骨科

脊柱結(jié)核是脊柱感染性疾病中最常見的類型 當患者出現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性進行性降低,嚴重結(jié)核中毒癥狀,嚴重神經(jīng)壓迫癥狀時,常需手術(shù)治療 正確有效的抗結(jié)核藥物治療是手術(shù)治療的基礎(chǔ) 一期前路手術(shù)是脊柱結(jié)核手術(shù)的經(jīng)典入路,其安全性和有效性已被驗證 近年,單純后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核也得到越來越多的學(xué)者推崇 有效的病灶清除 植骨融合以及堅強內(nèi)固定是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的關(guān)鍵,正確的術(shù)后處理及監(jiān)測復(fù)發(fā)也是提高手術(shù)療效必不可少的部分 關(guān)鍵詞　脊柱結(jié)核；手術(shù)入路；手術(shù)方式；術(shù)后監(jiān)測 結(jié)核病是影響全球健康和公共衛(wèi)生的主要疾病之一,近年結(jié)核病的防控形勢不容樂觀 結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌感染引起,可累及全身器官和組織 骨與關(guān)節(jié)是肺外結(jié)核好發(fā)部位,其中脊柱結(jié)核發(fā)病率最高,約占骨結(jié)核的50%,且通常癥狀更嚴重,預(yù)后更差 脊柱結(jié)核常導(dǎo)致寒性膿腫形成 脊柱骨質(zhì)破壞 脊柱畸形,并最終導(dǎo)致截癱發(fā)生,嚴重降低患者生活質(zhì)量 多數(shù)脊柱結(jié)核患者經(jīng)藥物治療可獲得較好的預(yù)后,但當藥物治療效果欠佳,出現(xiàn)嚴重結(jié)核中毒癥狀及/或嚴重壓迫癥狀時,則需手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的主要是解除脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀,并重塑脊柱穩(wěn)定性 我們回顧相關(guān)文獻,對脊柱結(jié)核的外科治療現(xiàn)狀及進展作一綜述。 01 手術(shù)前抗結(jié)核藥物應(yīng)用 脊柱結(jié)核是全身結(jié)核病的局部表現(xiàn),故抗結(jié)核藥物治療應(yīng)貫穿于治療全過程中，國際防癆聯(lián)合會推薦6種主要抗結(jié)核藥物,即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、氨硫脲、乙胺丁醇,抗結(jié)核藥物治療應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則 手術(shù)前化療療程原則上應(yīng)達4～6周或以上,以抑制體內(nèi)結(jié)核桿菌的活動,使骨病變趨于靜止。合理且有效的抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。 02 手術(shù)入路選擇 目前,脊柱結(jié)核的手術(shù)方式主要為前路手術(shù)。后路手術(shù)和前后入路聯(lián)合手術(shù),手術(shù)中包括病灶徹底清除、椎管減壓、植骨融合、畸形矯正、內(nèi)固定器械使用等步驟。隨著微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展,其在處理早期脊柱結(jié)核中體現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。 2.1 前路手術(shù) 國內(nèi)學(xué)者提出采用一期前路手術(shù)方式治療脊柱結(jié)核。他們認為,多數(shù)脊柱結(jié)核患者的病灶位于脊柱前中柱,前路手術(shù)可避免對脊柱后柱健康骨質(zhì)的破壞,可作為脊柱結(jié)核手術(shù)的標準術(shù)式。手術(shù)的主要適應(yīng)證包括①脊柱結(jié)核病灶造成脊髓前方受壓；②脊柱結(jié)核致椎體前部破壞明顯,需植骨以恢復(fù)椎體高度；③病變椎體不超過3個。前路手術(shù)也有一定不足:①因解剖復(fù)雜,血管、內(nèi)臟器官損傷的發(fā)生率較高；②前路的內(nèi)固定系統(tǒng)常暴露于病灶中,易導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)和不愈合。此外,兩柱固定的穩(wěn)定性較差,對存在后凸畸形的患者矯形效果差。由于以上不足,對于特殊的脊柱結(jié)核患者行前路手術(shù)常不能取得較好療效。 2.2 后路手術(shù) 隨著內(nèi)固定器械的改進以及后路手術(shù)技術(shù)的進步,一期后路手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療中，因后路手術(shù)不在直視下進行病灶清除,應(yīng)用之初很多學(xué)者對其持懷疑態(tài)度。