病因。以及像脈絡(luò)叢的囊尾蚴病，這種寄生蟲病也可以引起繼發(fā)型腦出血。2.腦室內(nèi)出血是屬于原發(fā)型還是繼發(fā)型？腦室出血分為兩種類型。一種是腦室本身的病變，如腦室里的乳頭狀瘤、脈絡(luò)叢的血管瘤、脈絡(luò)叢的血管畸形，這些可以引起原發(fā)型腦室出血。另一種是指腦室周圍其他部位，也就是腦實質(zhì)的出血破入腦室而引起的繼發(fā)型腦室出血。3.高血壓性腦出血是否是發(fā)病率最高的一種？高血壓是腦出血的最常見的病因。長期的基礎(chǔ)高血壓病變，會引起血管局部出現(xiàn)病變。高血壓性腦出血是腦出血最常見的類型。腦出血占全部腦卒中的20%。腦卒中包括出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中即腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等。出血性卒中分為蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)出血，即腦出血。腦出血是最兇險的類型。4.腦出血的類型決定了患者的臨床癥狀，也預(yù)示著疾病的預(yù)后，對患者的治療、康復(fù)有著較為重要的意義。臨床上分類方法較多，診斷疾病的時候需要考慮各種分類方法，明確疾病的性質(zhì)。臨床上更多的是根據(jù)出血部位分類，請問都有哪些類型的腦出血？根據(jù)出血部位也就是根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)來分類，可以大致分為小腦幕以上和小腦幕以下。小腦幕以下是指小腦和腦干的出血。再細(xì)分可以分為腦葉出血、外囊出血、基底核區(qū)出血、丘腦出血、殼核出血、尾狀核頭部出血、腦室出血、中腦出血、橋腦出血、延髓出血、小腦半球出血、小腦蚓部出血等等。5.基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，一般是由什么引起的？這個區(qū)域的血腫會引發(fā)怎樣的臨床表現(xiàn)？腦出血最常見的類型就是基底節(jié)區(qū)出血?；坠?jié)區(qū)出血又分為殼核出血、丘腦出血、外囊出血、和尾狀核頭部出血。其中，殼核出血是最常見的類型，占腦出血病例的60%。發(fā)自大腦中動脈的穿支血管豆紋動脈正好供應(yīng)殼核，所以殼核出血也稱豆紋動脈出血。殼核出血的病人往往表現(xiàn)為病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。病人還會出現(xiàn)雙眼向病灶的同側(cè)凝視障礙，向?qū)?cè)凝視。優(yōu)勢半球的出血，病人還會出現(xiàn)失語。病人最典型的癥狀就是“三偏”綜合征：偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。丘腦出血占這腦出血病例的10—15%，是丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。它可以是幾毫升局限在丘腦的少量出血，也可以是大量兇險的出血。大量的出血會迅速破入腦室，最容易破入側(cè)腦室系統(tǒng)。破入側(cè)腦室中的少量血液可以引起側(cè)腦室的積血，大量血液可以引起腦室出血。丘腦出血的病人往往會出現(xiàn)偏身的感覺異常、對側(cè)偏癱，大量的出血會引起偏盲。同時病人還會出現(xiàn)特異性的眼球表現(xiàn)，病人的眼球不能往上看，而是會往下凝視，或是眼球的會聚功能出現(xiàn)異常、瞳孔縮小等表現(xiàn)。尾狀核頭部出血多由高血壓動脈粥樣硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，很容易經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。尾狀核頭部出血的病人往往表現(xiàn)為頭痛，嘔吐、頸強直、精神癥狀，臨床表現(xiàn)很像蛛網(wǎng)膜下腔出血。6.針對腦出血的突發(fā)性和高危性，往往需要作出迅速而準(zhǔn)確診斷。輔助檢查是如何幫助醫(yī)生診斷病情的？面對突發(fā)頭痛或是突發(fā)偏癱的病人，醫(yī)生首先要對病人進(jìn)行體格檢查。醫(yī)生要通過最基本的體格檢查來判斷病人是否有意識障礙、偏癱、惡心、嘔吐、或是腦膜刺激征。如果懷疑病人是腦出血，要立即讓病人進(jìn)行頭部CT檢查。頭部CT是診斷腦出血最敏感、最快捷、也是最方便的輔助檢查方法。根據(jù)CT可以判斷血腫量和血腫的部位，可以迅速確診直徑0.5cm以上的血腫?，F(xiàn)在CT的分辨率很高，增強CT可以迅速發(fā)現(xiàn)直徑0.2cm的血腫。當(dāng)然，現(xiàn)在還有一種特殊類型的腦出血，即微出血。一般的CT是不容易發(fā)現(xiàn)微小量的出血，需要進(jìn)行磁共振的特殊檢查，T2回波系列的T2*序列，或是磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列對微出血的診斷是非常敏感的。微出血往往是由很多病因引起的，如果發(fā)現(xiàn)病人有微出血，需要注意藥物的使用。如果有微出血的病人藥物使用不當(dāng)，會誘發(fā)大量出血，使病情迅速加重。