婦產(chǎn)科

許多孕婦經(jīng)糖篩發(fā)現(xiàn)血糖增高后都會(huì)問：“我為什么會(huì)得糖尿??？”殊不知，這個(gè)問題回答起來既簡(jiǎn)單又復(fù)雜。 簡(jiǎn)單來說，主要在于五個(gè)字——“胰島素抵抗”；詳細(xì)來講，是因?yàn)槿梭w主要激素中僅胰島素有降糖作用，而其它主要激素都有明顯的拮抗胰島素升高血糖的作用。 妊娠時(shí)雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素和胎盤生乳素等各類激素大量分泌，干擾了胰島素和受體正常結(jié)合，從而影響胰島素的功效，這種干擾可能發(fā)生在胰島素受體后的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)水平。 由于胰島素促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，而胰島素抵抗防止葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞。因此，葡萄糖留在血液中，血糖水平上升，孕婦為克服胰島素抵抗，胰島需要分泌比平時(shí)多1.5-2.5倍的胰島素來維系正常的血糖。 由于妊娠是一個(gè)特殊的時(shí)期，目前妊娠糖尿病的治療主要依靠飲食治療，大約85%的妊娠期糖尿病患者依靠單純的飲食治療和適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)就能使血糖達(dá)到理想范圍而不會(huì)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響。 不過，與其他糖尿病患者不同，妊娠糖尿病患者對(duì)能量以及營(yíng)養(yǎng)素的需求還要滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的要求，限制不能太嚴(yán)格。因此，平衡膳食是其控制好血糖和滿足特殊營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)鍵所在。 一合理安排總熱量，控制孕期體重增長(zhǎng)。 在懷孕前3個(gè)月熱能的需求與非妊娠時(shí)相似，妊中期、晚期根據(jù)中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量，每日熱能可增加840千焦(200千卡)。200千卡其實(shí)很容易達(dá)到，50克的主食所提供的熱量就是180千卡，100克瘦肉也提供180千卡。也就是說懷孕中期之后，全天主食的增加不能超過1兩。因?yàn)閼言兄衅谥蟮鞍踪|(zhì)的需要量也要增加，所以，增加的200千卡熱量可以這樣搭配，增加主食25克，瘦肉25克以及牛奶150毫升。 在懷孕初期就要了解整個(gè)孕期體重增長(zhǎng)10～12kg為宜。較理想的增長(zhǎng)速度為：妊娠早期增長(zhǎng)1～2公斤，妊中期及晚期每周增長(zhǎng)0.3～0.5公斤(肥胖者每周增長(zhǎng)0.3公斤)。肥胖的孕婦，在妊娠期不要求減輕體重，只要求控制體重增加的速度不要過快即可。肥胖孕婦體重的控制要在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，避免過低熱能攝入而發(fā)生酮癥。 二選擇低血糖指數(shù)食物，降低餐后血糖負(fù)擔(dān) 碳水化合物是能量的主要來源，也是餐后血糖的主要來源。為避免餐后血糖過高，首先要控制碳水化合物的攝入量，即不要吃過多的主食和水果，主食的攝入量因人而異，一般控制在全天250~350克，同時(shí)在食物的選擇上也有講究。建議在精白米面中適當(dāng)增加一點(diǎn)兒粗雜糧，粗雜糧的血糖指數(shù)較低，可以延緩餐后血糖的升高?？梢猿噪s糧米飯、玉米饅頭等，粗雜糧的比例不要太高，占全天主食的三分之一即可。主食的攝入量不宜過低，過低則不利于胎兒生長(zhǎng)。 三提高蛋白質(zhì)攝入比例，保證胎兒大腦發(fā)育 懷孕早期每日蛋白質(zhì)增加5克，中期增加15克，晚期增加20克。在蛋白質(zhì)的來源上，優(yōu)質(zhì)蛋白的比例應(yīng)該達(dá)到三分之一以上。優(yōu)質(zhì)蛋白包括牛奶、雞蛋、魚蝦、瘦肉、豆制品等。 四增加蔬菜，限制水果攝入 蔬菜體積大，熱量密度低，是維生素、無(wú)機(jī)鹽以及膳食纖維的良好來源。蔬菜中所含的膳食纖維有助于降低一餐食物的血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，每日蔬菜攝入量應(yīng)達(dá)到300~500克，其中有一半為深顏色的蔬菜。水果味道酸甜、營(yíng)養(yǎng)豐富，妊娠糖尿病孕婦可以適當(dāng)選擇。注意應(yīng)選擇甜度適中的水果，每次的攝入量應(yīng)控制在150克左右。將各種不同水果切成小塊與黃瓜、西紅柿搭配成水果拼盤，可以在降低血糖負(fù)荷的同時(shí)，攝入來自不同種類水果的營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)于妊娠糖尿病患者來說是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。