生殖醫(yī)學(xué)中心

經(jīng)常會(huì)碰到前來(lái)門(mén)診就診的小姐姐問(wèn)我：醫(yī)生，我月經(jīng)量少，是不是就不能有效排毒了？那我會(huì)不會(huì)因?yàn)轶w內(nèi)毒素蓄積，開(kāi)始長(zhǎng)黃褐斑、長(zhǎng)痤瘡、長(zhǎng)體重、長(zhǎng)脾氣……？當(dāng)然，更多關(guān)注的是——月經(jīng)量少了，我會(huì)不會(huì)提前衰老？要想知道這個(gè)問(wèn)題的答案，首先要搞清楚什么是月經(jīng)？什么是月經(jīng)少？然后才是核心：什么會(huì)預(yù)示衰老？月經(jīng)，是伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。95%的經(jīng)血來(lái)自靜脈和動(dòng)脈血，其余是組織間滲出的液體和細(xì)胞碎片、炎性細(xì)胞、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。經(jīng)血的顏色是暗紅色。所以，其實(shí)，月經(jīng)就只是血啊。正常月經(jīng)需要具備以下四個(gè)元素：月經(jīng)周期為21-35天，平均28天；經(jīng)期持續(xù)2-8天，平均4-6天；周期規(guī)律，每個(gè)周期間相差時(shí)間應(yīng)短于7天；最后是大家最關(guān)注的，月經(jīng)量：經(jīng)量為一次月經(jīng)的總失血量，正常月經(jīng)多為20-60ml，經(jīng)量多于80ml為月經(jīng)過(guò)多，少于5ml為經(jīng)量過(guò)少。也就是說(shuō)，月經(jīng)量范圍很寬：5-80ml。5ml什么概念？打個(gè)比方，常見(jiàn)的一次性紙杯容量200-250ml，5ml相當(dāng)于兩個(gè)瓶蓋左右。什么？小姐姐還不明白？讓我再想想，對(duì)了，對(duì)于小姐姐們這樣的資深護(hù)膚達(dá)人來(lái)說(shuō)，5ml相當(dāng)于化妝品專柜送的小樣的容量。那么問(wèn)題來(lái)了，小姐姐們對(duì)照下自己的經(jīng)量，是不是就真的少到了這個(gè)程度？（懷疑臉）經(jīng)血只要產(chǎn)生，就要排出，除非有堵塞。產(chǎn)生的多，月經(jīng)就多，產(chǎn)生的少，月經(jīng)就少，從來(lái)沒(méi)有體內(nèi)有什么毒素需要從經(jīng)血排出體外的道理，大多數(shù)情形下，沒(méi)有結(jié)構(gòu)性改變（比如宮腔、宮頸粘連、子宮內(nèi)膜受損等）時(shí)，排不出來(lái)月經(jīng)血會(huì)憋在身體里的這種情況不存在！下面為大家列舉常見(jiàn)引起月經(jīng)量減少的原因：1、排出通道堵塞：比如人流手術(shù)后造成的宮腔粘連和宮頸粘連，經(jīng)血流出不暢，表現(xiàn)為經(jīng)量少，同時(shí)伴有周期性下腹痛，有人流病史。2、產(chǎn)生過(guò)少：1）子宮內(nèi)膜受損：多次或過(guò)度刮宮導(dǎo)致的內(nèi)膜損傷。這好比以前家家戶戶必備的鐵鍋（暴露年齡貼），天天和鍋鏟“摩擦~摩擦~”，鍋底是不是越來(lái)越薄了呢？還有流產(chǎn)感染、結(jié)核等某些疾病，也會(huì)損傷內(nèi)膜，導(dǎo)致土地貧瘠。所以，我又要在這里振臂疾呼：各位小姐姐，如果沒(méi)有生育計(jì)劃，千萬(wàn)要做好避孕措施，不要天真的相信體外射精、安全期避孕等所謂“他們說(shuō)”。容易受傷的女人，不要等到真的想要為他生猴子的時(shí)候卻遲遲懷不上，才來(lái)抓試管嬰兒這根救命稻草，盡管現(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)相對(duì)發(fā)達(dá)，作為生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，我們也只能拉著你的手，告訴你個(gè)事實(shí)，那就是：即使做試管，也需要有良好的土壤才能種下健康的寶寶，鹽堿地又怎么能長(zhǎng)出梧桐樹(shù)？