介入科

62歲的齊先生患有大三陽，曾在某醫(yī)院診斷為早期肝硬化，近段時間發(fā)現(xiàn)牙齦出血及黑便，遂立即來中心醫(yī)院檢查，一查不僅肝臟各指標(biāo)的檢測結(jié)果異常，其他指標(biāo)也不正常。凝血酶原時間13.6秒，甲胎蛋白85.7，白細(xì)胞3.6，血小板67，白蛋白34.8。 后來齊先生輾轉(zhuǎn)至我放射介入科就診。由于其轉(zhuǎn)氨酶和甲胎蛋白都有增高，表示肝臟有炎癥破壞，所以考慮是活動性肝硬化。而凝血酶原時間稍稍延長，表示肝細(xì)胞的合成功能減損。但白細(xì)胞和血小板減少，表明有門靜脈高壓的合并癥，為脾功能亢進(jìn)，目前病情已經(jīng)是中度代償性肝硬化了。 脾亢侵蝕機(jī)體抵抗力 脾臟兼有重要的免疫和血液過濾作用。作為機(jī)體最大的免疫器官，脾臟占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。 另外，脾臟還有血液過濾的作用。脾細(xì)動脈和靜脈竇之間由篩網(wǎng)構(gòu)成，含各種吞噬細(xì)胞。脾細(xì)動脈將血液傾入篩網(wǎng)，在其裂隙間緩慢流動，衰老的血細(xì)胞在脾臟滯留中被吞噬細(xì)胞清除，進(jìn)行血細(xì)胞的新陳代謝?？梢哉f，脾臟是血液的凈化器。 但是，脾功能亢進(jìn)卻使正常的脾功能受到影響。脾功能亢進(jìn)使紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板破壞增多，引起貧血和全血象降低，免疫功能低下，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。 三成以上肝硬化患者有脾亢 肝硬化是我國常見的疾病和主要死亡原因之一，臨床上以肝功能受損和門脈高壓為主要表現(xiàn)。脾靜脈血液占門靜脈血流量的20%～40%。由于門靜脈壓力的升高導(dǎo)致脾臟血液回流受阻，從而發(fā)生脾臟淤血性腫大，繼而導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)。 脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)為脾臟腫大，血中一種或數(shù)種血細(xì)胞成分減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生。脾切除后血象正?；蚪咏＃Y狀緩解。脾亢的有效治療是肝硬化治療的重要措施，可使外周血細(xì)胞減少，并得以不同程度的改善，從而保證了各種治療能夠及時有效進(jìn)行。肝硬化患者中有脾功能亢進(jìn)的超過30%。 脾功能亢進(jìn)血小板最“受傷” 如何診斷脾功能亢進(jìn)？根據(jù)患者慢性肝炎致肝硬化的病史并除外其他可能導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)的疾病即可診斷。之后還可以進(jìn)一步通過化驗血細(xì)胞，例如白細(xì)胞及血小板的絕對值，通過B超和腹部CT明確脾臟大小等來判斷脾功能亢進(jìn)的程度。脾功能亢進(jìn)患者的1毫升血液中，血小板≤7.5萬、白細(xì)胞≤3500。 脾功能亢進(jìn)的患者血小板減少得最多。而脾功能亢進(jìn)越重，血小板減少越多。其次是白細(xì)胞，紅細(xì)胞最少。這是由于各種血細(xì)胞的壽命不同。正常的血小板能生存9.5日，脾功能亢進(jìn)的患者血小板生存期縮短不到6日。血小板減少影響凝血，引起出血；白細(xì)胞減少影響免疫，容易發(fā)生感染；紅細(xì)胞減少出現(xiàn)貧血。 不切脾也能治好脾亢 脾功能亢進(jìn)過去常采用手術(shù)行脾切除治療。但常因肝硬化患者體質(zhì)較差，肝合成、代謝、解毒功能欠佳，在脾切除術(shù)后易患兇險性感染，恢復(fù)較慢，使患者遭受痛苦。因此，有些患者明知脾功能亢進(jìn)的危害，也不選擇切除手術(shù)。 現(xiàn)在很多醫(yī)院采用一種介入治療手段，叫做脾部分栓塞術(shù)（PSE）。該法通過栓塞脾動脈分支，使部分脾實質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后機(jī)化和萎縮，削弱了脾臟破壞血細(xì)胞的功能。既改善或恢復(fù)周圍血象，又保留了部分脾臟免疫功能，是外科脾切除的有效替代療法。行PSE術(shù)后，外周血象白細(xì)胞反應(yīng)最快，24小時內(nèi)即可上升，血小板2～3天可上升，白細(xì)胞和血小板在10～14天逐漸恢復(fù)或接近正常范圍。