其他如MRA、CTA的檢查重點用來病因篩查。MRA可以篩查出是否有血管畸形，是否有煙霧?。╩oyamoya disease），大腦中動脈是否有狹窄或是有異常血管網(wǎng)。CTA更容易明確診斷血管的結(jié)構(gòu)異常，細(xì)小的血管異常最準(zhǔn)確的檢查是DSA。7.腦出血有很多不同的形式，血腫部位、出血量都是變化都很大的，有些情況下需要選擇手術(shù)方法治療。什么樣的情況下，可以選擇顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)？如果是少量的腦出血，通過傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療一般就可以恢復(fù)。腦出血的后遺癥與出血部位有關(guān)，比如10ml到20ml的外囊出血或是腦葉出血，就可以沒有明顯的后遺癥。延髓3ml和5ml的出血預(yù)后可以差別很大，比如15ml的小腦蚓部出血或是小腦半球出血，可能后遺癥就比較嚴(yán)重，要爭取進(jìn)行手術(shù)治療。（對于手術(shù)治療腦出血，多年以來一直存在爭議。針對傳統(tǒng)的藥物治療和傳統(tǒng)的開顱治療腦出血的效果，內(nèi)、外科開展了大宗的臨床試驗和臨床觀察。曾經(jīng)有一些結(jié)論認(rèn)為開顱手術(shù)沒有起到明顯的效果，甚至并不優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療。因為傳統(tǒng)的開顱手術(shù)屬于大型手術(shù)，創(chuàng)傷大、手術(shù)帶來的繼發(fā)性損傷大，越來越不被醫(yī)生接受，所以就逐漸發(fā)展了微創(chuàng)手術(shù)。）微創(chuàng)的血腫清除術(shù)分為幾種類型：傳統(tǒng)的小骨窗開顱血腫清除術(shù)，它是通過在顱骨上打一個小洞，用穿刺到血腫里面的探針把血抽出來，而且創(chuàng)傷還不小。因為這種微創(chuàng)方法不能把血腫抽吸得很干凈，在上個世紀(jì)九十年代產(chǎn)生了一種新的微創(chuàng)清除術(shù)，它是通過先用一個螺旋導(dǎo)絲把血腫搗碎，再用負(fù)壓把血腫吸引出來。雖然這種方法把血腫吸引出來了，但導(dǎo)絲也會打碎腦組織，反而造成更大的繼發(fā)損傷。因此這種方法也被取消了。逐漸發(fā)展為一種硬通道YL-1型穿刺針。這是一種穿刺針和引流管一體化的穿刺針，它穿刺進(jìn)血腫后，抽出內(nèi)芯，引流管仍然保持在血腫里面。通過使用尿激酶或是其他的藥物，可以液化血腫，從而 可以被逐步的吸引出來。與軟通道的引流管相比，這種金屬材質(zhì)的硬通道的引流管不容易被壓扁，可以逐漸把血引流出來。此外，使用硬通道可以保持顱骨密閉，很少引起繼發(fā)性顱內(nèi)感染。這種方法的優(yōu)勢有很多：第一、繼發(fā)性創(chuàng)傷很小。它不需要開顱和縫針，穿刺針只有4mm的直徑。第二，采用局麻。它不需要全麻，在NICU床邊都可以進(jìn)行穿刺。第三，手術(shù)時間非常短。一般20分鐘，最長半個小時也就可以結(jié)束。第四、費用很低。它使用的穿刺針是一千多元，加上其他的費用，總的來說手術(shù)費用很低。第五、術(shù)后恢復(fù)快。有的病人穿刺3、4天血腫清除了70-80%左右，就可以拔出穿刺針了。因為這些優(yōu)勢，所以目前在國內(nèi)的省級醫(yī)院、地市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院的急診科和住院部都在廣泛開展這個手術(shù)。內(nèi)科、外科、急診科醫(yī)生都可以進(jìn)行這個手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)的核心是首先要根據(jù)不同的出血部位選擇不同的手術(shù)方式和穿刺點。要注意像進(jìn)針不方便、或是進(jìn)針可能會引起繼發(fā)性血管損傷、繼發(fā)性出血的部位不適合進(jìn)行手術(shù)。其次，關(guān)于血腫量。原則上不主張幕上30ml以下的出血進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，一般主張40ml以上的出血采用微創(chuàng)的方式。此外，主張病人的年齡在45歲以上。因為45歲以下年輕病人的出血往往是繼發(fā)型腦出血，比如是由于血管畸形、動脈瘤、凝血機制障礙這些因素導(dǎo)致的出血。針對繼發(fā)型腦出血，盲目的進(jìn)行穿刺會帶來繼發(fā)損傷，從而會加重病情。年齡大不受影響，我做過年齡最大的病人是97歲。另外，一般在腦出血發(fā)病6小時以后都可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，甚至可以延長到半個月左右。在今年8月份就收治了一位已經(jīng)在地市級醫(yī)院住了18天87歲的老人。他是緩慢繼續(xù)的腦出血。開始發(fā)病時出血量只有30ml，后來有過兩次繼續(xù)再出血，達(dá)到了基底節(jié)區(qū)大概80ml的出血量。在第18天時給他進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)。