骨傷科

（解放軍第三醫(yī)院骨科7210045）【摘要】 目的 回顧性對照研究LARS( ligament advanced reinforcement system) 人工韌帶與兩股自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶( anterior cruciate ligament, ACL) 手術(shù)的早期臨床療效。方法 自2004 年1 月～2009 年1月,選擇24例于我院經(jīng)體格檢查及磁共振檢查明確診斷為前交叉韌帶斷裂的病例，主要受傷原因為車禍傷（14例）和運動傷（10例），其平均年齡為38.0歲，其中男20例，平均年齡37.8歲，女4例，平均39.2歲。根據(jù)LARS 韌帶使用指征, 醫(yī)生建議和患者意愿, 選擇自體腘繩肌腱或LARS 人工韌帶作為移植物。兩端Intrafix 擠壓螺釘固定;兩股自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶者13 例, 股骨端ndobutton 懸吊固定, 脛骨端Spiked- washer 拴樁雙重固定?；颊邚氖軅绞中g(shù)時間平均為4月。均在術(shù)前及術(shù)后3、6月及12月給予Lysholm、Tegner、IKDC評分。患者隨訪時間為7——30月，平均隨訪時間為15月。結(jié)果 與自體腘繩肌腱重建ACL 的病例比較, 采用LARS 韌帶的病例, 在術(shù)后平均9個月的隨訪期內(nèi), 三種膝關(guān)節(jié)功能評分值高于自體腘繩肌腱ACL重建的病例。結(jié)論 應(yīng)用LARS 人工韌帶的病例膝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前有明顯提高。使用LARS 人工韌帶的病例較使用自體腘繩肌腱的病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復更早。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶( anterior cruciate ligament,ACL) 損傷造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn), 可繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu), 如半月板、軟骨的損傷, 加速關(guān)節(jié)的退變。重建ACL 是目前治療ACL 損傷的主要方法。常用的ACL 重建移植物有自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶三大類。相對于自體和異體移植物, 人工韌帶可以避免取材部位病變、免疫排斥、傳染病等潛在危險。但由于早期臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的滑膜炎、韌帶斷裂等缺陷, 人工韌帶一度銷聲匿跡。近年來, 在國內(nèi)使用法國生產(chǎn)的LARS 人工韌帶重建ACL 的病例又有日益增多的趨勢, 那么LARS 人工韌帶重建ACL 的臨床療效是否滿意? 與自體移植物相比, 是否有助于促進患膝的早期功能恢復? 本文以自體兩股腘繩肌腱重建ACL 作為對照, 回顧LARS 人工韌帶重建ACL病例的臨床療效和圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)功能評分的改善。1 資料與方法1.1 臨床資料資料選自2004年8月～2009 年1 月間, 本院收住24 例ACL 損傷患者。所有病例均于術(shù)前確診, 根據(jù)LARS 韌帶使用指征, 結(jié)合醫(yī)生推薦和患者意愿, 選擇進行自體移植物或人工韌帶重建ACL。LARS 人工韌帶組共11 例。男10例, 女1 例; 年齡25～52 歲, 平均年齡39.5歲。以同期兩股半腱肌- 股薄肌腱( ST- G) 重建ACL 作為對照組, 共13 例。男10 例, 女3 例; 年齡19～55歲, 平均年齡36.7歲。均為車禍傷（14例）和運動傷（10例）, LARS 韌帶組初次損傷至手術(shù)時間平均6月, 其中2 例合并有內(nèi)側(cè)半月板撕裂, 1 例桶柄樣損傷伴交鎖, 1例合并外側(cè)半月板后角撕裂; 自體肌腱移植組初次損傷至手術(shù)時間平均3月, 1例合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂, 2 例外側(cè)半月板撕裂, 1 例外側(cè)盤狀軟骨損傷, 均在手術(shù)時進行半月板成形或部分切除,所有病例均為首次接受ACL 重建術(shù), 見表1。