骨傷科

隨著頸椎病手術(shù)治療技術(shù)的普及和提高， 全國各個地區(qū)都積極開展頸椎病的手術(shù)治療， 并獲得了比 較好的治療效果。但在頸椎病的手術(shù)治療方面仍然存在一些問題， 直接影響到綜合療效， 值得我們?nèi)リP(guān) 注和解決。 １ 術(shù)前鑒別診斷問題 運動神經(jīng)元疾?。ù硇约膊榧∥s脊髓側(cè)索硬化癥）是需要與脊髓型頸椎病鑒別的最為常見的 一類疾病， 二者的臨床表現(xiàn)具有一定的共同性。由于它們經(jīng)常同時存在， 而前者的預(yù)后會直接影響頸椎 病手術(shù)治療的遠期效果， 因此應(yīng)當特別注意。如果患者出現(xiàn)明顯肌肉萎縮 （尤其是以手內(nèi)在肌萎縮為 主）、沒有明確感覺障礙平面、無明顯的膀胱直腸括約肌功能障礙時， 就必須考慮合并肌萎縮脊髓側(cè)索硬 化癥的可能， 肌電圖檢查尤其是手內(nèi)在肌、胸鎖乳突肌、骶棘肌和腹直肌出現(xiàn)多處自發(fā)電位和高大動作 電位是其特征性表現(xiàn)。多項研究表明， 手術(shù)本身可以加重或加速運動神經(jīng)元疾病的進展。因此， 對合并運 動神經(jīng)元疾病的患者應(yīng)當慎重手術(shù)； 對不能排除合并運動神經(jīng)元疾病可能性的患者， 應(yīng)做胸鎖乳突肌或 胸背椎旁肌肌電圖檢查， 以鑒別診斷。 ２ 手術(shù)時機選擇問題 在臨床工作中必須注意避免單純依賴 ＣＴ、 ＭＲＩ 檢查而忽視臨床表現(xiàn)和全面、系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。不能只看影像學(xué)顯示有脊髓或神經(jīng)根的壓迫， 不論臨床表現(xiàn)如何就進行手術(shù)。 神經(jīng)根型頸椎病是臨床上最常見的類型。研究證明， 椎間盤退變和繼發(fā)性創(chuàng)傷對神經(jīng)根的刺激并產(chǎn) 生炎癥反應(yīng)、節(jié)段性不穩(wěn)定造成的局部損傷對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的物理性和化學(xué)性刺激是主要病理變化。采取改 善頸椎周圍組織血液循環(huán)、減輕神經(jīng)根水腫、消除炎癥反應(yīng)等治療措施， 可以使上述變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)， 從而 緩解癥狀。臨床實踐證明， ８０％以上的神經(jīng)根型頸椎病患者不需要手術(shù)， 僅行保守治療即可痊愈。 脊髓型頸椎病的手術(shù)療效與病程和脊髓損害程度密切相關(guān)， 病程越長（１ 年以上）、脊髓損害越重者 （ＪＯＡ 評分 ９ 分以下）， 療效越差。有研究表明， 慢性壓迫可以導(dǎo)致脊髓不可逆性損害， 病程在 ６ 個月以內(nèi) 接受手術(shù)者的神經(jīng)功能改善率明顯高于病程 ６ 個月以上者。說明盡早手術(shù)治療是爭取脊髓型頸椎病獲 得最佳療效的重要因素之一。對于個別患者雖然 ＭＲＩ 顯示脊髓已經(jīng)受到很嚴重的壓迫， 但是僅僅存在 很輕的脊髓損害癥狀或者根本沒有癥狀， 應(yīng)當嚴密觀察、定期復(fù)查。 因此， 對于脊髓型頸椎病一旦確診應(yīng)當積極手術(shù)。而其他各型頸椎病應(yīng)當積極采取保守療法， 只有 患者出現(xiàn)以下情況時才需要行手術(shù)治療： （１）保守治療無效或反復(fù)發(fā)作； （２）癥狀明顯并嚴重影響患者生 活和工作； （３）出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)根損害表現(xiàn)。 ３ 術(shù)式選擇問題 充分減壓是保證頸椎病手術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一。