神經(jīng)外科

緊張型頭痛(tension-typeheadache,TTH)以往稱緊張性頭痛或肌收縮性頭痛，是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40%,是原發(fā)性頭痛中最常見的類型?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為“周圍性疼痛機(jī)制”和“中樞性疼痛機(jī)制”與緊張型頭痛的發(fā)病有關(guān)。前者在發(fā)作性緊張型頭痛的發(fā)病中起重要作用，是由于顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血、細(xì)胞內(nèi)外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常、炎癥介質(zhì)釋放增多等導(dǎo)致痛覺敏感度明顯增加，引起顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)的緊張和疼痛。“中樞性疼痛機(jī)制”可能是引起慢性緊張型頭痛的重要機(jī)制。慢性緊張型頭痛患者由于脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)等功能和（或）結(jié)構(gòu)異常，對觸覺、電和熱刺激的痛覺閾明顯下降，易產(chǎn)生痛覺過敏。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異?？捎兄袠猩窠?jīng)系統(tǒng)單胺能遞質(zhì)慢性或間斷性功能障礙。神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)慢性緊張型頭痛患者存在灰質(zhì)結(jié)構(gòu)容積減少，提示緊張型頭痛患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變。另外，應(yīng)激、緊張、抑郁等與持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮有關(guān)，也能加重緊張型頭痛?！九R床表現(xiàn)】典型病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰40~49歲，終身患病率約為46%，兩性均可患病，女性稍多見，男女比例約為4：5。頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等。通常呈持續(xù)性輕中度鈍痛，呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感。許多患者可伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀，也可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時(shí)肌肉感覺舒適。頭痛期間日常生活與工作常不受影響。傳統(tǒng)上認(rèn)為緊張型疼痛與偏頭痛是不同的兩種疾病，但部分病例卻兼有兩者的頭痛特點(diǎn)，如某些緊張型頭痛患者可表現(xiàn)為偏側(cè)搏動樣頭痛，發(fā)作時(shí)可伴嘔吐。【診斷】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，排除頭頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通?？梢源_診。ICHD-3最新緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.偶發(fā)性緊張型頭痛（infrequentepisodictension-typeheadache）（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作<1天；每年發(fā)作<12天。（2）頭痛持續(xù)30分鐘至7天。（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）；③輕或中度頭痛；④日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛。（4）符合下列2項(xiàng)：①無惡心和嘔吐；②無畏光、畏聲，或僅有其一。（5）不能歸因于ICHD-3的其他診斷。根據(jù)觸診顱周肌肉是否有壓痛可分為伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛、不伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛兩類。2.頻發(fā)性緊張型頭痛（frequentepisodictension-typeheadache）（1）符合（2）~（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作≥1天且<15天，至少3個(gè)月以上；每年發(fā)作≥12天且<180天。（2）頭痛持續(xù)30分鐘至7天。（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）；③輕或中度頭痛；④日常活動（如步行或上樓梯）不會加重頭痛。（4）符合下列2項(xiàng)：①無惡心和嘔吐；②無畏光、畏聲，或僅有其一。（5）不能歸因于ICHD-3的其他診斷。根據(jù)觸診顱周肌肉是否有壓痛可分為伴顱周壓痛的頻發(fā)性緊張型頭痛、不伴顱周壓痛的頻發(fā)性緊張型頭痛兩類。3.慢性緊張型頭痛（chronictension-typeheadache）（1）符合（2）~（4）特征；平均每月發(fā)作≥15天，3個(gè)月以上；每年發(fā)作≥180天。（2）頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天或持續(xù)不斷。（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）：③怒或中度頭痛：④日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛。