骨科

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在不同時(shí)期的治療方案可以分為三大類。 一大類是藥物治療。一般由內(nèi)科大夫，特別是風(fēng)濕免疫科大夫完成。在此不贅述。 如果藥物治療三個(gè)月還是不能很好控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疼痛和腫脹，為了防治類風(fēng)濕病變將關(guān)節(jié)破壞，造成不可逆性關(guān)節(jié)功能丟失，應(yīng)該立即進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)應(yīng)該是在藥物治療三個(gè)月無效～關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、關(guān)節(jié)明顯破壞發(fā)生之前進(jìn)行。 一旦藥物治療無效，又沒有早期采取微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡滑膜全切除手術(shù)保護(hù)關(guān)節(jié)，已經(jīng)發(fā)展到關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，就建議進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換了。如果一味地推遲進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，因?yàn)槎鄶?shù)患者活動量都受到嚴(yán)重限制，加上類風(fēng)濕破壞，會導(dǎo)致骨質(zhì)極度疏松、骨質(zhì)破壞、韌帶攣縮和關(guān)節(jié)功能障礙，那時(shí)再進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，就會影響關(guān)節(jié)置換的質(zhì)量和假體使用年限。 史福東轉(zhuǎn)載北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科余家闊老師文章

椎間孔鏡技術(shù)是近年來比較常見并且容易被廣大腰椎疾病患者接受和認(rèn)可的技術(shù)，是一種針對腰椎間盤突出癥等脊柱疾病的微創(chuàng)手術(shù)方法，被許多患者拍贊稱奇，給那些被病痛折磨的患者帶來了福音，其主要優(yōu)點(diǎn)有：1、創(chuàng)傷?。菏中g(shù)通過特殊的鏡頭，從椎間孔入路途徑，能精準(zhǔn)到達(dá)病變部位，避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)對椎管和神經(jīng)的廣泛剝離與牽拉，切口通常僅1cm左右，術(shù)后恢復(fù)快，對脊柱穩(wěn)定性影響小。2、安全性高：在局部麻醉下進(jìn)行，患者術(shù)中能保持清醒，可與醫(yī)生交流，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。同時(shí)，手術(shù)在椎間孔鏡監(jiān)視下操作，視野清晰，能有效保護(hù)神經(jīng)和血管。3、效果顯著：可直接摘除突出的椎間盤組織，解除對神經(jīng)的壓迫，快速緩解下肢疼痛、麻木等癥狀，臨床治療效果良好，許多患者術(shù)后癥狀能明顯改善甚至消失。4、恢復(fù)快：術(shù)后患者一般當(dāng)天即可下地活動，住院時(shí)間通常3-5天，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，能大大縮短恢復(fù)時(shí)間，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更快地回歸正常生活和工作。椎間孔鏡手術(shù)同樣也存在以下一些不足：?1、技術(shù)要求高：該手術(shù)對術(shù)者的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。如果手術(shù)醫(yī)生技術(shù)不熟練，可能會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。?2、存在復(fù)發(fā)可能：雖然椎間孔鏡手術(shù)能摘除突出的椎間盤組織，但由于保留了椎間盤的大部分結(jié)構(gòu)，術(shù)后仍有一定的椎間盤再次突出的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，其復(fù)發(fā)率一般在5%-10%左右。?3、視野局限性：椎間孔鏡下的視野相對較小，只能看到局部的病變組織，對于一些復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況，不如傳統(tǒng)手術(shù)視野開闊，可能會遺漏一些病變或難以對病變進(jìn)行全面的處理。4、設(shè)備成本高：椎間孔鏡手術(shù)需要專門的設(shè)備，包括椎間孔鏡系統(tǒng)、成像系統(tǒng)等，這些設(shè)備的購置和維護(hù)成本較高，可能會使手術(shù)費(fèi)用增加，給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？偨Y(jié)來說，椎間孔鏡技術(shù)是近些年來全球治療腰椎疾病的主流手術(shù)方式，憑借創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥低的優(yōu)勢獲得了廣大患者認(rèn)可，但是我們也要清楚的認(rèn)識到，這種手術(shù)不是百分百治療徹底的手術(shù)，存在復(fù)發(fā)率。對于急慢性腰痛及下肢痛的患者來說，提供了一種更優(yōu)質(zhì)的選擇，我覺得這是醫(yī)療發(fā)展所最期盼的。

