眼科

視力模糊，是最常見到的糖尿病人并發(fā)癥狀之一。視力模糊的原因有多種，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、玻璃體混濁、青光眼等，需要區(qū)分對待。其中最常見的是糖尿病視網(wǎng)膜病變。認(rèn)識糖尿病視網(wǎng)膜病變高發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致失明的重要眼病之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展主要與血糖控制水平和糖尿病病程這兩個因素有關(guān)，血糖長期控制不良，日積月累對視網(wǎng)膜微血管和視神經(jīng)造成損害。1型糖尿病病程15年或更長的患者，視網(wǎng)膜病變的患病率為98％，其中1／3左右有黃斑水腫，1／3有增殖性病變。2型糖尿病病程15年或更長者視網(wǎng)膜病變的危險性達78‰其中1／3左右有黃斑水腫，1／6左右有增殖性病變。病因與發(fā)病機制糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認(rèn)為本病是由于視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損所致。主要與糖代謝紊亂有關(guān)，血糖超過正常水平(HbAlC>6．2％)，各種并發(fā)癥的發(fā)生就不存在血糖闞值，即高血糖的程度與并發(fā)癥的危險性呈延緩性相關(guān)關(guān)系，只要血糖升高，即可發(fā)生微血管并發(fā)癥，糖代謝紊亂是產(chǎn)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本原因。其次，血液粘滯度改變，微血管內(nèi)皮損害，管腔堵塞，易致微血栓形成，加重視網(wǎng)膜病變。另外，本病與血流動力學(xué)、氧化應(yīng)激、細胞因子、遺傳因素等有一定關(guān)系。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期糖尿病視網(wǎng)膜病變分為“非增殖性視網(wǎng)膜病變”和“增殖性視網(wǎng)膜病變”?！胺窃鲋承砸暰W(wǎng)膜病變”分為輕度、中度、重度三期，經(jīng)過良好控制是可以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)的；到了“增殖性視網(wǎng)膜病變”這個階段不但難以恢復(fù)，控制其發(fā)展也不容易。糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于糖尿病微血管病變的表現(xiàn)，微血管瘤、新生血管等特征性眼底改變。在解剖結(jié)構(gòu)上，視網(wǎng)膜位于眼睛的底部，常規(guī)檢查方法，無法觀察到視網(wǎng)膜。因此，需要應(yīng)用眼底熒光血管造影，動態(tài)地觀察視網(wǎng)膜微循環(huán)和血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療首先，要嚴(yán)格控制血糖、血壓，減少血糖和血壓的波動，使其長期穩(wěn)定在正常范圍以內(nèi)，這樣才能夠延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展。如果對高血糖、高血壓沒有進行嚴(yán)格的控制，即使病人病程較短，也會發(fā)生嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變。而血糖、血壓控制良好者，不僅視網(wǎng)膜病變發(fā)生率低，而且程度相對較輕。其次，要降低血脂及血粘度、改善微循環(huán)、防止血栓形成。常用的藥物有阿司匹林、羥苯磺酸鈣、胰激肽原酶等。另外，部分具有活血化淤功能的中藥在促進眼底血塊吸收方面也有較好的療效，常用的藥物有三十六味消渴膠囊、復(fù)方丹參滴丸、和血明目片、復(fù)方血栓通片、芪明顆粒等。