當(dāng)時這個病人有非常嚴(yán)重的肺部感染，給他使用了呼吸機來輔助呼吸。最后這個病人能夠走回去，說明微創(chuàng)的效果很好，對特殊病例也是很有效的。8.腦出血破入腦室后會引起繼發(fā)腦血管痙攣，術(shù)后會結(jié)合使用哪些修復(fù)神經(jīng)的藥物來改善預(yù)后？腦出血破入腦室、或是腦室原發(fā)的出血，以及蛛網(wǎng)膜下腔出血都可以由于血的毒性作用，引起繼發(fā)的炎癥損傷機制，從而導(dǎo)致腦血管痙攣。因此它們有一條共同的處理原則，就是要預(yù)防腦血管痙攣。比如常用法舒地爾、尼莫地平，這些都是能夠很好的預(yù)防血管痙攣的藥物。一般通過預(yù)防或是治療血管痙攣，可以避免病人發(fā)展為繼發(fā)性的腦缺血損傷。9.一些病人會出現(xiàn)繼續(xù)出血和再出血的癥狀，主要的原因是什么？很容易發(fā)現(xiàn)由于血管破裂引起腦出血的病人。在把病人送到醫(yī)院急診進(jìn)行CT檢查的過程中，有可能病人還在繼續(xù)出血。所以剛在開始發(fā)現(xiàn)出血的6小時，甚至12小時或是24小時以內(nèi)，有些病人還會繼續(xù)出血，病情還會有繼續(xù)加重。繼續(xù)出血的過程可能非常兇險。有些病人剛發(fā)病時可以自己打車去急診，在醫(yī)生對他進(jìn)行檢查以及在CT檢查過程中就走不動了，做完CT就昏迷了，到病房時就已經(jīng)呼吸停止了，所以醫(yī)生一定要告知家屬，尤其是在發(fā)病很短的時間內(nèi)就到了醫(yī)院的繼續(xù)出血的病人家屬，否則家屬不理解。有很多因素都可以引起繼續(xù)出血，比如沒能及時降低過高的血壓、存在凝血機制障礙、以及發(fā)病前一直在服用如阿司匹林、氯吡格雷、華法林這些藥抗凝藥物等。在治療過程中，病人的病情已經(jīng)穩(wěn)定，但病人突然偏癱加重、意識障礙加重或是迅速陷入昏迷，病人出現(xiàn)第二次出血，被稱為再出血。醫(yī)生的治療管理不到位，比如沒控制好持續(xù)很高的血壓，就會引起再出血。另外，在治療的恢復(fù)期，隨著血腫逐漸吸收，血紅蛋白分解，破裂的地方又重新暴露。本身存在血管畸形或是動脈瘤的病人，在哈哈大笑、情緒激動、嗆咳、用力大便引起顱內(nèi)壓升高的時候，就會導(dǎo)致再出血。此外，如果沒有確定病人是不是血管畸形，醫(yī)生就采取手術(shù)干預(yù)，進(jìn)入腦內(nèi)的穿刺針正好刺傷畸形的血管，也可以引起再出血。這種原因引起的再出血也是非常兇險的。所以針對45歲以下年輕的腦出血病人，盡早進(jìn)行MRA、CTA、或者DSA檢查，可以進(jìn)一步明確診斷，來避免繼發(fā)性因素導(dǎo)致再出血的發(fā)生。10.臨床上如何預(yù)防一些內(nèi)科并發(fā)癥？ 常見的并發(fā)癥包括繼發(fā)性肺部感染、上消化道出血、心功能衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、腎臟功能損害、褥瘡、水電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓等。長期吸煙或是有肺部基礎(chǔ)疾病的病人一旦發(fā)生腦出血，肺部一定會有很多痰。痰是引起肺部繼發(fā)感染很好的培養(yǎng)基。針對有意識障礙無法自主咳痰的病人，要注意盡量早期使用化痰藥物排痰。如果吸痰不能吸出大量的痰，可以通過氣管切開來把痰吸出來。此外，誤吸引起的肺部感染也是很常見的。病人的胃內(nèi)容物因為惡心、嘔吐和嗆咳進(jìn)入到了肺，引起了肺部感染。所以護(hù)理及家屬在胃管鼻飼時，要慢慢的打入食物。同時一定要抬高病人的體位，打食物時最好保持病人的上半身與床呈60-90度角的體位，打完食物一個小時之后再調(diào)整，保持病人的上半身與床呈15-30度角的體位，這樣能夠避免病人食道里有食物殘留。通常由于應(yīng)激性潰瘍會引起上消化道出血的并發(fā)癥。常規(guī)通過使用質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。對于出血量很大以及丘腦出血的病人，要早期靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑，或是加入胃黏膜保護(hù)劑，來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生。腦出血合并的心臟損傷是腦心綜合癥的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。通常首先要控制好血壓，其次要使用脫水劑。注意輸液速度及輸液量，對高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑。還要積極治療心臟原發(fā)病。尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿。因此，導(dǎo)尿時要確保無菌操作，盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗應(yīng)用抗生素。目前最常用、最經(jīng)典的脫水劑甘露醇，最大副作用的就是損害腎功能。