每次吃水果拼盤的數(shù)量不宜超過150克，全天可以吃1~2次。 五脂肪攝入不宜過高 很多孕婦都有意識(shí)地每天吃一些核桃、花生、腰果等。但是堅(jiān)果的脂肪含量也高，孕期如果大量攝入，也會(huì)因熱能過剩，導(dǎo)致肥胖，影響血糖控制。在烹飪方法上宜多選炒、蒸、燜、燴、燉，少用油煎、油炸等烹飪方法。食用油的選擇不宜單一，可購(gòu)買小包裝的食用油，輪換著使用不同種類的烹調(diào)油，以保證必需脂肪酸的攝入。 六少量多餐 將全天膳食總熱量分散攝入、避免一頓攝入過多的能量，可以減少每一餐的血糖負(fù)荷，預(yù)防餐后血糖過高?？梢悦咳瞻才?～6餐，定時(shí)定量。適當(dāng)加餐，既能有效治療高血糖又能預(yù)防低血糖癥的發(fā)生。水果、堅(jiān)果、煮玉米以及無(wú)糖牛奶、酸奶等都是健康零食，可以在兩餐之間適當(dāng)添加。 七保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，改善胰島素抵抗 妊娠糖尿病孕婦必須配合一定量的體育鍛煉，不要太劇烈，但應(yīng)整個(gè)妊娠過程都要堅(jiān)持。建議量力而行，比如：散步，餐后1 h，步行1~2 km，時(shí)間30 min左右為宜。如果體力欠佳，也可量力而行，少量多次散步，總的運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)到30~40分鐘。

胎兒顱內(nèi)間隙增寬問題的臨床咨詢 2016-01-23 中國(guó)母胎醫(yī)學(xué) 作者：賀晶，蔡淑萍 作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 　　 原文發(fā)表于：中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志，2012;4(3):46-49 　　 【摘要】臨床常見顱內(nèi)間隙包括側(cè)腦室、后顱窩、第三～第六腦室等。對(duì)于顱內(nèi)間隙增寬程度的評(píng)估咨詢、預(yù)后判斷對(duì)臨床處理有重大指導(dǎo)意義。故而，正確鑒別胎兒不同部位的顱內(nèi)間隙增寬是生理性或病理性，識(shí)別該征象后潛在的腦發(fā)育異?；蚧螛O其重要。針對(duì)該類問題在臨床咨詢和處理中存在的諸多疑惑，本文就不同顱內(nèi)間隙增寬的意義、臨床監(jiān)測(cè)和評(píng)估進(jìn)行了總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)性論述。 　　 隨著產(chǎn)前超聲影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前對(duì)各種胎兒畸形的檢出率不斷增加，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)異常的檢出，往往受到患者和臨床醫(yī)師的極大關(guān)注。臨床上對(duì)嚴(yán)重胎兒顱腦異常如全前腦、無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦積水等的處理較為明確，但對(duì)于處于臨界狀態(tài)的胎兒顱內(nèi)間隙增寬等異常征象，如何給以恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)、咨詢和評(píng)估常較為困難。尤其不可忽視的是，超聲發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)間隙異常增寬、顱內(nèi)間隙的囊性暗區(qū)等常常是腦實(shí)質(zhì)發(fā)育異常的間接征象，或可繼發(fā)影響腦實(shí)質(zhì)的發(fā)育，因此對(duì)此類胎兒的隨訪監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估和恰當(dāng)處理對(duì)預(yù)后極其重要。因此，本文將就這些常常要面對(duì)的顱內(nèi)間隙增寬臨床問題進(jìn)行相關(guān)論述。 　　 一、 胎兒顱內(nèi)間隙基本概述 　　 胎兒顱內(nèi)間隙最主要指的是胎兒腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，它是胎兒腦脊液循環(huán)的腔隙，是由兩個(gè)對(duì)稱分布的“C”形的側(cè)腦室組成的腦室系統(tǒng)，其內(nèi)的脈絡(luò)叢可產(chǎn)生神經(jīng)液，這些神經(jīng)液經(jīng)由側(cè)腦室與第三腦室相連的孔流入第三腦室，再經(jīng)過中腦導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室，連續(xù)穿過正中和外側(cè)孔，到達(dá)位于顱后窩的小腦延髓池，由此擴(kuò)散到半球表面，由蛛網(wǎng)膜上的特殊結(jié)構(gòu)吸收。 　　 側(cè)腦室的三個(gè)面在超聲上分別稱為前角、后角和下角，部分文獻(xiàn)有時(shí)稱之為額、枕和下角。