對于脊髓單節(jié)段或兩個節(jié)段受壓而沒有椎管狹 窄、頸椎后凸畸形或有明顯不穩(wěn)定者， 一般采用前路減壓融合術(shù)。對于椎間關(guān)節(jié)沒有明顯退變者也可以 采用人工椎間盤置換術(shù)。對于伴有局限性椎管狹窄、局限性后縱韌帶骨化的脊髓型頸椎病可以采用椎體 次全切除術(shù)。前路減壓屬于直接減壓， 應(yīng)當清除所有的致壓物， 包括突出的椎間盤、后骨刺、肥厚的后縱 韌帶。遇有椎間盤突入椎管者應(yīng)當切開后縱韌帶， 取出游離的椎間盤組織。前路手術(shù)還可以恢復(fù)椎間隙 的高度、重建頸椎的曲度、消除節(jié)段性不穩(wěn)定。一般不需要切除鉤椎關(guān)節(jié)， 雖然鉤椎關(guān)節(jié)增生是導(dǎo)致神經(jīng) 根管狹窄的原因之一， 但是更主要的原因是椎間隙高度丟失和椎間盤突出。通過切除椎間盤、重建椎間 隙的高度， 即可消除神經(jīng)根管狹窄引起的根性癥狀。使用椎間撐開器可以很好地恢復(fù)椎間隙的高度， 但 是必須避免過度撐開， 否則就可能導(dǎo)致小關(guān)節(jié)負荷過重、相鄰節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力過高， 加速其退變。人工 椎間盤置換術(shù)是傳統(tǒng)前路融合術(shù)的替換手術(shù)， 神經(jīng)癥狀的改善取決于減壓是否徹底， 人工椎間盤置換的 目的是保留運動節(jié)段、防止前路融合后相鄰節(jié)段的退變和不穩(wěn)定。由于每一個頸椎功能單位包括五個關(guān) 節(jié)： 椎間盤、一對鉤椎關(guān)節(jié)和一對小關(guān)節(jié)， 椎間盤退變必然也影響到其他四個關(guān)節(jié)而發(fā)生相應(yīng)退變。目前 的人工椎間盤置換技術(shù)只能解決椎間盤本身的問題， 對于鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)生明顯退變的節(jié)段， 人工椎間盤置換術(shù)是無法達到重建功能單位運動功能的。因此只有適合前路減壓、同時該節(jié)段還沒有明 顯退變的患者才適合接受這種手術(shù)。 對于脊髓多節(jié)段受壓， 尤其是腹背側(cè)均受壓者， 如發(fā)育性和退變性頸椎管狹窄、ＯＰＬＬ， 一般采用后 路減壓（雙開門或單開門椎板成形椎管擴大術(shù)）。如果合并節(jié)段性不穩(wěn)定也可以同時行經(jīng)側(cè)塊或經(jīng)椎弓 根鈦板（棒）螺釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。后路減壓屬于聯(lián)合減壓， 擴大椎管使脊髓后方直接減壓， 同時使脊 髓后移實現(xiàn)前方間接減壓。其原理是利用頸椎生理前凸與脊髓形成的“弓背弓弦原理”， 當后路減壓后脊 髓向著張力小的后方移動， 從而避開前方的壓迫。因此后路減壓必須做到多節(jié)段， 即從 Ｃ２ 或 Ｃ３ 到 Ｃ７ 或 Ｔ１， 才能夠做到充分減壓。合并根性癥狀的病例， 可以在后路減壓的同時選擇性地實施根管擴大術(shù)。 實踐證明， 脊髓型頸椎病合并發(fā)育性頸椎管狹窄者如果采取前路減壓， 往往出現(xiàn)減壓范圍不夠、減壓不 徹底、容易復(fù)發(fā)甚至無效。因此， 術(shù)前仔細閱片， 確定是否存在發(fā)育性頸椎管狹窄， 選擇合理術(shù)式， 是提高 手術(shù)療效的重要因素。 對于多節(jié)段脊髓前后受壓同時合并前方巨大椎間盤突出或骨贅壓迫脊髓者， 可以考慮一期先后路、 再前路的聯(lián)合減壓方式， 但是前路減壓僅僅局限于椎間盤突出或骨贅的椎管侵占率達到或超過 ５０％的 節(jié)段。研究證明， 一期后路前路聯(lián)合減壓明顯優(yōu)于單純后路或單純前路， 神經(jīng)功能恢復(fù)更快、更好、治療 周期明顯縮短。