一項基于手術(shù)區(qū)域微生物檢測結(jié)果的研究顯示,后路手術(shù)與前路手術(shù)具有相同的清創(chuàng)效果,它們均可有效清除脊柱周圍的病灶,治愈胸、腰椎結(jié)核。后路手術(shù)的優(yōu)勢在于,可在一個切口內(nèi)完成病灶清除、神經(jīng)減壓、畸形矯正、植骨融合和堅強內(nèi)固定等操作,盡可能避免了胸腹部臟器和胸腹腔血管的損傷,出血量相對較少,可有效改善后凸角等。長期隨訪研究顯示,后路手術(shù)在取得良好手術(shù)效果的同時,可減少手術(shù)失血量,縮短手術(shù)時間,減少并發(fā)癥發(fā)生。針對永久性后凸畸形矯正和脊柱穩(wěn)定性維持而言,后路手術(shù)優(yōu)于前路手術(shù)及前后入路聯(lián)合手術(shù)。近年,有學(xué)者采用后側(cè)入路保留椎板減壓術(shù)同時進行減壓和器械操作,盡可能地保留后部健康骨骼組織。與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比,該方法具有手術(shù)時間短、失血少、重建穩(wěn)定性好等優(yōu)勢。目前,后路手術(shù)已成為治療脊柱結(jié)核不可或缺的方法。 2.3 前后入路聯(lián)合手術(shù) 前后入路聯(lián)合手術(shù)兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢,但其缺點是需要行兩個切口,且住院時間和手術(shù)時間延長,出血量相對較多。我們總結(jié)前后入路聯(lián)合手術(shù)治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證如下:①受累椎體為3個以上；②病灶位于脊柱前中柱,后凸畸形明顯；③行前路病灶清除內(nèi)固定術(shù)后無法維持脊柱穩(wěn)定性。Zhang等報道,對15例頸胸椎脊柱結(jié)核合并后凸畸形患者行一期后路內(nèi)固定術(shù)時聯(lián)合前路手術(shù)行病灶清除，植骨融合和內(nèi)固定術(shù)。隨訪結(jié)果顯示,患者均獲得較明顯的骨融合,后凸角穩(wěn)定改善,血紅細胞沉降率控制于較低水平,無嚴重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,神經(jīng)系統(tǒng)功能獲不同程度改善。 我們認為,前后入路聯(lián)合手術(shù)雖兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢,但由于其創(chuàng)傷相對較大,且對手術(shù)技術(shù)有較高要求,不提倡作為常規(guī)術(shù)式。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證,對老年患者和健康情況較差的患者應(yīng)謹慎選用該術(shù)式。 2.4 微創(chuàng)手術(shù) 隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運而生?目前,治療脊柱結(jié)核的主流微創(chuàng)術(shù)式包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)?經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)?通道下小切口技術(shù)?胸腔鏡輔助技術(shù)?腹腔鏡輔助技術(shù)?椎間孔鏡技術(shù)?經(jīng)皮椎體成形術(shù)等?Wu等的回顧性研究表明,單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)和灌洗治療對脊柱結(jié)核患者均有較好療效?Guo等進行的一項回顧性隊列研究顯示,單獨使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定是有效治療早期脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù),通過使用“簡單”的內(nèi)固定程序促進脊柱結(jié)核的恢復(fù)過程,無需進行積極的清創(chuàng)手術(shù)和植骨手術(shù)即可實現(xiàn)骨融合,在手術(shù)時間?失血量?住院時間?住院費用方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)?脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)是一種新型手術(shù),其安全性?有效性?可行性已被證實,但由于其自身的局限性,尚不能取代傳統(tǒng)開放手術(shù)?實施時應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證,在評估患者病情基礎(chǔ)上選擇最合適的治療方案? 