第三，激光及手術(shù)治療。藥物治療主要是用于非增殖期視網(wǎng)膜病變，對于增殖期視網(wǎng)膜病變，可采用激光治療。每只患眼，至少要做4～5次激光才能完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的療程。激光可以凝固出血點、封閉新生血管，減少視網(wǎng)膜水腫及耗氧，保護中央視力，減少視網(wǎng)膜和玻璃體出血的機會。激光治療雖然不能根治糖尿病視網(wǎng)膜病變，但可以起到延緩視網(wǎng)膜病變進展、保護殘存視力、防止失明的作用。嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者，如不進行激光全視網(wǎng)膜光凝治療，最終均會失明。第四，如果病變嚴(yán)重到不能采用視網(wǎng)膜光凝治療，眼底出血較多，或視網(wǎng)膜前增殖膜形成，視網(wǎng)膜脫離，則需盡早手術(shù)治療，利用特殊的手術(shù)器械切除混濁的玻璃體，剝除增殖膜，使視網(wǎng)膜復(fù)位。當(dāng)糖尿病人出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后，一定要嚴(yán)格控制血糖達標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，對癥治療。

《青光眼》（姚克）1先天性青光眼先天性青光眼是指嬰兒在出生時或者在出生后一周內(nèi)即出現(xiàn)眼壓升高的一種青光眼。【病因】先天性青光眼是一種發(fā)生較少的青光眼。一般雙眼發(fā)病，可以程度不同。男性發(fā)病率稍高于女性。患者常有一定的遺傳因素，也有部分病例散發(fā)。眼壓升高常是由于胚胎在自子宮內(nèi)發(fā)育時前房角和小梁網(wǎng)發(fā)育不良?！驹\斷】發(fā)病率大概占新生兒的萬分之一。眼球增大、流淚、畏光導(dǎo)致嬰兒閉眼及經(jīng)常揉眼等癥狀我們懷疑先天性青光眼?；A(chǔ)麻醉及全身麻醉下進行全面的檢查才能確診?！局委煛块_始時可以使用降眼壓眼藥水，但是疾病進展期，需要手術(shù)治療，小梁切開術(shù)、房角切開術(shù)，小梁切除術(shù)。另外，先天性青光眼可能合并有眼部或者其他全身部位的缺陷。2.嬰幼兒型青光眼廣義上說，嬰幼兒青光眼也是先天性青光眼的一種。眼壓升高可以出現(xiàn)在出生后1年內(nèi)的任何時候，眼壓升高的原因基本上與先天性青光眼相同?！驹\斷】沒有先天性青光眼的典型特征，這種青光眼往往是在常規(guī)檢查或者是對有青光眼家族史的嬰兒檢查時發(fā)現(xiàn)的。另外，青光眼患者常伴有視力下降及斜視。在伴有上述癥狀的患者中，常常有進行性的青光眼損害。因此有必要對視力有問題，包括有斜視的兒童進行全面的眼科檢查。此外，這種類型的青光眼常有遺傳性?！局委煛克幬镏委?，手術(shù)治療。3青少年型青光眼是指眼壓升高出現(xiàn)在較大兒童或者青年人的一種青光眼。也是一種遺傳性疾病。?？梢园l(fā)現(xiàn)房角發(fā)育不良。臨床特征及治療基本同成年人的慢性開角型青光眼?！秲和鄄≡\斷與治療》先天性青光眼先天性青光眼患者出生時即已出現(xiàn)房角中胚層組織殘留，Schlemm氏管缺失、畸形以及色素膜發(fā)育不良等發(fā)育方面的異常，導(dǎo)致眼內(nèi)液排出障礙所致，但不合并眼部其他構(gòu)造異常。本病具有一定的家族聚集性，但多數(shù)散發(fā)。65%男性，75%雙眼發(fā)病。 約40%本病患者在出生初期即已有青光眼表現(xiàn)，約75%-80%患者在出生后6個月內(nèi)其癥狀即已經(jīng)完全顯露出來，約90%患者在1歲內(nèi)被診斷，剩余10%患者在1-6歲期間出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)患者在6歲以后發(fā)生，表現(xiàn)為青少年型青光眼。