消化內(nèi)科

近日,一位30多歲的小伙拿著超聲報(bào)告來咨詢：“醫(yī)生，我不胖，身高170厘米，體重60千克（ＢMI=20.67，正常），為什么會(huì)得脂肪肝呢？脂肪肝不是胖子才得的嗎？”這不是個(gè)案。好多人認(rèn)為脂肪肝是胖子的專利，與瘦人無關(guān)，事實(shí)真是這樣嗎？今天我們就來說說——體質(zhì)指數(shù)（BMI）正常的脂肪肝。體質(zhì)指數(shù)（BMI），是國際上用來評(píng)價(jià)胖和瘦的標(biāo)準(zhǔn)。BMI=體重(千克)/身高(米)的平方，我國成年人正常BMI值為18.5～22.9，BMI18.5以下為體重過低，BMI23～24.9為超重，BMI≥25是肥胖。BMI

我國是胃癌高發(fā)國家，發(fā)病率高，死亡率高，且近幾年來發(fā)病呈年輕化。一般認(rèn)為胃癌是多種因素綜合的結(jié)果，其中環(huán)境因素、飲食因素、幽門螺桿菌是其主要因素。談?wù)動(dòng)嘘P(guān)誘發(fā)胃癌的那些因素。 胃癌發(fā)病原因到目前為止還不十分清楚，一般認(rèn)為胃癌是多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，由遺傳因素、地理環(huán)境因素、飲食因素、幽門螺桿菌、精神因素等多種因素引起，其中環(huán)境因素、飲食因素、幽門螺桿菌是主要因素。 1. 環(huán)境因素 胃癌在世界性地理分布有明顯差異。在同一國家不同地區(qū)，胃癌分布也有很大不同。移民的后代胃癌發(fā)生率明顯下降。 某些環(huán)境因素，火山巖地帶，高泥炭土壤，水土含硝酸鹽過多，微量元素比例失調(diào)，化學(xué)物污染水源和糧食，直接或間接參與胃癌的發(fā)生。 調(diào)查表明，與胃癌低發(fā)區(qū)比較，高發(fā)區(qū)水中Ca2+/SO42-比值小，而鎳、砷和鈷含量高。高發(fā)區(qū)，人體對(duì)硒的攝入量也明顯低于低發(fā)區(qū)。 某些胃癌高發(fā)區(qū)多用化肥農(nóng)藥等，特別是含硝酸鹽及硝酸鹽類化肥，造成了當(dāng)?shù)鼐用耧嬘盟凹Z食中亞硝酸鹽含量高于胃癌低發(fā)區(qū)。 我國西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率高于南方地區(qū)，主要集中在東北地區(qū)、山東、內(nèi)蒙、青藏高原地區(qū)、太行山脈地區(qū)（位于山西與華北平原之間，縱跨北京、河北、山西、河南四個(gè)省、市地區(qū)）、福建和江蘇、浙江等地。 因此，改善高發(fā)區(qū)水質(zhì)，盡量減少農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)的污染，對(duì)預(yù)防胃癌有重大作用。 2.飲食因素 胃癌高發(fā)區(qū)與當(dāng)?shù)丨h(huán)境不良有關(guān)外，還與當(dāng)?shù)鼐用癫涣硷嬍沉?xí)慣有很大關(guān)系。 長期食用腌酸菜、咸菜、咸魚、咸肉等鹽漬食物容易誘發(fā)胃癌，這類食品中含有大量亞硝酸鹽，進(jìn)一步可轉(zhuǎn)變成具有極強(qiáng)致癌性的亞硝胺和亞硝酰胺類物質(zhì)。 煙熏烤食物，制作過程中燃料不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生大量的多環(huán)芳烴污化合物，其中很多都具有強(qiáng)弱不同的致癌性。 環(huán)境潮濕食物易發(fā)霉，真菌毒素污染為強(qiáng)致癌物質(zhì)。 因此，低鈉飲食，拒絕腌制、煙熏、烤、霉變食物，而多食用新鮮蔬菜、水果和豆類等有助于預(yù)防胃癌，因?yàn)樾迈r蔬菜含有胡蘿卜素、維生素C、A、E或酚類，具有抗癌性、抑制胃腸道腫瘤的作。富含維生素的飲食的有益作用似乎在早期葉酸和硒缺乏的情況下特別明顯。 3.