愛(ài)自己，做好防護(hù)，“愿你出走半生，歸來(lái)仍是少年”。2）卵巢功能減退：接下來(lái)就是重點(diǎn)啦，敲黑板！當(dāng)卵巢功能減低時(shí)，雌激素水平降低，影響子宮內(nèi)膜的增殖，內(nèi)膜薄，相當(dāng)于沒(méi)人施肥澆水，苗長(zhǎng)不起來(lái)，所以經(jīng)量減少。請(qǐng)相信醫(yī)生會(huì)通過(guò)測(cè)定性激素等來(lái)幫助明確診斷，很多時(shí)候還需要配合B超明確排卵功能。只要排卵功能正常，性激素也沒(méi)什么問(wèn)題，如果沒(méi)有生育要求，那么基本上可以不治療！對(duì)的你沒(méi)看錯(cuò)。如有生育要求，那就另當(dāng)別論了。合并排卵障礙導(dǎo)致的月經(jīng)減少和/或周期不規(guī)律，就得需要在生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)生幫助下積極治療了；同時(shí)，有排卵且激素正常，但經(jīng)量少的也需要排除器質(zhì)性疾病的存在。所以，不管誰(shuí)去看病，醫(yī)生都會(huì)一針見(jiàn)血地問(wèn)：有沒(méi)有生育要求？然后再結(jié)合檢查結(jié)果，制定下一步個(gè)體化的治療方案，讓該生的生，該養(yǎng)的養(yǎng)。3）其他：某些疾病和藥物使用，比如高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常均會(huì)造成經(jīng)量得讓減少，甚至閉經(jīng)。也請(qǐng)交給醫(yī)生來(lái)排除和處理。此外，治療性使用避孕藥以及治療精神病藥物也可導(dǎo)致經(jīng)量減少，所以就診時(shí)為了幫助醫(yī)生全面分析原因，請(qǐng)?jiān)敱M提供用藥情況和基礎(chǔ)疾病病史?？偠灾陆?jīng)只是一個(gè)現(xiàn)象，多與少并不如想象的那么重要。導(dǎo)致月經(jīng)減少的原因和患者需求的綜合評(píng)估才至關(guān)重要。有生育要求而月經(jīng)量減少或者周期、規(guī)律等異常的小姐姐們，你們要做的也不是簡(jiǎn)單的調(diào)理月經(jīng)，而是在醫(yī)生的幫助下分析問(wèn)題的本質(zhì)，針對(duì)需要制定合理的方案，首先盡可能先幫助你完成做母親的愿望。那些其他沒(méi)有生育要求的小姐姐們，比如宮腔嚴(yán)重粘連所指的月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，只要卵巢功能正常，排除其他器質(zhì)性疾病，是不需要治療的。而那些已經(jīng)出現(xiàn)卵巢功能減退的，鄭重地告訴你們：任何試圖返老還童、糾正卵巢功能的治療均是無(wú)益的（請(qǐng)票圈宣傳卵巢保養(yǎng)和滋補(bǔ)圣品的微商們輕拍），出現(xiàn)不適，比如低雌激素癥狀以及有生活質(zhì)量下降或其他困擾的也需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，選擇性采取激素補(bǔ)充或替代治療等。

經(jīng)歷了史上最長(zhǎng)春節(jié)假期，全國(guó)人民上下一心、一致抗疫，疫情得到了有效控制并逐漸好轉(zhuǎn)。與此同時(shí)，有些人的體重也默默地飆升了——“不長(zhǎng)胖個(gè)五斤八斤的，搞得好像咱家條件不行似的”。好久沒(méi)見(jiàn)的PCOS親們，怕不會(huì)又要重現(xiàn)我大唐風(fēng)范了？多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是我國(guó)育齡女性的常見(jiàn)疾病，具有發(fā)病率高、高雄激素血癥患者比例高、繼發(fā)代謝綜合征比率高和重視程度低的“三高一低”特征。臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，以及高雄激素相關(guān)臨床表現(xiàn)，比如多毛、痤瘡、脫發(fā)、皮脂溢及卵巢多囊樣改變、肥胖、不孕、抑郁等。