3歲內(nèi)嬰幼兒眼球壁較軟，在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下可引起眼球擴張，增大，形似牛眼，故稱先天性青光眼為牛眼或者水眼。但3歲后出現(xiàn)者，一般不發(fā)生眼球擴張。由于嬰幼兒在常規(guī)下測量眼壓和檢查眼底較為困難，多數(shù)是在出現(xiàn)畏光、流淚、角膜混濁以及眼球增大以后才能確診。臨床上如果發(fā)現(xiàn)可疑，應(yīng)全麻下檢查眼壓及眼底早期確診與治療。 分類：先天性青光眼指在出生時即有或者在30歲以內(nèi)出現(xiàn)的一系列癥狀者。根據(jù)發(fā)病時間的不同及眼部是否合并其他先天性異常，目前國內(nèi)將其分成嬰幼兒性、青少年性（發(fā)育性）及青光眼合并先天異常三型。1嬰幼兒性青光眼指出生時或出生后6歲內(nèi)出現(xiàn)的青光眼。系先天性青光眼最常見的一種類型，約40%患者在母體內(nèi)即已經(jīng)開始發(fā)病，出生時眼部已經(jīng)發(fā)生了一系列的變化，愈合較差。如能早期診斷及時手術(shù)，約80%患者可以保存一定的視功能。晚期患者由于Schlemm管閉塞，手術(shù)成功率則較低。本病特征：（1）畏光、流淚及眼瞼痙攣（2）角膜水腫（3）角膜擴大：嚴(yán)重者角膜直徑可以擴大至18毫米以上。初生兒超過9.5mm，6個月時超過10.5mm，1歲是超過11.5mm應(yīng)為重點懷疑對象。（4）角膜后彈力層破裂：破裂呈彎曲線狀或者樹枝狀（5）前房：眼球擴大，前房變深，周邊部虹膜平坦、變薄，房角變寬（6）前房角的變化：可能是Schlemm氏管或者鞏膜突發(fā)育不良或是小梁表面覆蓋了一層接近透明的膜樣物（用房角鏡一般看不到）（7）眼壓變化：25-30mmHg懷疑青光眼，大于30mmHg可以確診青光眼。（8）視乳頭凹陷：出現(xiàn)的早并且發(fā)展較快，特征是主要為中心凹陷、發(fā)白，即使到晚期盤周仍呈淡紅色。另外，兩側(cè)凹陷不對稱，也是本病早期重要體征之一。早期視乳頭凹陷可逆，一旦眼壓恢復(fù)正常，病理性凹陷即可很快恢復(fù)。鑒別診斷：先天性大角膜：出生時角膜直徑已經(jīng)超過12.5mm，一般多在14-16mm，常同時伴有虹膜震顫，但無畏光、流淚、角膜水腫、角膜后彈力層破裂、眼壓升高、視乳頭凹陷等癥狀?！局委煛靠s瞳藥無明顯療效，部分患者噻嗎心安眼水或者是左旋腎上腺素液可以降低眼壓。手術(shù)治療：首選房角切開術(shù)，其次是房角穿刺術(shù)、小梁切開術(shù)、小梁切除術(shù)以及鞏膜灼濾術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)。2青少年性青光眼青少年性青光眼又稱發(fā)育性青光眼、晚發(fā)型嬰幼兒性青光眼等。是指3歲以后到30歲之前的青少年及幼兒因房角的異常所致的眼壓升高，但不發(fā)生眼球擴大的青光眼。是由于胚胎期前房角發(fā)育異常所引起。屬遺傳性疾病。男性多于女性。多為雙眼發(fā)病，單眼發(fā)病者約為25—30%。本病發(fā)病隱蔽，進展緩慢，其臨床表現(xiàn)、發(fā)展過程、治療原則及預(yù)后與原發(fā)性開角青光眼相似。[青少年性青光眼癥狀體癥]1.多無自覺癥狀。晚期可因視野小而出現(xiàn)行動不便及夜盲等癥狀;2.眼壓高且波動大; 3.常伴有近視，且近視進行較快;4.類似原發(fā)性開角青光眼的視乳頭及視野改變;（尤其是伴有高度近視的青光眼其視盤常呈小而且淺以及傾斜的外觀，易被臨床忽視）5.房角開放，個別病例有較多的虹膜突。[青少年性青光眼診斷依據(jù)]1.眼壓高，或晝夜眼壓差>=1.07kPa;2.視乳頭C/D(垂直)>=0.6或兩眼C/D之差>0.2，或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損;3.青光眼性視野缺損;4.眼壓高時房角全部開放。 以上第2及第3項有其中一項便可。 以下檢查對早期診斷可提供參考：1.圖形視網(wǎng)膜電圖(PERG)：早期患者即出現(xiàn)波幅降低;2.