康復科

患者，女性，35歲，急診科醫(yī)生，工作12年，近一個多月失眠。父親發(fā)現(xiàn)肺癌。家庭，工作各方面事情和壓力，剛開始還是偶爾失眠。加上急診科工作，難免緊張，近一個多月每天難以入睡，說總感覺莫名緊張，怕工作出錯，怕這樣下去，轉(zhuǎn)成焦慮癥，甚至抑郁癥，前來就診。癥狀：1、?靠吃藥才能入睡，且很容易醒，每天凌晨3點左右就醒了，然后就睡不著了；2、?經(jīng)常很困很想睡覺，一趟床上就精神起來，無法自主入睡；3、?睡著后容易出汗；4、?莫名緊張，特別接診重癥病人時感覺不舒服；5、?做了焦慮癥評估，除了睡眠差、時間少、難入睡，容易緊張外，其他都沒有問題?；颊咦稍冡t(yī)生：1、?焦慮狀態(tài)或焦慮癥能否治愈？2、?吃抗焦慮藥要多久才能有效果？3、?吃抗焦慮藥、安眠藥會不會依賴，對身體有沒有副作用？4、?失眠問題能解決嗎？5、?有什么建議呢？如何積極治療。患者提出來這些問題，和對焦慮狀態(tài)的擔憂，怕進一步加重，怕用藥效果和副作用等等，也是我們很多患者想問的問題和疑慮。正如這位患者一樣，焦慮狀態(tài)可能就是因為某些事件，比如這兩年疫情，反反復復，人傳人，得上后是不是很嚴重，等等很多未知的可能性，讓人難免會緊張，焦慮。再比如高考，10年寒窗苦讀，怕考不好，發(fā)揮失常，考不到理想分數(shù)，學校等等，期望值太高，想的多，導致睡眠欠佳，焦慮。還有工作了，覺得不是自己理想的，工作中人際關(guān)系不好處理。各種壓力，家庭矛盾，離婚，家里有親人去世等等這樣的不良因素刺激，在短時間內(nèi)出現(xiàn)這樣的狀態(tài)，我們稱之為焦慮狀態(tài)。環(huán)境，學習，工作和生活的不容易，每個人都要承受著很大的壓力，人都會思考，所以有焦慮的情緒，出現(xiàn)焦慮狀態(tài)非常正常，比如競技比賽，人適當?shù)慕箲]，有時候并不是壞事，我們可以稱之為一種"危機感"。正面考慮，這種危機感會激發(fā)個人的內(nèi)在動力，去思考，更仔細做好準備，應對困難，解決困難，變成促使你一步一步向前進的動力。但是如果沒有正確的對待這樣的焦慮，變得焦躁不安，而讓焦慮的程度及持續(xù)時間超過一定的范圍，對我們的正常生活產(chǎn)生消極影響，甚至不能進行正常生活的時候，就不是焦慮狀態(tài)，而是成為焦慮障礙，屬于一種神經(jīng)癥性障礙（焦慮癥）。焦慮癥本身是一種高復發(fā)的疾病，而焦慮狀態(tài)是可以恢復的。在治療方面，焦慮癥的藥物治療一般需要12-24個月；焦慮狀態(tài)則會在焦慮情緒好轉(zhuǎn)后很快消失，有些伴隨心理自我調(diào)節(jié)和事件消失，睡眠也會改善，焦慮自行緩解。如果需要藥物治療一般需要在服藥一段時間后看醫(yī)生重新評估，然后決定下一步治療方案。出現(xiàn)焦慮，適當短時抗焦慮藥物服用不會依賴，如果服藥時間太長，安眠藥中的苯二氮卓類藥物是有一定依賴性的，但只要在醫(yī)生指導下應用是沒有問題的。退一步講，即便是依賴也可以減掉的。這類藥物并不是洪水猛獸，與失眠帶來的痛苦相比是可以被接受的。很多人很愿意自我調(diào)節(jié)，運動在緩解焦慮癥狀很有效果，有利于減輕焦慮，您可以通過跑步讓自己出汗，適當疲勞，就會減輕那種焦慮癥狀，所以最好能讓自己愛上運動。還有戶外活動，郊游，參加集體活動，融入社會，分享快樂，愉悅身心等等，都能改變情緒，有時候焦慮就在不知不覺中消失不見了。所以在工作學習生活中要懂得自我緩沖，要調(diào)整自己對待生活工作態(tài)度，懷著美妙的心情看待身邊的人和事。在與人交往中，鍛煉自己處理問題的能力，磨平自己桀驁不馴的棱角，練達和懂得生活中的人情世故，培養(yǎng)困局中尋覓解決問題的能力，這樣才不容易患上焦慮癥。焦慮狀態(tài)和焦慮癥兩個是程度和時間上有所不同。一般情況下，焦慮是一種正常的生理反應，不會對人體產(chǎn)生較大的影響。但當這種情緒反應加重，持續(xù)時間延長，達到焦慮癥診斷標準時，就會影響患者的學習工作生活，此時就需要專業(yè)的醫(yī)生介入。

