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中國抗癌協會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO） 卷首語 甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）在新發(fā)的甲狀腺癌中已超過50%，近年來對其治療的爭議越來越多，如何對PTMC進行科學看待和規(guī)范治療，請關注中國抗癌協會甲狀腺癌專業(yè)委員會近期推出的中國首部《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》。 本文引自：中國抗癌協會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO）. 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）[J]. 中國腫瘤臨床, 2016, 43(10): 405-411 近年，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcino?ma，PTC）發(fā)病趨勢呈全球化激增，其中甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）所占比重逐漸上升，其診治熱點與爭議日益凸顯。為進一步提高我國PTMC的診治水平，并提供更加合理及規(guī)范的診治方案，中國抗癌協會甲狀腺癌專業(yè)委員會（Chinese Association of Thyroid Oncology，CATO）就目前PTMC的診治現狀制定了2016版中國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》，內容涵蓋外科、病理、影像、內分泌、核醫(yī)學等專業(yè)領域，結合近年來PTMC領域的最新臨床研究成果和國內的實際情況，達成以下共識。本專家共識共23條推薦條款，鑒于目前國內外可供參考的資料尤其是前瞻性資料有限，疏漏在所難免，也希望專業(yè)人士多提寶貴意見，以便今后定期修訂（推薦等級、條款見表 1、表 2）。 1PTMC的流行病學 世界衛(wèi)生組織（WHO）定義甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌。近年來的SEER（surveillance epidemiology and end re?sults）數據庫顯示：甲狀腺癌的患病率顯著增加，其中以PTMC的增長為主且增速最快，但是其死亡率并無明顯增加。2014 年WHO公布的全球癌癥報告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為PTMC。目前PTMC在國內外許多臨床中心占據甲狀腺癌診療的重要權重。 專家推薦 （1）PTMC 患病率上升明顯，占據甲狀腺癌診治的重要權重；推薦等級：A 2PTMC的影像診斷 PTMC影像學定性診斷的首選方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查，而計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）對于PTMC 的定性效果均不及超聲，因此不建議將CT、MRI和PET-CT作為診斷PTMC的常規(guī)檢查方法。高分辨率超聲影像檢查建議應用二維成像（橫切面加縱切面成像）并對多灶性PTMC進行分別定義，描述結節(jié)的位置和數量，進行“定位”與“定量”診斷，同時對頸部淋巴結情況進行評估。對于轉移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC，強化CT/MRI可以作為評估手段。 目前在國內許多醫(yī)院已應用甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)分級（thyroid imaging-reporting and data sys?tem，TI-RADS）。超聲科醫(yī)師應在PTMC的TI-RADS分級方面統(tǒng)一認識（改良TI-RADS分級系統(tǒng)見表 3），同時為進一步明確診斷，可采取超聲引導下細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB），必要時輔助分子標志物檢測，可使PTMC術前診斷的準確率得到進一步的提高。