跟骨骨折

一、基礎(chǔ)知識(shí)1、跟骨關(guān)節(jié)面解剖前、中關(guān)節(jié)面融為一體，與后關(guān)節(jié)面間有骨竇相隔。后關(guān)節(jié)面承載人體45%的重量。跟骨前內(nèi)側(cè)有載距突，為螺絲釘固定承力之處。外側(cè)面跖側(cè)面2、X片測(cè)量：跟骨的解剖學(xué)標(biāo)志最重要的就是兩個(gè)角度：1）Bohler角25~40°；2）Gissnae角120~145°。3、影像學(xué)檢查1）X片檢查：踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、踝穴位、跟骨軸位；足前后位、側(cè)位、斜位；評(píng)估踝關(guān)節(jié)、距骨、跟骨、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨內(nèi)側(cè)壁情況。2）CT：平行于足底的平面和垂直于距骨后關(guān)節(jié)面的平面進(jìn)行2?3mm層距的掃描。4、分型：1）Essex-Lopresti分型，無(wú)移位、舌形塌陷、后關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎型。2）Sander分型：CT分型：骨折線自外向內(nèi)描述為ABC型。1型關(guān)節(jié)外骨折；2型一條骨折線；3型兩條骨折線；4型三條以上骨折線。二、治療原則1、準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面；2、恢復(fù)跟骨的整體幾何外形和長(zhǎng)寬高；3、恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系；4、恢復(fù)G、B角和后足的負(fù)重力線，外翻0～5°；三、手術(shù)適應(yīng)證1、移位明顯，不穩(wěn)定的跟骨骨折。2、關(guān)節(jié)塌陷型。3、SandersⅡ、Ⅲ及仍可復(fù)位重建后關(guān)節(jié)面的SandersⅣ型跟骨骨折或保守治療失敗的患者。四、手術(shù)中C-B使用技巧1、跟骨軸位球管位于小腿后側(cè)，踝被伸，足踏于接受器。球管-接受器與小腿縱軸在同一水平面上。2、跟骨側(cè)位五、手術(shù)流程1、體位及術(shù)前準(zhǔn)備創(chuàng)傷后通常在12～24h內(nèi)手術(shù)較為適宜,或傷后7～10天腫脹消退皮膚皺褶出現(xiàn)為手術(shù)時(shí)機(jī)。全麻、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。側(cè)臥位，骨突部墊軟墊保護(hù)，患肢在后，健側(cè)在前。患側(cè)大腿根部上止血帶。2、切口（第一步）外側(cè)擴(kuò)大L形入路（ELA）由于手術(shù)暴露廣泛、骨折復(fù)位操縱方便而一直是跟骨骨折ORIF的金標(biāo)準(zhǔn)。1）L切口，起于外踝尖后上3cm，腓骨后緣與跟腱之間向下，外踝與足跟中點(diǎn)，至跟骨下方轉(zhuǎn)90度向前，沿足底跖側(cè)皮膚與外側(cè)皮膚之間切開(kāi)（足背正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處）到遠(yuǎn)端呈弧形向背側(cè)延伸3cm,至第五跖骨基底近端1cm處。L形夾角盡量大些。近端切口剪開(kāi)，防止傷及腓腸神經(jīng)。跟骨結(jié)節(jié)處開(kāi)始切開(kāi)皮膚皮下直達(dá)骨膜，向前上方掀起：骨膜、踝關(guān)節(jié)韌帶、腓骨長(zhǎng)短肌、皮神經(jīng)、皮瓣，形成全厚骨膜皮瓣。（用刀片以幾乎與跟骨外側(cè)面平行的方向進(jìn)行銳性剝離）。充分解剖達(dá)跟骨結(jié)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，去除距骨竇脂肪墊，暴露跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨全部外側(cè)壁。（注：注意腓腸神經(jīng)跟腓韌帶距跟關(guān)節(jié)囊與腓骨肌腱鞘的修復(fù)與保護(hù)?。?）使用No-touch（不接觸）技術(shù)用數(shù)枚克針?lè)謩e釘于距骨后關(guān)節(jié)面打入1根（腓骨和腓骨肌腱后側(cè)的距骨體），距骨頂部打入1根，距骨頸1根，骰骨1根，腓骨下端牽開(kāi)軟組織與骨膜皮瓣。避免使用拉鉤顯露，反復(fù)調(diào)整拉鉤位置并大力牽引有可能進(jìn)一步破壞皮瓣血供。3、整復(fù)先恢復(fù)三維長(zhǎng)寬高整體解剖，即跟骨高度、長(zhǎng)度、寬度，然后再恢復(fù)關(guān)節(jié)面。1）手法復(fù)位（第二步）?大巾鉗置于跟骨結(jié)節(jié)上方，向下后牽引跟腱恢復(fù)跟骨高度、長(zhǎng)度，恢復(fù)跟骨前部的完整性，包括前關(guān)節(jié)面和中關(guān)節(jié)面，跟骰關(guān)節(jié)和跗骨竇。?