普外科

一.闌尾炎：1、 什么是闌尾炎？答：闌尾炎是指闌尾由多種因素所導(dǎo)致其發(fā)生的炎性改變。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎，急性闌尾炎經(jīng)保守治療或治愈后，可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚，管腔狹窄及周圍粘連，這稱為慢性闌尾炎，易導(dǎo)致再次急性發(fā)作?！?闌尾一般長(zhǎng)約6～8cm，也有長(zhǎng)達(dá)30cm者，多位于人體右下腹部，是盲腸上的一個(gè)細(xì)長(zhǎng)彎曲的盲管，它的根部連于盲腸的內(nèi)后壁，近端開口于盲腸，遠(yuǎn)端僅與其系膜（內(nèi)有供闌尾的血管）相連，故闌尾活動(dòng)度大，其尖端以其根部為中心，可伸在360°范圍內(nèi)的任何位置。2、闌尾是不是人體退化器官，有沒有功能？答：闌尾不是人體的退化器官，它是機(jī)體免疫系統(tǒng)中周圍性淋巴器官的組成部分，參與免疫系統(tǒng)中B細(xì)胞的生成和成熟，起到一定免疫功能。闌尾的淋巴組織在出生后2周就開始出現(xiàn)，12～20歲時(shí)達(dá)高峰期，以后逐漸減少，30歲后明顯減少，60歲后完全消失，故切除成人的闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。3、 闌尾炎發(fā)生時(shí)主要有哪些表現(xiàn)？答：急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或臍周圍隱痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部并固定。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐，發(fā)病初期除低熱、乏力外，多無明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若未及時(shí)治療，可以發(fā)展為闌尾化膿、壞疽及穿孔，并發(fā)腹膜炎，出現(xiàn)高熱，腹痛范圍擴(kuò)大等表現(xiàn)?！毙躁@尾炎有1%以下的死亡率,發(fā)生穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎后的死亡率可達(dá)5%～10%。4. 闌尾炎發(fā)生后疼痛癥狀減輕，說明病情好轉(zhuǎn)嗎？答：腹痛減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的征象，必須結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。因?yàn)椋海?）急性闌尾炎初期，闌尾腔內(nèi)糞石排出，或者闌尾壁的痙攣因素解除，闌尾管腔壓力緩解，腹痛減輕。這是闌尾炎癥狀緩解的表現(xiàn)。（2）與之相反，因?yàn)殛@尾炎癥進(jìn)行性加重，由單純性闌尾炎→化膿性闌尾炎→闌尾壞疽、穿孔，闌尾穿孔后闌尾管腔的壓力驟然降低，導(dǎo)致患者腹部疼痛突然減輕，這是病情加重的表現(xiàn)。雖然腹部疼痛減輕了，但是這只是暫時(shí)性的，很快又會(huì)出現(xiàn)范圍更大，程度更嚴(yán)重的腹部疼痛→急性彌漫性腹膜炎。5. 是不是所有診斷闌尾炎后都需急診手術(shù)？答：不是。急性闌尾炎在發(fā)作72小時(shí)以內(nèi)首選手術(shù)，保守治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，且病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者，或急性闌尾炎未穿孔，但已局限包裹。6. 闌尾炎常有哪些并發(fā)癥？答：(1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時(shí)易損傷腸管。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾。 (2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或結(jié)腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)瘺管排出。 (3)化膿性門靜脈炎:急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。二.膽結(jié)石：1.膽結(jié)石分類：依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。2.膽結(jié)石誘發(fā)因素： (1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。 (2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。 (3)雌激素增高者。 (4)肥胖及體力活動(dòng)減少者。 (5)膽囊及膽道感染者。 (6)身患某些疾病：如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)情緒：長(zhǎng)期精神緊張、抑郁。(8)遺傳。3.膽結(jié)石不治療的后果：（1）膽囊結(jié)石易堵塞膽囊管或排入膽總管引起急性膽絞痛，疼痛劇烈時(shí)難以忍受，并牽扯右背痛，伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，甚至血壓下降、煩燥不安、甚至休克危及生命。 （2）膽囊結(jié)石可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔，引起急性腹膜炎危及生命。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是可引起化膿性炎癥，導(dǎo)致肝臟纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化。（4）患有膽囊結(jié)石的老年人很容易誘發(fā)心絞痛、心律失常等。 （5）膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長(zhǎng)期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。4.預(yù)防保?。海?）飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應(yīng)該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。每晚喝一杯牛奶或早餐進(jìn)食一個(gè)煎雞蛋，可以使膽囊定時(shí)收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間。（2）生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)、按時(shí)吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。5. 得了膽結(jié)石飲食應(yīng)注意“五忌”： 一忌吃含膽固醇較高的的食物，如動(dòng)物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋魚子及巧克力等。 二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、豬油、油煎油炸食品。油多的糕點(diǎn)也不宜多吃，因?yàn)檫^多的脂會(huì)引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛。 三忌借節(jié)日或親友聚會(huì)時(shí)大吃大喝。因?yàn)楸╋嫳┦硶?huì)促使膽汁大量分泌，而膽囊強(qiáng)烈的收縮又會(huì)引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等。 四忌食辛辣刺激的調(diào)味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒面等。 五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品能使胃酸過多，膽囊劇烈收縮而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難而誘發(fā)膽絞痛。

