消化內(nèi)科

鄰居王師傅，去年因上腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診急性膽囊炎，并做了膽囊切除術(shù)，術(shù)后1年平安無(wú)事。昨日午飯后，王師傅突覺(jué)上腹脹痛，很劇烈，持續(xù)不緩解，急呼120來(lái)我院，急診上腹部超聲示膽總管擴(kuò)張16毫米,膽總管末端結(jié)石影，抽血化驗(yàn)肝功能明顯異常，遂急診科送王師傅到我們消化內(nèi)科病區(qū)。因?yàn)?，近年?lái)我們科開(kāi)展了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，可行內(nèi)鏡膽總管取石手術(shù)。 昨天下午，我們?yōu)橥鯉煾翟谌橄滦袃?nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，麻醉成功后，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸乳頭膽總管開(kāi)口附近后，插入造影導(dǎo)管至膽總管內(nèi)，注射造影劑，發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管末端見(jiàn)一直徑約1cm結(jié)石負(fù)影。經(jīng)用取石網(wǎng)籃撈取，結(jié)石順利取出，后用取石球囊于膽總管內(nèi)充氣擴(kuò)張，緩慢拉出，保證盡量取凈泥沙樣結(jié)石，后注射造影劑，見(jiàn)膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石影，且造影劑能通暢流入十二指腸后，放置鼻膽引流管完畢，麻醉蘇醒后安返病房。手術(shù)過(guò)程前后1小時(shí)余。 目前，我科接診像王師傅這樣的病人不少。另外，有些是腫瘤引起的膽總管梗阻，經(jīng)過(guò)ERCP術(shù)，或相關(guān)治療，患者均取得了滿意的療效。 我們確信，ERCP術(shù)必將為更多膽總管結(jié)石、膽胰腫瘤等患者帶來(lái)福音。

妊娠期高血壓疾病診治指南（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。 尿蛋白（一）,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。（二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。 子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B)。（三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二診斷（一）病史：注意詢(xún)問(wèn)妊娠前有無(wú)高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無(wú)妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測(cè)量：測(cè)前被測(cè)者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平(II-2A)。妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測(cè)血壓，如2次測(cè)量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。（三）尿蛋白檢測(cè)和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿。對(duì)可疑子癇前期孕婦應(yīng)進(jìn)行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。（四）輔助檢查1.妊娠期高血壓應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；⑤腎功能；⑥心電圖； ⑦B超。2.子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查項(xiàng)目：①眼底檢查；②凝血功能；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動(dòng)脈血?dú)夥治?；⑥心臟彩超及心功能測(cè)定；⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù)；⑧必要時(shí)頭顱CT或MRI檢查。三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類(lèi)，進(jìn)行個(gè)體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）評(píng)估和監(jiān)測(cè)妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導(dǎo)致病情加重。因此，對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切評(píng)估和監(jiān)測(cè)十分重要。評(píng)估和監(jiān)測(cè)的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。1. 基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺(jué)癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。2. 孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。(Ⅲ-B)3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈血流等。(Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化(Ⅲ-B)。（二）一般治療1. 地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評(píng)估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。2. 休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息(I-D)。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。3. 鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5mg。（三）降壓治療降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉貝洛爾： a、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.硝苯地平：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過(guò)60mg。緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.尼莫地平：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過(guò)360mg.4.尼卡地平：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg tid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整。6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過(guò)2g/日。7. 硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.8.硝普鈉：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無(wú)效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過(guò)4小時(shí)。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(I-A);也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A); 硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類(lèi)（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對(duì)于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C);1.用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS 20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時(shí)硫酸鎂總量25～30g (I-A)。(2) 預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g。用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。2.注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。 使用硫酸鎂必備條件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時(shí)或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。（五）擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B），不推薦擴(kuò)容治療（Ⅰ-E）。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B)。1. 地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次， 3次/天。控制子癇時(shí)肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤(pán)血流量降低，而且對(duì)母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。（八）促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。（九）分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1.終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者： 小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。 孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。 孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(I-C)。 ＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。 孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。2.終止妊娠的方式： 妊娠期高血壓疾病患者，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項(xiàng)： ①注意觀察自覺(jué)癥狀變化； ②檢測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) ③檢測(cè)胎心變化； ④積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類(lèi)藥物(Ⅱ-3D) 。（十）子癇的處理：子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時(shí)終止妊娠等。子癇診治過(guò)程中，要注意和其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)1.一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè))等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時(shí)，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見(jiàn)原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B) 。4.適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(lèi)（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過(guò)教育提高公眾對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。3.轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并做好病情資料的交接。4.接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5.遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會(huì)診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠(yuǎn)期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風(fēng)險(xiǎn)增大。計(jì)劃再生育者，如距本次妊娠間隔時(shí)間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大(Ⅱ-2D)。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理。建議進(jìn)行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7. 鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等。鼓勵(lì)超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以減少再次妊娠時(shí)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ-2A)并利于長(zhǎng)期健康(I-A)。[附：HELLP綜合征的診斷和治療]HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查(Ⅲ-A)。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清結(jié)合珠蛋白<250mg/L；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；3.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。（二）治療HELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A) 。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上（Ⅲ-A），其它治療措施包括：1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計(jì)數(shù)①＞50×109/L且不存在過(guò)度失血或者血小板功能異常時(shí)不建議預(yù)防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)； ③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)； ④＜20×109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。2.適時(shí)終止妊娠 （1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行期待治療 (Ⅱ-2C) （2）分娩方式： HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征 (Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板計(jì)數(shù)>75×109/L，如無(wú)凝血功能紊亂和進(jìn)行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治療： 目前尚無(wú)足夠證據(jù)評(píng)估血漿置換或者血液透析在HELLP治療中的價(jià)值(Ⅲ-I)。