生活方式干預(yù)是PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療，但傳統(tǒng)的膳食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化方式減肥效果并不理想。上個(gè)世紀(jì)20年代，美國(guó)就將生酮飲食作為治療癲癇的手段應(yīng)用于臨床。這是由于飲食結(jié)構(gòu)的徹底改變，使腦部功能系統(tǒng)發(fā)生了改變，從而刺激神經(jīng)系統(tǒng)，減少了癲癇的發(fā)作。到20世紀(jì)末，生酮飲食不光被引入了糖尿病、帕金森綜合癥等疾病的治療研究中，還有人創(chuàng)建了名噪一時(shí)的減肥方法，近年來(lái)仍保持很高的熱度。生酮飲食的原理：血糖是人體能量供給的主要來(lái)源。正常飲食狀態(tài)下，人體可以將進(jìn)入體內(nèi)的碳水化合物轉(zhuǎn)化為血糖?？崭箷r(shí)，肝臟儲(chǔ)藏的糖原會(huì)幫助維持血糖平衡。而當(dāng)人體處于長(zhǎng)期饑餓狀態(tài)時(shí)，肝臟的糖原將被消耗殆盡，又缺乏外來(lái)糖分補(bǔ)充，于是身體會(huì)迫使體內(nèi)的其他組分，比如甘油（脂肪的重要組成）燃燒，以保障日常生活所需能量。當(dāng)使用生酮飲食療法的時(shí)候，由于碳水化合物的攝入量被壓低，血糖來(lái)源減少，人體會(huì)被迫進(jìn)入一種模擬的饑餓狀態(tài)。此時(shí)體內(nèi)的脂肪大量分解以提供能量，并產(chǎn)生大量酮體。聽(tīng)上去很美的“生酮飲食”，我們超重的PCOS親們也能來(lái)一波嗎？回答是審慎的。嚴(yán)格意義上生酮飲食用于臨床治療時(shí)對(duì)飲食要求很苛刻，要求每日所需能量的70%以上來(lái)源于脂肪，要求脂肪和蛋白質(zhì)比例控制在4:1或3:1，碳水化合物來(lái)源的熱量需嚴(yán)格控制在5%以下或是攝入量小于20克，這就意味著一個(gè)蘋(píng)果可能就導(dǎo)致全天的碳水化合物超標(biāo)。臨床上的生酮飲食需要在醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的共同監(jiān)督下執(zhí)行，一方面需要通過(guò)監(jiān)督使患者機(jī)體處于“生酮”狀態(tài)，并監(jiān)測(cè)可能的風(fēng)險(xiǎn)以便及時(shí)處理（除可能發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良、便秘以外，低血糖嚴(yán)重時(shí)也可能誘發(fā)腦損傷），另一方面也是因?yàn)槿绱藰O端的飲食模式實(shí)在很難長(zhǎng)期堅(jiān)持。因此，2019年1月發(fā)布的《生酮飲食干預(yù)多囊卵巢綜合征中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》專門(mén)指出應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，排除禁忌，并在營(yíng)養(yǎng)師的有效監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)下，對(duì)于診斷PCOS并且BMI≥24kg/m2，或體脂率≥28%的患者，方可考慮生酮飲食干預(yù)。在近期美國(guó)新聞網(wǎng)頒布的2020年最佳飲食排名中，吶喊著“燃燒我的卡路里”的生酮飲食僅位列倒數(shù)第二，地中海飲食仍穩(wěn)居榜首?？偨Y(jié)一下，體重的增加不是單純因?yàn)橐环N食物造成，排除病理因素，只是因?yàn)橄牡哪芰坎患俺韵氯サ亩?。不管通過(guò)什么方式調(diào)控飲食結(jié)構(gòu)，管住嘴，還必須得邁開(kāi)腿！畢竟，體重管理是一輩子的事。我們真正的敵人，從來(lái)不是糖也不是油，而是我們自己。