為了保護(hù)腎功能，高齡患者應(yīng)減少甘露醇的使用量，而是盡量用甘油果糖或是其他的脫水劑來代替。通過給病人睡氣墊床，經(jīng)常翻身，保持皮膚干燥等措施可以預(yù)防發(fā)生褥瘡。水電解質(zhì)紊亂主要包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥。應(yīng)對病人常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)檢測并及時加以補液糾正。同時需要通過胃管鼻飼，及時給病人補充營養(yǎng)物質(zhì)。癱瘓的肢體無法運動，靜脈回流障礙就會形成靜脈血栓。應(yīng)鼓勵患者盡早活動，下肢抬高，避免下肢輸液（尤其是癱瘓側(cè)）。一旦出現(xiàn)靜脈血栓就要使用抗凝藥物，但抗凝藥物的使用又增加了腦再出血的風(fēng)險。腦出血是一個系統(tǒng)工程，需要綜合治療，要每天密切關(guān)注病情變化。 11.腦出血治療近期在進(jìn)展的前沿研究？腦出血是一個非常復(fù)雜、非常兇險、有挑戰(zhàn)性的疾病，早期主要進(jìn)行對腦出血干預(yù)，關(guān)于微創(chuàng)及并發(fā)癥的研究。后期主要進(jìn)行基礎(chǔ)研究，重點關(guān)注腦出血造的水腫的機制、以及損傷機制的研究。最近申請到炎癥損傷機制相關(guān)研究的一項國家自然基金。炎癥損傷機制是腦出血最常見的損傷機制。我們在凝血酶的毒性反應(yīng)，氧自由基損傷以及目前很熱門的基因調(diào)控方面，都進(jìn)行了一些探索，希望進(jìn)一步開展更深入的研究。

縱觀古今中外名醫(yī)成功的經(jīng)歷，我們似乎可以得出以下觀點：一、愿力為第一前提；首先需要有最大的同情心，以病人的痛苦為苦，有普渡眾生的救世思想與行動力。如果我們醫(yī)生只是想養(yǎng)家糊口，只是想混到北京上海廣州這些大城市，有房有車，想追求名譽地位、物質(zhì)享受和色欲享樂，想成為濟(jì)世救人的真名醫(yī)，也是水中月，鏡中花。我們醫(yī)生把醫(yī)術(shù)作為謀生手段是沒有錯的，如果把醫(yī)術(shù)作為換取這些利益的手段，就是境界太小，太狹隘了，這樣的愿力，是成不了名醫(yī)的，我們應(yīng)努力提升自己的精神境界，心胸有多大，舞臺就有多大。 二、智力的基礎(chǔ)：這應(yīng)該是必要條件，即使有再大的心愿，沒有聰慧的頭腦，想成為名醫(yī)也是枉然，這里邊的學(xué)問和智慧就太大了，那么，如何才能成為名醫(yī)需要的智力水平呢？在新的時代，我們應(yīng)該具備怎樣的智力基礎(chǔ)才有希望呢？其實名醫(yī)成才與自然科學(xué)界的名人、真正的科學(xué)家的成才也是有很多相似性，但又有些不同，簡述如下：1 一定的記憶力、優(yōu)秀的理解力，我想這不用我多說，中醫(yī)需要理解記憶的資料太多了，但是勤能補拙，只要肯下苦功，即使沒有很好的記憶力，也能記住該記住的內(nèi)容。但是理解力卻絕不能差，否則連中醫(yī)的入門都成了問題。歷代的名醫(yī)都是在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》下了苦功的，應(yīng)該把《傷寒論》的《內(nèi)經(jīng)》的重點條文全部背會并徹底理解。但是觀察我們周圍所謂的大中醫(yī)院，真正能夠把《傷寒論》條文背下來的又有幾個人？包括中國最著名的中醫(yī)院，比如廣東省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、天津中醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院、北京的廣安門醫(yī)院、東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院（本人就是該院的）、上海的龍華醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、湖南省中醫(yī)院，如果各位不信的話，您可以去這些醫(yī)院問問，你看這些醫(yī)院有幾個人能把《傷寒論》條文背下來的？更不要說能夠把張仲景的學(xué)術(shù)思想理解運用得融會貫通的了？所以，各位看官，您和眾位病友可不要把大醫(yī)院盲目崇拜了呦。2 良好的古文修養(yǎng)，這好像與智力關(guān)系不是很大，其實也需要很好的文學(xué)方面的智力（智力絕不僅僅是邏輯推理能力和抽象思維能力這么狹隘）。俗話說：秀才學(xué)醫(yī)，籠中學(xué)醫(yī)，如果古文差，怎么能理解前輩先賢的精神思想呢？而古文修養(yǎng)又來自于古典文化的修養(yǎng)和內(nèi)涵，這需要多讀古書，善于查閱古代詞典來理解古意，尤其是我們中醫(yī)學(xué)院的教科書對古文的翻譯和解讀難道都是正確的嗎？我相信我們的書作為啟蒙是可以的，如果徹底相信，就是教條主義了。3 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评砟芰?，如果我們沒有邏輯分析推理能力，我們中醫(yī)僅僅是語文好，英語好，喜歡做些小詩，寫些散文的小才子（我并不是說這樣不好，而是說僅僅有這點小才來看病是不行的），那是不能成為名醫(yī)的，當(dāng)然，成為合格的中醫(yī)都是不可能的，我們需要運用中醫(yī)理論進(jìn)行正確而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评?