超聲造影及超聲彈性成像對于高分辨率超聲影像檢查診斷困難的病例，可作為補充手段，但不建議常規(guī)使用。 專家推薦 （2）PTMC首選的影像學診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查；推薦等級：A （3）為進一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導下FNAB；推薦等級：B （4）超聲造影及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補充手段但不建議常規(guī)應用；推薦等級：D （5）強化CT/MRI對于評估轉移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC 患者有一定價值；推薦等級：B （6）PET-CT不推薦作為PTMC的常規(guī)檢查；推薦等級：E 3PTMC的病理診斷 1）PTMC的細胞學診斷：目前對于PTMC行穿刺活檢的直徑標準并未統(tǒng)一。根據國內外研究顯示，直徑≥5 mm的PTMC可進行FNAB，建議在超聲引導下行細針穿刺活檢，無影像學引導的盲穿準確率低。FNAB的細胞學診斷報告多采用Bethesda診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)共分為6類：①不能診斷或標本不滿意；②良性；③意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；④濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤；⑤可疑惡性；⑥惡性。一次穿刺活檢未能明確診斷的Bethesda Ⅰ類及Ⅲ、Ⅳ類患者必要時可于3個月后重復穿刺活檢。 2）PTMC的分子病理診斷：輔助分子標志物的檢測可使PTMC 術前診斷準確率得到進一步的提高。推薦FNAB細胞學結果不確定的患者可以聯合檢測分子標志物（如BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR 及Galectin-3）。有研究已經證實了手術前BRAF檢測對手術方案具有指導意義，并對復發(fā)、隨訪有一定的臨床價值。 在評估PTMC患者可疑頸部淋巴結時，可選擇性將FNA穿刺針洗脫液Tg檢測（FNA-Tg）作為輔助診斷方法。 3）PTMC的病理診斷：與甲狀腺乳頭狀癌相同，PTMC 亦可依據形態(tài)學表現分為諸多亞型，主要包括：濾泡亞型、實性亞型、包膜內亞型、彌漫硬化亞型、高細胞亞型、柱狀細胞亞型及嗜酸細胞亞型等。其中PTMC最常見的亞型為：包膜內亞型、濾泡亞型、柱狀細胞亞型、嗜酸細胞亞型及彌漫硬化亞型等。免疫組織化學染色對于PTMC 的診斷具有一定的輔助作用，細胞角蛋白（CK）、甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）呈免疫陽性反應。CK19、Galectin-3和HBME-1在PTMC中亦有較高的表達率。 專家推薦 （7）直徑≥5 mm 的PTMC 可行FNAB，并建議應用Bethesda 診斷系統(tǒng)進行分類；推薦等級：B （8）輔助分子標志物檢測可使PTMC 術前診斷的準確率得到進一步的提高；推薦等級：C （9）在評估患者可疑頸部淋巴結時，FNA 穿刺針洗脫液Tg 檢測可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦；推薦等級：Ⅰ （10）建議PTMC 病理診斷時進行亞型分類；推薦等級：C 4PTMC的外科處理 目前，關于PTMC的治療方案仍然不統(tǒng)一，國內外爭議的焦點主要是PTMC手術的必要性和手術范圍。有文獻報道雖然PTMC預后良好，但并非均傾向于不進展的亞臨床狀態(tài)，任何晚期PTC 均由PTMC進展而來。且部分PTMC可合并高侵襲性組織學變型，甚至早期就出現局部侵犯或淋巴結及遠處轉移。同時因為PTMC的總體治療效果較好，多數患者經過外科治療即可根治，所以更應該積極手術治療，并注重手術的徹底性和規(guī)范性，這樣可以有效降低復發(fā)率和轉移率。也有文獻報道部分PTMC處于亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展成為具有臨床意義的甲狀腺癌，有些患者甚至終生無癥狀，即使有些病例出現臨床癥狀或頸部淋巴結轉移，但對生存率影響不大，提出對于無轉移、無癥狀的PTMC可不給予任何治療，密切觀察即可。