肛腸科

在肛瘺手術(shù)的愈合過程中，手術(shù)三分功，換藥七分功，所以一定要重視術(shù)后換藥。肛瘺術(shù)后換藥在醫(yī)院換藥和自行換藥不是一個(gè)概念。醫(yī)院換藥包含復(fù)查、觀察創(chuàng)面、及時(shí)的清理腐肉、查找殘存的瘺道、防止粘連、防止橋形愈合，最后才是抹點(diǎn)藥。而在家自行換藥只是抹點(diǎn)藥，和醫(yī)院換藥完全不是一回事兒，是達(dá)不到防止假性愈合的目的。就像蓋一棟樓，如果在蓋樓的過程當(dāng)中偷工減料，一旦磁磚貼上，誰還能看到？南陽的瘦身鋼筋估計(jì)都記得吧？估計(jì)只有樓塌了才會知道。再如一個(gè)學(xué)生在家自學(xué)和到學(xué)校上課效果是不一樣的，在家自學(xué)的學(xué)生，老師經(jīng)常不見，怎么能發(fā)現(xiàn)這個(gè)自學(xué)的知識點(diǎn)掌握沒有？世上各種事情的道理是一樣的。希望大家一定要重視到醫(yī)院換藥，不要等假性愈合了再后悔、再埋怨。

??隨著人們生活水平的提高，對健康要求的提升，痔病患者人群的增多，以及肛腸專業(yè)的迅速發(fā)展，針對痔病的治療，不同的痔病選擇不同的診療方法，而經(jīng)歷過手術(shù)的患者，談痔色變，甚至產(chǎn)生恐懼心理，這種恐懼傳染給了還未診治痔病的患者，從而產(chǎn)生了對痔病治療的擔(dān)憂。最常見的擔(dān)憂就是疼痛，疼痛帶給病人的記憶尤新，深刻無比；然而事實(shí)確是如此嗎？讓我們先簡單的談一下痔病的概念，痔根據(jù)發(fā)生部位分為：內(nèi)痔、外痔和混合痔，其分期如下：內(nèi)痔的Goligher分類：Gradel明顯的血管充血，但不脫垂。GradeⅡ痔在用力時(shí)從肛門脫出，但可自行還納。GradeⅢ痔在用力時(shí)從肛門脫出，不能自動還納，而需要用人工還納進(jìn)入肛管。GradeⅣ痔持續(xù)脫垂，不能復(fù)位，出現(xiàn)慢性炎癥改變，粘膜萎縮潰瘍易見。????????痔病臨床表現(xiàn)不同治療方法亦不同。其治療原則是：無癥狀的痔病無需治療。根據(jù)痔病的癥狀、嚴(yán)重程度及適應(yīng)癥、禁忌癥等綜合因素選擇不同的治療方案。單純的內(nèi)痔出血、癥狀不嚴(yán)重時(shí)，可以首選藥物治療，如口服止血藥物，外用痔瘡栓劑等，同時(shí)注意飲食，保持大便通暢；當(dāng)癥狀加重，藥物治療不能有效緩解時(shí)，才考慮或選擇手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式包括：①內(nèi)痔注射療法；②內(nèi)痔套扎療法；③混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH、TST、CRH等手術(shù)療法。?????????我科開展多年的內(nèi)痔注射療法，針對內(nèi)痔Ⅰ、Ⅱ期出血效果明顯，其治療原理是：將注射劑注射到痔核粘膜下或痔核組織中，通過注射劑的滲透與痔核組織中的微小血管密切接觸，導(dǎo)致痔核血管閉塞，組織纖維化而達(dá)到止血和改善脫出的作用。常見的注射劑有泡沫注射液、芍倍注射液等等。對內(nèi)痔來說，有人還在尋求和宣傳微創(chuàng)治療內(nèi)痔的路上，而我們早已實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)治療內(nèi)痔。注射針孔就是手術(shù)創(chuàng)口，并且無需麻醉，肛門鏡下就可以注射，并且可以隨治隨走，無疼痛、費(fèi)用低、痛苦小。????????臨床上單純的內(nèi)痔很少見，大多數(shù)都是混合痔，單純治療內(nèi)痔解決不了臨床癥狀，所以我們常用內(nèi)痔套扎+外痔切除來代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)，來減少手術(shù)中的創(chuàng)傷和痛苦。套扎療法是通過器械將膠圈或彈力線圈通過肛門鏡套扎內(nèi)痔基底部，阻斷痔核血液供給，造成痔核組織缺血壞死并脫落，我科做內(nèi)痔套扎20多年前最早應(yīng)用的膠圈，是氣門芯；15年前改進(jìn)后用硅膠圈，膠圈套扎存在不足之處是膠圈易滑脫，造成組織壞死不全，嚴(yán)重者會并發(fā)大出血等并發(fā)癥；8年前引進(jìn)彈力線套扎，套扎療法在很大程度上得到了改進(jìn)和改善，解決了膠圈易脫落的不足，從而讓套扎技術(shù)更加完美和成熟。????????小痔瘡，大學(xué)問，不同痔，不同治，科學(xué)診痔，才是王道，治療效果好，費(fèi)用低，才是對患者負(fù)責(zé)，為患者著想，針對不同的痔病選擇不同治療，才是對科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)！治痔道路隨漫長，吾將上下而求索，南陽市中心醫(yī)院肛腸科全體醫(yī)護(hù)工作者，將為您分擔(dān)后股之憂，為您解除難言之隱！?