這3個(gè)角在妊娠12-14周時(shí)相對(duì)比較大，且后角體積隨孕周逐漸增大，在傳統(tǒng)測(cè)量側(cè)腦室的縱切面上如果測(cè)量到側(cè)腦室后角寬度大于10mm，就懷疑側(cè)腦室擴(kuò)張。前角在早中孕期相對(duì)較大，隨后逐漸變窄最終成縫隙樣。而下角側(cè)向延伸、低至顳葉后則保持不變，24周后多難以檢測(cè)到下角。 　　 第三腦室在孕期幾乎是看不到的。對(duì)第三腦室擴(kuò)張的定義尚有爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為>3.5mm可認(rèn)為擴(kuò)張，也有部分學(xué)者認(rèn)為>3.0mm即可認(rèn)為擴(kuò)張。如果在冠狀切面能夠測(cè)量到第三腦室大于5mm，即應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并觀察側(cè)腦室系統(tǒng)。而第四腦室通常是在正中切面可見的小腦水平上的一個(gè)透聲三角，在小腦平面的水平切面和斜切面也能看到，斜切面上，在小腦前方可顯示菱形的第四腦室，此時(shí)即可測(cè)量第四腦室寬度，研究結(jié)果顯示，第四腦室在孕中期顯示最為清晰，平均前后徑3.5mm，平均寬度3.9mm，若在早中孕期看到第四腦室連接于小腦延髓池且連接處相當(dāng)寬，這并非是病理性的。 　　 此外，顱內(nèi)常見的間隙還有透明隔腔和第六腦室。透明隔腔又稱第五腦室，是位于胼胝體下方的結(jié)構(gòu)，超聲正中平面顯示最佳，在超聲圖像上呈現(xiàn)為從胼胝體開始延伸、分隔兩側(cè)側(cè)腦室的兩片很薄的組織；在15周開始即可觀察到40%，在16～17周82%，在18～37周可100%觀察到，而在38～41周僅可以觀察到79%，CSP的平均值5.3±1.7mm，CSP隨孕周和雙頂徑的增加而增加，而在近足月時(shí)稍有下降。也有研究認(rèn)為透明隔腔在19～27周逐漸出現(xiàn)且寬度增加，在28～足月維持在平臺(tái)期，正常情況下直徑為2-10mm。胎兒足月后透明隔腔逐漸向前閉合而消失，一般在出生2月后消失。在經(jīng)陰道超聲的正中平面上看到透明隔腔與胼胝體、胼胝體周動(dòng)脈三個(gè)結(jié)構(gòu)集中于同一平面是排除胼胝體發(fā)育不全的重要方法。透明隔腔后面的部分稱為第六腦室。透明隔腔與第六腦室不屬于腦室系統(tǒng)，不與腦室系統(tǒng)相連而獨(dú)立存在。而第六腦室妊娠26周后逐漸閉合。[1] 　　 在側(cè)腦室、第三、四腦室內(nèi)還能發(fā)現(xiàn)一種如棉絮狀結(jié)構(gòu)，邊界不規(guī)則，布有豐富的毛細(xì)血管，稱為脈絡(luò)叢。一旦發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢變薄或懸浮，即是腦室擴(kuò)張的敏感標(biāo)記。臨床上還?？砂l(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢形成囊腫，該囊腫的持續(xù)存在可與一些腦發(fā)育異常和染色體異常相關(guān)，故而一旦發(fā)現(xiàn)該異常，應(yīng)密切追蹤觀察，同時(shí)查看是否伴有其他顱內(nèi)顱外異常。 　　 二、胎兒顱內(nèi)間隙增寬征象的臨床評(píng)估和咨詢 　　 1、側(cè)腦室增寬 　　 如前所述，在傳統(tǒng)測(cè)量側(cè)腦室的縱切面上測(cè)量到側(cè)腦室后角寬度大于10mm即需懷疑腦室擴(kuò)張，而側(cè)腦室后角寬度大于15mm時(shí)即可診斷腦積水，故而，腦室擴(kuò)張的定義廣于腦積水。其實(shí)，腦積水也只是一個(gè)廣義的名詞而非一種疾病診斷。各種原因引起的腦脊液循環(huán)受阻、積聚于腦室，導(dǎo)致腦室明顯擴(kuò)張者均可稱為腦積水。引起腦室擴(kuò)張的原因眾多，包括中腦導(dǎo)水管狹窄或梗阻、交通性腦積水、顱內(nèi)腫瘤、Dandy-Walker綜合征、全前腦、胼胝體缺失及作為一些多發(fā)畸形綜合征的部分表征等。最常見的是中腦導(dǎo)水管狹窄和蛛網(wǎng)膜下腔受阻所致的交通性腦積水，兩者在超聲圖像上的主要區(qū)別點(diǎn)在于，交通性腦積水除了顯示側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張外，還應(yīng)看到第四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張，但在臨床實(shí)踐中很難看到此類典型的超聲影像，第四腦室擴(kuò)張通常都不明顯，因此給臨床上判斷腦室擴(kuò)張的確切原因帶來困難。而臨床較為關(guān)心的是，側(cè)腦室增寬對(duì)胎兒的影響如何。理論上講腦室內(nèi)腦脊液積聚后對(duì)會(huì)腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生壓迫，從而影響腦實(shí)質(zhì)發(fā)育。筆者曾對(duì)150例胎兒腦室擴(kuò)張的病例進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)胎兒顱腦積液高峰平均在妊娠32周；顱腦積液病例中有74%的在妊娠期間自行消退，消退在妊娠29—32周和33—36周兩個(gè)時(shí)段最為集中，這些病例絕大多數(shù)預(yù)后良好；而顱腦積液后角寬度大于15mm時(shí)預(yù)后不佳[2]。