本共識專家認為PTMC是否需要手術治療應該綜合危險評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學特性（浸潤性、多灶性、淋巴結轉移等），并適當考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。 對于需要外科手術的PTMC，主要的爭議在于原發(fā)灶和頸部淋巴結的處理范圍等方面。本共識專家認為原發(fā)灶的術式應該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術中合理選擇，繼發(fā)灶（頸部淋巴結）的清除范圍也應遵循個體化治療原則，一般建議行中央區(qū)淋巴結清除，側頸淋巴結處理建議在選擇性頸淋巴結清掃術式中合理選定。 1）PTMC 手術亦或觀察：對于采取積極治療的PTMC患者，手術切除是首選的治療方式。本共識專家認為腫瘤的大小并非評判腫瘤侵襲和轉移的唯一指標，臨床常見PTMC 侵出被膜或侵犯周圍重要組織，也可出現中央區(qū)甚至頸側區(qū)淋巴結轉移。因此，目前對于有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術治療（PTMC手術治療的適應證）：①青少年或童年時期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③已確定或高度懷疑頸淋巴結轉移甚至遠處轉移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經、氣管、食管等）；⑤病理學高危亞型（高細胞亞型、柱狀細胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細胞亞型）；⑥穿刺標本檢測BRAF基因突變陽性；⑦癌灶短期內進行性增大（6個月內直徑增大超過3 mm）。 本共識專家建議PTMC手術治療的相對適應證包括：①癌灶直徑≥6 mm；②多灶癌，尤其雙側癌；③患者心理負擔大，要求手術；④TSH 水平持續(xù)高于正常。 對于腺內型PTMC（尤其直徑≤5 mm）是否可以采用密切觀察的方式，目前爭論較多。在未完全了解PTMC的臨床生物學行為之前，應結合臨床分期、危險評估綜合分析，并與患者及家屬充分溝通后決定。PTMC有以下情況也可以考慮密切觀察：①非病理學高危亞型；②腫瘤直徑≤5 mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；④無淋巴結或遠處轉移證據；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時具備①～⑥屬于低危PTMC）。初始觀察周期可設為3～6個月，后根據病情進行調整，如病情穩(wěn)定可適當延長，患者應簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過程中出現下列情況應考慮手術治療：①腫瘤直徑增大超過3 mm；②發(fā)現臨床淋巴結轉移；③患者改變意愿，要求手術。 專家推薦 （11）對于具有高危因素的PTMC 患者，建議外科手術治療；推薦等級：B （12）對于低危因素的PTMC 患者，嚴格選擇指征并充分結合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪；推薦等級：C （13）臨床觀察的PTMC 應有嚴格的觀察時限與記錄，復查首選高分辨率超聲影像檢查；推薦等級：B 2）原發(fā)灶的切除范圍：對于PTMC臨床上多采用一側腺葉+峽葉切除的手術方式，不宜強調全甲狀腺切除，因為大多數PTMC為早期病變，全甲狀腺切除可能會對許多患者造成不必要的治療過度，建議根據臨床分期、危險評估及各種術式的利弊，同時一定程度上結合部分患者的意愿，細化外科處理原則，制定個體化治療方案。本共識專家建議PTMC行甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應證包括：①局限于一側腺葉內的單發(fā)PTMC；②復發(fā)危險度低；③無青少年或童年時期頸部放射暴露史；④無甲狀腺癌家族史；⑤無頸淋巴結轉移和遠處轉移；⑥對側腺葉內無結節(jié)。 