LARS 人工韌帶兩端以金屬鈦擠壓螺釘固定; 兩股自體腘繩肌腱, 股骨Endobutton( Smith- Nephew公司) 懸吊固定, 脛骨端普通4.5mm皮質(zhì)骨鈦螺釘拴樁雙重固定。表1 LARS 人工韌帶組與兩股自體腘繩肌腱組一般臨床資料比較1.2 LARS 韌帶手術(shù)適應(yīng)證年輕病人, 急性期損傷, 尤其是運動員希望盡快返回運動場者; 老年病人, 希望恢復運動能力者( 但骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎患者除外) ; 職業(yè)運動員慢性損傷, 要求繼續(xù)運動生涯者; 自體或者異體材料移植手術(shù)失敗的病例; 經(jīng)濟能力許可, 要求快速恢復者。1.3 手術(shù)方法( 使用LARS 人工韌帶病例)1.3.1 關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶殘端處理 與傳統(tǒng)ACL 重建術(shù)不同, LARS 人工韌帶重建, 需要盡量保留交叉韌帶殘端長度或韌帶外滑膜結(jié)構(gòu)。1.3.2 脛骨骨道的建立 ACL 脛骨定位器定位, 取導針通過定位器定位, 撤走定位器, LARS 專用平頭空心鉆( 7.5 mm 直徑) 沿導針鉆出骨道并清理骨道。1.3.3 股骨骨道的建立 ACL 股骨定位器經(jīng)脛骨隧道逆向定位, 于韌帶股骨端尋找韌帶等距點, 取引導針逆向定位打通股骨, 穿出皮下, 撤走定位器, 沿引導針切開大腿外側(cè)皮膚, 依次套入LARS 專用3層套管以分離軟組織, 用LARS 平頭空心鉆( 7.5 mm 直徑) 沿引導針自外向內(nèi), 向關(guān)節(jié)腔方向鉆取, 建立股骨骨道并清理骨道, 沿引導針置入骨道引導套管。1.3.4 韌帶的安裝 LARS 導引鋼絲經(jīng)引導套管,自股骨隧道穿入, 脛骨隧道穿出, 導引LARS 人工韌帶自下而上從骨道中拉出。關(guān)節(jié)鏡直視下調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶游離纖維長度, 向外旋轉(zhuǎn)人工韌帶纖維, 調(diào)節(jié)游離纖維旋轉(zhuǎn)程度。先用LARS 鈦螺釘, 自外向內(nèi)固定股骨端, 拉緊人工韌帶, 伸屈膝關(guān)節(jié)20 次, 均勻調(diào)節(jié)韌帶張力, 屈膝90°, 鈦螺釘擠壓固定脛骨端。割斷殘余人工韌帶, 脛骨端用刀片, 股骨端用LARS韌帶切割刀割斷。1.4 康復計劃1.4.1 LARS人工韌帶組 術(shù)后盡早進行股四頭肌功能鍛煉; 2 周戴支具扶拐負重行走; 術(shù)后1 周, 屈膝關(guān)節(jié)達90 度; 術(shù)后第4周, 患者可恢復辦公室工作; 術(shù)后4 周～2 個月逐步恢復日常活動, 2個月后可以騎車; 術(shù)后2～4 個月恢復運動, 開始小跑或慢跑。1.4.2 自體肌腱移植組 術(shù)后第1 天, 踝泵鍛煉, 股四頭肌伸膝位等長收縮; 1～4 周戴支具扶拐負重行走; 術(shù)后3 d～1 周, 屈膝關(guān)節(jié)達90°; 術(shù)后第4 周,患者可恢復辦公室工作; 術(shù)后4 周～6 個月逐步恢復日?；顒? 4 個月后可以騎車; 術(shù)后6～8 個月恢復運動, 開始小跑或慢跑。1.5術(shù)后平均隨訪時間15 個月( 6～30 個月) 。術(shù)后記錄每例患者的扶拐下地時間, 棄拐行走時間, 恢復運動時間, 術(shù)后是否有膝關(guān)節(jié)積液、腫脹或疼痛不適等情況。用KT- 2000 評價關(guān)節(jié)松弛度情況。隨訪記錄圍手術(shù)期患者的Lysholm 評分、Tegner、IKDC 評分, 包括術(shù)前及術(shù)后3、6和12 個月, 共3 次。1.6 統(tǒng)計學分析以SPSS11.5 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析, 采用方差分析比較LARS 人工韌帶組和自體肌腱組病例術(shù)后的兩種功能評分, 評價膝關(guān)節(jié)功能改善程度, P