亦有文獻(xiàn)指出大部分輕度腦室擴(kuò)張的胎兒預(yù)后良好，但約有20%的輕度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)嚎珊喜⒂腥旧w異常、其他顱內(nèi)外異常等問題而出現(xiàn)智力或發(fā)育障礙，甚至在圍生期即死亡[3]。國(guó)內(nèi)俞琤等對(duì)單純性輕度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)旱纳窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況進(jìn)行隨訪，結(jié)果表面有1/3的患兒在出生后出現(xiàn)不同程度的智力發(fā)育遲緩，主要是語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育異常，且這部分患兒在出生后側(cè)腦室增寬仍未恢復(fù)正常。綜合較多文獻(xiàn)，比較一致的觀點(diǎn)是：腦室擴(kuò)張有其發(fā)展變化的生理過程，臨床咨詢和判斷時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察，尤其注意有自行消退可能，如胎兒存在以下情況預(yù)后良好：1）男性胎兒；2）后角寬度≤11mm；3）單側(cè)性；4）不合并前角增寬；5）胎兒雙頂徑大于同孕齡胎兒；6）首次發(fā)現(xiàn)時(shí)孕周已較大。不管如何，一旦發(fā)現(xiàn)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腦室擴(kuò)張，均應(yīng)建議孕婦：1）進(jìn)一步檢查排除染色體異常、宮內(nèi)感染，及其他嚴(yán)重顱內(nèi)外畸形；2）必要時(shí)可行胎兒核磁共振幫助評(píng)估胎兒顱腦情況；3）對(duì)繼續(xù)妊娠的胎兒需密切隨訪胎兒腦室擴(kuò)張程度變化，同時(shí)仔細(xì)觀察顱內(nèi)顱外其他異常，盡可能給予合適的評(píng)估。 　　 2、后顱窩池增寬 　　 后顱窩池是一個(gè)空間概念，在胎兒腦部后顱窩由小腦幕下的小腦半球、小腦蚓部和小腦延髓池組成。而孕期超聲所稱的后顱窩通常是指小腦延髓池，其測(cè)量在水平切面進(jìn)行，一般認(rèn)為正常大小為3～8mm，平均為4.5mm。后顱窩池?cái)U(kuò)大時(shí)可能的病理狀態(tài)最常見的是Dandy-Walker畸形甚或三體畸形。因此，當(dāng)后顱窩積液較明顯時(shí)，應(yīng)注意測(cè)量小腦半球的大小，以評(píng)估小腦發(fā)育情況，同時(shí)觀察心臟結(jié)構(gòu)，以及胎兒其他部位的生長(zhǎng)發(fā)育情況，必要時(shí)行胎兒心超、羊水脫落細(xì)胞或臍血穿刺染色體檢查[4]。筆者亦曾對(duì)110例后顱窩積液胎兒進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)后顱窩積液在10mm以內(nèi)者多為正常變異；當(dāng)積液>15mm時(shí)合并其他畸形及胎兒預(yù)后不良率明顯升高，更需注意排除有無(wú)小腦半球發(fā)育不良或Dandy-Walker畸形及其他胎兒異常，甚至結(jié)合孕婦的年齡及其他高危因素必要時(shí)行孕婦的TORCH檢測(cè)和胎兒羊水或臍血染色體核型分析?？傊箫B窩積液的產(chǎn)科處理依賴于胎齡、積液本身的動(dòng)態(tài)變化、是否伴有胎兒染色體核型異常和腦內(nèi)或腦外異常等綜合因素。 　　 3、第三腦室增寬 　　 第三腦室在孕期超聲上幾乎是不可見的。單純的第三腦室增寬擴(kuò)張較為少見，其常伴隨其他異常同時(shí)出現(xiàn)，如腦積水時(shí)可同時(shí)出現(xiàn)側(cè)腦室和第三腦室等腦室系統(tǒng)部位的增寬，胼胝體發(fā)育不良時(shí)可同時(shí)存在側(cè)腦室的輕度擴(kuò)張、第三腦室上抬擴(kuò)張、透明隔腔消失等，有時(shí)還可出現(xiàn)腦回、腦溝與擴(kuò)張的第三腦室垂直呈“太陽(yáng)輻射”狀排列的超聲征象[5]。因此，如果在冠狀切面能夠測(cè)量到第三腦室擴(kuò)張，應(yīng)立即對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并觀察其側(cè)腦室系統(tǒng)，必要時(shí)可行MRI檢查。 　　 4、第四腦室增寬 　　 第四腦室擴(kuò)張最常見的相關(guān)疾病是Dandy-Walker綜合征。在該病的分型中經(jīng)典型Dandy-Walker綜合征必然存在第四腦室擴(kuò)張、小腦延髓池?cái)U(kuò)張、小腦蚓部部分或完全缺失，大部分還合并側(cè)腦室擴(kuò)張，其余兩型（Dandy-Walker綜合征變異型和小腦延髓池?cái)U(kuò)張）第四腦室均可呈現(xiàn)正常，故第四腦室正常時(shí)亦不能完全排除Dandy-Walker綜合征。