部分PTMC需行全/近全甲狀腺切除術，全/近全甲狀腺切除術具有以下優(yōu)點：①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術后放射性碘（131Ⅰ）治療；③利于術后監(jiān)測腫瘤的復發(fā)和轉移；④可以切除隱匿病灶。本共識專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術的適應證包括：①青少年或童年時期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側癌；④雙側頸淋巴結轉移或遠處轉移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術能徹底切除，術后需行131Ⅰ治療。 本共識專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術的相對適應證包括：①同側頸淋巴結轉移；②伴有甲狀腺癌復發(fā)高危因素；③合并對側甲狀腺結節(jié)；④病理學高危亞型（高細胞亞型、柱狀細胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細胞亞型）。 本共識專家建議外科醫(yī)生應參加專業(yè)培訓、規(guī)范手術方式、掌握手術技巧，在行PTMC手術時，應熟悉喉返神經及喉上神經的解剖及保護，重視甲狀旁腺的識別和原位血管化功能保留，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。 專家推薦 （14）PTMC 術式應根據病灶臨床特性及危險評估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術；推薦等級：A （15）PTMC 手術時應重視喉返神經、甲狀旁腺及喉上神經的保護；推薦等級：A 3）頸部淋巴結清掃術：頸部淋巴結轉移是PTMC患者復發(fā)率增高的危險因素，文獻報道影響PTMC頸部淋巴結轉移的因素較多，包括年齡、腫瘤直徑、甲狀腺被膜侵犯等。部分PTMC患者診斷時即存在頸部淋巴結轉移，還有相當部分cN0期患者術后發(fā)現隱匿性頸淋巴結轉移，而中央區(qū)淋巴結是PTMC最常見的轉移部位。本共識專家建議應該結合術前及術中的危險評估，在有技術保障的情況下，原發(fā)灶手術同時行預防性中央區(qū)淋巴結清掃，要求手術醫(yī)師熟練掌握喉返神經以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央區(qū)淋巴結清掃術后并發(fā)癥的關鍵。同時建議在行中央區(qū)淋巴結清掃時注意左右側解剖結構的區(qū)別，右側喉返神經深面的區(qū)域清掃時不應遺漏。 頸側區(qū)淋巴結一般不建議進行預防性清掃，PTMC頸側區(qū)清掃的適應證為術前或術中證實有頸側區(qū)淋巴結轉移。相對適應證包括：①中央區(qū)轉移淋巴結有結外侵犯或淋巴結轉移數≥3枚；②癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯者。 專家推薦 （16）cN+ 期的PTMC 患者應常規(guī)行相應區(qū)域的淋巴結清掃；推薦等級：A （17）對于cN0 期的PTMC 患者，建議在有技術保障的條件下行預防性中央區(qū)淋巴結清掃；推薦等級：B （18）PTMC 患者不建議行預防性頸側區(qū)淋巴結清掃；推薦等級：E 5PTMC的放射性碘治療 大多數PTMC不需要后續(xù)的131Ⅰ清除手術后殘留的甲狀腺組織（簡稱131Ⅰ清甲）。因此不建議將131Ⅰ清甲作為PTMC術后的常規(guī)處理手段。不過，根據長期的臨床實踐以及國內外的相關研究報道顯示，有些PTMC可有不同程度的頸淋巴轉移，個別病例甚至存在遠處轉移。對合并有轉移（尤其遠處轉移）的PTMC患者，131Ⅰ治療有助于消除手術殘留的病灶或不能通過手術切除的轉移灶，有助于緩解病情并減低PTMC復發(fā)的風險。PTMC術后（全/近全甲狀腺切除術）131Ⅰ清甲的適應證包括：①檢查明確有遠處轉移灶；②腫瘤未能完整切除、術中有殘留；③仍存在不易解釋的異常血清Tg持續(xù)升高。針對PTMC合并轉移的患者，如需實施131Ⅰ治療，其方法學、治療過程中的相關注意事項以及131Ⅰ治療后的長期TSH抑制治療及隨訪觀察等，與PTC的131Ⅰ治療通則基本一致。 專家推薦 （19）不建議將131Ⅰ 清甲作為PTMC 術后的常規(guī)處理手段；推薦等級：E （20）PTMC 術后131Ⅰ 治療應根據病情選擇性應用；推薦等級：B （21）PTMC131Ⅰ 治療的劑量及相關注意事項與DTC 基本一致。