，任何病人到了我們面前，都需要我們?yán)謹(jǐn)推理，得出正確結(jié)論，這一點我有很深的體會，我們看看狄仁杰的斷案傳奇，就知道了推理的重要性。如果我們在中學(xué)時數(shù)理化學(xué)習(xí)得很爛，我們要想成為名醫(yī)也是不可能的，因為這些科學(xué)和中醫(yī)西醫(yī)是相通的。那么如何判斷自己邏輯推理能力強呢？我有2個判斷方法（標(biāo)準(zhǔn)）：其一是自學(xué)編程，就是能夠自己編寫出小程序，不需要編很難的軟件，能學(xué)會編程語言，能編寫些小程序，比如你能夠把SAS統(tǒng)計分析軟件學(xué)會，能夠自己編程來做統(tǒng)計分析。其二是各類推理智力題難不倒你，無論是立體幾何還是高中物理和大學(xué)物理，都難不倒你，你不費力，就能把需要推理能力的這些學(xué)問學(xué)得快，學(xué)得好。4 相當(dāng)強的條理化和結(jié)構(gòu)化思維能力我們看看張仲景的《傷寒論》對各種問題，各種細(xì)節(jié)區(qū)分得多么嚴(yán)謹(jǐn)啊，分類非常清晰，我們應(yīng)學(xué)習(xí)醫(yī)圣的這個能力。我們學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都是對所有問題進(jìn)行分類研究的，如果您到現(xiàn)在還沒有非常好的分辨分解分類能力，那您就真成了經(jīng)驗大夫，純粹憑經(jīng)驗在混飯吃，也許也能治好幾個病例，那也是反復(fù)重復(fù)同一現(xiàn)象的結(jié)果，如果碰到稍微有點不同的病人，就沒效果了，如果稍微復(fù)雜的病人，就有可能誤診誤治。這就應(yīng)了那句話：庸醫(yī)殺人不用刀。很可怕啊，想救死扶傷，卻成了殺人的劊子手，自己還蒙在鼓里，以為病人就該死了，我們古代醫(yī)生的醫(yī)案和故事里記載得太多了，我就不啰嗦了。清代名醫(yī)葉天士曾經(jīng)在去世前告誡他的后代：不要輕言學(xué)醫(yī)，因為一旦不慎，學(xué)不好，把握不好，開的藥就可能成為殺人的兇器。5 善于學(xué)習(xí)模仿提問的能力我在中醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)過，我發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)院的課堂一般都是死氣沉沉，老師講的像念經(jīng)，學(xué)生們一片在填鴨的順民形象，大多數(shù)老師是中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的沒有臨床經(jīng)驗的教書匠，學(xué)生們則是思維不活躍的被動機械記憶的文科思維的學(xué)生，下課以后幾乎看不到學(xué)生提問，而且也提不出像樣的問題。我們學(xué)習(xí)應(yīng)有很強的求知欲，對于各種觀點問題，要勇于質(zhì)疑，大膽假設(shè)，甚至于要敢于否定前人觀點，對于醫(yī)圣名醫(yī)的話或結(jié)論也不能輕易相信，要通過自己的體驗、把相關(guān)觀點知識進(jìn)行整合分析，我們應(yīng)大膽假設(shè)所有理論都是假的，我在證明，我在驗證，比如：憑什么陰陽五行概括了宇宙萬物？能概括萬物嗎？憑什么一定是木克土、土克水，憑什么就是：不通則通，不榮則通，難道疼痛這種感覺就一定是跟經(jīng)絡(luò)氣血不通有關(guān)嗎？那為什么人被麻醉了，疼痛的感覺也消失了呢（麻醉的時候氣血還是不通的）？提問的能力就是學(xué)習(xí)的能力，如果學(xué)習(xí)中醫(yī)連問題都提不出來，還談什么成為名醫(yī)呢？這也太可笑了。再說模仿的能力張仲景通過傷寒這個病，把整個外感病的辨證論治的理論體系建立起來，這太偉大了，我們作為醫(yī)生，為什么就不能把您研究的某個病也建立起一套理論體系呢？我們要模仿醫(yī)圣的方法，醫(yī)圣的思維。6 構(gòu)建模型的能力有人會說您這個好像是在說理工科的建模能力，對了，就是建立模型的能力，建模的鼻祖可不是西方科學(xué)，而是東方的有字天書《易經(jīng)》，各位看官，看看周易的六十四卦，哪個卦不是一個高度抽象概括的模型？我們在學(xué)醫(yī)看病的過程中，對于您研究的病，要有建立一個高度抽象概括的模型的能力，在看病時，要能夠用自己構(gòu)建的模型來解決問題。我們在大膽質(zhì)疑、提問、分析、條理化結(jié)構(gòu)化問題后，就需要建設(shè)自己的理論體系了，這就是構(gòu)建模型的能力，這的確是需要較高的智力水平的，不是普通智力的人能夠做到了。三非智力因素1 不浮躁而沉靜的心態(tài)如果心浮氣躁，想學(xué)好中醫(yī)是不可能的，我們看到我們周圍太多的醫(yī)生都是浮躁的人，而這個心態(tài)卻和年齡沒關(guān)系，尤其是在大城市里聲色犬馬的生活圈子里的人，想要獨善其身，勇猛精進(jìn)地一無反顧不受誘惑地學(xué)醫(yī)的人太少了。浮躁與心煩氣燥的醫(yī)生，無論他（她）有多大名氣也很難與名醫(yī)的稱謂掛鉤；真正的名醫(yī)心靜如止水，性格溫和不急躁，不浮躁。