同時(shí)跖屈前足，用雙拇指由足底向足背推擠跟骨前部，術(shù)者則配合用力向跖側(cè)方向牽拉足跟后部，此種折頂力可恢復(fù)貝累角。?然后用雙手掌緊握足跟，向中心擠壓跟骨，類似擠扁空蛋殼的感覺(jué)，恢復(fù)跟骨寬度。?同時(shí)注意矯正跟骨內(nèi)翻，恢復(fù)0°～5°外翻角。?手法為：1.軸向牽開(kāi)；2.糾正內(nèi)翻；3.恢復(fù)高度；4.中心擠壓。2）撬撥復(fù)位（第三步）掀起菲薄之跟骨外側(cè)皮質(zhì)（蒂在足底或后側(cè)，可以起到復(fù)位時(shí)參照的作用），觀察距下關(guān)節(jié)面的塌陷、翻轉(zhuǎn)及內(nèi)側(cè)壁的移位情況。以距骨關(guān)節(jié)面為模板，骨鑿放入骨折線內(nèi)撬撥恢復(fù)后關(guān)節(jié)面形態(tài)，從內(nèi)至外、從前向后復(fù)位后關(guān)節(jié)面的內(nèi)、中、外骨折塊，關(guān)節(jié)面下5mm,冠狀面克針或螺釘固定。3）復(fù)位標(biāo)識(shí)?Gissane角是十分重要的解剖標(biāo)志，其由跟骨前后關(guān)節(jié)面外側(cè)延伸并和跟骨體外側(cè)共同構(gòu)成。它對(duì)于骨折的復(fù)位有很好的指示作用：跟骨的后關(guān)節(jié)面必須復(fù)位到這個(gè)骨性標(biāo)志。?再次植入翻開(kāi)的跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)部分，這可作為“鑰匙”，用以評(píng)估和確保合適的復(fù)位和恢復(fù)跟骨高度。4、固定1）跟距固定（第四步）通過(guò)C型臂X線機(jī)透視觀察跟骨高度、長(zhǎng)度及后關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，B氏角、G氏角正常。用2枚直徑為2.0mm的克氏針自跟骨結(jié)節(jié)下方平行置入，克氏針穿過(guò)骨折線和跟骨關(guān)節(jié)面到達(dá)距骨以維持復(fù)位。2）鎖釘跟骨板固定（第五步）三點(diǎn)固定原理：跟骨結(jié)節(jié)，跟骨前突，跟骨后關(guān)節(jié)面（即跟腱止點(diǎn)附近的軟骨下骨、跟骰關(guān)節(jié)面的軟骨下骨、載距突的致密骨）。注意板的方向，三角尖向上，底向下。?放置鎖定跟骨鋼板克針臨時(shí)固定?術(shù)中C-B檢查確認(rèn)鋼板置于合適位置。?置入螺釘?固定載距突（第六步）跟骨后關(guān)節(jié)面與中關(guān)節(jié)面交界處（G角頂點(diǎn)），關(guān)節(jié)面下5mm，向內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端傾斜15度進(jìn)針，拉力釘固定于載距突。（即G角處下緣進(jìn)釘）?保護(hù)內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)肌腱5、植骨（第七步）1）對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面壓縮骨折、骨質(zhì)缺損的患者，在跟骨板固定前可用自體髂骨塊或人工骨、同種異體骨填充，然后回蓋跟骨外側(cè)壁。2）在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度；它帶來(lái)的額外好處是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈開(kāi)髂骨，保留內(nèi)外板，只取板障內(nèi)的松質(zhì)骨，從而減少植骨量。6、閉合切口（第八步）1）解脫止血帶，側(cè)底止血，修復(fù)腓骨肌腱鞘與跟腓韌帶。2）放置引流管，注意引流管端應(yīng)該置于跟骨外側(cè)，L形皮瓣下方，避免皮瓣下積液導(dǎo)致皮瓣漂浮、壞死。3）皮膚縫合?縫合方法建議采用allgower縫合，對(duì)皮膚血供破壞少。?張力比較大的傷口分兩層縫合皮下組織應(yīng)用可吸收縫線縫合，自垂直和水平切口的兩端開(kāi)始向中間間斷縫合，此時(shí)先不打結(jié)，可以通過(guò)調(diào)整針距使L型皮瓣頂角皮下無(wú)張力，自兩邊至皮瓣頂角，完成所有縫合后自兩端向中央順次打結(jié)，這樣可保證每一針縫的結(jié)實(shí)。然后再用不可吸收線或皮釘閉合切口。六、術(shù)后處理與功能鍛煉1、術(shù)后處理：1）厚棉墊、彈力綁帶加壓包扎；石膏功能位固定；抬高患肢、靜脈使用抗生素及抗凝治療。2）術(shù)后前3天每日換藥，一般48小時(shí)后拔負(fù)壓引流。3）術(shù)后第2天即可進(jìn)行足趾活動(dòng)，踝泵訓(xùn)練；1周左右可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后3周拆線，糖尿病或營(yíng)養(yǎng)狀況不佳患者可適當(dāng)延期。