微創(chuàng)及肛腸外科

[摘要] 目的：探討腹腔鏡直腸癌miles手術(shù)的安全性、有效性與可行性。方法：47例低位直腸癌患者分別采用經(jīng)腔鏡miles手術(shù)或常規(guī)miles手術(shù)，比較兩組患者住院時間、手術(shù)時間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后切口愈合情況、住院費(fèi)用、轉(zhuǎn)移率。結(jié)果：兩組患者住院時間分別為6.2±2.4d與9.8±2.1d（P0.05）；出血量分別為106±6ml與120±16ml（P>0.05）；手術(shù)并發(fā)癥分別為12％與30％（P0.05）；住院費(fèi)用分別為6912±128元與7261±536元（P0.05）。結(jié)論：腹腔鏡直腸癌miles手術(shù)安全、有效、可行。與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有一定優(yōu)勢。[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；直腸癌；miles手術(shù);傳統(tǒng)手術(shù)1990年6月，Jacobs首次成功實(shí)施了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，國內(nèi)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)起步于1993年[1]，經(jīng)過10余年，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已有突飛猛進(jìn)的發(fā)展?；仡櫡治鑫以?002年11月～2009年3月對47例低位直腸癌患者分別采用經(jīng)腔鏡miles手術(shù)或常規(guī)miles手術(shù)，比較兩組患者住院時間、手術(shù)時間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后切口愈合情況、住院費(fèi)用、轉(zhuǎn)移率?，F(xiàn)總結(jié)如下：1 資料與方法1.1臨床資料 本組術(shù)前均診斷低位直腸癌，腫瘤距肛緣，經(jīng)引流換藥痊愈。傳統(tǒng)手術(shù)組出現(xiàn)2例腹部切口感染，腹腔鏡組無腹部切口感染。傳統(tǒng)手術(shù)組出現(xiàn)1例骶前大出血，腹腔鏡組無骶前大出血。腹腔鏡組在住院時間、手術(shù)并發(fā)癥上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，在手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院費(fèi)用、轉(zhuǎn)移率上二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組直腸癌miles手術(shù)比較組別n住院時間（d）手術(shù)時間（h）出血量（ml）手術(shù)并發(fā)癥％淋巴結(jié)清掃數(shù)（個）住院費(fèi)用（元）轉(zhuǎn)移率％腹腔鏡組傳統(tǒng)組p值25206.2±2.49.8±2.1P0.05106±6120±16P> 0.0512％30％P0.056912±1287261±536P>0.05810P>0.053 討論 腹腔鏡直腸癌miles手術(shù)遵循與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的腫瘤根治原則[2]，在某些方面如不接觸腫瘤、先結(jié)扎血管等原則的實(shí)施上甚至要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，同時因?yàn)楦骨荤R在腹腔幾乎沒有盲區(qū)，可對肝、脾、膈肌進(jìn)行更為徹底的探查，發(fā)現(xiàn)問題可一并解決。由于腹腔鏡的放大作用，可以對開腹時不易察覺的小淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，本組統(tǒng)計(jì)在淋巴結(jié)清掃個數(shù)上腔鏡組不少于傳統(tǒng)組。腹腔鏡有著良好的視野，手術(shù)過程均在直視下完成，特別是對骶前間隙及直腸側(cè)韌帶的游離，沒有開腹手術(shù)的盲目性，幾乎無出血，而開腹手術(shù)一旦解剖間隙不清或動作粗暴，就可造成嚴(yán)重的骶前靜脈叢出血。在手術(shù)時間上，我們體會腔鏡組在腹腔游離階段時間要稍長于傳統(tǒng)組，但腔鏡下腹腔游離的位置更低，所以會陰組手術(shù)時間及出血量均要明顯少于傳統(tǒng)組，加之腔鏡組少了開關(guān)腹的時間，總體手術(shù)時間雖然本組統(tǒng)計(jì)無明顯差異，但我們體會腔鏡組還是要稍短于傳統(tǒng)組。對于腸系膜下血管的處理，我們體會應(yīng)用超聲刀可進(jìn)行精細(xì)的操作[3]，完全將血管清晰的骨骼化，早期我們應(yīng)用Hem-o-lok夾結(jié)扎，后期我們只用鈦夾結(jié)扎，在腸造瘺時利用造瘺切口再進(jìn)行絲線結(jié)扎，從而使結(jié)扎更確切，并且降低了醫(yī)療費(fèi)用。在住院費(fèi)用上，兩組無明顯差異，但從費(fèi)用組成上，腔鏡組多了腔鏡、超聲刀的治療費(fèi)用，但在術(shù)后抗生素、止疼藥、止血藥、營養(yǎng)藥的費(fèi)用要明顯低于腔鏡組，且住院時間短，減少了許多間接費(fèi)用，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，腔鏡組還是要由于傳統(tǒng)組[3]。轉(zhuǎn)移率兩組無明顯差異，兩組各有2例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)組有1例同時合并切口種植轉(zhuǎn)移，腔鏡組未發(fā)現(xiàn)切口轉(zhuǎn)移，我們認(rèn)為只要操作得當(dāng)，如手術(shù)完畢后先洗凈腹腔氣體再拔除戳殼、手術(shù)標(biāo)本應(yīng)用保護(hù)套保護(hù)，術(shù)畢應(yīng)用化療藥物擦拭切口可有效的降低，甚至避免切口的轉(zhuǎn)移。 我們認(rèn)為腹腔鏡直腸癌miles手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有一定優(yōu)勢，其微創(chuàng)性，根治性，安全性[4]得到了越來越多的醫(yī)生及患者的認(rèn)可。醫(yī)生手術(shù)操作越來越熟練，手術(shù)時間短；患者恢復(fù)快、花費(fèi)少、住院時間短，所以腹腔鏡直腸癌miles手術(shù)已是一項(xiàng)很成熟的技術(shù)，有望成為該術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，極具推廣價值。參考文獻(xiàn)[1]陸少美，張自順，顏南生，等.腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)-附7例報告.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1995，27：365-366.[2]鄭民華，馬君俊.腹腔鏡在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望.中國實(shí)用外科雜志，2005，25（10）：577-579.[3]劉國禮.努力促進(jìn)腹腔鏡胃腸手術(shù)向深入發(fā)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2006（2）：81-83.[4]鄭民華，蔡景理，露愛國，等。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌安全性的臨床研究.外科理論與實(shí)踐，2003，8：361-364.[5]黃志強(qiáng).我對微創(chuàng)外科新概念的理解.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1：257-260.

一個有病的膽囊往往已經(jīng)失去了它的儲存功能，保留一個有病的膽，就相當(dāng)于保留一個"定時炸彈"。實(shí)際上，膽囊切除前，相當(dāng)多情況是膽囊已經(jīng)失去儲藏功能，膽汁直接經(jīng)膽總管流入十二指腸。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽襄切除后，經(jīng)過一段時間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會在餐后人體需膽汁時，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后，不會影響病人的消化功能。所以，這些病人無"膽"照樣生活。

我院曾為許多因開刀手術(shù)而導(dǎo)致粘連性腸梗阻的患者行腸粘連松解手術(shù)，使患者再次腸梗阻的幾率大大降低，與此同時，我們?yōu)樵S多曾行傳統(tǒng)胃手術(shù)如胃部分切除、結(jié)腸切除、脾切除、胰十二指腸切除等手術(shù)的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，均取得了滿意的效果，這為曾經(jīng)因治療疾病受了很大創(chuàng)傷的患者提供可一條微創(chuàng)治療膽囊疾病的方法。