強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強直全髖關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用洪斌 任學通 任紅杰 奧沛源 丑建偉 雷亮 羅勛 付江濤（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨傷3科 陜西 寶雞 721001）摘要 目的：探討對強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強直實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法和療效。方法： 自2005年1月—2010年1月,對13例(26髖)強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強直患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后平均隨訪3.2年,對手術(shù)前后疼痛、活動度、畸形矯正等進行了對比。結(jié)果：術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛消失，膝痛及下腰痛改善，關(guān)節(jié)活動度明顯增加, Harris評分術(shù)前平均15.3分,術(shù)后平均80.4分。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效消除疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,是治療強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強直的有效方法。關(guān)鍵詞 強直性脊柱炎;髖關(guān)節(jié);療效Abstract Objective：To study the means and curative of the total hip arthroplasty in patients with hip flexion deformity of ankylosing spondylitis (AS). Methods：Thirty-six hips of 13 patients with hip deformity of AS undergoing total hip arthroplasty were observed. The mean duration of follow-up was 3.2 years. The pre and post peratively comparative study on pain, ROM, correction of deformity and Harris score were conducted.. Results：The pain of the hip was disappeared almost completely and pain of lowerwaist and kneewas relieved obviously·Patientgot theirgait rightand could care themselves approximately. The postoperative Harrris Score was 80.4 versus the preoperativeHarrris Score of 15.3. Conclusion：The total hip replacement can eliminate the pain of the joint effectively and meliorate the function of the joint rapidly for ankylosed hip jointwith severely flexinal abnormality.Total hip replacement is a good choice for patients with the flexion deformity of AS.Key words Ankylosing spondylitis; Hip; Treatment outcome強直性脊柱炎是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的全身性結(jié)締組織疾病,常伴發(fā)髖關(guān)節(jié)畸形甚至纖維性強直或骨性強直[1,2]，且一些患者是非功能位的強直，生活不能自理，長期依賴他人生存。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療強直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)強直的有效治療手段，能有效改善患者髖關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生存質(zhì)量。我們總結(jié)了2005年1月2010年1月對13例強直性脊柱炎并雙髖關(guān)節(jié)骨性強直患者施行了26例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后經(jīng)24-45個月隨訪，療效滿意。1.