4）2周后患肢可下地不負(fù)重功能鍛煉；手術(shù)后6～8周部分負(fù)重（體重1/4），手術(shù)后12周完全負(fù)重。2、術(shù)后功能鍛煉1）術(shù)后第一天跟骨骨折的康復(fù)鍛煉可行足趾關(guān)節(jié)等張運(yùn)動(dòng)，下肢肌肉等張靜力性收縮，每天3～4次每次15～30分鐘。隨時(shí)間延長(zhǎng)，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。2）術(shù)后2周開(kāi)始滾酒瓶功能鍛煉，坐位將一玻璃瓶橫放在地上，腳踩在玻璃瓶上，來(lái)回滾動(dòng)，踝關(guān)節(jié)隨之做屈伸活動(dòng)。逐漸加大踝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)，瓶子滾到腳尖部位時(shí)腳跟要著地，瓶子滾到腳跟時(shí)腳尖要著地。3）術(shù)后4～6周，可行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖曲、背伸運(yùn)動(dòng)，禁止內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)。同時(shí)配合中藥熏洗泡腳。4）術(shù)后6～8周跟骨骨折康復(fù)訓(xùn)練可逐漸負(fù)重訓(xùn)練。5）術(shù)后8～12周跟骨骨折康復(fù)訓(xùn)練可行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后12周跟骨骨折康復(fù)訓(xùn)練可行步態(tài)訓(xùn)練。6）中藥熏洗外用：艾條（葉）、桑枝、赤芍、秦艽、防風(fēng)、透骨草各30骨，5副，每副用3天。每次熏洗20～30分鐘，溫度40度。七、Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：Maryland足功能評(píng)分，由Sanders于1993年在評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)療效時(shí)提出的，主要用于對(duì)足和踝關(guān)節(jié)損傷后的疼痛、功能、外觀及活動(dòng)度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。該評(píng)分滿分為100分，其中疼痛占45分，功能評(píng)價(jià)占55分，包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上樓梯及行走時(shí)對(duì)地面的要求，外觀和活動(dòng)度分別占10分和5分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90－100分；良75－89分；中50－74分；差＜50分。八、臨床病例1.xxx女53歲右跟骨粉碎骨折2016.12.122、xxx男26歲左跟骨骨折2017.8.313、xxx男35歲右跟骨骨折2017.11.234、xxx男49歲右跟骨骨折2024年11月11日九、小結(jié)跟骨骨折發(fā)病率逐年增加，精準(zhǔn)處理降低傷殘率至為重要，包括：1、手術(shù)時(shí)機(jī)；2、切口顯露；3、整復(fù)手法與骨折復(fù)位順序技巧，尤其是關(guān)節(jié)面的復(fù)位。4、內(nèi)固定順序與技巧，尤其是載距突固定手法。5、切口閉合方法與選擇。6、手術(shù)后處理與康復(fù)。7、Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)本組病例全部達(dá)到良好以上。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2024年11月17日于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科特需骨科門(mén)診地點(diǎn)：山大二院體檢中心二樓特需骨科門(mén)診時(shí)間：周一下午（梁炳生主任醫(yī)師）專家門(mén)診地點(diǎn)：山大二院門(mén)診南1層骨科1017診室專家門(mén)診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號(hào)病房地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。

線帶固定撕脫的鳥(niǎo)嘴樣骨折塊，對(duì)抗跟腱張力。術(shù)后7天發(fā)現(xiàn)表面皮膚壞死，發(fā)黑