2 勤于實踐我們學(xué)醫(yī)，不僅要看、要讀書，更應(yīng)該實踐，身體力行地實踐，我們要學(xué)習(xí)神農(nóng)氏嘗百草的精神，對于我們運用的中草藥，我的建議是應(yīng)該把盡可能多的草藥來自己品嘗，可以取2-6克煮水飲，自己要嘗，真正體會出草藥的性味和歸經(jīng)，只有這樣，你才能對于手里用的藥心里有數(shù)，這也要向我們近代醫(yī)圣張錫純學(xué)習(xí)，張錫純就曾經(jīng)嘗過很多中藥。對于學(xué)用針灸的醫(yī)生，應(yīng)先在自己身上練習(xí)，體會針下的感覺。3豐富的各科臨床實踐最好是各科疾病均有一定經(jīng)驗，內(nèi)、外、婦、兒、五官、腫瘤、急診、肝病、腦血管病、糖尿病等均有多年的實踐體會。雖然在中醫(yī)院，分科很細(xì)，我們還是希望盡可能多接觸各種疾病，不被本學(xué)科本領(lǐng)域的固定思維所限制。4艱苦的學(xué)習(xí)經(jīng)歷我們中醫(yī)應(yīng)該有窮盡天下醫(yī)書的氣魄，對于前輩先哲留下的寶貴醫(yī)書，應(yīng)盡可能地多讀，既要深入思考分析，也要跳出來給它概括歸納分類。對于中藥的特點要能精細(xì)地區(qū)分，對于藥量能夠準(zhǔn)確地把握。5珍貴的拜師學(xué)習(xí)的機會對于想成為真正名醫(yī)的人來說，應(yīng)該是極度謙虛的，要虛心向天下有本事的人學(xué)習(xí)一招半式，如果有名醫(yī)指點就更好了，這有些是可遇不可求的，但是我們應(yīng)該是極力爭取來機會，抱著程門立雪的精神，定會感天動地，機會自會到來。真正的名醫(yī)，性格不浮躁，心靜如止水，熟讀經(jīng)典，明晰經(jīng)絡(luò)，掌握五運六氣，有豐富的臨床經(jīng)驗，能夠指點學(xué)生使之頓開茅塞，聞一知十，有許多這樣的老師指點，并且快速應(yīng)用于實踐加以驗證，不成名醫(yī)也難啊。結(jié)論：總結(jié)全文，名醫(yī)有幾個判斷標(biāo)準(zhǔn)：一是中醫(yī)理論全部理解掌握，尤其是能把《內(nèi)經(jīng)》的五運六氣理論熟練掌握運用，能夠把《傷寒論》的思想徹底理解并熟練運用（更不要說背會里面的條文了）。二是能夠徹底把《周易》六十四卦理解掌握。三是能夠自己構(gòu)建一套自己的理論體系和模型，能夠運用高度抽象的模型來解決問題，提出創(chuàng)新的觀點。

1．什么是高血壓腦出血? 高血壓腦出血是指高血壓病伴發(fā)腦部小動脈病變，當(dāng)血壓急驟升高時，腦血管破裂所造成的腦出血。其病情嚴(yán)重程度視出血部位、出血范圍、機體反應(yīng)、全身情況的不同而大不一樣，嚴(yán)重者可當(dāng)場死亡。2．高血壓腦出血的常見部位有哪些?高血壓腦出血的常見部位有大腦基底節(jié)出血(也叫內(nèi)囊出血)、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等等。根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣?，F(xiàn)將其特征分述如下：(1)內(nèi)囊出血 是高血壓腦出血最常見的出血部位，其最典型的表現(xiàn)為“三偏”，即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。具體的來說，偏癱即出血病灶的對側(cè)肢體發(fā)生癱瘓；偏身感覺障礙即出血病灶的對側(cè)偏身感覺減退；偏盲即出血病灶的對側(cè)視野缺損。(2)腦葉出血 表現(xiàn)為大腦各腦葉內(nèi)的出血。根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病，頭痛，昏迷外常有相應(yīng)腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀；額葉頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀；枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀。(3)橋腦出血 常突然起病，頭痛，嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。出血往往自一側(cè)開始，很快影響到對側(cè)，出現(xiàn)兩側(cè)面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。雙側(cè)橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影響，常常早期出現(xiàn)呼吸困難，呼吸不規(guī)則，有些病人可很快死亡。但一側(cè)橋腦小量出血，病情可能較輕，預(yù)后較好。(4)小腦出血 大多數(shù)小腦出血發(fā)生在一側(cè)小腦半球，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛，頻繁嘔吐，嚴(yán)重眩暈，瞳孔縮小，意識障礙逐步加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。 (5)腦室出血 多數(shù)腦室出血是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔所造成的。原發(fā)性腦室出血少見。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第Ⅳ腦室，這種情況極為嚴(yán)重。意識往往在起病后1—2小時內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢危重。3．高血壓腦出血的原因是什么呢? 很多得了腦出血與怕得腦出血的人，都很關(guān)心這個問題。籠統(tǒng)的說，產(chǎn)生腦出血的原因是多方面的，如高血壓、腦動脈硬化、腦血管崎形、先天性腦血管瘤、腦血管的炎癥等等。另外糖尿病、肥胖、吸煙等都與腦出血有關(guān)。但就高血壓腦出血來講，高血壓和動脈硬化是其發(fā)病的基礎(chǔ)。而血壓突然增高又是高血壓腦出血的直接原因。 為什么得了高血壓的患者容易得腦出血呢?簡單的說，因為長期患高血壓的人，血管張力增加，血管內(nèi)膜過度伸張，容易引起血管內(nèi)膜損傷，變得不光滑，失去彈性，甚至在腦小動脈中形成微動脈瘤，這時如果血壓突然上升，動脈壁不能耐受，就容易破裂出血。 另外，高血壓引起的腦小動脈痙攣可能造成其遠(yuǎn)端腦組織缺氧、壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫。這一過程若持久而嚴(yán)重，壞死、出血區(qū)融合擴大即成大片出血。 高血壓病人未經(jīng)治療或時斷時續(xù)地進(jìn)行不規(guī)則的治療都容易發(fā)生腦出血。 其次，產(chǎn)生高血壓腦出血的另一主要病因是動脈硬化。所謂動脈硬化，就是動脈的內(nèi)膜有脂肪類物質(zhì)的沉積和纖維組織的增生而形成硬化斑塊。當(dāng)硬化斑塊的中心部分因營養(yǎng)不良而發(fā)生壞死、軟化、潰崩時，外觀呈“糜粥狀”，故又稱之為動脈粥樣硬化。斑塊內(nèi)的壞死組織常發(fā)生鈣化，逐漸使動脈壁變硬、變脆而失去其彈性和收縮力。 早期硬化斑塊主要在動脈內(nèi)膜的深部，然后累及其他部位，斑塊增大，可以互相融合，其邊緣往往不整齊。當(dāng)膽固醇沉積范圍擴大到內(nèi)膜的表面時，硬化斑塊可突出于管腔內(nèi)，因此使管腔變得狹窄而彎曲；當(dāng)病變擴大到管壁的中層時，可使肌纖維和彈力纖維破壞，而代之以結(jié)締組織增生，這樣就使動脈壁變厚、變硬，甚至失去彈性。由于動脈壁的彈力層和肌層受損，使管壁變脆，如合并高血壓時，就容易使血管破裂而產(chǎn)生腦出血。4．腦出血的主要臨床表現(xiàn)是什么? 一般來說高血壓腦出血發(fā)病是非常急的，通常是在白天情緒激動、過度興奮、使勁排便、過度用力等體力或腦力緊張活動時發(fā)病。發(fā)生前常無預(yù)感，癥狀多是突然出現(xiàn)，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血范圍、機體反應(yīng)、全身情況等各種因素而定。一般在發(fā)病時常突然感到劇烈頭痛，半身無力，隨即頻頻嘔吐，重者合并胃腸道出血而使嘔吐物呈栗色。繼則意識逐漸模糊，常于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)神志轉(zhuǎn)為昏迷。現(xiàn)就其發(fā)病時主要的癥狀詳述如下： (1)頭痛 頭痛是腦出血中常見的癥狀之一。它可作為腦出血的早期表現(xiàn)，也可作為腦出血的警告信號。患高血壓、動脈硬化的病人，如果突然出現(xiàn)劇烈的頭痛時，提示有可能發(fā)生腦出血。 前面已經(jīng)說過，腦出血的基礎(chǔ)是高血壓腦動脈硬化，絕大多數(shù)高血壓病人從早期開始就有不同程度的頭痛。一般頭痛的程度與血壓的高低有關(guān)，特別是當(dāng)血壓突然升高時，頭痛劇烈。這時因為動脈內(nèi)壓力的突然升高，使管壁的痛覺感受器受到強烈刺激的緣故。通常血壓顯著增高時(尤其是舒張壓)，甚至伴有惡心和嘔吐。如果頭痛由間歇性轉(zhuǎn)為持久性，或頭痛突然加劇，呈“爆炸樣”頭痛，而且伴有血壓突然升高時，要注意有發(fā)生腦出血的可能。 腦出血時頭痛的發(fā)生率約為80％一90％。頭痛是由于血液刺激腦膜的結(jié)果，繼而形成腦水腫或血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，引起顱內(nèi)大血管和神經(jīng)的壓迫或牽引所造成的，多伴有頻繁的嘔吐。腦出血時，頭痛的程度一般不如蛛網(wǎng)膜下腔出血時劇烈。由于病人大多有昏迷，因而頭痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度常低于實際情況。在整個發(fā)病的過程中，如果病人神志清楚，頭痛往往持續(xù)不斷。腦出血時，頭痛可作為觀察病情變化的一個指標(biāo)，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時頭痛減輕，病情惡化時頭痛加重；而原來頭痛已經(jīng)減輕或消失，如果再突然出現(xiàn)或急劇加重時，要考慮有再出血的可能，應(yīng)該引起高度的重視。 