幽門螺桿菌感染 早在1994年，幽門螺旋桿菌就被國際癌癥研究機(jī)構(gòu)列為1類致癌物。 國內(nèi)幽門螺旋桿菌感染率高達(dá)50%以上，其與許多胃病有關(guān)，雖然大部分人感染后沒有明顯的癥狀，但可促使胃黏膜發(fā)生慢性炎癥——萎縮性胃炎——腸化生——異型增生——胃癌。 幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽、亞硝胺而致癌，其毒性產(chǎn)物 CagA、VacA 更具有促癌作用，幽門螺桿菌引起胃粘膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速胃粘膜上皮細(xì)胞的過度增殖，導(dǎo)致畸變而致癌。 幽門螺桿菌感染已被多項(xiàng)研究證實(shí)是腸型胃癌（絕大多數(shù)胃癌是腸型胃癌）發(fā)生的必要條件，當(dāng)然不是唯一條件，也就是說沒有幽門螺桿菌感染，發(fā)生胃癌的可能性很小。 研究表明，幽門螺桿菌感染者較非感染者胃癌發(fā)病率增高4～8倍；根除幽門螺桿菌可以降低39%的胃癌發(fā)病率。 因此，單從預(yù)防胃癌角度出發(fā)，幽門螺桿菌陽性者都要及早予以根除，尤其在胃黏膜萎縮、腸化之前根除，防止胃癌的價(jià)值更大。 4.癌前病變 胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、殘胃、胃息肉等，這些都是“胃癌前疾病”，在發(fā)病過程中都有可能發(fā)生胃黏膜腸上皮化生或異型增生（又稱為上皮內(nèi)瘤變），進(jìn)一步有演變?yōu)榘┛赡堋?胃黏膜腸上皮化生、異型增生，稱為“胃癌前病變”，就是容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，其是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成胃癌過程中的交界性病理變化。尤其是異型增生是胃癌的前一步，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，分為輕、中、重度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時(shí)很難區(qū)分。 10 年癌變率：輕度異型增生2.5%～11%，中度異型增生14%～35%，重度異型增生 10%～83%。 因此，對(duì)胃癌前疾病要及時(shí)治療、正規(guī)治療，以防惡化；對(duì)胃癌前病變，更要足夠重視，密切隨訪；對(duì)中重度異型增生及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，以防進(jìn)一步惡變。 國內(nèi)指南指出： 1）不伴有腸化和上皮內(nèi)瘤變的萎縮性胃炎患者可酌情進(jìn)行內(nèi)鏡和病理隨訪。 2）中、重度萎縮或伴有腸化的萎縮性胃炎患者應(yīng)1年左右隨訪一次。 3）低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，每6個(gè)月左右隨訪一次；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者需立即復(fù)查胃鏡和病理，證實(shí)后行內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)治療。 多項(xiàng)研究報(bào)道葉酸對(duì)慢性萎縮性胃炎伴異型增生有改善作用，對(duì)防止胃癌有積極意義。 5.吸煙酗酒 煙草中所含尼古丁可直接刺激胃黏膜，誘發(fā)胃炎、胃潰瘍形成，并延緩其愈合，進(jìn)一步導(dǎo)致惡變。并且煙草和煙霧中含有多種致癌、促癌物質(zhì)，如苯并芘、二甲基亞硝胺、酚類化合物等。 研究發(fā)現(xiàn)，與非吸煙者相比，男性吸煙者患胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加了60％，女性吸煙者增加了20％；與偶爾吸煙者相比，吸煙量較高（每天吸煙量>20支）的吸煙者患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。 