今天是一年一次的情人節(jié)！但是有一個(gè)以情人節(jié)命名的骨折，叫“情人節(jié)骨折”，聽(tīng)著很浪漫，其實(shí)卻很疼，亦稱之為“跟骨骨折”。跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，約占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，經(jīng)常作為多發(fā)骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。保守治療：對(duì)于大多數(shù)跟骨關(guān)節(jié)外骨折，后關(guān)節(jié)面骨折移位小于2mm的患者，因慢性疾病不能承受麻醉和手術(shù)者，不適合進(jìn)行關(guān)節(jié)重建者，不能與醫(yī)生配合者。手術(shù)治療：根據(jù)Sanders分類，所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估計(jì)軟組織條件不會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且患者可以配合術(shù)后康復(fù)治療。

該文章僅適用于我所診治的患者參考????跟骨骨折是足部常見(jiàn)骨折，多為高墜傷或者不經(jīng)意間從高處跳下造成，30-50歲男性多見(jiàn)。移位不大的骨折經(jīng)常被患者本人忽略，認(rèn)為躺床上養(yǎng)養(yǎng)或貼膏藥就能好，而其實(shí)早年跟骨骨折致殘率高于30%，其根本原因是不下地走路不疼，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，隨著患者下地走路及站立的時(shí)間延長(zhǎng)，患者的疼痛逐年加劇，甚至不走路都會(huì)出現(xiàn)疼痛，而這時(shí)，患者已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。隨著骨折切開(kāi)復(fù)位精確固定的手術(shù)開(kāi)展，跟骨骨折的致殘率降低了，但手術(shù)切口愈合仍是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。影響傷口愈合的相關(guān)因素：長(zhǎng)期吸煙，嗜酒，糖尿病，其他內(nèi)分泌疾病，年齡較大及嚴(yán)重粉碎骨折的患者，都會(huì)有切口愈合差及感染風(fēng)險(xiǎn)，從血運(yùn)的角度看，跟骨處的皮膚是離心相對(duì)遠(yuǎn)的部位，血供也相對(duì)差，所以切口感染是制約手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一。????但從臨床來(lái)看，很多患者回家后不注意足部的衛(wèi)生，譬如蓋被及床上物品不夠清潔，患者側(cè)臥及仰臥時(shí)不自覺(jué)的壓迫傷口，自我照顧不周、營(yíng)養(yǎng)不良也是影響因素之一。單腿蹦著下地，造成患足下垂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而又不敢著地，下肢靜脈及淋巴回流不暢，是足踝部腫脹的原因，也是傷口周圍充血感染的原因之一，所以傷口未愈合3周內(nèi)下地，應(yīng)該雙拐保護(hù)，足踝部支具保護(hù)固定，前足著地行走，尤其注意去衛(wèi)生間時(shí)防止滑倒，嚴(yán)禁蹦跳下地。????從傷口消毒來(lái)看，安爾碘棉球?qū)谙荆羧找淮?，消毒太勤?huì)造成足部周圍皮膚過(guò)敏起紅疹。傷口滲血及黃色滲出物7-10天，逐漸減少，術(shù)后10天左右傷口無(wú)滲出后，再堅(jiān)持消毒3天后傷口干燥無(wú)滲出，可以不換藥，手術(shù)3周后拆線或縫線自行脫落。如傷口出現(xiàn)紅腫，可以口服左氧氟沙星片預(yù)防感染3-5天。如傷口破潰不愈合，可以生理鹽水棉球擦拭傷口，生長(zhǎng)因子凝膠外用，促進(jìn)傷口生長(zhǎng)。及時(shí)上傳傷口外觀照，指導(dǎo)治療。跟骨骨折康復(fù)鍛煉，臥床期間可以進(jìn)行屈膝，背曲踝部，足趾背曲活動(dòng)，可以足部踩墻或布帶拉伸前足，練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后一個(gè)月傷口愈合后，適當(dāng)前足著地負(fù)重，術(shù)后一個(gè)半月，全足部分負(fù)重，需要扶雙拐調(diào)整后足負(fù)重，術(shù)后2個(gè)月完全負(fù)重，練習(xí)行走，術(shù)后2個(gè)半月練習(xí)適當(dāng)下蹲，維持3-10分鐘，不是蹲起，直至足跟部完全著地為止。術(shù)后3個(gè)月后逐漸脫拐練習(xí)行走，一般術(shù)后半年至10個(gè)月恢復(fù)正常行走，如果出現(xiàn)跛行，是患足肌肉恢復(fù)及完全負(fù)重差，急于脫拐行走所致，應(yīng)緩慢行走，患足完全負(fù)重，維持患足單腿站立3分鐘后再逐漸行走，可以恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，半年拍片復(fù)查骨折愈合情況，決定下一步行走的強(qiáng)度及距離。