A.什么是焦慮癥焦慮癥是指在日常情況下，出現(xiàn)強烈、過度和持續(xù)的擔憂和恐懼，可在幾分鐘之內(nèi)達到頂峰。這種癥狀會干擾日?；顒?，難以控制。常見的焦慮癥有廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交恐懼癥、特定恐懼癥和分離焦慮障礙等。焦慮癥患者女性發(fā)病率高于男性，且不同焦慮癥其發(fā)病率也有所不同。焦慮癥有哪些類型？（一）驚恐障礙反復出現(xiàn)不可預期的強烈的害怕或不適感，并且在幾分鐘內(nèi)達到高峰。（二）廣場恐懼癥當患者離開家，處于人群中或在不易離開的環(huán)境中時就會感到焦慮。（三）社交恐懼癥由于面對可能被他人審視的一種或多種社交情況時，產(chǎn)生顯著的害怕或焦慮。（四）特定恐懼癥對于特定的事物或情況（如飛行）產(chǎn)生顯著的害怕或焦慮?；颊呖謶值牟皇鞘挛锉旧?，而是患者所認為接觸該事物或處于某種情況時，可能產(chǎn)生的可怕后果。比如現(xiàn)在城市多數(shù)都是高層建筑，但是有人寧愿爬幾十層樓梯，不敢做電梯。（五）廣泛性焦慮障礙對諸多事件或活動表現(xiàn)出過分的焦慮和擔心，時間長達至少6個月。B.焦慮癥的臨床表現(xiàn)和癥狀焦慮癥患者主要會表現(xiàn)出過度擔心的心理體驗和感受。此外，患者還經(jīng)常會出現(xiàn)緊張、不安、難以控制的憂慮。具體可分為心理癥狀、軀體癥狀和行為癥狀三部分。心理癥狀：患者持續(xù)性或發(fā)作性出現(xiàn)莫名其妙的焦慮、恐懼、緊張和不安，整天心煩意亂，仿佛不幸即將降臨在自己或親人頭上，內(nèi)心處于高度警覺狀態(tài)等癥狀。軀體癥狀：累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為頭發(fā)緊、頭沉、頭暈、頭痛，并伴有震顫、手抖；可出現(xiàn)皮膚潮紅、蒼白、出汗、口干等；累及泌尿生殖系統(tǒng)，可出現(xiàn)性功能障礙，如陽痿、早泄、月經(jīng)不調(diào)等生殖系統(tǒng)異常，以及尿頻或尿急等泌尿系統(tǒng)異常；累及呼吸系統(tǒng)，可出現(xiàn)憋氣、窒息感、過度換氣等表現(xiàn)；累及心血管系統(tǒng)，可表現(xiàn)為患者常有頻繁心慌，胸部不適，胸痛，出汗，頻死感，疑為心臟病發(fā)作而前往急診室就醫(yī)；累及胃腸系統(tǒng)，可能呈現(xiàn)為反酸、惡心、噯氣、腹脹、腹痛、食欲下降甚至嘔吐等胃神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性腹瀉或便秘等癥狀。行為癥狀：如坐立不安、面部表情不自然、四肢輕微震顫，肌肉緊張抽動、運動僵硬。（參考精神病學八年制第三版）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是頜面部常見疾病。20~40歲女性常見，近年來臨床發(fā)現(xiàn)青少年也不少見。由多種因素引起，出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)異響、疼痛、下頜活動障礙等癥狀?；颊咭蛱弁?，出現(xiàn)精神緊張，焦慮抑郁，睡眠障礙。治療以保守治療為主。就診科室口腔科，康復醫(yī)學科，神經(jīng)內(nèi)科。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（又稱顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征），不是單一的一種疾病，而是一類病因尚未完全清楚、而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各結(jié)構(gòu)（髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、韌帶、肌肉及牙齒）解剖和功能出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應力、創(chuàng)傷情況下，關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常的功能，都可能導致本病。據(jù)統(tǒng)計，約70%的人一生至少出現(xiàn)過一次顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)的癥狀或體征。精神緊張、焦慮抑郁、咬合關(guān)系不良、口腔不良習慣的人群發(fā)病率較高?？煞譃榫捉兰∥蓙y疾病、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎性疾病和骨關(guān)節(jié)病等類型。（一）病因先了解一下顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和周圍神經(jīng)血管肌肉之間關(guān)系。