值得提醒的是早孕期和中孕早期第四腦室擴(kuò)張可以是一種暫時(shí)的現(xiàn)象而單獨(dú)存在，可能是由于妊娠16周前超聲觀察到胎兒后顱窩池與第四腦室相通增寬，但妊娠16周后此通道被逐漸發(fā)育的小腦蚓部充填而變窄、消失，故妊娠16周前依據(jù)第四腦室擴(kuò)張?jiān)\斷Dandy-Walker綜合征需慎重，但孕中晚期如第四腦室擴(kuò)張仍然存在，需高度懷疑小腦發(fā)育異常。一般而言，經(jīng)典型Dandy-Walker綜合征死亡率較高，50～70%的患者可合并其他異常，智力低下比例高達(dá)40～70%[6]。所以一經(jīng)確診，建議終止妊娠，而變異型Dandy-Walker和小腦延髓池?cái)U(kuò)張患兒的臨床表現(xiàn)并不確定，不合并染色體和其他異常者預(yù)后相對(duì)良好，但出生后仍有1～5%的預(yù)后不良率，故產(chǎn)后仍需密切隨訪。因此，臨床高度考慮Dandy-Walker綜合征時(shí)，盡可能進(jìn)行胎兒染色體檢查。 　　 5、第五、六腦室增寬 　　 第五、六腦室是位于腦中線的兩緊鄰結(jié)構(gòu)，臨床上第五、六腦室擴(kuò)張常伴發(fā)出現(xiàn)，但其臨床意義目前仍不十分清楚。在成人中第五腦室和第六腦室也可存在，大部分認(rèn)為是無(wú)重要的臨床意義。但最近的關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的研究表明，對(duì)于第五、六腦室擴(kuò)張不容忽視，病理性的第五、六腦室擴(kuò)張可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或者進(jìn)行性的顱內(nèi)壓力增加甚至嚴(yán)重的腦積水、腦功能障礙、癲癇、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)的異常，預(yù)后較差，常需手術(shù)及藥物治療。有研究表明第五、六腦室擴(kuò)張有67.3%可伴發(fā)有其他結(jié)構(gòu)異常，11%的患兒存在智力發(fā)育遲滯[7]。筆者亦曾對(duì)35例第五、六腦室擴(kuò)張?zhí)哼M(jìn)行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)40%的胎兒預(yù)后良好，但亦有48.6%的患兒合并有其他異常；妊娠期胎兒第五、六腦室擴(kuò)張程度有無(wú)減少趨勢(shì)和有無(wú)合并其他異常是影響胎兒預(yù)后的重要因素。因此，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)第五、六腦室擴(kuò)張的時(shí)，應(yīng)密切超聲隨訪觀察腦室的擴(kuò)張大小及其他顱內(nèi)、顱外結(jié)構(gòu)異常，超聲檢查診斷困難時(shí)應(yīng)建議行胎兒MRI檢查及染色體核型分析。 　　 6、其他可能導(dǎo)致顱內(nèi)間隙增寬征象的疾病類型及其臨床咨詢 　　 在腦中線部位有時(shí)可見到其他類型的囊性擴(kuò)張結(jié)構(gòu)，常見的有： 　　 （1）脈絡(luò)叢囊腫：是一種常見的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，其發(fā)病率可達(dá)1%-4%，脈絡(luò)叢囊腫超聲診斷并不困難，多數(shù)在妊娠24-28周前可自行消失。一般認(rèn)為如囊腫較大（大于10mm)、透明帶增厚（透明帶厚度〉3mm）、脈絡(luò)叢囊腫持續(xù)存在、合并其他顱內(nèi)外異常時(shí)，胎兒異常的可能性大大增加，特別是胎兒心臟畸形、胎兒18-三體綜合征、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常[9]。因此，臨床需根據(jù)早、中孕篩查結(jié)果，尤其是18-三體的風(fēng)險(xiǎn)值，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)擬然比計(jì)算，必要是行胎兒染色體檢查、胎兒心超檢查加以排除。 　　 （2）蛛網(wǎng)膜囊腫：蛛網(wǎng)膜囊腫位于蛛網(wǎng)膜下腔隙內(nèi)，是腦膜間充滿腦脊液的囊性塊，約半數(shù)以上出現(xiàn)于中顱窩，但與腦室并不相通。蛛網(wǎng)膜囊腫通常預(yù)后良好，小部分可出現(xiàn)癲癇、輕度的運(yùn)動(dòng)或感覺異常及腦積水。囊腫的大小、部位、有無(wú)合并腦積水或合并其他異常與預(yù)后有關(guān)。有學(xué)者研究認(rèn)為發(fā)生在顳葉者預(yù)后最好，顱后窩者預(yù)后最差，但相關(guān)數(shù)據(jù)并不多[10]。而由于超聲檢查對(duì)蛛網(wǎng)膜囊腫的診斷常常有一定的誤診率，有研究認(rèn)為通過MRI檢查可明顯提高蛛網(wǎng)膜囊腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷率[11]?？傮w而言蛛網(wǎng)膜囊腫合并染色體異常的發(fā)生率不高，但如合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，仍建議進(jìn)行遺傳咨詢和相關(guān)檢查[12]。 　　 （3）Galen靜脈瘤：是胎兒期最常見的動(dòng)靜脈畸形，多表現(xiàn)為腦中線部一橢圓形無(wú)回聲囊性結(jié)構(gòu)，部分可見管狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒下囊性區(qū)內(nèi)見血流充盈是其鑒別要點(diǎn)。該病患兒由于大量血液經(jīng)動(dòng)靜脈畸形處流回心臟，形成無(wú)效循環(huán)，可伴發(fā)充血性心衰、心臟擴(kuò)大、胎兒水腫。瘤體較大時(shí)還可壓迫中腦導(dǎo)水管而致腦積水。文獻(xiàn)報(bào)道：新生兒期50%可無(wú)臨床癥狀，可行導(dǎo)管插管動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)治療，50%可能出現(xiàn)心衰，一旦出現(xiàn)合并癥或合并其他畸形則預(yù)后不良[13]。因此臨床評(píng)估時(shí)除需排查顱腦異常外還需注意心血管系統(tǒng)情況。 綜上所述，胎兒顱內(nèi)間隙增寬的情況極為復(fù)雜，顱內(nèi)間隙增寬只是表面征象，其所涉及的疾病是多種多樣的，預(yù)后亦隨之不同，給臨床咨詢帶來難度。我們?cè)谂R床監(jiān)測(cè)中除結(jié)合MRI檢查、胎兒核型分析、產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)值等綜合評(píng)估外，對(duì)胎兒的整體檢查和對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察亦非常重要。當(dāng)前較多觀點(diǎn)認(rèn)為胎兒期MRI對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的完美展現(xiàn)為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷開辟了新的天地，目前被廣泛認(rèn)為是超聲檢查的補(bǔ)充甚至升級(jí)。MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的顯影更佳，并能提供更準(zhǔn)確的診斷和預(yù)后評(píng)估。但據(jù)哥倫布兒童醫(yī)院的一項(xiàng)研究，在發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常方面胎兒MRI雖更為敏感，但其診斷的正確率僅略高于孕期超聲。此外，胎兒MRI也難以避免誤診，且仍有較高的假陰性率。[14]因此，對(duì)于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，需通過全面檢查和謹(jǐn)慎評(píng)估盡量明確疾病診斷，才能對(duì)胎兒預(yù)后進(jìn)行更好地判斷，為臨床咨詢提供更有力的依據(jù)。 　　 參考文獻(xiàn)：略

懷孕生孩子那些事 之 唐氏篩查Vs無(wú)創(chuàng)胎兒DNA檢查Vs羊穿的糾結(jié) 原創(chuàng) 2016-02-22 段濤 段濤大夫 懷孕以后每個(gè)孕婦都會(huì)遇到的一個(gè)糾結(jié)就是唐氏綜合征的篩查與診斷，這也是孕期一個(gè)最大的糾結(jié)點(diǎn)，經(jīng)常會(huì)在門診遇到一些準(zhǔn)媽媽和老公為此商量很久還是下不了決心。 選擇越多，糾結(jié)也就越多。單單是篩查就有早孕期篩查，中孕期篩查，早中孕期聯(lián)合篩查，二聯(lián)，三聯(lián)或四聯(lián)篩查，在早中孕期聯(lián)合篩查方案中還有Integrated, Continuous Combined, Contingent, Sequential各種組合，除了血清學(xué)指標(biāo)以外，還可以再加上超聲軟指標(biāo)的檢查。現(xiàn)在又多了一個(gè)篩查NIPT（無(wú)創(chuàng)胎兒DNA檢測(cè)），當(dāng)然還可以直接選擇羊膜腔穿刺。 每一種方法都有自己相應(yīng)的適應(yīng)證，禁忌證，以及優(yōu)缺點(diǎn)，沒有一種方法是完美的，所以才會(huì)有糾結(jié)，所以才會(huì)有選擇障礙。為了讓大家減少選擇障礙，特地將“唐篩”，“無(wú)創(chuàng)”，“羊穿”比較如下，僅供參考。如果看了這篇文章還是猶豫不決的話，你基本上是離“選擇障礙”不遠(yuǎn)了。如何對(duì)付“選擇障礙”？請(qǐng)參閱我之前發(fā)表的文章“懷孕生孩子那些事 之 選擇障礙”。 唐氏篩查 所謂的唐氏篩查就是在早中孕期抽取母親的外周血，測(cè)定相應(yīng)的生化標(biāo)志物，綜合孕周、孕婦年齡、體重等各項(xiàng)信息，經(jīng)過專業(yè)的篩查軟件，計(jì)算出胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。在唐氏篩查方案中，有單獨(dú)的血清學(xué)篩查方案（Serum only），還有血清學(xué)篩查再加上超聲軟標(biāo)志物的聯(lián)合方案。