距骨骨折術(shù)后康復(fù)早期康復(fù)訓(xùn)練原則∶無(wú)痛、冷敷、動(dòng)作緩慢術(shù)后0-6周內(nèi)：1、定制支具固定不負(fù)重。圖一圖一2、冰敷，每隔2-3小時(shí)一次，約5~6次/天，晚上睡覺(jué)不用冷敷。3、休息時(shí)抬高患肢，可在足下墊枕頭。4、增強(qiáng)下肢肌力訓(xùn)練①股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿肌肉繃緊，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖二圖二?②開(kāi)始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。（練習(xí)時(shí)避免明顯的疼痛）。圖三??圖三③開(kāi)始側(cè)抬腿練習(xí)，側(cè)躺直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖四圖四5、術(shù)后兩周復(fù)查，拆線。術(shù)后6-8周：1、繼續(xù)低溫支具固定到8周2、6周后開(kāi)始做踝泵運(yùn)動(dòng)：向上勾腳維持5秒，向下踩維持5秒，5分鐘/次，每天4次。圖七。圖七3、繼續(xù)上面圖二至圖四的肌力訓(xùn)練術(shù)后8-12周1、去掉低溫支具，開(kāi)始佩戴護(hù)踝固定到12周。圖八圖八2、8周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)度練習(xí)：緩慢、用力、內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)。必須在無(wú)或微痛范圍內(nèi)，并逐漸增加角度和活動(dòng)力度！因組織愈合尚不夠堅(jiān)固，過(guò)度牽拉可能造成不良后果。20次/組，2—4組/日。?????????????3、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸跖屈，內(nèi)外翻活動(dòng)鍛煉患者下肢伸展，家屬一手握住患側(cè)小腿遠(yuǎn)端固定，另一手握住跖趾關(guān)節(jié)，向上活動(dòng)踝關(guān)節(jié)使踝關(guān)節(jié)背伸，在疼痛耐受位置停留10秒，1次10-分鐘，1日2次。3、繼續(xù)圖一至圖七的訓(xùn)練術(shù)后12-16周12周后做加強(qiáng)的抗阻小腿肌群訓(xùn)練抗阻背屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動(dòng)作）”動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖九圖九②抗阻跖屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“繃腳（腳尖向下踩的動(dòng)作）”動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十圖十③抗阻外翻肌力訓(xùn)練：足部做往外往上翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，慢慢放松回來(lái)，再下一次動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十一圖十一④抗阻內(nèi)翻肌力訓(xùn)練：足部做往里往下翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，慢慢放松回來(lái)，再下一次動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十二?圖十二12周開(kāi)始做本體感覺(jué)和平衡感的訓(xùn)練本體感覺(jué)訓(xùn)練①扶拐輔助做患肢踝關(guān)節(jié)及下肢部負(fù)重練習(xí)：如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等。要求動(dòng)作緩慢、有控制，身體不晃動(dòng)。20次/組，組間休息，30秒，2~4組/次，2~3次/天。③畫(huà)“米”字練習(xí)：患足單腿站立，以患足為中心，健足在身體前后左右及身體對(duì)角線的方向畫(huà)“米”字，健足的運(yùn)動(dòng)幅度由小變大，逐步增加訓(xùn)練難度，訓(xùn)練中不可產(chǎn)生疼痛。圖十三圖十三2、循序漸進(jìn)平衡訓(xùn)練每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持5到10秒為1次，動(dòng)作緩慢，1組練10次，1天練2至3組，每次能堅(jiān)持到十秒為合格，可以進(jìn)行下一步。??患肢單腿睜眼閉眼站立患肢單腿屈膝睜眼閉眼站立患肢單腿平衡板上睜眼閉眼站立平衡板（球）患肢單腿屈膝站立