值得注意的是，有些老年人腦出血時頭痛并不明顯，這可能與出血量較少，出血速度慢(滲血)，刺激性較小，以及老年人反應(yīng)遲鈍有關(guān)。此外，老年人因腦動脈硬化，有精神障礙，因而將頭痛掩蓋了。 (2)半身不遂 半身不遂又叫偏癱，即一側(cè)面部和上下肢癱瘓，這也是腦出血中很常見的一種癥狀，是由于腦實質(zhì)中的運動神經(jīng)受損所造成的。通常是左側(cè)大腦半球發(fā)生病變時出現(xiàn)右側(cè)半身不遂；而右側(cè)大腦半球發(fā)生病變時則出現(xiàn)左側(cè)半身不遂。這是因為大腦的神經(jīng)支配是交叉的。平時我們所看到的半身不遂，右側(cè)比左側(cè)多見，這主要有兩個原因：一是由于心臟偏向左側(cè)，左側(cè)頸總動脈直接從主動脈弓左側(cè)呈直角發(fā)出，延續(xù)下來就是頸內(nèi)動脈和大腦中動脈，它們之間血管的口徑相差較大，因此所受到的血流沖擊和機械壓力都比較大，于是在局部容易形成動脈硬化的斑塊；二是由于一般左側(cè)大腦半球的功能較右側(cè)大腦半球復(fù)雜，因此也比較容易受損。正因為左側(cè)大腦半球容易受損，所以右側(cè)半身不遂多見。至于有些人所說的所謂男左女右，即中風(fēng)時男性為左側(cè)半身不遂而女性為右側(cè)半身不遂的觀點是沒有科學(xué)依據(jù)的。 半身不遂有輕有重，輕者只是一側(cè)上下肢力弱，活動不靈便；重的則完全癱瘓，絲毫不受自己支配。如何判斷癱瘓的程度呢?主要看肌力。所謂肌力，就是指肌肉的力量。癱瘓時由于運動神經(jīng)元受損，從而產(chǎn)生主動運動喪失或肌力減弱。通常根據(jù)癱瘓的程度可分為： 完全性癱瘓(又叫全癱)：肌力完全喪失，肢體不能做任何主動運動。 不完全性癱瘓(又叫輕癱)：肌力呈某種程度的減弱，肢體或多或少地還能做一些主動運動。 一般而言，輕癱病人經(jīng)過積極的鍛煉完全有希望恢復(fù)走路。 (3)語言障礙 通常在腦出血時，由于病人很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，故語言障礙顯得不是很突出，只有在出血較少，病情相對較輕的情況下，語言障礙才能表現(xiàn)出來。 人的語言功能是非常復(fù)雜的。它主要包括兩個部分：一是語言的運動部分，即表達(dá)部分，通過說話以表達(dá)思維及情感；二是語言的感覺部分，即感受部分，以領(lǐng)會別人說話的意思。 發(fā)生語言障礙在醫(yī)學(xué)上叫做失語，也就是喪失了語言的功能。在大腦皮層有個專門主管語言功能的機構(gòu)，叫做語言中樞。而發(fā)生語言障礙最常見原因是由于患腦出血時，血腫壓迫了語言中樞。一般右利的人，即習(xí)慣用右手寫字、拿筷子、干活的人，其語言中樞是在左側(cè)大腦皮層，所以當(dāng)左側(cè)大腦半球發(fā)生病變時，常產(chǎn)生失語。 由于病變部位和表現(xiàn)形式的不同，失語可分為以下幾種： 最常見的是運動性失語。正常人在左側(cè)大腦皮層額下回的后部有個主管語言表達(dá)的機構(gòu)，叫做“運動性語言中樞”，假如該部位受損，就可產(chǎn)生運動性失語，主要出現(xiàn)語言的表達(dá)障礙，病人完全不會說話，或者只能說一些簡單的字、句，有時說不清，自己聽著也別扭，但能理解別人說話的意思。 其次是感覺性失語。正常人在左側(cè)大腦皮層顳上回的后部有個主管語言感受的機構(gòu)，叫做“感覺性語言中樞”，當(dāng)該部位受損時，就可產(chǎn)生感覺性失語，主要出現(xiàn)語言的感受障礙，對語言缺乏理解，病人能聽到別人說話的聲音，但不能領(lǐng)會其意義。正因為如此，病人雖然說話，但往往答非所問，而且語言混亂，顛三倒四，令人難以聽懂。 當(dāng)運動性語言中樞和感覺性語言中樞同時受損時，則產(chǎn)生混合性失語，病人既有運動性失語又有感覺性失語。病人既不會說話，也不能理解別人說話的意思。 還有一種是命名性失語。其中樞是在左側(cè)顳葉后部和頂葉下部，當(dāng)該部位受損時，就會產(chǎn)生命名性失語。其特點是病人能說話，唯獨不能叫出物品的名稱，但他會用許多形容詞來說明該物品的性質(zhì)及用途。如指著杯子問病人：“這是什么?”他會回答：“喝水的”；如出示鋼筆問病人，他會說：“是寫字的”，病人心中明白但就是不能叫出物品的名稱。這種情況叫做命名性失語。 一般運動性失語恢復(fù)起來比感覺性失語或混合性失語要快，因為語言功能的恢復(fù)主要靠鍛煉，而后兩種病人由于聽不懂別人說話的意思，主觀能動性較難發(fā)揮，而且鍛煉起來也較為困難。 (4)昏迷 昏迷就是神志不清，是由于腦出血時腦部遭．受嚴(yán)重而廣泛的損害所造成的，是病情嚴(yán)重的主要標(biāo)志之一。由于昏迷的程度不同，表現(xiàn)也不一樣。有的病人整天迷迷糊糊地睡，對外界的強刺激尚能引起一些疼痛或運動反應(yīng)，如針刺面部時有痛苦表情，喂水至咽部仍能引起吞咽和咳嗽反射，這算淺昏迷。更嚴(yán)重時就完全不省人事，對外界刺激毫無反應(yīng)，這算深昏迷。深昏迷時往往四肢松弛，大小便失禁。 還有一種叫“睜眼昏迷”，就是昏迷病人睜著雙眼，眼球漂游，好像在環(huán)視周圍景物，因而又稱“醒狀昏迷”。這是因為兩側(cè)大腦半球廣泛地受到損害，而腦干的功能仍然保存的緣故。 通常昏迷出現(xiàn)越早，程度越深，時間越長，則表示病人的病情越嚴(yán)重。