而紅細(xì)胞反應(yīng)最慢，約在術(shù)后1周開始上升，且幅度小，需3～6個月才升高達(dá)峰值，而且通過部分脾栓塞治療后由于脾動脈供血量減少，經(jīng)脾靜脈回流入門脈內(nèi)之血液亦減少，降低門脈高壓、周圍血象回升，緩解脾大、治療消化道出血、改善肝功能、緩解腹水該法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，可以在局部麻醉下操作，無需剖腹手術(shù)，護(hù)理簡單，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，最重要的是可以保證正常脾臟功能。像前文所述的那位齊先生后來就選擇了經(jīng)脾部分栓塞術(shù)治療，目前已康復(fù)出院。 適應(yīng)證PSE適用于所有有外科切脾術(shù)指征者，包括各種原因引起的繼發(fā)性脾亢和原發(fā)性脾亢，有切脾適應(yīng)證的各種血液病，淋巴瘤，骨髓纖維化，脾破裂及腎移植術(shù)后免疫抑制治療等.目前國內(nèi)實施PSE治療的主要有下列疾病:肝硬化脾功能亢進(jìn)、肝癌合并脾功能亢進(jìn)、肝靜脈阻塞綜合征、特發(fā)性門脈高壓癥、地中海貧血、血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、難治性原發(fā)性血小板減少性紫癜、難治性再障、Evan’s綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血小板減少性紫癜，此外還有脾靜脈栓塞所致的靜脈曲張破裂出血、球型紅細(xì)胞增多癥、高血氏病、何杰金氏病、脾臟腫瘤等.由于PSE作為一項成熟的技術(shù)，適應(yīng)證廣，手術(shù)簡便，療效確切，已被廣泛應(yīng)用于臨床。湘潭中心醫(yī)院放射介入科已開展部分脾栓塞術(shù)20個年頭了，成功診治了很多肝硬化脾亢的患者。

近日， 受右腳脹痛10余年的馮爺爺高高興興出院了。83歲的馮爺爺是一名曾經(jīng)參加過抗美援朝的退伍軍人，10余年前開始因為右側(cè)下肢靜脈曲張感覺右下肢脹痛，因為一直對外科手術(shù)心存畏懼，導(dǎo)致癥狀越來越重，最后導(dǎo)致不能站立而需要坐輪椅活動。最近他聽說我院介入科開展了下肢靜脈曲張的泡沫硬化微創(chuàng)治療而慕名來住院，入院后介入科醫(yī)生積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后于入院第二天即給他行了右側(cè)下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療，術(shù)后四小時即可下床，術(shù)后第三天復(fù)查下肢靜脈彩超曲張靜脈內(nèi)血流完全消失，術(shù)后第4天即自己走著出院，出院時馮爺爺豎著大拇指夸獎：微創(chuàng)治療就是好，無痛苦，恢復(fù)快！目前隨著社會的進(jìn)步發(fā)展和人們對生活質(zhì)量要求的提高，下肢靜脈曲張這一疾病越來越受到人們的關(guān)注，采取何種方法治療既能獲得滿意的臨床恢復(fù)，又能達(dá)到微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、美容的療效，備受人們的關(guān)注。其實下肢靜脈曲張的病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜功能不全或先天缺如、淺靜脈壓力升高有關(guān)，近年來的研究表明基因影響和遺傳因素的影響相關(guān)。下肢靜脈曲張的誘發(fā)因素包括長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等。下肢靜脈曲張可引起一系列的臨床癥狀，輕者下肢酸脹、沉重感，隨著病情的進(jìn)展，可引起襪套區(qū)皮膚瘙癢、色素沉著，嚴(yán)重影響美觀，甚至局部形成經(jīng)久不愈的靜脈性潰瘍，俗稱“老爛腿”，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前治療下肢靜脈曲張的方法很多，有外科手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，癥狀輕微的還可口服藥物及穿彈力襪保守治療。其中血管內(nèi)硬化劑注射治療作為微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張的有效方法已廣泛應(yīng)用于臨床，其療效可以與傳統(tǒng)外科手術(shù)媲美，在一定程度上甚至優(yōu)于外科手術(shù)。其優(yōu)勢在于：微創(chuàng)、美容、安全、操作簡便。下肢靜脈曲張患者只要深靜脈通暢，無深靜脈血栓形成病史及血栓形成傾向的，局部無嚴(yán)重的感染，無合并嚴(yán)重的動脈疾病及可以下床活動的患者都可施行下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療。其具體的治療過程時間短、操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，整個治療過程僅需局部麻醉，在大型DSA的引導(dǎo)下，和平時靜脈輸液一樣直接穿刺，穿刺成功后將導(dǎo)管置于患側(cè)的大隱靜脈內(nèi)，造影證實后注入及時配置的泡沫硬化劑，治療結(jié)束后加壓包扎4小時患者即可下床自由活動，同時在曲張靜脈走行路徑上輔助棉墊或彈力繃帶包扎24小時即可。治療的曲張靜脈可以完全閉塞，下肢酸脹感、皮膚瘙癢的癥狀可以消失，皮膚局部的色素沉著也可以得到改善甚至消失，有利于靜脈潰瘍的愈合，明顯提高生活質(zhì)量。

肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma of the Liver，CHL）最為常見，整體發(fā)病率在5%至7%之間，根據(jù)Adam等統(tǒng)計占肝良性腫瘤的84%。好發(fā)于女性，為男性的4.5~5倍。多見于30~60歲。臨床上可無任何癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)。巨大腫瘤可壓迫周圍臟器引起上腹部脹痛不適等相應(yīng)癥狀，并因肝臟張力升高，有肝破裂的危險，腫瘤破裂可引起肝臟出血。肝海綿狀血管瘤90%為單發(fā)，10%為多發(fā)。直徑從2mm到20cm不等，超過5cm者稱巨大海綿狀血管瘤。肝海綿狀血管瘤是由充滿血液、擴(kuò)張的血竇組成，血流緩慢，主要是由肝動脈供血，所以通過選擇性肝動脈插管，栓塞劑經(jīng)肝動脈進(jìn)入瘤體后，填充并長期滯留其中，形成血栓，血栓機(jī)化、纖維化可使腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘤樣結(jié)構(gòu)，使病理血竇閉塞，起到永久性栓塞作用，同時某些栓塞劑還可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管周圍組織壞死，血液有形成分崩解淤積，致使腫瘤內(nèi)血竇廣泛性阻塞和主要供血動脈繼發(fā)性血栓形成，最終達(dá)到瘤體縮小或瘤腔閉塞，臨床癥狀緩解，并可避免發(fā)生破裂出血的危險。對于瘤體或病變范圍較大的肝海綿狀血管瘤，可分次栓塞，以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。TAE不能徹底去除血管瘤，長期隨訪可發(fā)現(xiàn)部分腫瘤供血動脈再通或側(cè)枝循環(huán)建立，腫瘤可再增大，臨床癥狀復(fù)發(fā)，這時可重復(fù)栓塞。目前臨床上治療肝血管瘤應(yīng)用的栓塞劑主要是單純碘化油(LP)和平陽霉素(PYM)。LP系液性外周栓塞劑，具有良好的不透X線性和腫瘤趨向性，同時還可作為藥物載體。Hoevels等研究發(fā)現(xiàn)正常肝臟對LP有很快的清除能力，平均半衰期約2天，而CHL是由許多擴(kuò)張的血竇腔組成，缺乏正常的血管、膽管和肝細(xì)胞，限制了LP的分解和廓清。PYM是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，是一種溫和的血管硬化劑，具有抑制異常內(nèi)皮細(xì)胞增生和破壞內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能。瘤內(nèi)注射PYM可迅速抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促使血管瘤退化。具有破壞組織血管的作用，醫(yī)學(xué)上稱之為祛血管作用。PYM長期聚積在CHL異常血竇內(nèi)，局部PYM濃度高、長期緩慢釋放，破壞腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，使瘤體鈣化和纖維化，達(dá)到治療CHL的目的。TAE治療CHL經(jīng)過30多年的發(fā)展，技術(shù)越來越高明，特別是由于微導(dǎo)管的應(yīng)用，超選技術(shù)進(jìn)一步提高；介入器材越來越先進(jìn)，使操作變得更簡單和快捷，對血管的損傷也進(jìn)一步減?。桓喔玫乃ㄈ麆┍话l(fā)現(xiàn)和使用，使療效更顯著，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，術(shù)后各種不良反應(yīng)變得更輕。這一些，使得TAE越來越多的被應(yīng)用到CHL的治療中，它能有效緩解甚至消除CHL病人的各種癥狀和體征，適應(yīng)癥寬，安全，對病人身體損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，病人樂于接受。