資料與方法1.1一般資料 強直性脊柱炎患者13例，男7例、女6例性，年齡23-49歲，平均年齡36.7歲，病程10-25年（平均15年）。13例均為雙側(cè)，共26個髖關(guān)節(jié)，均明顯骨性強直，活動度為0°；髖關(guān)節(jié)屈曲行強直畸形0°-100°，平均55°，其中髖關(guān)節(jié)屈曲畸形超過90°4例8髖，60°-90°之間3例6髖。術(shù)前Harris評分5~27分，平均15.3分?；颊呱畈荒茏岳恚L期臥床或使用輪椅者9例，生活部分自理需扶雙拐者4例。其中5例同時合并膝關(guān)節(jié)及下腰疼痛。1.2治療方法 所有患者均在全麻下行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中6例因頸段強直而采用了經(jīng)鼻腔氣管插管麻醉，手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路。采取先截骨后髖臼成型的方法。先于股骨頸基底部保留股骨距1.0-1.5cm截斷股骨頸,修整截骨面用于安放股骨柄假體,松解關(guān)節(jié)周圍軟組織,用髖臼銼在原髖臼位置造臼。所有病例均一次麻醉下完成雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換,髖臼和股骨柄假體采用非骨水泥多孔表面假體。術(shù)后指導患者關(guān)節(jié)功能鍛煉,患肢外展30°-40°、膝部墊高20°丁字鞋固定,不牽動關(guān)節(jié)的髂腰肌和股四頭肌收縮運動,并主動練習膝踝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后第2 d換藥并拔除引流管。術(shù)后第3 d在牽引下做小幅度屈髖運動。術(shù)后第1周使用CPM做被動髖關(guān)節(jié)屈伸練習,間歇時指導病人逐漸進行主動屈、伸髖關(guān)節(jié)運動,逐步擴大髖關(guān)節(jié)主、被動活動范圍。2-3周扶學步車或拄拐下床活動, 2個月后棄拐活動。2.結(jié)果 所有患者術(shù)中、術(shù)后無血管神經(jīng)損傷、骨折、脫位、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本組13病例，均獲隨訪，隨訪時間24-45個月,平均3.2年,通過對患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)疼痛、活動度及整體功能改善情況進行評定。2.1 關(guān)節(jié)疼痛:13例患者中26個髖關(guān)節(jié)術(shù)前已成骨性強直,有6例合并下腰痛及膝關(guān)節(jié)痛,需經(jīng)常服用抗風濕類藥物和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)無疼痛,術(shù)前有下腰痛和膝關(guān)節(jié)痛的6例患者均已明顯緩解,無需服用藥物。2.2 關(guān)節(jié)活動度:所有病例術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動度為0°,術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈伸活動范圍改善為72°-106°,平均84.5°；術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲畸形情況: 髖關(guān)節(jié)屈曲型強直畸形0°-100°，平均55°，其中髖關(guān)節(jié)屈曲畸形超過90°4例8髖，60°-90°之間3例6髖。術(shù)后26個髖關(guān)節(jié)均無畸形、無脫位等其他并發(fā)癥發(fā)生。2.3 Harris評分[3] 術(shù)前為5-27分(平均15.3分),術(shù)后改善為68-94分(平均80.4分),較術(shù)前平均增加51.4分,有顯著性差異(配對t檢驗P<0.1)。2.4 患者整體功能:本組病例隨訪時間24-45個月,平均3.2年,療效滿意。術(shù)前長期臥床或使用輪椅者9例，生活部分自理需扶雙拐者4例。其中6例同時合并膝關(guān)節(jié)及下腰疼痛。術(shù)后13例患者生活均可自理，其中12例中只有1例行走時需扶單拐,其余患者可上、下樓,無明顯跛行,可自己穿鞋或坐坐式馬桶。3 討論3.1手術(shù)指征和時機 馬建兵[4]等認為強直性脊柱炎本身就好發(fā)于青少年男性，所以年齡不是關(guān)節(jié)置換的絕對禁忌證。髖關(guān)節(jié)有明顯的疼痛是主要的手術(shù)適應(yīng)證,關(guān)節(jié)活動受限是考慮的第二因素。