（4）符合下列2項(xiàng)：①無畏光、畏聲及輕度惡心癥狀，或僅有其一；②無中-重度惡心和嘔吐。（5）不能歸因于其他疾病。根據(jù)觸診顱周肌肉是否有壓痛可分為伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛、不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛兩類。4.很可能的緊張型頭痛很可能的偶發(fā)性緊張型頭痛：（1）偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中（2）~（4）特征僅一項(xiàng)不滿足。（2）發(fā)作不符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）不能歸因于其他疾病。很可能的頻發(fā)性緊張型頭痛：（1）頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中（2）~（4）特征僅一項(xiàng)不滿足。（2）發(fā)作不符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）不能歸因于其他疾病。很可能的慢性緊張型頭痛：（1）頭痛平均每月發(fā)作≥15天，3個(gè)月以上；每年發(fā)作≥180天，且符合慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的（2）、（3）項(xiàng)。（2）無畏光、畏聲及輕度惡心癥狀，或僅有其一。（3）不能歸因于ICHD-3的其他診斷，但藥物過量者符合藥物過量性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！局委煛?.藥物治療（1）對癥治療：對發(fā)作性緊張型頭痛，特別是偶發(fā)性緊張型頭痛患者，適合對癥治療。治療可采用非甾體類抗炎藥如阿司匹林、對乙酰氨基酚等，可單一用藥或復(fù)合制劑。但需注意切勿濫用鎮(zhèn)痛藥物，因其本身可引起藥物性過度使用性頭痛。（2）預(yù)防治療：對于頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛應(yīng)采用預(yù)防性治療，包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多塞平，也可試用5-羥色胺再攝取抑制劑；肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等。2.非藥物療法包括松弛治療、物理治療、生物反饋和針灸治療等，也可改善部分病例的臨床癥狀。

【概述】蛛網(wǎng)膜囊腫亦稱軟腦膜囊腫，是由于發(fā)育期蛛網(wǎng)膜分裂異常導(dǎo)致，屬先天性疾?。▽?shí)際上是蛛網(wǎng)膜內(nèi)囊腫）。囊內(nèi)容物與腦脊液相同，與腦室及蛛網(wǎng)膜下隙不相通，可為單腔或多囊性，囊壁為腦膜上皮細(xì)胞，上皮膜抗原（EMA）陽性，而癌胚抗原（CEA）陰性，AC也可見于椎管內(nèi)。蛛網(wǎng)膜囊腫是一種先天性畸形，常見于顱中窩、腦橋小腦三角、鞍上區(qū)和顱后窩。通常為偶然發(fā)現(xiàn)。顱骨改變常見，CT及MRI信號大多與腦脊液相同。成人偶然發(fā)現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜囊腫（AC）建議：每6~8個(gè)月行影像學(xué)檢查，除外病變增大，如果出現(xiàn)癥狀可進(jìn)一步檢查?！窘M織學(xué)類型】1.“單純蛛網(wǎng)膜囊腫”：蛛網(wǎng)膜上排列著能分泌腦脊液的細(xì)胞；顱中窩囊腫幾乎都屬于此類型。2.囊壁成分復(fù)雜，可包括神經(jīng)膠質(zhì)、室管膜和其他類型組織?！撅B內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的流行病學(xué)】尸檢發(fā)病率為5/1000，約占顱內(nèi)占位性病變的1%。性別比男：女=4:1，左側(cè)多見。在Hurler綜合征病人中可見雙側(cè)AC?！景l(fā)生部位】幾乎所有的蛛網(wǎng)膜囊腫均發(fā)生于蛛網(wǎng)膜池相關(guān)部位（例外：鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是唯一的硬膜外囊腫）。CPA（腦橋小腦三角）表皮樣囊腫與AC相似，但是DWI可鑒別。其中側(cè)裂占49%，腦橋小腦三角占11%，上丘占10%，小腦蚓部占9%，鞍區(qū)和鞍上占9%，雙側(cè)半球間占5%，大腦凸面占4%，斜坡占3%。【臨床表現(xiàn)】絕大多數(shù)AC無癥狀，對有癥狀的AC而言，多數(shù)于兒童早期即出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)與囊腫部位有關(guān)。常有病變較大而癥狀輕微者。典型表現(xiàn)包括：1）顱中窩囊腫：癲癇、偏癱、頭痛；2）鞍上囊腫伴腦積水：顱內(nèi)壓增高、巨頭畸形、發(fā)育遲緩、視力下降、性早熟、玩偶頭-眼綜合征。3）彌散性幕上或幕下囊腫伴腦積水：顱內(nèi)壓增高、巨頭畸形、發(fā)育遲緩。1.顱內(nèi)壓（ICP）增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡。2.癲癇。3.病情突然惡化：（1）出血（破入囊內(nèi)或硬膜下隙）：橋靜脈撕裂導(dǎo)致顱中窩囊腫出血。一些體育組織禁止此類病人參加運(yùn)動。（2）囊腫破裂。4.顱骨膨凸。5.占位效應(yīng)引起的局部癥狀/體征。6.診治不相關(guān)疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。7.鞍上囊腫還可有以下表現(xiàn)：（1）腦積水（可能與第三腦室受壓有關(guān)）。（2）內(nèi)分泌癥狀：發(fā)生率達(dá)60%；包括性早熟。（3）頭眼反射（所謂“玩偶眼”）：被認(rèn)為是鞍上囊腫的特征性表現(xiàn)之一，但發(fā)生率僅為10%。（4）視力障礙?！