（摘要）藏毛竇化膿期及瘺道形成期切開排膿和切口開放手術(shù)治療效果。85例術(shù)前骶尾部MRI診斷為藏毛竇的患者，經(jīng)局部切除開放性切口手術(shù)治療。結(jié)果顯示：85例患者均在椎管內(nèi)麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在30min--50min左右，術(shù)中出血5ml-10ml左右，術(shù)后住院時(shí)間7-14天，術(shù)后1例復(fù)發(fā)，其余84例全部順利愈合，無復(fù)發(fā)。結(jié)果表明，切口開放治療藏毛竇具有出血少，手術(shù)時(shí)間短，治愈率高，復(fù)發(fā)率極低，對應(yīng)臨床上藏毛竇的治療有一定的應(yīng)用和參考價(jià)值。 藏毛竇（Pilonidal and Pilonidal cyst）和藏毛囊腫統(tǒng)稱藏毛疾?。≒ilonidal disese），是骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)形成的一種慢性竇道或囊腫。手術(shù)是目前治療的首選，現(xiàn)將2010--2020年我科開放性手術(shù)治療藏毛竇85例進(jìn)行總結(jié)。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組85例患者，男81例，女4例，男女比例約20:1，年齡13歲-28歲之間。其中化膿期10例，瘺道形成期66例，一期切開縫合手術(shù)后復(fù)發(fā)9例。85例患者骶尾部MRI共同診斷意見：骶尾部中線區(qū)軟組織內(nèi)異常改變或骶尾部藏毛竇并膿腫形成可能；考慮藏毛竇。手術(shù)均在椎管內(nèi)麻醉下行藏毛竇切除治療，術(shù)后切口開放，給予常規(guī)換藥治療后，達(dá)到痊愈。 1.2 手術(shù)方式 椎管內(nèi)麻醉后，取折刀位或左側(cè)臥位，骶尾部常規(guī)消毒面積達(dá)瘺道外15cm以上，鋪洞巾，局部鹽酸腎上腺素鹽水（1:50萬-1:20萬）皮下肌肉注射，防止術(shù)中廣泛的滲血，用球頭探針沿骶尾部凹陷處探入，瘺道沿骶尾部向上、向下縱行走向，瘺道均未走向肛內(nèi)，沿探針將瘺道切開，可見切口內(nèi)的黑色毛發(fā)或棉絮樣壞死組織，化膿者可見切口處血性膿液溢出，清除瘺道內(nèi)或膿腔內(nèi)的毛發(fā)或壞死組織，避免留有異物或死腔，再用尖刀沿切開瘺道的邊緣約0.3cm處切至皮下，再用組織鉗提起，用電刀沿瘺道邊緣整體將瘺道切除，切除組織留取病理檢查，創(chuàng)面給予甲硝唑沖洗，絡(luò)合碘再次消毒，放置凡士林紗條，加壓包扎固定。 2 結(jié)果 85例藏毛竇患者均在椎管內(nèi)麻醉下行瘺道切除開放性手術(shù)治療，治愈84例，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因?yàn)樾g(shù)后期術(shù)面假性愈合，引流不暢，通過二次手術(shù)后愈合。 3 討論 藏毛竇（Pilonidal and Pilonidal cyst）和藏毛囊腫統(tǒng)稱藏毛疾?。≒ilonidal disese），是骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)形成的一種慢性竇道或囊腫。1830年，有Herbert Mayo首先描述這一疾患，1880年Hodges將其正式命名為藏毛竇。第二次世界大戰(zhàn)時(shí)，在英美軍人中，本病發(fā)病率遠(yuǎn)高于一般人群的發(fā)病率，這些患者都有長時(shí)間乘坐吉普車的病史，所以稱之為“吉普車病”。該病發(fā)病率低，多見于青春期后20-30歲青年，男性多于女性。肥胖和毛發(fā)旺盛的人容易發(fā)病。瘺道走行方向多向顱側(cè)，很少向下，與肛管及直腸不相通，同時(shí)臀間裂會有單發(fā)或多方凹陷性潰口。 藏毛竇的發(fā)病病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。①先天因素 一般認(rèn)為與髓管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形有關(guān)。②后天因素 認(rèn)為瘺道和囊腫是由于損傷、手術(shù)、異物刺激和炎癥刺激引起的肉芽腫疾病，由外部進(jìn)入的瘺道或囊腫的毛發(fā)是主要病因，臀間裂有負(fù)壓吸引作用，可使脫落的毛發(fā)穿向皮下，如臀間裂內(nèi)毛發(fā)多過長，毛發(fā)生長過程中發(fā)生卷曲，毛發(fā)向下穿入皮膚，形成淺竇道，以后加深成竇。 