４ 充分減壓與頸椎功能保護的關(guān)系問題 充分減壓雖然可以獲得滿意的神經(jīng)功能改善， 但是卻可能對頸椎的功能造成很大影響。前路融合尤 其是多節(jié)段融合后頸椎伸屈功能受限、相鄰節(jié)段的退變加快； 后路減壓后頸部伸肌裝置受到破壞， 患者 長期存在頸部僵硬、疼痛等軸性癥狀已經(jīng)引起人們的注意。研究表明， 頸椎前路融合術(shù)對頸部運動功能 的影響是明顯的， 前路融合術(shù) １０ 年以后， 相鄰節(jié)段不穩(wěn)定發(fā)生率高達 ７３％， 有 ４８％的患者出現(xiàn)明顯頸部 癥狀； １６％的患者因為相鄰節(jié)段退變引起癥狀復(fù)發(fā)或加重而需要再次手術(shù)。有研究表明， 頸椎椎管擴大 術(shù)不僅對頸部運動功能有明顯的影響， 還可以引發(fā)軸性癥狀。單開門術(shù)后患者有長期頸背痛的占 ４５％￣ ８０％， 并與頸椎運動幅度減少呈正相關(guān)。因此必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證， 合理選擇減壓節(jié)段和手術(shù)術(shù)式， 在充分減壓的前提下做到最大限度地保護頸椎的功能。雖然人工頸椎椎間盤在理論上具有保留頸椎運 動功能的作用， 但是確切療效有待于長期觀察和隨訪。近年來有作者嘗試改進后路減壓模式、 穩(wěn)定“門軸”、 盡可能地保留頸后肌群、早期頸部活動等措施， 在一定程度上減輕了軸性癥狀， 確切效果有待深入研究。對頸椎病外科治療決策應(yīng)考慮的問題 對頸椎病的外科治療要綜合考慮才可制定好治療決策， 筆者認為有 ９ 個方面的問題需要考慮： （１）首先要考慮有無手術(shù)指征？對于脊髓型頸椎病要選擇積極盡早手術(shù)； 神經(jīng)根型如癥狀重、反復(fù)發(fā) 作、影響生活和工作、經(jīng)正規(guī)保守治療 ３ 個月療效不好的才考慮手術(shù)； 對明確診斷的椎動脈型、交感型如 癥狀重、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)保守治療無效的也應(yīng)手術(shù)。（２）選擇前路還是后路？ 對下頸椎脊髓型頸椎病前后路 選擇多年以來一直存在爭議， 一般認為 １、 個節(jié)段以脊髓前方壓迫為主的宜行前路減壓； 多節(jié)段壓迫尤 ２ 其合并發(fā)育性椎管狹窄的宜行后路減壓（上下減壓范圍須超出病變部位的一或二個節(jié)段）。頸脊髓前后 均存在明顯壓迫的患者行一期前后路減壓還是兩次手術(shù)減壓學(xué)術(shù)上也存在不同觀點， 筆者認為如全身 健康狀況不好、年齡較大、有較嚴重的伴隨疾病等情況時應(yīng)分期手術(shù)， 且不可為了趕時髦而不考慮安全。 事實上， 脊髓前后同時存在多節(jié)段較嚴重壓迫時， 多數(shù)患者僅僅需要一次后路椎板成形減壓術(shù)。（３）是否 需要內(nèi)固定？ 如前路多個椎體次全切除術(shù)為防止大塊植骨脫出時應(yīng)選擇內(nèi)固定， 其他情況下， 要考慮患 者的經(jīng)濟承受能力。后路減壓手術(shù)如果沒有明顯不穩(wěn)， 一般不需要行內(nèi)固定。（４）要考慮安全性較高、相 對簡單的術(shù)式（上頸段和頸胸段）。上頸段（Ｃ１～Ｃ３）脊髓前方受壓（尤其合并多節(jié)段頸椎 ＯＰＬＬ）時， 考慮 到經(jīng)前路顯露減壓固定難度大、風險高、容易出現(xiàn)并發(fā)癥等， 可首先考慮行后路減壓（ 多數(shù)患者療效較 好）。如后路減壓療效不佳再考慮二期經(jīng)口腔或 ／和上頸椎側(cè)前方入路施行前路減壓固定（事實上此類患 者很少同意接受二次手術(shù)的）。