一、概述近年來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國(guó)結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習(xí)慣改變。2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。（二）體格檢查。1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無(wú)腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門(mén)直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周?chē)K器的關(guān)系等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1．血常規(guī)：了解有無(wú)貧血。2．尿常規(guī)：觀察有無(wú)血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3．大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無(wú)紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。4．糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。（四）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；3.肛周或嚴(yán)重腸道感染、放射性腸炎；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準(zhǔn)備，檢查前進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍，結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見(jiàn)腫物距離肛門(mén)距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。（五）影像檢查。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。2．B型超聲：超聲檢查可了解患者有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對(duì)鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來(lái)源及其與周?chē)K器的關(guān)系。4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。（六）血清腫瘤標(biāo)志物。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9；建議檢測(cè)CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。（七）病理組織學(xué)檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，檢測(cè)腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。（八）開(kāi)腹探查。如下情況，建議行開(kāi)腹探查：1．經(jīng)過(guò)各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無(wú)效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無(wú)效的消化道大出血。（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。結(jié)直腸癌診斷步驟參見(jiàn)附圖-1。（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷。1.結(jié)腸癌應(yīng)當(dāng)主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）潰瘍性結(jié)腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結(jié)核。在我國(guó)較常見(jiàn)，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見(jiàn)癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲(chóng)性肉芽腫。多見(jiàn)于流行區(qū)，目前已少見(jiàn)。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲(chóng)感染病史，糞便中蟲(chóng)卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進(jìn)行鑒別。（6）阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢?jiàn)巨大的單邊缺損或圓形切跡。2.直腸癌應(yīng)當(dāng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認(rèn)真檢查所致。痔一般多為無(wú)痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指診。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致。患者有肛旁膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。三、病理評(píng)估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。1．固定液：推薦使用10～13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2．固定液量：必須 ≥ 所固定標(biāo)本體積的10倍。3．固定溫度：正常室溫。4．固定時(shí)間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)。手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。（二）取材要求。1．活檢標(biāo)本。（1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5?；顧z標(biāo)本。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。（1）送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開(kāi)標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。3. 手術(shù)標(biāo)本。（1）腸壁及腫瘤。①沿腸壁長(zhǎng)軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記的部分切取。③記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。④腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門(mén)，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)當(dāng)切取充分顯示病變程度的組織塊。⑤行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標(biāo)。（2）淋巴結(jié)。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過(guò)術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。1．剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。2．剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見(jiàn)分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（四）病理類(lèi)型。1．早期結(jié)直腸癌。癌細(xì)胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱(chēng)早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類(lèi)將黏膜層內(nèi)有浸潤(rùn)的病變亦稱(chēng)之為“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類(lèi)型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤(rùn)型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。3. 組織學(xué)類(lèi)型。（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細(xì)胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鱗癌；（4）鱗狀細(xì)胞癌；（5）小細(xì)胞癌；（6）類(lèi)癌。4. 分級(jí)與組織學(xué)類(lèi)型的關(guān)系。結(jié)直腸癌細(xì)胞分級(jí)與組織學(xué)類(lèi)型的關(guān)系見(jiàn)表1。（五）病理報(bào)告內(nèi)容。1. 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報(bào)告分級(jí)。（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類(lèi)型。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤(rùn)深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)。如有癌變，報(bào)告癌變組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況、脈管侵犯情況。pT1、Ⅲ與Ⅳ級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。①癌變的腺瘤中有癌細(xì)胞浸潤(rùn)穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層(pT1)。②預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：Ⅰ或Ⅱ級(jí)分化，無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陰性”。③預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：Ⅲ或Ⅳ級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陽(yáng)性”。④陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞。3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類(lèi)型、肉眼所見(jiàn)浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。（4）腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。（6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（7）建議報(bào)告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以?xún)?nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性）。（8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn)，L代表淋巴管)。（9）神經(jīng)侵犯。（10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)。如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫(xiě)詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見(jiàn)及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。附：結(jié)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類(lèi)似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類(lèi)患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見(jiàn)腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）。四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦手術(shù)遵循無(wú)瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要。2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn))，則無(wú)論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果是帶蒂但具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2）直徑超過(guò)2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。