03 手術(shù)方式 3.1病灶清除 病灶清除是手術(shù)治療脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)術(shù)式,其適應(yīng)證如下:①確定膿腫存在；②確定死骨存在；③慢性竇道繼發(fā)感染；④合并脊髓或神經(jīng)根(馬尾部位)壓迫癥狀?病灶清除是否徹底是脊柱結(jié)核手術(shù)成功的關(guān)鍵?Jin等認為,徹底的病灶清除應(yīng)包括清除膿腫?壞死組織?硬化骨及病灶外的亞健康組織(至少切除至距病灶4mm的硬化骨)? 3.2植骨融合 脊柱結(jié)核患者為獲得術(shù)后長期的脊柱穩(wěn)定性,常通過植骨達到脊柱融合?臨床常用的植骨材料包括自體髂骨和肋骨,以及填充同種異體骨的鈦籠?Zhang等對脊柱結(jié)核患者行一期后路手術(shù),使用鈦籠進行椎體間植骨融合,術(shù)后進行了長達4年的隨訪?隨訪結(jié)果顯示,所有患者均獲得牢固骨融合,未見鈦籠下陷和后置器械失敗,患者的神經(jīng)功能障礙較前明顯改善?該研究結(jié)果表明,在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用鈦籠進行椎體間植骨融合是有效和安全的?近年,一些學(xué)者報道了針對單節(jié)段胸椎結(jié)核的橫突植骨新型椎間融合技術(shù)?相比于鈦籠植骨,采用橫突植骨的病例在手術(shù)時間?住院時間?術(shù)中失血量?術(shù)后使用抗生素時間等方面更具優(yōu)勢,術(shù)后也未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生?這些研究結(jié)果表明,采用橫突植骨的新型椎間融合技術(shù)是安全?可靠?有效?理想的植骨方法?需注意的是,無論采用哪種植骨方式均需輔以有效內(nèi)固定,以盡可能避免植骨物下沉?移位等遠期并發(fā)癥發(fā)生? 3.3內(nèi)固定方式 脊柱結(jié)核患者手術(shù)后需輔以有效內(nèi)固定來保證植骨融合,防止結(jié)核復(fù)發(fā)?固定方式主要有長節(jié)段固定?短節(jié)段固定和病椎間固定,前兩者應(yīng)用較多?有學(xué)者提出,長節(jié)段固定主要適用于脊柱嚴重后凸需截骨矯形者及骨質(zhì)條件很差的患者,對于其他脊柱結(jié)核患者應(yīng)在可允許范圍內(nèi)盡量縮小固定節(jié)段,在獲得最大治療效果的同時減少并發(fā)癥發(fā)生?Liu等對66例胸腰椎結(jié)核患者行一期后路手術(shù),其中31例采用短節(jié)段固定,35例采用長節(jié)段固定?他們發(fā)現(xiàn),采用長節(jié)段固定者出血量更多,手術(shù)時間更長? 我們認為,在保證脊柱結(jié)核患者病灶清除徹底,重建后脊柱穩(wěn)定性好等情況下,應(yīng)盡可能減少固定節(jié)段,縮小融合范圍?部分學(xué)者對病椎間固定的方法持懷疑態(tài)度?李翔等開展研究對脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)中單節(jié)段短椎弓根釘固定進行三維有限元分析,結(jié)果顯示,該固定方式可達到可靠的生物力學(xué)效能,可維持術(shù)后脊柱的即刻穩(wěn)定性?關(guān)于病椎間固定的可靠性和有效性,還需要進行長期的病例隨訪研究? 04 手術(shù)后監(jiān)測及處理 脊柱結(jié)核患者通常免疫力較低,做好圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的重要保證?手術(shù)前應(yīng)調(diào)整患者的營養(yǎng)狀態(tài),使用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療?術(shù)中將病灶清除標本送病理檢查,并行藥物敏感試驗,以便后期選擇合理的化療藥物?術(shù)后應(yīng)嚴格監(jiān)測患者生命體征,常規(guī)使用抗感染藥物,術(shù)后3～7d拔除引流管,排氣后盡早使用抗結(jié)核藥物? 對于手術(shù)后的脊柱結(jié)核患者,定期隨訪監(jiān)測復(fù)發(fā)有重要作用?Misra等的研究表明,脊柱結(jié)核患者術(shù)后的臨床改善早于影像學(xué)改善?這提示我們應(yīng)更多關(guān)注脊柱結(jié)核患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)?最新證據(jù)顯示,對于脊柱結(jié)核術(shù)后患者采用6個月或12個月的抗結(jié)核治療,他們在術(shù)后24個月時的臨床結(jié)果相似,這提示對符合臨床和影像學(xué)治愈標準的無耐藥患者,6個月后可停止抗結(jié)核藥物治療? 05 總結(jié) 脊柱結(jié)核的治療以藥物治療為基礎(chǔ),手術(shù)是重要的輔助治療方法,包括病灶徹底清除?脊髓充分減壓?脊柱穩(wěn)定性重建等步驟?目前通用的4種手術(shù)術(shù)式各具優(yōu)缺點,在選擇時,臨床醫(yī)生需綜合考慮各方面因素,選擇個性化治療方案?