例如“早唐”就是在早孕期抽取母親的外周血測(cè)定相應(yīng)的指標(biāo)，再測(cè)量胎兒的NT（頸項(xiàng)透明層），最終計(jì)算出胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。如果風(fēng)險(xiǎn)值超過設(shè)定的切割值（例如1/270），就被定義為高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生一般會(huì)建議你進(jìn)行羊膜腔穿刺。 低風(fēng)險(xiǎn)一般不需要進(jìn)行羊膜腔穿刺，但是請(qǐng)注意，低風(fēng)險(xiǎn)并不是“沒風(fēng)險(xiǎn)”，只是說胎兒有染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)小于普通人群，胎兒依然有一定的染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，只是風(fēng)險(xiǎn)比較小而已。 優(yōu)點(diǎn)： （1）僅需抽取孕婦外周血，無(wú)需穿刺，對(duì)胎兒及孕婦沒有創(chuàng)傷； （2）價(jià)格低廉，一般為150-300元； （3）孕婦某些血清學(xué)指標(biāo)不僅能預(yù)測(cè)21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于性染色體異常和結(jié)構(gòu)異常、以及某些妊娠并發(fā)癥（例如子癇前期）的早期預(yù)測(cè)還有一定的價(jià)值。 局限性： （1）對(duì)孕周有嚴(yán)格要求：早唐11-13周6天，中唐14-20周； （2）僅針對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷計(jì)算患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于其他的染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常無(wú)法給出具體的風(fēng)險(xiǎn)值； （3）預(yù)期的染色體異常檢出率為60-90%，假陽(yáng)性率為3.5-8%（因篩查策略不同而異）； （4）篩查不等于確診，若篩查結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，若提示低風(fēng)險(xiǎn)，不代表胎兒完全正常； 早唐的適應(yīng)證： 所有單胎、雙胎妊娠孕婦均可以做早唐。但對(duì)于多胎（三胎妊娠或以上）孕婦或多胎一胎胎死宮內(nèi)，此時(shí)可行NT檢查，但不做血清學(xué)篩查。對(duì)于高齡產(chǎn)婦也鼓勵(lì)做早唐，因?yàn)镹T檢測(cè)的意義不僅僅可以評(píng)估染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，還可評(píng)估胎兒發(fā)生大結(jié)構(gòu)畸形（如心臟畸形、隔疝等）、遺傳綜合征等的風(fēng)險(xiǎn)。但需告知篩查并非診斷，對(duì)于高齡產(chǎn)婦，即使早唐風(fēng)險(xiǎn)低危，仍需考慮行產(chǎn)前診斷。 中唐適應(yīng)證： 年齡小于35歲（指到了預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦的年齡）的單胎妊娠孕婦。 無(wú)創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測(cè)（NIPT） NIPT是通過采集孕婦外周血，提取游離的來自胎兒的DNA，采用新一代高通量測(cè)序結(jié)合生物信息學(xué)分析，得出胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)率。 優(yōu)點(diǎn)： （1）僅需抽取孕婦外周血，無(wú)需穿刺，對(duì)胎兒及孕婦沒有創(chuàng)傷； （2）檢測(cè)的孕周范圍較大：12-24周。 （3）預(yù)期檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于唐氏篩查：對(duì)21三體，18三體，13三體的檢出率均高于99%，假陽(yáng)性率低于1%，一般為0.05%左右，是屬于“高級(jí)篩查”。 局限性： （1）僅針對(duì)21-三體綜合征，18-三體綜合征和13-三體綜合征三種染色體疾病； （2）對(duì)其他染色體的數(shù)目異常及染色體中的嵌合體型、易位型等結(jié)構(gòu)異常無(wú)法診斷； （3）價(jià)格一般在2000-3000元，是唐氏篩查的10倍，做為篩查手段的一種，價(jià)格相對(duì)昂貴。（4）雖然檢出率很高，但是依然是產(chǎn)前篩查的一種技術(shù)手段，不能做為產(chǎn)前最終診斷。 