3. T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移必須完整切除，無(wú)法切除者視為姑息切除。（2）對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditarynonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。（3）腫瘤侵犯周?chē)M織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無(wú)得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行剖腹探查。（5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn))；③無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；④無(wú)局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)；⑤無(wú)急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進(jìn)行全腹腔的探查。（6）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。參見(jiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。（二）直腸癌的外科治療。直腸癌的手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1．直腸癌局部切除（T1N0M0）。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門(mén)切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm；（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；（4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣8cm以?xún)?nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；（8）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須爭(zhēng)取根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門(mén)括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌(距離肛門(mén)小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進(jìn)行手術(shù)。（5）腫瘤侵犯周?chē)M織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理診斷，不涉及保肛問(wèn)題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療。3.直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。五、內(nèi)科治療（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門(mén)<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。放療方案請(qǐng)參見(jiàn)放射治療原則。2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。1.結(jié)直腸癌輔助化療。（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥物化療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案?；煏r(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過(guò)6個(gè)月。有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥輔助化療。（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案?；煵粦?yīng)超過(guò)6個(gè)月。2.直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類(lèi)單藥。放療方案請(qǐng)參見(jiàn)放射治療原則。（三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者) ，F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3.三線以上化療的患者推薦進(jìn)入臨床研究。對(duì)在一、二線治療中沒(méi)有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6.如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對(duì)肝病灶的局部治療。7.結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類(lèi)單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）局部/區(qū)域化療。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）直腸癌放射治療適應(yīng)證。直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或者有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無(wú)法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。（1）術(shù)后病理分期為T(mén)2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽(yáng)性或腫瘤距切緣<3mm。2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取根治性手術(shù)。5．局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌，首選手術(shù)；如無(wú)手術(shù)可能，推薦放化療。6．Ⅳ期直腸癌：對(duì)于初治Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。7．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。（二）放射治療技術(shù)。1.靶區(qū)定義。必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。①既往無(wú)放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。2.照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。（1）推薦CT模擬定位，如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。（2）必須三野及以上的多野照射。（3）如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。（4）局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。3.照射劑量。無(wú)論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。術(shù)前放療如采用5x5Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30Gy。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。（三）同步放化療的化療方案和順序。1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類(lèi)似物為基礎(chǔ)方案。2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。1．國(guó)際通用分類(lèi)：①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。2．結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。1.結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷。（1）對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。對(duì)部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時(shí)機(jī)，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。③患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。（2）禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門(mén)部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無(wú)肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位臵特殊（如緊鄰大血管）時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（2）術(shù)前治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。（3）切除術(shù)后的輔助治療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過(guò)程中每6-8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者等同于7.3.2相關(guān)原則。（2）射頻消融。①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。（3）放射治療。無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無(wú)效，建議放射治療。（4）肝動(dòng)脈灌注化療。僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。（5）其他治療方法。包括無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應(yīng)用。八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型。目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類(lèi)方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周?chē)浗M織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則。根據(jù)患者和病變的具體情況評(píng)估，可切除或潛在可切除患者爭(zhēng)取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。（三）手術(shù)治療。1.可切除性的評(píng)估。必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：①?gòu)V泛的盆腔側(cè)壁侵犯；②骨性盆腔受侵；③髂外血管受累；④腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵；⑤侵犯第2骶骨水平及以上。2. 手術(shù)原則。（1）推薦由結(jié)直腸外科專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放臵輸尿管支架）以及尿道。3.可切除的病灶手術(shù)方式。手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會(huì)陰聯(lián)合切除（APR）、盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。（四）放射治療原則。可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。參見(jiàn)放射治療相關(guān)章節(jié)。（五）化療原則。可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見(jiàn)輔助化療章節(jié)。九、腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專(zhuān)科護(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開(kāi)設(shè)造口專(zhuān)科門(mén)診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專(zhuān)業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開(kāi)展造口訪問(wèn)者活動(dòng)。（二）術(shù)前心理治療。推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術(shù)前造口定位。推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。1．要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無(wú)不適感覺(jué)。2．常見(jiàn)腸造口位置如圖1（四）腸造口術(shù)后護(hù)理。1．術(shù)后第一天開(kāi)放造口，要注意觀察造口的血運(yùn)情況。2．選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周?chē)つw的性能，患者佩戴合適。3．保持腸造口周?chē)つw的清潔干燥。長(zhǎng)期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。十、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。（一）病史和體檢，每 3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月 1次，總共 5年，5年后每年1次。（二）監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9，每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見(jiàn)息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。