頸胸交界（Ｃ７～Ｔ１）脊髓前方受壓多數(shù)情況下顯露、減壓、固定是不需要劈 開胸骨的， 術(shù)中通過肩背部墊高保持頸部后伸即可順利完成手術(shù)； （５） 分析病變的節(jié)段數(shù)目、受壓的寬 度， 從而決定減壓的范圍和寬度； （６） 要分析判斷脊髓前方多個節(jié)段病變中那個是引起癥狀的原因或主 要原因， 從而決定重點減壓或單純植骨融合的部位； （７） 如條件技術(shù)許可應(yīng)盡可能選擇微創(chuàng)技術(shù)； （８） 應(yīng) 考慮經(jīng)濟承受能力決定是否選擇內(nèi)置物、選擇何種價位的內(nèi)置物； （９） 根據(jù)自己的技術(shù)優(yōu)勢盡可能選擇 熟練掌握的、成熟的術(shù)式。 綜上所述， 對于個體患者， 選擇具體手術(shù)方法時要綜合考慮發(fā)病的類型、年齡、職業(yè)、病變部位、范 圍、多個受壓節(jié)段中的主要受壓節(jié)段、前后壓迫何方為主、健康耐受情況， 要考慮醫(yī)院設(shè)置及客觀條件、 醫(yī)生自身的技術(shù)熟練掌握情況等， 然后選擇最合適的術(shù)式。切忌一味追求新而忽視其他因素。簡單、易 行、損傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快、費用低、遠期療效可靠、能夠最大維持或保護頸椎解剖和生理功能的術(shù)式 才是最佳選擇。對新技術(shù)既要積極也應(yīng)審慎， 如人工椎間盤置換， 雖然其既可保持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定， 又可維 持頸椎的生理活動， 但作為開展時間尚短的新技術(shù)必將存在一些已知和未知的并發(fā)癥， 如假體的實際壽 命、晚期的椎間自然融合、假體下沉、松動以及價格昂貴等問題， 同時其遠期效果如何， 有待于病例積累 和長期隨訪.

目前治療拇外翻手術(shù)方式有哪些？都需要截骨？ 拇外翻的手術(shù)從研發(fā)至今，總共有100多種手術(shù)方式，包括微創(chuàng)手術(shù)、軟組織手術(shù)、關(guān)節(jié)成形手術(shù)、關(guān)節(jié)融合手術(shù)、截骨矯形手術(shù)等。 目前來說，國內(nèi)外通常采用的手術(shù)方式有十幾種，大多以截骨手術(shù)為主。20年前，我們不做截骨手術(shù)，主要通過平衡軟組織肌腱進行拇外翻矯正。但這種矯正手術(shù)成功率大約為70%。而現(xiàn)在采用截骨手術(shù)后，拇外翻手術(shù)的優(yōu)良率高達90%以上，也就是說，截骨手術(shù)讓拇外翻手術(shù)效果明顯提升。因此，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)把拇外翻矯正手術(shù)轉(zhuǎn)換成跟國際接軌的截骨手術(shù)。 （PS：拇外翻截骨手術(shù)是什么？拇外翻是骨骼出現(xiàn)畸形，如同長歪的樹枝。截骨手術(shù)的原理就是在歪的地方將骨頭打斷，然后把兩截斷骨拼好，用鋼釘固定，斷骨在術(shù)后三個月會愈合，這樣原本長歪的地方就能“掰直”了。） 伴有骨質(zhì)疏松的拇外翻患者，能做截骨手術(shù)嗎？ 如果骨質(zhì)疏松非常嚴重，建議慎重選擇手術(shù)。但如果患者拍了X片后，醫(yī)生認為腳趾的骨密度不是特別低，骨質(zhì)疏松不是特別嚴重，此時仍然可以考慮手術(shù)。但為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，伴有骨質(zhì)疏松的拇外翻患者手術(shù)過程中需要采用更結(jié)實的固定方式。例如，年輕患者手術(shù)過程中可能只需要打一根鋼針或者釘子來固定骨頭，就已經(jīng)十分穩(wěn)定了；而對于骨質(zhì)疏松的老年患者，則需要用鈦合金的小鋼板進行固定。 什么是小切口截骨手術(shù)？ 現(xiàn)在很多廣告都在宣傳小切口的截骨手術(shù)，我們認為，小切口的截骨手術(shù)有一定的適應(yīng)證，并不是每個拇外翻患者都適用的。其次，小切口截骨手術(shù)雖然有很明確的優(yōu)勢，例如創(chuàng)傷小，切口只有半公分，外觀比較美觀等。