酒精可直接損傷胃黏膜，破壞胃黏膜屏障，促進(jìn)胃酸分泌，誘發(fā)胃炎、胃潰瘍。胃黏膜慢性損傷誘發(fā)胃癌的發(fā)生。也有文獻(xiàn)報(bào)告了酗酒與賁門癌也相關(guān)。 因此，戒煙戒酒對(duì)預(yù)防胃癌也很重要，尤其原有胃病的患者更應(yīng)戒煙戒酒，這對(duì)治療胃病、防止復(fù)發(fā)很重要！ 6.遺傳因素 胃癌患者有明顯的家族聚集性，不僅與共同的生活習(xí)慣有關(guān)，也與遺傳因素有關(guān)。胃癌家族中可能存在癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等多種形式的基因改變。 有研究表明，與胃癌患者有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較一般人群高4倍。也有研究發(fā)現(xiàn)，A型血較其它血型胃癌發(fā)病率高。 因此，直系親屬中有惡性腫瘤病史，尤其有胃癌家族者，更應(yīng)重視對(duì)胃癌的預(yù)防，定期胃鏡檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。 7.精神心理因素 精神心理因素也是誘發(fā)胃癌的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素。精神過度刺激、好生悶氣者易發(fā)生胃癌，這可能與降低自身免疫功能有關(guān)。 調(diào)查顯示，壓抑、憂愁、思念、孤獨(dú)、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責(zé)、罪惡感、人際關(guān)系緊張、精神崩潰、生悶氣、壓力過大等會(huì)使胃癌危險(xiǎn)性明顯升高。而開朗、樂觀、活潑者危險(xiǎn)性最低。 因此，保持心情愉快、減少壓力，對(duì)防止胃癌也很重要。 8.職業(yè)因素 胃癌發(fā)生也與其職業(yè)有關(guān)，比如長期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑及金屬行業(yè)工人，胃癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。長期接觸放射線、放射性物質(zhì)的特殊人員胃癌風(fēng)險(xiǎn)也較大。 對(duì)高危職業(yè)者，必須做好相應(yīng)的防護(hù)措施。 9.EB病毒感染 EB病毒是引起鼻咽癌及淋巴瘤等惡性疾病的主要致病源，目前認(rèn)為也與胃癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 有證據(jù)表明，EB病毒在胃上皮惡性轉(zhuǎn)化之前就已經(jīng)存在了，有時(shí)在前病變中也可以發(fā)現(xiàn)EB病毒感染。10％的胃癌細(xì)胞中可以發(fā)現(xiàn)EB病毒，而且這10％的EB病毒相關(guān)胃癌的基因突變模式與其他EB病毒陰性胃癌不同。 但最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，EB病毒并不是胃癌的直接致癌因素，而是由于其他的基因組變異使得EB病毒得以進(jìn)入惡性細(xì)胞。 胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)胃癌前病變和胃癌最敏感和特異性的檢查方法，是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。我國屬于胃癌高發(fā)地區(qū)，國內(nèi)推薦：40歲以上無癥狀人群應(yīng)定期胃鏡篩查；幽門螺桿菌陽性者，35歲以上即使無癥狀也應(yīng)胃鏡篩查。對(duì)胃黏膜異型增生，必須密切胃鏡隨訪，及時(shí)胃鏡下治療是防止發(fā)展為胃癌的最后關(guān)鍵一步。 文章轉(zhuǎn)載王伯軍自公眾號(hào)