顳下頜關(guān)節(jié)是一個球窩狀關(guān)節(jié)，其球狀部分稱髁突，窩狀部分稱關(guān)節(jié)窩。在髁突與關(guān)節(jié)窩之間有一個軟骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)盤，用于緩沖壓力并協(xié)助髁突進行張閉口運動。在關(guān)節(jié)的后部，關(guān)節(jié)盤的附著處含豐富的神經(jīng)和血管，是一處非常敏感的部位。關(guān)節(jié)韌帶確保髁突與關(guān)節(jié)盤處于正確的位置，顳下頜關(guān)節(jié)周圍的肌肉也起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，并幫助下頜進行咀嚼、說話等功能性運動。牙齒對于顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)揮功能也非常重要，牙齒之間的錯合關(guān)系會產(chǎn)生異常的應力，造成髁突的錯位及對關(guān)節(jié)盤、韌帶和肌肉的損傷。創(chuàng)傷也會直接造成關(guān)節(jié)的損害和影響正常功能的發(fā)揮。當與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各因素協(xié)調(diào)共處時，關(guān)節(jié)就能發(fā)揮正常的功能。相反，當這些因素出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應力、創(chuàng)傷情況下，就會發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。（二）類型（1）咀嚼肌紊亂疾病外傷、精神緊張、寒冷刺激、夜磨牙等可導致咀嚼肌的直接受損。開口過大或因口腔科治療等需長時間大張口，可導致咀嚼肌過度活動，最終出現(xiàn)咀嚼肌疲勞。（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，包括各種類型的關(guān)節(jié)盤移位，病因不明，許多學者認為與異常應力有關(guān)，如突然咬硬物、突然過大張口、外傷等可致髁突快速或過度移動，關(guān)節(jié)盤及附著韌帶被拉長或撕裂，導致關(guān)節(jié)盤移位。（3）炎性疾病顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性滑膜炎病因不明。繼發(fā)性滑膜炎多由損傷、關(guān)節(jié)鄰近組織的炎癥、關(guān)節(jié)盤移位等因素引起的無菌性炎癥。（4）骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病也可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病的病因不明，有學者認為與機械性損傷、化學炎癥等因素有關(guān)。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病主要由局部因素導致，如關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)持續(xù)承受異常壓力、咬硬物、外傷等，在此過程中下頜髁突受到過大外力使關(guān)節(jié)表面軟骨和軟骨下骨受到破壞，從而導致骨關(guān)節(jié)病發(fā)生。（三）治療通過自我調(diào)理及某些生活習慣的改變，一部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀體征能夠消除或緩解。有些癥狀或體征則需進一步的治療。必須明確的是，即使保守治療不見效，某些時候手術(shù)也未必就是下一步治療措施。比如患者的問題是肌源性的，而非關(guān)節(jié)本身原因，那么手術(shù)就無法解決問題。若明確為顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導致患者的臨床問題，則可選擇手術(shù)治療。（1）急性期如何治療：囑患者進軟食，注意下頜休息。局部熱敷、理療，服用非類固醇抗炎藥。（2）一般治療措施：對幾乎所有的病例，使下頜得到休息都是非常重要的。在沒有動作時可讓上下牙分開，保持一個良好的放松的姿勢。熱濕敷可以用來放松肌肉。而當關(guān)節(jié)損傷時，即刻使用冰袋可以減輕腫脹。