但這種手術(shù)也有一定問題，采用該手術(shù)后不容易進行內(nèi)固定，導(dǎo)致截骨面不穩(wěn)定，更容易造成腳趾變短，或者其它腳趾出現(xiàn)并發(fā)癥。 此外，小切口截骨手術(shù)對于醫(yī)生要求比較高，需要醫(yī)生擁有更多的臨床經(jīng)驗。因此，建議患者慎重選擇小切口截骨手術(shù)。 拇外翻手術(shù)造成的創(chuàng)傷大嗎？是微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 上述提及的小切口截骨手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但目前臨床上，最常見的治療拇外翻的截骨手術(shù)并不是微創(chuàng)手術(shù)。這種手術(shù)外觀上造成的切口相對比較大，但是在體內(nèi)，這種手術(shù)造成的創(chuàng)傷與微創(chuàng)手術(shù)是一樣的。而且相較于小切口截骨手術(shù)，這種常用的截骨手術(shù)固定更加牢靠，手術(shù)效果更確定。所以，建議患者根據(jù)自己的病情，選擇合適的治療方式。 手術(shù)前需要做哪些準備？ 如果患者伴有甲溝炎等感染性疾病，不建議做手術(shù)，或者在感染治愈三個月以后再考慮手術(shù)。而對于伴有嚴重腳氣的患者，術(shù)前一定要用藥控制到一定程度再手術(shù)，這樣能減少術(shù)后感染。 此外，伴有糖尿病的患者術(shù)前需要進行動靜脈血管評估，查看是否有手術(shù)禁忌癥，出現(xiàn)不能手術(shù)的情況；伴有腦血管疾病的患者，術(shù)前需要評估肌肉力量，有無下肢靜脈栓塞等。 值得注意的是，對于抽煙的患者，術(shù)前兩周必須戒煙。因為如果不戒煙，術(shù)后傷口出現(xiàn)壞死或者感染的幾率將非常高。 拇外翻手術(shù)費用是多少？醫(yī)保能夠報銷嗎？ 拇外翻的手術(shù)費用與術(shù)中選取的內(nèi)固定材料等相關(guān)。如果選用比較好的釘子、鋼板等進行固定，費用相對較高；如果選用國產(chǎn)的螺釘、鋼釘進行固定，費用相對較低。

( 河南省周口市中醫(yī)院骨科，河南 周口466000 )老年股骨粗隆間骨折患者，由于多合并有多種內(nèi)科疾病，故死亡率很高。Horowitz報道牽引治療死亡率高達34.6%，內(nèi)固定死亡率17.5%[1]。我科自2008年采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘 (proximalfemoralnailanti rotation PFNA)內(nèi)固定結(jié)合中藥熨燙，治療合并有多種內(nèi)科疾病的老年股骨粗隆間骨折患者34例，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。1 臨床資料 本組34例，男20例，女14例。年齡60－83歲，平均72歲。骨折按Boyd And Griffin分類：Ⅰ型10例，Ⅱ13例，Ⅲ7例，Ⅳ4例。合并兩種以上內(nèi)科疾病的21例，一種13例。合并征包括：高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死、腦栓塞后遺癥、支氣管哮喘、肺氣腫、糖尿病。2 治療方法2.1術(shù)前準備患者入院后常規(guī)行骨牽引，并監(jiān)測心、肺、腎主要臟器功能，完善術(shù)前檢查，對伴隨內(nèi)科疾病請相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會診，進行正規(guī)治療，術(shù)前血糖控制在10mol/L以下，血壓維持在150/90mmHg以下，血紅蛋白≥90g/L，白蛋白≥30g/L，動脈PO2≥60mmHg，PCO2≤45mmHg，術(shù)前一天及術(shù)中靜脈注射廣譜抗生素各一次。