推薦等級：A 6PTMC的術后抑制治療和隨訪 1）PTMC的TSH抑制治療：總體而言，PTMC術后TSH抑制治療的原理、用藥、控制目標和不良反應，均與非微小PTC的TSH抑制治療相同，可參照2012版中國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》。因為PTMC不完全等同于低危DTC，故術后治療也需根據復發(fā)風險度進行分層管理。根據近年的研究結果，TSH抑制治療的策略出現了下述變化趨勢：①根據患者的雙風險-腫瘤復發(fā)風險和抑制治療不良反應風險評估結果，制訂TSH 抑制治療目標；②對低危PTMC患者而言，與TSH輕度抑制（0.1～0.5 mU/L）相比，激進的TSH抑制治療目標（

臨床工作中，無論哪一科都會遇到高鉀血癥的情況，高鉀嚴重時可導致心跳驟停，所以快速有效的降鉀刻不容緩，下面就為大家總結一下高血鉀的小知識及臨床常用的降鉀藥物。一、定義血清鉀 >5.5 mmol/l 稱為高鉀血癥。但是需要注意的是要排除假性高血鉀的情況，最常見的為溶血，當 WBC>50×109/L 或 PLT>1000×109/L 時，如血液標本放置時間過長可導致溶血，造成假性高血鉀，此時需復查血清鉀二、臨床表現癥狀：不典型，常有心悸、乏力、惡心、肌肉刺痛、感覺異常、嚴重可至肌無力和麻痹，甚至呼吸肌麻痹，有時可以心跳驟停首發(fā)。ECG 表現：1. 血清鉀﹥5.5-6.5 mmol/L 時出現基底窄而高尖的 T 波。 2. 血清鉀 >7-8 mmol/L 時 P-R 間期延長，P 波漸消失，QRS 漸變寬（ R 波漸低，S 波漸深），ST 段與 T 波融合，Q-T 間期縮短。 3.血清鉀﹥9-10 mmol/L 時，以上改變綜合后可使 ECG 呈正弦波形、心室顫動、心臟停搏。4.由于許多高鉀血癥常用時合并代酸，低鈣及低鈉等，也對 ECG 改變有影響，因此有時必須仔細加以分析，始能確診。三、治療輕癥患者治療原發(fā)病，去除能引起血鉀繼續(xù)升高的因素：停（減）經口、靜脈的含 K 飲食（香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等）和藥物（保 K 利尿劑和 ACEI 類藥物）；控制感染，減少細胞分解；供高糖高脂飲食，或采用靜脈營養(yǎng)，以確保足夠熱量，減少體內分解代謝釋放的鉀。重癥患者需緊急采取下列措施抗毒藥物－鈣劑作用機制：鉀離子多是從細胞內轉移至細胞外（多見于酸中毒），鈣離子具有細胞膜穩(wěn)定性，穩(wěn)定細胞膜降低通透性，減少鉀離子流出；鉀離子和鈣離子均為陽離子，注射鈣離子會競爭心肌上的陽離子通道，從而減輕鉀離子對心臟的毒害作用；提高鈣離子濃度可以強化心肌的肌張力，克服鉀離子對心臟的抑制作用。用）可預防心臟事件，1-3 min 起效，持續(xù) 30-60 min，應作為起始治療（特別是血清鉀 >7 mmol/L 或出現 P 波漸消失、高尖的 T 波、QRS 延長等）用法：10% 葡萄糖酸鈣或 5% 氯化鈣 10 ml+5%GS 20-40 ml 緩慢靜脈推注 10 min，5-10 min 內無效可再次應用（此處需注意血鈣迅速升高可加重洋地黃的心臟毒性，故如患者應用洋地黃類制劑，鈣劑應用需慎重，推注速度要慢，或避免使促進鉀向細胞內轉移藥物1. 短效胰島素（RI）+ 葡萄糖：胰島素促進葡萄糖轉化成糖原的過程中，把鉀離子帶入細胞內，可以暫時降低血液中的鉀離子的濃度。用法：50%GS 50 ml 或 5%-10%GS 500 ml + 短效胰島素 6--18u（按每 4 g GS 給予 1u 短效胰島素靜滴），10-20 min 起效，持續(xù) 4-6 h，適用于血糖<14 mmol/l 患者。2. β2 受體激動劑：激活 Na+-K+-ATP 酶系統(tǒng)促進鉀離子轉運進細胞內。用法：沙丁胺醇 10-20 mg 霧化吸入，20 min 起效，持續(xù) 90-120 min（心動過速患者慎用）3. 堿劑：造成藥物性堿血癥，促使 K+進入細胞內；Na+對抗 K+對心臟的的抑制作用；可提高遠端腎小管中鈉含量，增加 Na+-K+交換，增加尿鉀排出量；Na+升高血漿滲透壓、擴容，起到稀釋性降低血鉀作用；Na+有抗迷走神經作用，有利于提高心率。用法：5% 碳酸氫鈉 100-200 ml 靜點，如同時有代謝性酸中毒和容量不足時，可用 5% 葡萄糖將 5% 碳酸氫鈉稀釋成 1.25% 溶液靜點，也可應用乳酸鈉代替（注意先補鈣，后糾酸，NaHCO3與 Ca2+不見面）。