喻忠[5]等認為年輕患者因美觀要求手術(shù)也是手術(shù)指征,但術(shù)前應(yīng)了解近年有無感染發(fā)作的跡象及骨骼條件,對患者的全身情況、關(guān)節(jié)周圍軟組織和外展肌肌力進行仔細檢查,充分了解患者對術(shù)后的功能要求,最后作出綜合評估。另外術(shù)前髖外展肌因反復手術(shù)致其缺失或嚴重纖維化、近期有感染發(fā)作的跡象、肌四頭肌肌力特差者是手術(shù)禁忌證[6]。對于手術(shù)時機的選擇目前大多數(shù)學者認為髖關(guān)節(jié)難治性疼痛、功能障礙及影像學提示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的患者,無論年齡大小,都應(yīng)考慮早期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[7-9]。本組患者都有嚴重疼痛和關(guān)節(jié)功能重度障礙,為典型適應(yīng)證。3.2術(shù)前準備 ⑴強直性脊柱炎患者晚期或者年齡較大者可能因脊柱僵直、胸廓變小致呼吸功能受限、心功能不全、腎臟淀粉樣變等,所以術(shù)前應(yīng)對患者一般情況進行仔細評估和調(diào)整。⑵強直性脊柱炎患者可伴有凝血因子異常,提倡手術(shù)中自體血回輸。⑶對于長期服用非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)嚴密監(jiān)護胃黏膜病變。⑷另外除常規(guī)檢查外還可包括血沉及血清肌酸激酶等特殊檢查以明確病變的活動情況。⑸術(shù)前應(yīng)拍攝脊柱、骨盆、股骨上段、雙膝關(guān)節(jié)的X線片,充分了解骨骼有無畸形、髖關(guān)節(jié)融合情況及真臼的痕跡,仔細選擇假體及造臼的位置。⑹術(shù)前對臀肌狀態(tài)的評價很重要,檢查髖關(guān)節(jié)周圍軟組織情況,觸摸外展肌有無收縮及大小以了解外展肌肌力[10]。⑺處理身體其他部位的感染病灶,防止術(shù)后感染擴散而引起的不良后果,術(shù)前常規(guī)使用抗生素。⑻加強臀部及下肢肌肉的鍛煉,以增強肌力,有利于術(shù)后功能恢復。3.3麻醉的選擇 對于強直性脊柱炎患者頸椎屈曲位強直、下頜和環(huán)樞關(guān)節(jié)受累的患者來說,經(jīng)口插管困難,全麻的難度更大且有生命危險,雖然脊柱韌帶鈣化,在這種情況下以硬麻為首,但有技術(shù)條件者也可改經(jīng)鼻腔氣管插管。對于其他患者,若自身條件較好盡可能采用硬麻或全麻。本組6例采用經(jīng)氣管插管全麻,麻醉滿意,無并發(fā)癥。3.4髖關(guān)節(jié)強直的處理 強脊炎骨性強直病例中,很難分辨股骨頭與髖臼的界限,給截骨和成形帶來很大困難,應(yīng)用傳統(tǒng)的截骨方法不僅很難掌握髖臼的成形方向,而且也不可能一次將股骨頭清理干凈。對于可否允許殘留股骨頭骨質(zhì),目前仍有爭論。高志國等[11]報道股骨頭清除不徹底,術(shù)中誤將髖臼假體置入到殘留的股骨頭骨質(zhì)上導致術(shù)后不久即發(fā)現(xiàn)髖臼假體連同殘留的部分股骨頭骨質(zhì)松動被迫施行翻修術(shù)。但史占軍等[12]報道了2例保留了部分股骨頭骨質(zhì)將髖臼假體固定在股骨頭骨質(zhì)形成的假臼上而未發(fā)生近期松動的患者。劉文廣等[13]的研究中認為如果是完全骨性強直,髖臼周圍骨質(zhì)疏松或存在骨質(zhì)的囊性變,真臼質(zhì)量差時不要強求打磨至真臼;如果是纖維強直或部分骨性強直,需要打磨至真臼。曾春[14]等研究認為如果真臼骨質(zhì)條件允許,術(shù)中應(yīng)徹底清除股骨頭,將髖臼假體安放在真臼內(nèi),有利于預防假體的早期松動并有助于力線的調(diào)整及肌力的平衡。本組病例我們均采用先截骨后髖臼成形的方法, 截骨時盡量保留股骨距,沿髖臼緣切除股骨頸,并保持15°前傾,否則易導致髖臼后壁缺損。髖關(guān)節(jié)骨性強直,股骨頭與髖臼緣已完全融合,可將關(guān)節(jié)囊徹底清除,暴露關(guān)節(jié)緣骨贅,切除骨贅顯露關(guān)節(jié)結(jié)合部。用髖臼銼結(jié)合髖臼鑿逐步清除股骨頭,可根據(jù)髖臼橫韌帶判斷髖臼下緣和控制髖臼假體位置的高度。仔細尋找髖臼殘余軟骨,一般為灰白色或髖臼窩內(nèi)的脂肪組織。由于髖臼內(nèi)軟骨下骨是固定髖臼假體的基礎(chǔ),因此術(shù)中盡量避免切除過多,否則術(shù)中打壓髖臼杯時容易導致臼底骨折或者術(shù)后易發(fā)生假體松動或中心性脫位。髖臼及股骨皮質(zhì)非常脆弱,容易磨穿髖臼使骨皮質(zhì)折斷,術(shù)中切勿暴力以免骨折,或股骨頭殘留太多而誤將髖臼假體裝入原股骨頭骨質(zhì)內(nèi)。3.5假體選擇 由于強直性脊柱炎患者較為年輕,且生活及醫(yī)療水平的提高，人壽命的增長。