適應(yīng)證： 產(chǎn)前篩查（包括血清篩查，或超聲遺傳標(biāo)記物的篩查）臨界高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（如風(fēng)險(xiǎn)率在1/270-1/1000）；有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者（先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、出血傾向、感染未愈等）；珍貴兒妊娠，知情后拒絕介入性產(chǎn)前診斷的孕婦；對(duì)介入性產(chǎn)前診斷極度焦慮的孕婦；無(wú)法預(yù)約到產(chǎn)前診斷的孕婦；35-40歲孕婦，拒絕有創(chuàng)的產(chǎn)前診斷;健康年輕孕婦，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，在1/270-1/50之間；雙胎妊娠做無(wú)創(chuàng)DNA最好同時(shí)結(jié)合早孕期NT篩查結(jié)果。 以下情況不推薦無(wú)創(chuàng)性DNA檢查： 唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)大于1/50；產(chǎn)前B超檢測(cè)異常的孕婦，包括早孕頸項(xiàng)透明層厚度大于3.5mm, 早中孕超聲發(fā)現(xiàn)任何胎兒大結(jié)構(gòu)異常，羊水量的異常，嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等,三胎及以上妊娠,夫婦雙方之一有明確染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常的孕婦；胎兒疑有微缺失綜合征、其他染色體異常或基因病的孕婦；接受過異體輸血、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療、免疫治療的孕婦。 有創(chuàng)性胎兒染色體檢測(cè) 通過羊膜腔穿刺術(shù)（羊穿）或絨毛穿刺術(shù)或臍帶血穿刺術(shù)，獲取胎兒細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)和染色體核型分析，其中應(yīng)用最多的還是羊穿。 優(yōu)點(diǎn)： （1）能檢測(cè)所有的染色體數(shù)目異常和大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常； （2）是目前胎兒染色體疾病產(chǎn)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 局限性： （1）一般情況下，穿刺術(shù)是比較安全的，但仍存在個(gè)別穿刺失敗、引起流產(chǎn)、感染、羊水滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，羊穿的總體胎兒流失率大約為0.5%； （2）細(xì)胞培養(yǎng)存在個(gè)體差異，不能確保100%成功； （3）染色體檢測(cè)對(duì)于染色體微小結(jié)構(gòu)改變、單基因遺傳病、多基因遺傳病、環(huán)境和藥物導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常；低比例嵌合以及母體污染不能完全排除。 羊穿適應(yīng)證： 母體年齡≥35歲；產(chǎn)前篩查提示胎兒染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)；既往有胎兒染色體異常的不良孕產(chǎn)史；產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦；夫婦一方為染色體異常攜帶者；孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者；曾有不良孕產(chǎn)史或特殊致畸因子接觸史者。近些年有人主張將ICSI（胞漿內(nèi)單精子注射）也列入羊穿指征。 結(jié) 論 早唐比中唐檢出率高 無(wú)創(chuàng)比唐篩檢出率高 羊穿的檢出率最高 篩查低風(fēng)險(xiǎn)并不意味著沒有風(fēng)險(xiǎn) 篩查高風(fēng)險(xiǎn)羊穿后絕大多數(shù)結(jié)果是正常的 唐篩除了能篩查21三體，18三體，13三體異常外，還能額外篩查出部分的性染色體異常和染色體結(jié)構(gòu)異常，以及神經(jīng)管缺陷 無(wú)創(chuàng)篩查陽(yáng)性，依然需要進(jìn)行羊穿確診 篩查無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，羊穿有比較低的，可控的，可接受的風(fēng)險(xiǎn) PS： 什么？還是沒看懂？ 好吧，你就果斷取關(guān)吧，我不是你的菜！ 看完了還是糾結(jié)？ 好吧，你就別做決定了，讓你老公或讓你媽做決定吧！ 本以為女人作出正確選擇的能力是非常強(qiáng)的，因?yàn)榕丝梢院芸煸趲装俜N甚至上千種不同款式、顏色和價(jià)格的鞋子中選出她真正喜歡和需要的，這是一種多么偉大的能力??！與之相比，不同的唐氏篩查方案的選擇簡(jiǎn)直就是小菜一碟！可為什么還是會(huì)這么糾結(jié)呢？ 唉，女人難懂，難懂女人…… 微信公號(hào)：段濤大夫 新浪微博：@段濤醫(yī)生 騰訊微博：@段濤醫(yī)生 微官網(wǎng)：段濤大夫 如需轉(zhuǎn)發(fā)，請(qǐng)注明出處