臨床癥狀： 藏毛竇如無繼發(fā)感染，通常無癥狀，部分或者有骶尾部疼痛和腫脹感。如果瘺道、囊腫繼發(fā)感染，導(dǎo)致骶尾部發(fā)生急性膿腫，局部見紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，多自行突破流出膿液或經(jīng)外科手術(shù)引流后炎癥暫時(shí)消退，但多數(shù)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或經(jīng)常破潰流膿而形成瘺道或瘺管，少數(shù)引流后瘺道可以完全愈合。 手術(shù)治療為藏毛竇的首選治療方式，其手術(shù)方式概況起來大致有以下幾種： 概述 適應(yīng)癥 禁忌癥 注意事項(xiàng) 并發(fā)癥 評述 切開排膿術(shù) 表現(xiàn)為壓痛性、波動性的皮下包塊，伴臀裂處中線旁蜂窩織炎。急性膿腫需要及時(shí)行切開排膿術(shù)。 骶尾部膿腫及瘺道急性感染，已成膿。 生命體征不平穩(wěn)者，或者合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全患者。 ①應(yīng)打開膿腔分隔，務(wù)必引流通暢。②清除瘺道內(nèi)的壞死組織及毛發(fā)。 病灶殘留，手術(shù)不徹底，復(fù)發(fā)率較高。 在急性感染期，當(dāng)膿腫形成史，需要行切開排膿，仍有50%的復(fù)發(fā)率，表現(xiàn)為膿腫或慢性藏毛竇。 切除、傷口開放術(shù) 即切除瘺道后敞開傷口，充分引流，不使分泌物滯留，讓其自然生長。 骶尾部膿腫及瘺道范圍廣或伴有局部炎癥者。 合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全患者；合并嚴(yán)重糖尿??；肺結(jié)核活動期。 ①切口應(yīng)與膿腫縱軸等長或長于縱軸。②務(wù)必徹底清除。③如瘺道范圍過大，骨質(zhì)破壞，需切除尾骨。 愈合時(shí)間偏長；痛苦較大；形成瘢痕大。 優(yōu)點(diǎn)是引流通暢，不易繼發(fā)感染，復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是創(chuàng)面較大，愈合時(shí)間長。 切除I期縫合 即圍繞瘺口左橢圓形切口，其長度和寬度只要環(huán)繞瘺道和竇凹，切除的皮膚寬度勿超過1-1.5cm，傷口深達(dá)竇凹兩側(cè)，完全切除藏毛竇組織后，間斷縫合皮下組織及皮膚，避免殘留無效腔。 骶尾部膿腫及瘺道范圍較小，周圍皮膚移動度較大，切除后縫合切口張力較小者。 瘺道范圍廣、伴感染者；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全患者；合并嚴(yán)重糖尿病；肺結(jié)核活動期。 ①膿腫及瘺道切除時(shí)，避免切開筋膜。②止血徹底，創(chuàng)口內(nèi)的縫線減小到最低。③確?？p合后無張力。④術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。 術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。切口感染，傷口裂開，皮膚壞死。 適用于病變范圍小的，瘺道切除后張力較小者。缺點(diǎn)是切口裂開的可能性較大，同時(shí)易并發(fā)感染。 部分切除縫合術(shù) 是切除病變藏毛竇組織，傷口兩側(cè)皮膚與骶骨筋膜縫合，使大部分傷口一期愈合，中間一部分由肉芽組織愈合。對病灶范圍大，適用有很多竇口和瘺道的患者。 骶尾部囊腫及瘺道反復(fù)感染，多個(gè)竇口，全部切除后創(chuàng)口不宜縫合者。 合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全患者；合并嚴(yán)重糖尿??；肺結(jié)核活動期。 ①術(shù)中將整個(gè)瘺道和所有支管切開。②無法縫合則待肉芽生長自行愈合。 切口感染，傷口裂開，術(shù)后復(fù)發(fā)。 適用于骶尾部囊腫及竇道反復(fù)感染，多個(gè)竇口，全部切除后創(chuàng)口不宜縫合者。 袋形縫合術(shù) 是切除囊腫淺部組織，刮除囊壁，皮膚邊緣與囊腫底部縫合，傷口開放由肉芽組織充填愈合。 單個(gè)囊腫或竇道，位置較淺并發(fā)感染或膿腫形成者。 