乙肝疫苗按規(guī)定時(shí)間接種了3次，但幾個(gè)月后復(fù)查乙肝病毒五項(xiàng)指標(biāo)，疫苗沒有產(chǎn)生效果——乙肝表面抗體始終不產(chǎn)生。大概有以下幾種情況： （1）、檢測(cè)方法不精確：實(shí)際已產(chǎn)生抗體，但因檢測(cè)方法不精確而致結(jié)果陰性。這時(shí)應(yīng)當(dāng)用最靈敏的方法，如酶聯(lián)免疫法或放射免疫法來重新檢測(cè)。因?yàn)橛械牡胤綑z測(cè)方法不先進(jìn)或不靈敏而得出假陰性結(jié)果。 （2）、免疫反應(yīng)太弱：機(jī)體對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)太弱，只產(chǎn)生微量的抗體，以至用先進(jìn)的檢測(cè)方法仍未能發(fā)現(xiàn)表面抗體的蹤跡。這時(shí)可加大乙肝疫苗的劑量(每次10微克)，每月注射1次，共3次。同時(shí)，注射乙肝疫苗合用其他免疫刺激藥物，如豬苓多糖、卡介苗等，被認(rèn)為可以提高免疫效果。 （3）、已發(fā)生隱匿性感染：如按規(guī)定時(shí)間接種后仍不產(chǎn)生表面抗體，則可應(yīng)用PCR(體外核酸擴(kuò)增技術(shù))方法檢測(cè)被接種者血清中的乙肝病毒核酸(HBV—DNA)。因?yàn)?，有少?shù)病人實(shí)際上已感染了乙肝病毒，但其乙肝表面抗原(HBsAg)的量很少，用現(xiàn)有的檢測(cè)方法查不出來，或者乙肝病毒已經(jīng)發(fā)生變異，與普通試劑不發(fā)生反應(yīng)，另外還可能有其他原因。這些病人雖然已感染了乙肝病毒，但不產(chǎn)生免疫反應(yīng)而機(jī)體呈免疫耐受狀態(tài)，在這種情況下，再注射乙肝疫苗，也不會(huì)產(chǎn)生表面抗體。或可檢測(cè)其他肝病毒標(biāo)志物，如核心抗體(抗HBc)、e抗體、e抗原等是否為陽性。如果為陽性則說明感染了病毒，在這種情況下，再注射乙肝疫苗也可能不會(huì)產(chǎn)生抗—HBs。 （4）、有乙肝家族史：或經(jīng)常和乙肝患者接觸的人，應(yīng)特別注意乙肝疫苗的接種效果。乙肝家庭成員感染乙肝病毒的幾率極高，有一些成員感染乙肝病毒后，出現(xiàn)隱匿狀態(tài)。乙肝患者所生的子女，在出生后一定要及時(shí)注射乙肝疫苗，這樣可以阻斷大部分乙肝病毒的傳播。但是，即便是及時(shí)注射乙肝疫苗，仍會(huì)有極少數(shù)新生兒免疫接種失敗，這可能與母體孕期宮內(nèi)感染乙肝病毒和遺傳因素有關(guān)。對(duì)此家長不必大驚小怪，也不要亂用藥；定期復(fù)查，注意肝功能變化至關(guān)重要。 （5）、免疫功能低下、免疫缺陷者：有類似情況的人不易產(chǎn)生抗體，如晚期腎病、器官移植后、艾滋病感染者等。 （6）、乙肝病毒發(fā)生變異：變異后的病毒，其生物特性有了新的變化，可使乙肝疫苗無法發(fā)揮作用。另外，一些乙肝病毒感染者，乙肝病毒表面抗原的亞型有所不同。亞型種類有多種，乙肝疫苗是針對(duì)主要的病毒亞型而設(shè)，所以難免有顧及不到的亞型，如果是較為罕見的病毒亞型，乙肝疫苗也不會(huì)有保護(hù)作用。 （7）、另外部分人即使接種全程乙肝疫苗，也有5%～10%接種者不產(chǎn)生乙肝抗體或只產(chǎn)生低滴度的抗體，對(duì)這些無應(yīng)答或低應(yīng)答的兒童應(yīng)多次接種乙肝疫苗直至抗體產(chǎn)生。 總之，打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體者，可以加打一個(gè)療程；如果還不產(chǎn)生抗體，應(yīng)注意排除是否為隱匿性或低水平乙肝病毒感染者，以及是否存在乙肝病毒變異情況。