快速康復(fù)外科快速康復(fù)外科是圍手術(shù)期（即指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念，它革新了近100年來形成的傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期處理的思維和行為原則。它是目前國(guó)際上最先進(jìn)的外科圍手術(shù)期處理方案，這些治療措施都是目前國(guó)際最新的治療策略，已經(jīng)過大量病例證明是安全有效的，得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的。目前快速康復(fù)外科在結(jié)直腸切除病人中開展的最為成功，但其理念可用于各類手術(shù)病人的治療中。1.術(shù)前準(zhǔn)備通過術(shù)前教育可以減少病人的焦慮及疼痛，取得病人及家屬的配合。傳統(tǒng)的大手術(shù)( 尤其是胃腸道手術(shù))在術(shù)前要禁食12小時(shí)、禁飲8小時(shí)，在術(shù)前晚予導(dǎo)瀉、灌腸準(zhǔn)備，病人進(jìn)手術(shù)室前下胃管、尿管，使患者在術(shù)前出現(xiàn)口渴、饑餓、煩燥、頭痛、脫水，甚至低血糖癥狀，心里壓力大，非常痛苦。放置胃管可引起惡心、嘔吐等不適，增加肺感染機(jī)會(huì)，也影響了術(shù)后的早期下床活動(dòng)?？焖倏祻?fù)外科主張術(shù)前無需嚴(yán)格禁食水，在擇期手術(shù)麻醉前8小時(shí)禁食，2小時(shí)進(jìn)等滲糖水是安全的，在胃腸道手術(shù)前，不再常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。實(shí)際上，在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對(duì)于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時(shí)，也證明進(jìn)食含糖液90分鐘后，胃已排空，所以，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)等滲糖液，麻醉時(shí)不增加嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)。腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位，術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率顯著增加。因此快速康復(fù)外科理念主張無需進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作即可。2.術(shù)中操作快速康復(fù)外科中麻醉盡量少用阿片類鎮(zhèn)痛藥，采用外科微創(chuàng)技術(shù)、保溫措施；在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，從而保證病人在麻醉后快速恢復(fù)，有利于早期活動(dòng)。手術(shù)室的低溫環(huán)境、麻醉后血管擴(kuò)張?jiān)黾訜崃繂适?、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、打開腹腔加劇熱量喪失所致的低溫，抑制了血小板和白細(xì)胞功能，導(dǎo)致凝血障礙、感染等并發(fā)癥增加。同時(shí)，術(shù)中盡可能減少補(bǔ)液擴(kuò)容，這樣不僅能降低心臟負(fù)荷、保護(hù)肺功能，還可減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。3.術(shù)后治療、護(hù)理術(shù)后胰島素抵抗是分解代謝的一個(gè)重要因素，快速康復(fù)外科主張?jiān)缙谶M(jìn)食，不單純是經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，更重要的是促使腸蠕動(dòng)，防止腸內(nèi)菌群失調(diào)，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥；通過早期下床活動(dòng)，同樣可改善腸功能盡早恢復(fù)、減少血栓形成、防止了臥床導(dǎo)致的肺部感染，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥、縮短了住院時(shí)間、減少了住院費(fèi)用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔手術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置胃管（留置胃腸減壓直至肛門排氣）、尿管和腹腔引流管（保留近一周），但這些引流管的長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)給病人帶來心理負(fù)擔(dān)，影響早期活動(dòng)，還可能增加感染，延遲進(jìn)食時(shí)間等一系列并發(fā)癥。還有術(shù)后每日輸液約3000ml，導(dǎo)致液體過載，加重心臟負(fù)荷，出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥?；颊唛L(zhǎng)期臥床（術(shù)后不需要長(zhǎng)期臥床休息，因?yàn)檫@將導(dǎo)致血流緩慢淤滯，容易形成血栓；增加肌肉丟失，降低肌肉的強(qiáng)度；損害肺功能及組織氧化能力，增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)想方設(shè)法鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)），出現(xiàn)腸麻痹、肺部感染、疲勞、住院日延長(zhǎng)等已習(xí)以為常?？焖倏祻?fù)外科措施：不常規(guī)放置引流管或其他導(dǎo)管，控制輸液（一般每天輸液在2000ml以內(nèi)），術(shù)后早期下床活動(dòng)（術(shù)后當(dāng)天或第一天就下床活動(dòng)，活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間有一定要求，一般不少于2小時(shí)。早期活動(dòng)的益處：促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓；有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生；可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液及循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合；縮短手術(shù)恢復(fù)期，盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用）、早期經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（一般術(shù)后第一天進(jìn)水，第二天進(jìn)流食，第三天進(jìn)流食或半流食）。快速康復(fù)外科認(rèn)為過量補(bǔ)液、下胃管、引流管等限制了患者下床活動(dòng)，以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食，從而引起術(shù)后疲勞與不適，延緩患者康復(fù)。 我院采用此治療措施以來，得到良好的效果，使患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少、住院費(fèi)用降低、縮短了住院時(shí)間，達(dá)到了快速康復(fù)的目的。