（3）藥物治療：由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。藥物可減輕炎癥和疼痛不適，如非甾體類抗炎藥和骨骼肌松馳劑等。非甾體類抗炎藥：用于減輕炎癥和疼痛不適。激素：強烈的抗炎止痛作用，一般局部注射。抗抑郁藥：用于緩解慢性疼痛。骨骼肌松弛劑：適用于伴有咀嚼肌紊亂的患者。藥物治療的目標，是以最小的副作用達到最大的治療效果。不同患者對藥物的反應差異很大，對某一患者有效的藥物劑量，對另外患者可能無效，甚至會產(chǎn)生明顯的毒副作用，因此一定要在醫(yī)師指導下用藥。（4）外科治療在明確存在顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常時，可能需要外科治療。以下介紹幾種外科治療方法。關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；開放性手術(shù)等。具體要到口腔頜面外科專科治療。（5）中醫(yī)治療：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可輔以針灸、推拿等中醫(yī)治療。（6）其他治療措施：心理治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病為口腔醫(yī)學領(lǐng)域中與精神心理狀態(tài)關(guān)系十分密切的一種疾病。情緒壓力增加可影響肌肉功能，如夜磨牙，可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而引起肌痛?？谇豢漆t(yī)生常不能夠提供足夠的心理治療，但必須了解心理因素與本病的關(guān)系，并能用于診斷，必要時請?？漆t(yī)生會診。咬合治療：咬合治療是目前臨床常用的治療方法之一，分為可逆性與不可逆性?？赡嫘砸Ш现委熆赡嫘砸Ш现委熂礊槭褂靡Ш蠅|。咬合墊可分為前伸再定位咬合墊、穩(wěn)定型咬合墊、松弛咬合墊等。各種咬合墊治療機理不同，治療適應證也不同，要根據(jù)臨床和患者的情況作出選擇。不可逆性咬合治療不可逆性咬合治療包括正畸治療、固定修復治療等，其目的是調(diào)整咬合。因其能夠恢復牙齒、肌肉和關(guān)節(jié)之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，對有些患者也是需要的。如果是上下頜骨關(guān)系異常，則需要外科手術(shù)矯正上下頜骨位置，恢復良好關(guān)系，對解決關(guān)節(jié)問題也有潛在的幫助。（8）物理治療為臨床常用的支持治療或?qū)ΠY治療，包括熱療、冷療、超聲治療、離子導入、肌松弛儀、電刺激等。需在專業(yè)醫(yī)師的協(xié)助指導下進行。（9）手法操作治療包括軟組織淺部及深部按摩及肌肉調(diào)節(jié)訓練等，如限制關(guān)節(jié)運動、放松治療、被動開口訓練、輔助性肌拉伸、對抗性開口訓練等。開閉口訓練能夠幫助下頜運動受限的患者恢復正常，這種訓練用力要緩和，避免對關(guān)節(jié)造成過大的應力。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種自限性疾病，多數(shù)可以自愈，預后良好。但也存在少數(shù)病例會發(fā)生嚴重的器質(zhì)性改變，預后隨病變的分類、程度、器質(zhì)性改變情況而不同。（四）可能有哪些并發(fā)癥顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可引起髁突的吸收，破壞影響下頜骨的發(fā)育，特別是青少年，可能會導致牙頜面畸形。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者應避免大張口、咬硬物等導致顳下頜關(guān)節(jié)負擔加重的活動。另外也要注意情緒管理，保持良好的心情十分重要。注意避免咬硬物、偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、磨牙癥；睡眠時避免采取側(cè)臥或者俯臥，以免下巴受壓；減少在兩餐之間進食需要咀嚼的食物，避免持續(xù)講話，打哈欠時注意不能張口過大。（五）怎么預防積極宣教口腔衛(wèi)生相關(guān)保健知識，如正確的咀嚼方法、良好的口腔衛(wèi)生習慣；糾正不良的習慣，如偏側(cè)咀嚼、嬰幼兒長時間偏于一側(cè)喝奶、口呼吸等不良習慣，以預防為主，減少各種口腔疾病的發(fā)生。