子宮腺肌病是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周?chē)蛹?xì)胞的代償性肥大和增生；臨床常見(jiàn)進(jìn)行性加重的痛經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)多。約20%子宮腺肌病患者的年齡在40歲以下，80%為40～50歲之間，且高齡女性更容易伴有較嚴(yán)重的自覺(jué)癥狀。 子宮內(nèi)膜異位癥降低女性生育力已得到公認(rèn)，但子宮腺肌病與不孕的關(guān)聯(lián)認(rèn)識(shí)上仍有較大差距。由于以往對(duì)腺肌病的診斷主要基于臨床癥狀、查體和手術(shù)中所見(jiàn)，甚至病理診斷，而需切除子宮或者腺肌瘤病灶的患者大多是完成生育的30~40歲甚至以上年齡的女性，使人們誤認(rèn)為子宮腺肌病多發(fā)生在生育后婦女，從而忽略了該病所導(dǎo)致的生育力下降問(wèn)題。 隨著磁共振成像和高分辨率經(jīng)陰道超聲、3D超聲等技術(shù)的發(fā)展，根據(jù)MRI表現(xiàn)，在有痛經(jīng)和（或）月經(jīng)過(guò)多的年輕不孕患者中，約53%罹患腺肌病，另內(nèi)異癥不孕患者也常合并腺肌?。s27%～70%）。與此同時(shí)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，子宮腺肌病顯著降低IVF助孕的妊娠率、胚胎種植率及繼續(xù)妊娠率，流產(chǎn)率升高。其對(duì)生育功能的影響可能涉及：基底層-肌層結(jié)合帶異常致內(nèi)膜容受性下降；子宮內(nèi)膜血流不足，子宮蠕動(dòng)障礙，影響胚胎著床；子宮正常肌層結(jié)構(gòu)被破壞，影響精子在宮腔內(nèi)的運(yùn)行；細(xì)胞和體液免疫功能失調(diào)，子宮內(nèi)膜表面大量吞噬細(xì)胞聚集，分泌細(xì)胞因子和氧自由基，降低子宮內(nèi)膜容受性等。此外，部分子宮腺肌病患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，使得不孕機(jī)制更為復(fù)雜。 子宮腺肌病治療是多元化的。對(duì)較大的局限或彌漫型子宮腺肌病病灶，或反復(fù)IVF失敗者，或反復(fù)流產(chǎn)者，在卵巢功能良好的前提下，輔助生殖技術(shù)前進(jìn)行藥物（主要為GnRHa）或手術(shù)治療，待宮體大小接近正常后，再實(shí)施輔助生殖技術(shù)，以達(dá)到提高妊娠率、改善妊娠結(jié)局的目的。然而，手術(shù)治療（保留子宮的手術(shù)方式分為局限型腺肌病的腺肌瘤切除術(shù)和彌漫型腺肌病的減容術(shù)）不可避免的增加了妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)（文獻(xiàn)報(bào)道，在剖宮產(chǎn)后和子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂發(fā)生率分別是0.27%和1.0%，子宮腺肌病病灶切除術(shù)后發(fā)生率約3.6%）。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能不佳或者年齡大的女性，應(yīng)先促排獲胚凍存，然后通過(guò)手術(shù)或藥物治療子宮腺肌病，待病灶控制滿意后再移植解凍胚胎，以增加妊娠和活產(chǎn)機(jī)會(huì)。促排卵方案也不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)降調(diào)方案，應(yīng)結(jié)合年齡、卵巢儲(chǔ)備等綜合制定。 綜上所述，在子宮腺肌病合并不孕的患者治療策略方面，藥物、手術(shù)及輔助生殖技術(shù)三者之間應(yīng)結(jié)合年齡、不孕病程、病情進(jìn)展程度等綜合考慮，由生殖科和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同決策，制定更加個(gè)體化治療方案。