腰椎滑脫癥脊柱滑脫通常指某節(jié)椎體向前或向后移位,常見于腰椎，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。一、腰椎滑脫的流行病學(xué)及病因?qū)W（一） 腰椎滑脫的相關(guān)流行病學(xué)資料腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為4~6%，在我國約占人口總數(shù)的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國腰椎滑脫的發(fā)病年齡以20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。（二） 腰椎滑脫的病因?qū)W腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認為以后者為主。1.創(chuàng)傷性腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折，多見于競技運動現(xiàn)場或強勞動搬運工。2. 先天性遺傳因素腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個骨化中心，其中一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂（spondylolysis），又稱為峽部不連，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑動，稱為脊椎滑脫（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常，而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無崩裂。3. 疲勞骨折或慢性勞損從生物力學(xué)角度分析，人體處于站立時，下腰椎負重較大。導(dǎo)致前移的分力作用于骨質(zhì)相對薄弱的峽部，長期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。4. 退變性因素由于長時間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前縱韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍保持完整，故又稱假性滑脫。多見于50歲以后發(fā)病，女性的發(fā)病率是男性的3倍，多見于L4，其次是L5椎體，滑脫程度一般在30%以內(nèi)。5. 病理性骨折系全身或局部病變，累及椎弓、峽部、上、下關(guān)節(jié)突，使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。局部骨病變可以是腫瘤或炎癥。二、腰椎滑脫的生物力學(xué)分析臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生于L4～L5或L5～S1，本文以上述兩個節(jié)段為例闡明其力學(xué)機制。脊柱任一運動節(jié)段均存在剪切力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪切力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪切力機制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程。正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負荷長期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)(腰椎后緣高/腰椎前緣高)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當患者站立時，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見部位。隨著年齡的增長，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)突退變，椎間盤的緩沖作用消失，下腰椎旋轉(zhuǎn)軸由髓核移至椎間小關(guān)節(jié)，且站立位時腰椎前滑力增大，椎間活動增加，小關(guān)節(jié)突過度活動及所受的負荷增加，關(guān)節(jié)面重新塑形，關(guān)節(jié)間隙前移，其間小關(guān)節(jié)軟骨剝離，軟骨下骨裸露，使骨小梁順應(yīng)力的排列異常，L5上關(guān)節(jié)突后面磨損吸收致L4前滑，小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生，關(guān)節(jié)突肥大，關(guān)節(jié)囊松弛，出現(xiàn)椎體前移。在中立位時，尚可維持正常排列，但在過度屈伸時，可逐漸發(fā)生一定程度的前移及向后滑脫，嚴重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。三、腰椎滑脫的病理學(xué)改變椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結(jié)構(gòu)破壞刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部位不同，產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。鑒于椎弓峽部不連性及退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的腰椎滑脫，因此本文重點討論這兩種類型的病理變化。椎弓峽部不連性腰椎滑脫癥：椎弓崩裂被認為是椎體滑脫的前期病變，主要發(fā)生在上下關(guān)節(jié)突間的峽部，90%累及L5，但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫，其中以青少年發(fā)病伴滑脫癥居多。崩裂滑脫發(fā)生時，可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側(cè)方壓迫神經(jīng)根，也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑狹小，壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)。壓迫以下位椎骨上后緣臺階狀突起處較為明顯?；搰乐卣邔ι窠?jīng)根造成牽拉，但癥狀與滑脫程度并不成正比。退行性腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個階段：腰椎不穩(wěn)（尤以L4及L5明顯） 過度活動 保護性過度肌痙攣 關(guān)節(jié)突負荷增加 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)松弛（伴關(guān)節(jié)磨損） 前移。向前滑脫多發(fā)生于L4平面，因為L4承受了較大的前滑應(yīng)力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趨勢，故在椎間盤、小關(guān)節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下，可向后滑脫，嚴重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。滑脫可致椎管矢徑徑容量變小，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突周圍增厚及骨贅形成，可加重椎管狹窄，卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個節(jié)段的緩沖，因而退行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠較下部崩裂滑脫嚴重。四、腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)及診斷（一） 腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)1 癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。2 坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動受限，前屈時疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和?，可觸及上一個棘突前移，而致局部形成臺階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。（二） 腰椎滑脫的影象學(xué)改變1 X線片表現(xiàn)X線表現(xiàn)對于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動力性X線片。