圖形視誘發(fā)電位(PVEP)：早期患者可出現(xiàn)波幅降低，潛伏期延長;3.色覺檢查(FM-100色彩分辨力檢查)：早期患者常有藍-黃色覺障礙;4.對比敏感度檢查(CST)：患者對比敏感度閾值升高，敏感度降低;5.眼底熒光血管造影(FFA)：患者視乳頭普遍性低熒光或局限性充盈缺損，常見于上下極近邊緣處。[青少年性青光眼治療原則]1.先用藥物治療，若藥物治療眼壓不能控制或視功能、視神經(jīng)損害繼續(xù)惡化者，需采取手術(shù)治療。 2.先用低濃度后高濃度的藥液滴眼，滴藥次數(shù)先少然后酌情增多，保證在24小時內(nèi)均有藥效維持。3.長期應(yīng)用抗青光眼藥物，若出現(xiàn)藥效降低時，可改用其他藥物或聯(lián)合用藥。4.應(yīng)用改善血循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以幫助保護或改善視功能。[青少年性青光眼療效評價]1.治愈：經(jīng)藥物治療或手術(shù)后，眼壓及24小時眼壓波動均控制在正常范圍，視野及視神經(jīng)無進一步損害。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療或手術(shù)后，眼壓降低，但術(shù)后需加用藥物，眼壓及24小時眼壓波動接近正常，視野及神經(jīng)損害無明顯增加。3.未愈：經(jīng)藥物治療或手術(shù)后聯(lián)合用藥，眼壓仍高，視野及視神經(jīng)損害進一步增加，或手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥致視功能明顯減退或失明。 青少年性青光眼是一種具有遺傳性的青少年常見致盲眼病之一。由于其發(fā)病隱蔽，進展緩慢，大多無任何自覺癥狀，故不易早期發(fā)現(xiàn)。所以必須對此病提高警惕，以便早期發(fā)現(xiàn)。高眼壓可使眼球持續(xù)伸張而加重近視，所以在青少年中，出現(xiàn)近視發(fā)展較快時，應(yīng)警惕可能有青光眼存在，尤其是有青光眼家族史者。本病目前尚無根治的方法，但可用藥物或手術(shù)治療控制病情發(fā)展，所以早期診斷、早期合理的治療，以及患者對治療的配合，對保護患者的視功能，防止盲目極為重要。同時，患者及其家長應(yīng)理解，藥物或一兩次手術(shù)治療并不能使所有病人都能獲得滿意的效果，況且有些病人經(jīng)治療后眼壓被控制在正常范圍，而視功能及視神經(jīng)的損害仍繼續(xù)進展，所以患者需終身定期就診觀察。

干眼癥是一種慢性疾病，病理過程復(fù)雜．眼表的病理性改變甚廣，免疫的炎癥反應(yīng)，細胞凋亡，性激素水平的降低以及外界環(huán)境的影響是干眼發(fā)生發(fā)展的主要因素。我們認(rèn)為干眼癥的患病因素主要有：①視頻終端綜合征：由于現(xiàn)代生活中，青年人的工作和娛樂與電視、電腦接觸得越來越多、長時間面對熒光屏，眨眼次數(shù)由每分鐘20～25次減少至每分鐘5～lO次，瞬目習(xí)慣改變，缺乏適時地眨眼或讓眼睛休息，淚液分泌減少，眼球暴露于空氣中，水分蒸發(fā)過度，此外屏幕的電磁波和刺眼的顏色均會刺激眼睛，從而出現(xiàn)眼干、眼癢、視疲勞等癥狀；②配戴隱形眼鏡：長期配戴角膜接觸鏡可能導(dǎo)致淚膜的脂質(zhì)層變薄，引起淚液分泌量的下降；③眼部手術(shù)及眼藥水的使用：眼部手術(shù)和術(shù)后激素類眼藥水的應(yīng)用都將使淚膜受到損害，從而可導(dǎo)致干眼癥；④年齡：由于淚腺萎縮老化，淚液量分泌逐漸減少，所以老年干眼癥患者占相當(dāng)一部分，但近年來，于眼癥的發(fā)病率向低齡化發(fā)展，與青年人不良用眼習(xí)慣及用眼過度密切相關(guān)；⑤性別：研究組中女性占的比例高，Ⅱ和Ⅲ組中閉經(jīng)干眼癥患者占有相當(dāng)一部分，據(jù)研究雌激素可以促進淚腺的分泌，調(diào)節(jié)瞼板腺的功能和淚液中脂質(zhì)的分泌，雌激素受體基因多態(tài)性與絕經(jīng)后干眼癥存在相關(guān)。