2.2手術(shù)方法本組34例均采用連硬外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，健肢屈髖屈膝外展位，患肢中立位，內(nèi)旋10-15°。C型臂透視下復(fù)位并保持復(fù)位后位置。消毒鋪巾，取股骨大粗隆上方縱行切口，長約5cm，顯露大粗隆頂部骨質(zhì)，取大轉(zhuǎn)子頂點稍前外為進針點，開口，透視下向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針至骨折遠端，空心鉆開口器擴大開口處，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，一般不需擴髓，拔出導(dǎo)針，調(diào)整瞄準器，保持前傾角約15°，透視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，確定導(dǎo)針位置良好，測量所需螺旋刀片長度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入，鎖定螺旋刀片，據(jù)瞄準器操作鎖定遠端固定螺釘，去除瞄準器，透視確定PFNA位置良好，逐層縫合刀口。2.3術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束12小時后應(yīng)用低分子肝素鈣4100U腹部皮下注射，持續(xù)10天，第二天輔以下肢中藥燙療。自擬中藥燙療方組成：羌活、獨活、荊芥、防風、伸筋草、透骨草各1.5份，川烏、草烏、當歸、赤芍、川芎、紅花、桂枝各1份，上述諸藥混合粉碎加陳醋浸泡一月備用。用時用藥袋（25X20cm）包裝，加熱，溫度適宜，熨燙大腿中下段、膝關(guān)節(jié)及小腿，每次持續(xù)30min，一天一次，藥包可反復(fù)加熱應(yīng)用。由于老年人感覺遲鈍，操作時注意防治燙傷；術(shù)后患肢外展中立位，嚴密監(jiān)測生命體征變化，同時對內(nèi)科合并癥進行積極治療；術(shù)后第二天開始股四頭肌功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動，1周扶拐不負重站立，3-4周扶拐部分負重行走，6-8周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定去拐。3 治療結(jié)果本組34例患者，手術(shù)時間60-110min,，約75min，術(shù)中出血約100ml，傷口均甲級愈合，無一例下肢深靜脈血栓發(fā)生，患者及家屬對治療滿意。隨訪時間為6-14月，平均8.5月，骨折均愈合，根據(jù)趙炬才等評定標準[2]評定：優(yōu)23例，良10例，差1例。4 討 論隨著社會老齡化的發(fā)展，我們面臨越來越多的高齡高危股骨粗隆間骨折的病人，由于局部血運良好，骨折愈合率較高，加之內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折在提高老年患者生活質(zhì)量及降低病死率方面取得了很大的成績。故老年股骨粗隆間骨折的治療方案應(yīng)首選內(nèi)固定。過去，國內(nèi)多采用多根斯氏針，麥氏鵝頭釘，Gamma釘?shù)?，但各有?yōu)缺點。麥氏鵝頭釘由于這種釘板間的連接結(jié)構(gòu)大大降低了固定部位的機械強度，應(yīng)力作用往往造成第一螺絲釘部的損傷，不利于早期負重及功能鍛煉；Gamma釘若在髓腔內(nèi)位置不當，往往造成局部骨皮質(zhì)的應(yīng)力集中，從而造成股骨干骨折的嚴重并發(fā)癥；多根斯氏針雖然在臨床上取得了較好的療效，但由于老年患者骨質(zhì)疏松較為明顯，較小的外力即可造成粉碎性骨折且骨折塊碎小，故在臨床上具有一定的局限性，且脫針現(xiàn)象時有發(fā)生。動力髖螺釘（DHS）雖近年來臨床應(yīng)用較廣，但由于僅有1枚主釘置入股骨頸內(nèi)，故存在抗剪切較弱，抗旋轉(zhuǎn)能力不足的缺點。