緳z查】常規(guī)使用CT或MRI檢查一般可以確診，使用腦脊液對比劑或流量測定（腦池和腦室造影等）僅在少數(shù)情況下用于診斷位于中線部位的鞍上和顱后窩病變。顱中窩囊腫分類：I型：小，雙凸形，位于顳極，無占位效應(yīng)，水溶性造影劑CT腦池造影（WS-CTC）顯示與蛛網(wǎng)膜下隙相通。Ⅱ型：位于側(cè)裂近端及中間段，腦島完全開放呈直角形，WS-CTC顯示與蛛網(wǎng)膜下隙部分相通。Ⅲ型：占據(jù)全部側(cè)裂，中線明顯移位，顱中窩顱骨膨隆（蝶骨小翼抬高，顪骨鱗部外凸），WS-CTC顯示很少與蛛網(wǎng)膜下隙相通，外科治療常無法使腦組織復(fù)位（成為Ⅱ型病變）。1、CT掃描——表現(xiàn)為邊界光滑無鈣化的腦實(shí)質(zhì)外囊性腫物，密度類似腦脊液。靜脈注射對比劑無強(qiáng)化。常見鄰近顱骨膨凸變形，提示其慢性病程。常伴有腦室擴(kuò)大（發(fā)生率幕上為64%，幕下為80%）。大腦凸面或顱中窩囊腫具有占位效應(yīng)，可壓迫同側(cè)側(cè)腦室并導(dǎo)致中線移位。鞍上、四疊體池和顱后窩中線囊腫可壓迫第三和第四腦室，阻塞正中孔或?qū)軐?dǎo)致腦積水的發(fā)生。2、MRI——在鑒別蛛網(wǎng)膜囊腫內(nèi)容物與腫瘤囊液方面優(yōu)于CT，并可顯示囊腫壁。3、腦室和（或）腦池造影——利用碘對比劑或放射性核素示蹤劑。透光率不同使結(jié)果很難用于指導(dǎo)手術(shù)。某些囊腫實(shí)際上是憩室，也可充滿對比劑和示蹤劑?！局委煛吭S多學(xué)者認(rèn)為，無占位效應(yīng)或癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫，無論其大小和部位如何均無須治療。對于偶然發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫的成年病人不建議行手術(shù)治療；6~8個(gè)月的影像學(xué)隨訪通常足以排除病變的變化情況（病變體積可能會變大）。若癥狀進(jìn)展，需要及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。兒童病人應(yīng)隨訪至成年?！局刖W(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療方式的選擇】1.針管抽吸或鉆孔引流——簡單快速，但缺點(diǎn)是囊腫復(fù)發(fā)率高和神經(jīng)功能缺失。2.開顱手術(shù)，切除囊壁，使之與基底池溝通囊腫分流或顱骨鉆孔經(jīng)內(nèi)鏡囊腫穿通——可直視囊腫（協(xié)助診斷），治療多房囊腫（罕見）更有效，避免永久性分流（某些病例），術(shù)中可見橋靜脈，但缺點(diǎn)是繼發(fā)瘢痕形成可阻斷交通使囊腫復(fù)發(fā)，蛛網(wǎng)膜下隙CSF流量不足；很多病人術(shù)后依賴分流，死亡率高，并發(fā)癥多（可能因驟然減壓所致）。3.囊腫的腹腔或靜脈分流——確定有效，死亡率/并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是病人“分流依賴”，因置入異物（分流管）存在感染風(fēng)險(xiǎn)?？傮w來說囊腫分流可能是最佳方法。使用低壓管分流至腹腔，如伴有腦室擴(kuò)大，可同時(shí)行腦室分流（常用Y形連管）。超聲、腦室鏡或定位引導(dǎo)下可對鞍上囊腫進(jìn)行定位。也可經(jīng)側(cè)腦室同時(shí)行腦室和囊腫分流。注意：顱中窩囊腫分流隧道穿通應(yīng)位于耳后（勿于耳前，以免損傷面神經(jīng)）。鞍上囊腫的治療措施包括：1.經(jīng)胼胝體囊腫切除。2.經(jīng)皮腦室-囊腫切除：是Pierre-Kahn等采用的方法。在冠狀縫近中線處顱骨鉆孔，經(jīng)側(cè)腦室和Monro孔切除囊腫（可利用腦室鏡）。3.額下入路（切除或穿通囊腫）：危險(xiǎn)且無效。腦室引流：無效（實(shí)際上使囊腫擴(kuò)大）?！绢A(yù)后】由于顱骨變形和腦組織的慢性移位，即使治療得當(dāng)，囊腫仍無法完全消失，腦積水經(jīng)治療后仍持續(xù)發(fā)展，鞍上囊腫仍可有內(nèi)分泌異常。

腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,發(fā)病率為每年（60～80)/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%~30%。雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30%～40%。 【病因及發(fā)病機(jī)制】 1.病因最常見病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，其他病因包括動-靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變、血液病（如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、抗凝或溶栓治療等。 2.發(fā)病機(jī)制高血壓腦出血的主要發(fā)病機(jī)制是腦內(nèi)細(xì)小動脈在長期高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂所致。顱內(nèi)動脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少及外彈力層缺失的特點(diǎn)。長期高血壓可使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血。豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈，自腦底部的動脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，故又稱出血動脈。非高血壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機(jī)制各異。 一般高血壓性腦出血在(30分鐘內(nèi)停止出血，血腫保持相對穩(wěn)定，其臨床神經(jīng)功能缺損僅在出血后30～90分鐘內(nèi)進(jìn)展。