糖尿病，免疫性疾病，維生素A缺乏, 瞼板腺功能障礙等及睡眠不充足或睡眠質(zhì)量較差、精神過度緊張等生理原因，引起淚液質(zhì)量下降。由于氣候干燥，大氣污染，所處房間濕度低等，引起淚液的蒸發(fā)增加。經(jīng)十余年的研究，發(fā)現(xiàn)免疫炎癥因素在干眼的發(fā)病機制中起到非常重要的作用，因此抗免疫炎癥反應(yīng)的眼藥已被用于治療干眼癥取得臨床效果，此類藥物包括皮質(zhì)類固醇類眼液、環(huán)孢素滴眼液以及非甾體類抗炎眼液(如普拉洛芬等)。在干眼癥的治療中，人工淚液中所含的防腐劑造成的眼表毒性逐漸成為關(guān)注的焦點。糖尿病，免疫性疾病，維生素A缺乏, 瞼板腺功能障礙等。癥狀：干眼癥的癥狀主要表現(xiàn)為：眼睛干澀感、異物感、燒灼感、癢感、眼紅、視疲勞、畏光、視物模糊、視力波動，以及頭痛、煩躁、疲勞、注意力難以集中等。嚴(yán)重干眼者，可引起視力明顯下降而影響工作和生活，甚至導(dǎo)致失明。一旦患者被眼科醫(yī)生確診為干眼癥，應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生的處方給予治療。在患者用藥治療時，向患者傳授正確使用眼藥的方法，同時還要根據(jù)干眼癥患者的輕重及出現(xiàn)的間隙期長短，適當(dāng)增減人工淚液的滴眼次數(shù)，輕微干眼癥狀或無眼干時可不使用眼藥，通過眼部濕敷加以緩解、改善視疲勞癥狀。人工淚液并非次數(shù)滴用越多越好，避免長時間或者頻繁滴用含有苯扎氯錢等防腐劑的眼藥，以加重干眼癥的癥狀?；颊咂綍r日常飲食要均衡，做到不偏食和多食富含維生素A,C,E 的蔬菜和水果，少吃油炸食物。1．干眼的非藥物治療：(1)指導(dǎo)伴有瞼板腺功能障礙的患者每天實施眼部物理治療，可能有助于減輕癥狀。先熱敷眼瞼5～10min。(2)去除發(fā)病誘因(3)改善眼部環(huán)境：行淚小點栓塞術(shù)。(4)增加眼局部濕度：硅膠眼罩及濕房鏡。2．干眼的藥物治療：(1)人工淚液。(2)潤滑劑(眼用膏劑)：主要應(yīng)用于重度干眼患者，在眼表保持時間較長?？墒挂暳δ：詰?yīng)在夜間應(yīng)用以減少對視力的影響。(3)局部抗炎，臨床常用的主要有糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、雄激素、自體血清日常生活注意眼保健，如平時注意精神放松，養(yǎng)成多眨眼的習(xí)慣，感到眼睛疲勞時進行適當(dāng)休息；看電視或使用電腦時間不宜過長，將電視機或電腦放置在低于眼水平的位置；為了避免熒光屏反光或不清晰，電腦不應(yīng)放置在窗戶的對面或背面，避免亮光直接照射到屏幕上造成眼部的疲勞；少接觸空調(diào)機、煙塵環(huán)境；房間不宜太干燥，應(yīng)保持一定濕度。加強體育鍛煉增強體質(zhì)對干眼治療有積極的作用。 教你注意以下幾點： 1、熱毛巾敷眼10分鐘 熱敷可促進眼部血液循環(huán)，對瞼板腺功能的恢復(fù)有一定幫助，防止因瞼板腺功能障礙導(dǎo)致干眼。 2、滴眼藥水 專家提醒：眼藥水是否能潤眼，要看兩點，一是藥水成分，二是滴藥水的頻率。某些成分的眼藥水并不適合健康的眼睛，有眼病的話更要對癥治療。合適的眼藥水滴太勤也可能傷眼睛。 3、常喝綠茶、烏龍茶或鐵觀音 專家提醒：茶葉含豐富胡蘿卜素，能在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A，維生素A對經(jīng)常接觸電腦的人有保健作用，不但能減少電腦輻射對人體的傷害，還能夠預(yù)防干眼癥。 每天可適當(dāng)飲綠茶、菊花茶，因為茶葉中的脂多糖，可以改善機體造血功能，茶葉還有防輻射損害的功能。 4、多吃水果和蔬菜 專家提醒：長時間使用電腦者注意姿勢。長期從事電腦操作者，要多吃一些新鮮的蔬菜和水果，同時增加維生素A、B1、C、E的攝入。長期應(yīng)用電腦工作的人群，特別是年輕人應(yīng)該注意出現(xiàn)干眼癥癥狀。