骨水泥反應(yīng)綜合征（bonecementimplantationsyndromeBCIS）最早的報(bào)道見于1961年，最常見的手術(shù)為髖關(guān)節(jié)置換和骨水泥成形術(shù)，表現(xiàn)為血壓驟降。心律失常，意識喪失等，是最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一，當(dāng)然也見于未手術(shù)的骨折病人。為什么會發(fā)生BCIS呢？關(guān)于BCIS的病因，目前較多接受的是栓塞學(xué)說：栓子可以是脂肪、骨髓、骨水泥、空氣、血小板聚集物等。栓子不一定是骨水泥本身直接產(chǎn)生的，多是在骨水泥手術(shù)過程中過高的髓腔壓力間接導(dǎo)致的。BCIS最常見于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，特別是以下4個(gè)階段：股骨鉸孔、骨水泥植入、假體插入、關(guān)節(jié)復(fù)位，偶爾甚至發(fā)生在肢體止血帶放氣時(shí)。其早期征象包括全身血壓降低、肺血管阻力增加、右心室射血分?jǐn)?shù)下降、每搏輸出量和心輸出量下降等，此時(shí)即應(yīng)警惕并密切監(jiān)測。一旦出現(xiàn)循環(huán)或呼吸衰竭甚至意識障礙，已是晚期。BCIS高危因素包括:1、高齡；2、卵圓孔未閉；3、心血管疾??；4、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分（ASA評分）Ⅲ~Ⅳ級；5、骨質(zhì)疏松或其他骨病；6、惡性腫瘤；7、本次發(fā)生的股骨骨折（特別是轉(zhuǎn)子間骨折）。如何避免BCIS的發(fā)生呢？1、術(shù)前評估BCIS的危險(xiǎn)因素:對于高風(fēng)險(xiǎn)BCIS患者可以推遲手術(shù)，以提高心肺儲備。2、制定更精細(xì)的手術(shù)計(jì)劃：包括避免使用骨水泥假體進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)。選擇所需長度最短的假體。使用低粘度骨水泥。高?；颊弑M量避免使用骨水泥假體。3、術(shù)中管理措施：包括避免對高?；颊呤褂脫]發(fā)性麻醉劑。在手術(shù)全程中給予吸氧。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，維持血容量正常。中心靜脈導(dǎo)管放置可提供一種快速的給藥途徑以便復(fù)蘇。4、術(shù)中操作措施：包括充分灌洗股骨髓腔。真空攪拌骨水泥。使用骨水泥限制器將骨髓組織和血液與骨水泥分開。防止在骨水泥植入和假體插入過程中產(chǎn)生的髓腔壓力過高，比如真空抽吸。一旦發(fā)生BCIS怎么辦？BCIS的治療原則為提供早期有效的心肺監(jiān)測以及呼吸和循環(huán)功能支持治療。1、放置中心靜脈導(dǎo)管。密切監(jiān)測血流動力學(xué)、血氧飽和度等。2、給予高濃度氧氣甚至純氧。常規(guī)氧療不起效者可轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣治療。3、低血壓應(yīng)按急性右心衰治療。液體復(fù)蘇以維持右心前負(fù)荷。正性肌力藥以保持心室收縮力。升壓藥可使用去氧腎上腺素和去甲腎上腺素。同時(shí)糾正伴發(fā)的心律失常。4、對于血流動力學(xué)非常不穩(wěn)定、上述措施難以奏效的患者，可以考慮體外膜肺氧合。5、中心血栓的患者可以考慮手術(shù)取栓。BCIS的發(fā)生率還是很高的，臨床當(dāng)中經(jīng)常會遇到，雖然預(yù)防和救治方法在理論上可行，但是實(shí)際當(dāng)中防不勝防，愿醫(yī)患之間建立良好的信任，積極預(yù)防和救治。