采用骨水泥型假體會為將來可能的翻修手術(shù)造成麻煩,對髖臼和股骨近端損傷較大,影響下次置換手術(shù)及其效果,故對于年輕患者,應(yīng)為再次手術(shù)留有余地。因此，本組26側(cè)髖關(guān)節(jié)全部選用非骨水泥型假體。雖然使用骨水泥及非骨水泥型假體治療強直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)炎的報告都有，且作者對隨訪結(jié)果都表示滿意，但尚無同一作者對比兩種類型假體治療結(jié)果的報道。我們使用非骨水泥型假體治療強直性脊柱炎并雙髖關(guān)節(jié)骨性強直，隨訪24-45個月未發(fā)生假體松動、移位，但其長期隨訪結(jié)果有待于進一步觀察。3.6術(shù)中軟組織松解 對于強直性脊柱炎長期骨性或纖維性融合的髖關(guān)節(jié),髖周韌帶組織都有不同程度的攣縮、粘連。為了恢復患肢長度和活動度,需進行軟組織松解。在髖關(guān)節(jié)強直于伸直位的少數(shù)患者,術(shù)中要求有限松解；但對于強直在屈曲位的,關(guān)節(jié)前方軟組織必須進行大量松解。需要松解的組織包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌，有時還應(yīng)松解內(nèi)收肌群。對于患肢屈曲攣縮超過45°的，我們在術(shù)中將上述組織松解后小心拉伸患髖，不必完全伸直，以免引起股動、靜脈及神經(jīng)的牽拉傷，待麻醉恢復后，根據(jù)患者受牽拉的感覺逐漸將髖關(guān)節(jié)伸直。本組病例中無股動、靜脈及神經(jīng)因受牽拉而造成損傷。3.7合并骨質(zhì)疏松的處理 骨質(zhì)疏松是強直性脊柱炎的常見合并癥,本組大多數(shù)病例均有不同程度的骨質(zhì)疏松。對強直性脊柱炎患者,尤其是長期臥床者,要想改善其骨質(zhì)情況很困難。因此,我們認為只要患者全身情況允許即可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),患者可以下床活動,增加活動量,骨質(zhì)疏松會得到相應(yīng)的改善。對骨質(zhì)疏松患者施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)注意以下幾點:①切忌暴力,尤其在行髖關(guān)節(jié)脫位、復位及旋轉(zhuǎn)下肢時更應(yīng)注意,避免發(fā)生股骨干等骨折。②術(shù)中應(yīng)盡量保留股骨距,切忌過多切除,否則術(shù)后極易發(fā)生股骨假體松動、下沉。③骨質(zhì)疏松患者的股骨皮質(zhì)變薄,髓腔相應(yīng)較大,擴大髓腔時阻力感不明顯,最好手工擴髓,由小到大,依次進行,并注意擴髓方向,在髓腔沖洗時常規(guī)觀察髓腔液量的變化,利于避免或早期發(fā)現(xiàn)假體穿破股骨上段皮質(zhì)。④盡量選擇長柄及柄直徑較大的股骨假體。⑤使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療及指導患者活動。3.8 異位骨化 Zehetgruber等[15]通過對211例全髖關(guān)節(jié)置換的患者隨訪研究表明,男性、年齡較大、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者為發(fā)生異位骨化的高危人群。手術(shù)中的因素如手術(shù)入路、大轉(zhuǎn)子截骨、局部血腫、軟組織損傷嚴重、骨屑殘留、手術(shù)方式等也影響異位骨化的形成。史占軍[12]等認為，不同的術(shù)者術(shù)后異位骨化的發(fā)生率不同，可能與術(shù)中關(guān)閉傷口前沖洗的程度有關(guān)，如果將術(shù)中鋸下的碎骨屑全部沖洗干凈，發(fā)生異位骨化的可能性會減小。在其髖關(guān)節(jié)翻修患者中，確實遇到過強直性脊柱炎患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次發(fā)生骨性強直的病例，或許這與強直性脊柱炎的全身病情未得到控制有關(guān)。本組病例中，術(shù)后經(jīng)24-45個月隨訪，目前暫無明確異位骨化。3.9術(shù)后康復 強直性脊柱炎病程較長,手術(shù)時都超過10或10年以上,部分關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮明顯,關(guān)節(jié)囊攣縮嚴重,術(shù)后功能恢復困難較大。由于關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮和術(shù)中軟組織大量松解,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。