跟骨骨折術(shù)后康復(fù)方案早期康復(fù)訓(xùn)練原則∶無(wú)痛、冷敷、動(dòng)作緩慢術(shù)后0-4周內(nèi)：1、定制支具固定不負(fù)重。固定4周，圖一圖一2、冰敷，每隔2-3小時(shí)一次，約5~6次/天，晚上睡覺(jué)不用冷敷。3、休息時(shí)抬高患肢，可在足下墊枕頭。4、增強(qiáng)下肢肌力訓(xùn)練①股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿肌肉繃緊，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖二圖二?②開(kāi)始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。（練習(xí)時(shí)避免明顯的疼痛）。圖三??圖三③開(kāi)始側(cè)抬腿練習(xí)，側(cè)躺直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖四圖四5、術(shù)后兩周復(fù)查，拆線。術(shù)后4-6周：1、繼續(xù)低溫支具固定到6周2、4周后開(kāi)始做踝泵運(yùn)動(dòng)：向上勾腳維持5秒，向下踩維持5秒，5分鐘/次，每天4次。圖五。圖五3、繼續(xù)上面圖二至圖四的肌力訓(xùn)練術(shù)后6-8周1、去掉低溫支具，開(kāi)始佩戴護(hù)踝。圖六圖六2、6周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)度練習(xí)：緩慢、用力、內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)。必須在無(wú)或微痛范圍內(nèi)，并逐漸增加角度和活動(dòng)力度！因組織愈合尚不夠堅(jiān)固，過(guò)度牽拉可能造成不良后果。20次/組，2—4組/日。圖七2、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸跖屈、內(nèi)外翻活動(dòng)鍛煉患者下肢伸展，家屬一手握住患側(cè)小腿遠(yuǎn)端固定，另一手握住跖趾關(guān)節(jié)，向上活動(dòng)踝關(guān)節(jié)使踝關(guān)節(jié)背伸，在疼痛耐受位置停留10秒，1次10-分鐘，1日2次。???????????????????3、繼續(xù)圖一至圖七的訓(xùn)練術(shù)后8-10周8周后做加強(qiáng)的抗阻小腿肌群訓(xùn)練抗阻背屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動(dòng)作）”動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖八圖八②抗阻跖屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“繃腳（腳尖向下踩的動(dòng)作）”動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖九圖九③抗阻外翻肌力訓(xùn)練：足部做往外往上翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，慢慢放松回來(lái)，再下一次動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十圖十④抗阻內(nèi)翻肌力訓(xùn)練：足部做往里往下翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，慢慢放松回來(lái)，再下一次動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十一?圖十一術(shù)后八到十周：術(shù)后10-12+周10周開(kāi)始做本體感覺(jué)和平衡感的訓(xùn)練本體感覺(jué)訓(xùn)練①扶拐輔助做患肢踝關(guān)節(jié)及下肢部負(fù)重練習(xí)：如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等。要求動(dòng)作緩慢、有控制，身體不晃動(dòng)。20次/組，組間休息，30秒，2~4組/次，2~3次/天。③畫(huà)“米”字練習(xí)：患足單腿站立，以患足為中心，健足在身體前后左右及身體對(duì)角線的方向畫(huà)“米”字，健足的運(yùn)動(dòng)幅度由小變大，逐步增加訓(xùn)練難度，訓(xùn)練中不可產(chǎn)生疼痛。圖十二圖十二2、循序漸進(jìn)平衡訓(xùn)練每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持5到10秒為1次，動(dòng)作緩慢，1組練10次，1天練2至3組，每次能堅(jiān)持到十秒為合格，可以進(jìn)行下一步。??患肢單腿睜眼閉眼站立患肢單腿屈膝睜眼閉眼站立患肢單腿平衡板上睜眼閉眼站立平衡板（球）患肢單腿屈膝站立