需要注意的是上訴措施僅能使細胞外鉀濃度降低，而體內總鉀含量未降低，故需促進鉀排泄，并嚴格限制鉀的攝入，減少內源性鉀產生。促進鉀排泄藥物1. 利尿劑：主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對 NaCl 的主動重吸收，管腔液Na＋、、Cl－濃度升高，而髓質間液Na＋、、Cl－濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導致水、Na＋、Cl－排泄增多。由于 Na＋重吸收減少，遠端小管Na＋濃度升高，促進Na＋-K＋和Na＋-H＋交換增加，K＋和H＋排出增多。首選袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米、依他尼酸、布美他尼等）。用法：5% 葡萄糖 20 ml-100 ml+ 呋塞米 40-240 mg 靜脈推注，1-5 min 起效，持續(xù) 0.5-2 h。用于每日尿量﹥700 ml 者，對尿毒癥少尿患者無效。2. 鈉型交換樹脂：作用機制：口服后，其分子中的陽離子被氫離子置換。當進入空腸、回腸、結腸時，血液中濃度較高的鉀、銨離子透過腸壁又與之發(fā)生交換。這些離子被樹脂吸收后隨糞便排出體外。在腸胃道中各種離于與樹脂的結合次序和程度取決于它們的濃度及對樹脂的親和力，鉀離子與樹脂的親和力較強，故較易被樹脂所吸收。腸道排鉀，起效緩慢，需 1-2 h，持續(xù) 4-6 h。使用方法：15-30 g/ 次，每日 3 次，20% 山梨醇同時服用可避免便秘；或 50 g+20% 山梨醇灌腸（需注意腸穿孔，近期腹部手術者禁用）。3. 透析治療：當嚴重高鉀血癥伴有明顯功能損害對上訴治療反應不佳時，可進行透析治療。血液透析為最快最有效的方法，腹膜透析療效相對較差，且效果較慢。應用低K＋或無K＋透析液進行血透，1-2 小時后即可使高K＋血癥恢復到正常。總結：嚴重高鉀血癥可出現危及生命的緊急情況，應緊急處理。臨床中如遇到嚴重高鉀血癥，應謹記首推鈣劑 （未使用洋地黃）；胰島素 + 葡萄糖、β2 受體激動劑和堿劑；嚴重心律失常甚至心臟停搏時可緊急安裝心臟起搏器或電除顫；呼吸機麻痹可進行呼吸機輔助呼吸；以及緊急透析。

急性闌尾炎是一種急性化膿性炎癥，發(fā)病率約為1:1000，任何年齡段的人均可能發(fā)生，因此普通民眾貌似非常了解這種病，筆者在急診收治此類病人的時候，經常聽到家屬或者患者本人輕松的說這是個小手術，既然是小手術，那當然不會也不應該出現任何問題。但事實上，急性闌尾炎的診斷和治療絕非想象的那么簡單和輕松。之所以會有闌尾炎是小手術的說法，可能源于三方面的“理論基礎”。1.闌尾的外形?。宏@尾呈蚯蚓狀附著于盲腸壁，大多數人的闌尾長度只有幾公分長，直徑也大概不會超過1cm。2.急性闌尾炎手術的切口?。呵锌陂L度也就幾公分，這自然是小手術的最好例證。而且不知什么時候，切口大小成為病人衡量手術質量好壞的指標。而年輕醫(yī)生剛開始接觸的手術也一定是闌尾炎，在坊間也經常流傳“某某小李一刀”切除闌尾僅用數分鐘的傳奇故事，因此無論在患者還是醫(yī)生心目中，闌尾切除術便成了不是手術的手術，技術含量被忽略后竟然成為時間的犧牲品。3.該病發(fā)病率高，大部分民眾都聽說或者經歷過：急性闌尾炎可以發(fā)生在任何年齡，尤其是青年人較多，肚子痛也就在右下腹，別的地方沒事，手術后親朋好友探望交流曾經的經驗，順便安慰一下病人，手術自然又變小了。但事實上，急性闌尾炎真的那么簡單嗎？答案是否定的。筆者叢專業(yè)的角度進行分析，希望能對民眾深入了解急性闌尾炎到底是怎么樣的一種疾病。1.闌尾解剖的復雜性：闌尾一般在三條結腸帶的會合點處開口和盲腸相通，闌尾基底部與盲腸關系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸的位置而變化。除常見的位置以外，也可高至肝下，低至盆腔，甚至越過中線至左側。闌尾的位置可能在以其基底部為中心的360度范圍內的任何位置。闌尾尖端指向至少有6種類型：①回腸前位；②盆位；③盲腸后位；④盲腸下位；⑤盲腸外側位；⑥回腸后位。其中最容易被切除的位置就是回腸前位，也是醫(yī)生們可能經常提到的“切開肚子，闌尾就自己跳出來”那種情況。而盲腸后位闌尾就不那么容易尋找了，尤其是壁內型的闌尾，切除就更為困難，此時需要將回盲部游離后放置于切口外側仔細探查，其手術方法在一定程度上已經采用了右半結腸切除術的相關技術。2.