合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全患者；合并嚴(yán)重糖尿?。环谓Y(jié)核活動期。 應(yīng)將囊內(nèi)肉芽組織和毛發(fā)清除干凈。 切口感染；術(shù)后復(fù)發(fā)可能。 適用于有嚴(yán)重感染和膿腫，優(yōu)點(diǎn)是引流通暢，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)如Limbreg、Karydakis、Bascom。 手術(shù)徹底切除皮膚及皮下組織，導(dǎo)致大面積的軟組織缺損，利用皮瓣修復(fù)是最適合的方法之一。通過皮瓣轉(zhuǎn)移來覆蓋竇道切除后的裸露區(qū)域。 范圍較大或術(shù)后復(fù)發(fā)者，周圍皮膚移動度較小，切除后縫合張力大，直接縫合困難者。 竇道或囊腫伴感染者；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全患者；合并嚴(yán)重糖尿病；肺結(jié)核活動期。 ①手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，避免距離肛門太近，皮瓣與皮膚缺損一致。②切口縫合避免張力過大，減少缺血發(fā)生率。③嚴(yán)格無菌操作，減少感染機(jī)會。 皮瓣缺血壞死；傷口感染；皮瓣張力過大時(shí)導(dǎo)致皮膚淺表壞死及張力行水泡。 優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)本組織切除范圍最大，通過轉(zhuǎn)移皮瓣縫合創(chuàng)面，縫合張力較小，一期愈合率高。缺點(diǎn)是術(shù)中游離范圍廣，損傷大，容易導(dǎo)致切口裂開和皮瓣壞死。 以上術(shù)式中切開排膿術(shù)和切除、傷口開放術(shù)，可以歸結(jié)為同一疾病的不同時(shí)期，可以同時(shí)操作進(jìn)行，為我科治療藏毛竇的首選手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)在于復(fù)發(fā)率極低，而缺點(diǎn)是因切口敞開待肉芽填充，愈合時(shí)間長，平均愈合在3周-5周左右。藏毛竇多需手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”和一成不變的，也沒有絕對的“最好術(shù)式”，不同的術(shù)式有各自的優(yōu)點(diǎn)與不足，具體手術(shù)方式要根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)、既往治療、意愿、時(shí)間等選擇，無論選擇哪一種手術(shù)方式，適合患者的就是好的手術(shù)方式，治愈率高的就是最好的手術(shù)方式選擇；目的是為了治愈，解除患者疾病，治愈率是最關(guān)鍵所在，總有一種方式適用患者，我們在臨床上選擇藏毛竇切除切口開放，首要考慮到是術(shù)后治愈率，這種手術(shù)方式，只要后期引流通暢，換藥及時(shí)，肉芽組織填充安全，幾乎不會復(fù)發(fā)，從而到達(dá)治愈目的。而切開縫合，無論是何種縫合，存在的缺點(diǎn)包括術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，切口感染，傷口裂開，皮膚壞死等，這樣會給患者造成二次手術(shù)傷害，從而延長了手術(shù)后期的愈合；而皮瓣轉(zhuǎn)移一方面需要皮瓣設(shè)計(jì)精確，另一方面手術(shù)范圍和創(chuàng)傷大，而術(shù)后缺點(diǎn)皮瓣缺血壞死；傷口感染；皮瓣張力過大時(shí)導(dǎo)致皮膚淺表壞死及張力行水泡。這些都是不可避免的。 根據(jù)上述觀點(diǎn)，我認(rèn)為藏毛竇切除切口開放是最簡單、有效、損傷最小、痛苦最小的術(shù)式，幾乎沒有復(fù)發(fā)，切開后第2、3天就可以走路、學(xué)習(xí)，經(jīng)濟(jì)性最好，缺點(diǎn)是愈合時(shí)間長。 參考文獻(xiàn) 1.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 Modern Journal of Integrated Chinese and Western 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