我們所采用的PFNA釘是AO組織研發(fā)出的一種新型髓內(nèi)固定器械，由PFNA主釘、螺旋刀片、遠端鎖定和鎖緊螺帽組成，具有以下特點（1）主釘特別設(shè)計有5°外偏角，手術(shù)時能夠順暢從大粗隆頂部插入，并通過股骨近端髓腔；（2）PFNA螺旋刀片和骨之間具有寬大的接觸面，打入螺旋刀片時可以壓緊松質(zhì)骨，提高螺旋刀片在股骨頭內(nèi)錨合力，顯著提高了穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，從而避免切出現(xiàn)象；（3）相對柔韌的尖端設(shè)計，使插入更方便，并且避免了骨局部的應(yīng)力集中；（4）近端單螺旋刀片設(shè)計，使手術(shù)更簡單，同時又降低了破壞股骨頭血運的風險。為了縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥，我們采取術(shù)前常規(guī)骨牽引，有效降低了肌肉的緊張度，利于術(shù)中復(fù)位，同時又為進行正規(guī)內(nèi)科疾病的治療創(chuàng)造了條件。由于老年股骨粗隆間骨折多為粉碎骨折，術(shù)中盡量避免切開復(fù)位。由于PFNA釘為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，不需強求復(fù)位小轉(zhuǎn)子，本組病例無髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。同時注意復(fù)位過程中不可過牽，否則使穩(wěn)定骨折變?yōu)椴环€(wěn)定，插入主釘時易致錯位。由于PFNA螺旋刀片和骨之間具有寬大的接觸面，打入螺旋刀片時不可用力過猛，尤其骨質(zhì)條件較好者，在打入時阻力較大，易致復(fù)位丟失，應(yīng)透視下打入，注意螺旋刀片的長度，頭部達股骨頭軟骨面下1cm左右，這樣方可獲得最大的應(yīng)力支持。由于老年股骨粗隆間骨折患者，血循環(huán)本身不佳，加之臥床，氣血運行不暢，更易致深靜脈血栓形成，甚危及生命，在臨床上日益引起重視。我們常規(guī)采取《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）》[3]建議措施即應(yīng)用低分子肝素鈣皮下肌注，同時發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，采用中藥熨燙療法有效預(yù)防深靜脈血栓形成。方中當歸、紅花、赤芍、川芎，具有活血化瘀，消腫止痛之功，川烏、草烏、羌活、獨活、荊芥、防風、伸筋草、透骨草等具有祛風散寒，疏通活絡(luò)之功，諸藥合用加之熨燙，藥達患肢，氣血運行通暢，有效避免了深靜脈血栓形成。由于低分子肝素鈣針，價格較貴，回顧以前骨折患者，我們單獨采取中藥熨燙，亦取得滿意療效，值得臨床推廣及應(yīng)用?？傊?，術(shù)前及術(shù)后正確處理合并癥，有效措施預(yù)防并發(fā)癥，加之PFNA釘其特有的特點，使手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少，縮短了手術(shù)時間，成為老年股骨粗隆間骨折，特別是合并骨質(zhì)疏松的患者較好治療方法。5 參考文獻［1］ AH克倫肖主編，過邦輔、蔡體棟等編譯，坎貝爾骨科手術(shù)大全（下冊）第1版，上海：上海遠東出版社1991:849.［2］趙炬才，張鐵良.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：235-236.［3］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會，預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）.中華骨科雜志，2007,27:790-792.