近年研究發(fā)現(xiàn)72.9%的腦出血患者出現(xiàn)不同程度的血腫增大，少數(shù)高血壓性腦出血發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大，血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，尤其是使用抗凝治療及嚴(yán)重高血壓控制不良時(shí)，其臨床神經(jīng)功能缺損的進(jìn)展可延長至24~48小時(shí)。多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。 【臨床表現(xiàn)】 1.一般表現(xiàn)ICH常見于50歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節(jié)發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動或活動中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。少數(shù)也可在安靜狀態(tài)下發(fā)病。前驅(qū)癥狀一般不明顯。ICH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等。 2.局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位。 （1）基底核區(qū)出血 1）殼核出血：最常見，約占ICH病例的50%~60%，系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延型。常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。 2）丘腦出血：約占ICH病例的10%~15%，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴(kuò)延型。常有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運(yùn)動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅?，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運(yùn)動性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動；優(yōu)勢側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。 3）尾狀核頭出血：較少見，多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。 （2）腦葉出血：約占腦出血的5%~10%，常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強(qiáng)握反射等；顳葉出血可有Wermicke失語、精神癥狀、對側(cè)上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構(gòu)象障礙。 （3）腦干出血 1）腦橋出血：約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。大量出血（血腫＞5ml）累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，患者迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。 2）中腦出血：少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹、眼駛不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或?Benedikt?綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。 3）延髓出血：更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。 （4）小腦出血：約占腦出血的10%。多由小腦上動脈分支破裂所致。常有頭痛、嘔吐，眩暈和址濟(jì)失調(diào)明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或病后12～24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。 （5）腦室出血：約占腦出血的3%~5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。 【輔助檢查】 顱腦CT掃描是診斷ICH的首選方法，可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。腦室積血多在2～3周內(nèi)完全吸收，而較大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫一般需6～7周才可徹底消散。腦出血后動態(tài)CT檢查還可評價(jià)出血的進(jìn)展情況，并進(jìn)行及時(shí)處理，減少因血腫擴(kuò)大救治不及時(shí)給患者轉(zhuǎn)歸所帶來的影響。 【治療】 治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。 1.內(nèi)科治療 （1）一般處理：一般應(yīng)臥床休息2~4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。有意識障礙、消化道出血者宜禁食24~48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。注意水電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸入性肺炎和早期積極控制感染。明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。 （2）降低顱內(nèi)壓：腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure,ICP）是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水腫。 （3）調(diào)整血壓：一般認(rèn)為ICH患者血壓升高是機(jī)體針對ICP為保證腦組織血供的一種血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，隨著ICP的下降血壓也會下降，因此降低血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但如果血壓過高，又會增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要控制血壓。調(diào)控血壓時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內(nèi)高壓、出血原因及發(fā)病時(shí)間等因素。一般來說，當(dāng)收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg時(shí)，要用持續(xù)靜脈降壓藥物積極降低血壓；當(dāng)收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg時(shí)，如果同時(shí)有疑似顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，可用間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物來降低血壓，但要保證腦灌注壓＞60~80mmHg；如果沒有顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，降壓目標(biāo)則為160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。降血壓不能過快，要加強(qiáng)監(jiān)測，防止因血壓下降過快引起腦低灌注。腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制高血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。 （4）止血治療：止血藥物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等對高血壓動脈硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療，例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K拮抗。 （5）亞低溫治療：是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可在臨床當(dāng)中試用。 （6）其他：抗利尿激素分泌異常綜合征，又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10%的ICH患者。因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，從而加重腦水腫。應(yīng)限制水?dāng)z入量在800～1000ml/d,補(bǔ)鈉9～12g/d。腦耗鹽綜合征系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時(shí)應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。中樞性高熱大多采用物理降溫，有學(xué)者提出可用多巴胺能受體激動劑如溴隱亭進(jìn)行治療。下肢深靜脈血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情穩(wěn)定和血壓控制良好的情況下，可給予小劑量的低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。 2.外科治療嚴(yán)重腦出血危及患者生命時(shí)內(nèi)科治療通常無效，外科治療則有可能挽救生命；但如果患者預(yù)期幸存，外科治療較內(nèi)科治療通常增加嚴(yán)重殘疾風(fēng)險(xiǎn)。主要手術(shù)方法包括：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。 ?????目前對于外科手術(shù)適應(yīng)證、方法和時(shí)機(jī)選擇尚無一致性意見，主要應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定。一般認(rèn)為手術(shù)宜在早期（發(fā)病后6～24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行。 ?????通常下列情況需要考慮手術(shù)治療： （1）基底核區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）。 （2）小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水。 （3）重癥腦室出血（腦室鑄型）。 （4）合并腦血管畸形、動脈瘤等血管病變。 3.康復(fù)治療腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。 【預(yù)后】 腦出血總體預(yù)后較差。腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、出血部位、意識狀態(tài)及有無并發(fā)癥有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差。與腦梗死不同，不少腦出血思者起初的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損可以相對恢復(fù)良好，甚至可以完全恢復(fù)正常。如果血壓控制良好，一般高血壓腦出血的復(fù)發(fā)相對較低，但動-靜脈血管畸形所致腦出血例外，年再發(fā)率接近2%。