最主要的問題是患者無力控制新植入關(guān)節(jié)的運動方向而無法站穩(wěn)。為了防止術(shù)后關(guān)節(jié)重新攣縮,同時防止臥床并發(fā)癥,筆者術(shù)后第2天開始要求并指導患者臥床適度屈伸和外展患髖結(jié)合扶助行器部分負重練習行走功能鍛煉。同時從精神上鼓勵,使患者樹立主動運動恢復功能的信心。筆者對關(guān)節(jié)強直的患者均采用上述方法,患髖活動度恢復接近正常。另外及時有效的康復訓練對改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)后功能、活動度以及畸形具有重要意義,也是獲得滿意功能的重要保證。對于髖關(guān)節(jié)屈曲程度較重的患者手術(shù)后行患肢皮牽引,以減少屈曲程度的加重。鼓勵患者術(shù)后即開始行股四頭肌舒縮活動,手術(shù)后2-3 d開始在康復師指導下被動關(guān)節(jié)屈伸,4-7 d后在輔助裝置上定時被動活動;7 d后開始主動功能鍛煉,增強下肢肌肉肉力量,防止廢用性肌肉萎縮;2周后助步器輔助負重行走,恢復性訓練肌肉的力量,練習髖、膝、踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。總之，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效消除疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,是治療強直性脊柱炎晚期嚴重髖關(guān)節(jié)病變的一種有效的方法。同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有縮短治療周期、協(xié)調(diào)術(shù)后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能的恢復、減少患者痛苦和節(jié)省治療費用的優(yōu)點。參考文獻：[1]Kubiak EN, Moskovich R, Errico TJ,et al. 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重建鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨骨折，尤其是鎖骨中段粉碎性骨折的方法之一。我2006年12月至2008年1月應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨中段骨折（粉碎、斜行、橫行）108例，3例現(xiàn)鋼板斷裂、骨折遠端脫釘，導致手術(shù)失敗，重建鋼板內(nèi)固定的失敗率為2.8%。忽視鎖骨局部解剖特點、呆板地常規(guī)操作是造成重建鋼板內(nèi)固定失敗的原因之一。理由是：①鎖骨為一“S”形條狀骨，其外形、粗細以及皮質(zhì)厚度在不同部位各不相同，其外1/3截面呈扁平狀，內(nèi)1/3近似三棱形，且骨質(zhì)相對致密。重建鋼板平均分配在形態(tài)、質(zhì)地不對等的骨折兩端，骨折遠端螺釘?shù)陌殉至π∮诠钦劢恕?②多條肌肉的起止點附著鎖骨上，鎖骨為肌肉和韌帶提供穩(wěn)定的起止點基礎(chǔ)[5]。骨折后，這種動態(tài)平衡即被破壞，內(nèi)側(cè)骨折端因胸鎖乳突肌的牽引力超過胸大肌的牽引力，向后上方移位，而外側(cè)骨折端在肌肉的收縮及上肢重力的作用下向前下方移位[6]，從而表現(xiàn)出典型的鎖骨中段骨折后的移位形式[1]（圖1）。即使鎖骨重建后骨折近端受胸鎖乳突肌這種“吊車式”的提拉力依然存在。③上臂在上舉及后伸的活動中，鎖骨繞其縱軸有大約50°的旋轉(zhuǎn)。術(shù)后如果上肢活動不當（包括睡眠時不自主地活動），鎖骨軸向旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力就會集中在骨折遠端，使遠端螺釘切割骨道，致使釘孔擴大、螺釘松動，加之上肢重力作用和胸鎖乳突肌提拉，導致手術(shù)失敗?；谏鲜隼碛?，本組在重建鋼板內(nèi)固定的置板術(shù)式上進行了改進，根據(jù)鎖骨中段骨折不同類型，選用板材的長度多為7~9孔，不少于7孔，在保證骨折近端置入3枚螺釘?shù)那疤嵯?，其余釘孔盡可能分配至骨折遠端，通過多角度、多方向地擰入螺釘，避免與上肢重力力線平行，以增強螺釘?shù)陌殉至Γ▓D2），最大限度地增加骨折遠端薄弱部位的固定強度，抵抗解剖因素存在的應(yīng)力，提高了手術(shù)成功率。此外，在強調(diào)骨折遠端堅強內(nèi)固定的同時，骨折斷端尤其是粉碎性骨折的正確處理、重建鋼板的附帖塑形、術(shù)后傷肢懸吊固定、功能鍛煉的正確指導等對骨折愈合及功能恢復同樣重要。