患者癥狀的不穩(wěn)定性：急性闌尾炎發(fā)病初期主要表現為上腹不適，惡性、嘔吐等癥狀，此時往往被診斷為急性胃炎等情況。在這點上普通民眾往往難以理解，明明是闌尾炎，為什么會被診斷為急性胃腸炎呢？這兩個臟器離的也太遠點了吧！其實出現這種情況是有其特定的解剖學基礎的，闌尾的神經傳入脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，而第10脊神經恰好分布在上腹和臍周圍，因此當病人出現闌尾炎時，往往引起其他部位的不適和疼痛，醫(yī)學上稱為牽涉痛。 急性闌尾炎的癥狀變化是和疾病的發(fā)展階段密切相關的，并非一成不變的表現為肚子痛。在病變早期，病人往往僅有上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀，其病理類型為急性單純性闌尾炎，4－8小時后，疼痛逐漸固定于右下腹，如果炎癥進一步加重或者有糞石導致闌尾腔梗阻，病情將逐漸進展至急性化膿性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，腔內甚至于闌尾壁各層亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內有稀薄膿液出現，形成局限腹膜炎。此時疼痛癥狀往往逐漸加重，細菌擴散導致炎癥反應出現發(fā)熱，并開始出現局部肌緊張，右下腹有較明顯的壓痛和反跳痛。急性闌尾炎可能出現闌尾穿孔，但是否穿孔和發(fā)病時間有時并無必然聯系，部分病人來醫(yī)院急診時，闌尾往往已經穿孔，在機體自身的保護機制作用下，周圍腸管和大網膜等組織會設法包裹穿孔的闌尾從而形成闌尾周圍膿腫，此時的治療措施非常難以選擇，如果癥狀不重，最好采取保守治療，膿腫可以逐漸吸收。如果膿腫壁形成的不牢靠，或者膿腫形成前少量腸內容物已流入腹腔，病人就可能有比較嚴重的腹痛，還可能出現腸梗阻等癥狀。3.手術的不確定性：闌尾炎的手術是小手術，這種觀念可謂根深蒂固，因此出現并發(fā)癥時，民眾往往難以理解。但事實上急性闌尾炎的手術并非只是闌尾切除術。闌尾切除術確實不算是大手術，但即使認為這是小手術，也應該叫做小型開腹手術。任何手術都有并發(fā)癥發(fā)生的可能，這是和手術本身直接相關的。用另外一句話說解釋，選擇手術就意味著也同時選擇了手術可能出現的并發(fā)癥。對于闌尾這種小型手術，究竟會有哪些令人煩惱的并發(fā)癥呢？A）腸粘連和腸梗阻：闌尾切除術需要進入腹腔操作，一方面闌尾炎癥刺激可能使腸管粘連，另一方面無論是手術器械還是外科醫(yī)生的手進入腹腔進行手術的過程也可能導致局部滲出，因此部分患者術后可能出現腸粘連和腸梗阻，雖然并發(fā)癥出現的幾率在百分之十以下，但腸梗阻的癥狀將可能反復發(fā)作，雖然可以通過保守治療方法好轉，但將在一定程度上影響患者的生活質量。B）殘端瘺：就是闌尾切除后根部因為組織水腫、長期服用激素類藥物等原因導致闌尾根部愈合不良。這時結腸內容物可能流入腹腔造成嚴重的腹膜刺激征，此時往往需要二次手術，而即使積極手術也難以重新縫合闌尾根部，僅能行腹腔沖洗和引流，直接的后果就是住院時間大大延長，醫(yī)療費用也可能大幅提高。C）切口疝：這種情況在闌尾周圍膿腫等疾病中較常發(fā)生，其原因就是切口被腸內容物或者腹腔滲液污染，切口愈合速度也受到一定影響。由于切口被細菌污染，切口牢固性大大降低，形成切口疝的幾率猛增到50%以上，因此民眾應該對手術方式和各種并發(fā)癥有一個非常深刻的了解。特殊人員的急性闌尾炎應如何處理：急性闌尾炎可能發(fā)生在任何年齡，孕婦也可能罹患該病。在妊娠最初3個月，臨床表現與一般急性闌尾炎相似。妊娠中期的子宮增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛的位置也隨之上移，妊娠8月時壓痛點已經上移至髂嵴上兩橫指；由于增大的子宮使腹壁抬高，炎性闌尾刺激不到壁層腹膜，故壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯，且臨床表現與病理改變不符；因為大網膜和小腸也被子宮推向上腹部，因此晚期妊娠出現穿孔時，大網膜難以包裹闌尾，可能造成彌散性腹膜炎。妊娠早期闌尾炎主張手術治療，此時由于正處于胚胎發(fā)育的關鍵時間段，因此僅能使用青霉素進行保守治療，其效果王瓦格納，但嚴重妊娠期中期闌尾炎一經診斷，即應考慮手術。妊娠闌尾炎手術對妊娠的干擾不會大于腹腔炎性滲出物對妊娠的干擾，任何孕期闌尾炎一旦穿孔，引起彌漫性腹膜炎，其后果只會比非妊期闌尾炎更加嚴重。