1前后位片：不易顯示峽部病變。通過仔細觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓?；撗档募豢上蛏下N起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。2側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度及分級。a．分度判定：國內(nèi)常用的是Meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ ：超過1/4，但不超過2/4者。Ⅲ ：超過2/4，但不超過3/4者。Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的3/4者。b. Newman 分級判定法：將第一骶椎上緣劃分十個等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方劃分出同樣劃分。其評判分級是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ= 10＋10。3斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點的稍前方。④動力性X線片：可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 o，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 o。過屈時可使峽部分離，有助于診斷。2 CT掃描、MRI及脊髓造影CT對峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對檢出椎管內(nèi)突出物價值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計劃在術(shù)中行復(fù)位者時應(yīng)用。（三） 腰椎滑脫的診斷診斷腰椎滑脫的標準主要包括以下幾點：1、臨床癥狀及體征 見第一節(jié)內(nèi)容2、X線片 應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位，必要時加攝動力位片3、CT、MRI 合并有嚴重神經(jīng)癥狀，檢查椎間盤退變情況4. 除外診斷 X線片清晰所見即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。五、腰椎滑脫的治療（一） 腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫治療的原則包括如下幾條：①不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實際上,相當一部分腰椎滑脫患者終生無腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質(zhì)性差異。②伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)。對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛；應(yīng)針對其原因進行對癥治療,或進行試驗性治療,如制動、理療；保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時,再考慮手術(shù)治療。③根據(jù)滑脫的嚴重程度選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。重要的是手術(shù)前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價，從而選擇適當?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。④滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。對腰椎滑脫患者來說,一個理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。（二） 腰椎滑脫的非手術(shù)治療適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。（三） 腰椎滑脫的手術(shù)治療手術(shù)指征: (1) 無或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進行性滑脫者 (3) 非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者?；摰氖中g(shù)原則為: 減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個合理的手術(shù)方案。1 減 壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進行神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張進行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復(fù)位。由于減壓后破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu), 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時行融合術(shù)。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間。2 復(fù) 位 至今對滑脫是否需要復(fù)位有較大爭議。目前國內(nèi)大部分學(xué)者認為原則上應(yīng)盡量爭取復(fù)位；，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可?；搹?fù)位的優(yōu)點有: (1) 恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負重曲線，正常的負重曲線有促進骨融合的作用。(2) 復(fù)位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當在充分減壓的基礎(chǔ)上進行復(fù)位, 減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復(fù)位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對嚴重滑脫者復(fù)位已不是難題。3 內(nèi)固定 堅強的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進展, 提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率。但前路手術(shù)可以不使用內(nèi)固定。椎弓根釘可達到三柱固定, 可進行撐開、提拉復(fù)位,其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強, 故是后路手術(shù)主要使用的內(nèi)固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復(fù)位方式都有很大改進。現(xiàn)代的椎弓根釘連接準確、操作簡單、結(jié)構(gòu)牢固、易于復(fù)位, 有較高抗撥出強度和抗疲勞強度。4 融 合 腰椎滑脫融合術(shù)按手術(shù)入路分為前路,后路融合術(shù)及前后聯(lián)合手術(shù)；按植骨部位分為峽部修補、椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合術(shù)。單純峽部修補植骨融合能保留病變節(jié)段運動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作技術(shù)簡單。但必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，特別要注意以下兩點： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術(shù)指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復(fù)很難獲得成功。后路椎板植骨融合術(shù)包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關(guān)節(jié)發(fā)生率高較少采用。椎體間融合術(shù)有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。從生物力學(xué)角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復(fù)前中柱的理想方法。椎體間融合術(shù)的主要術(shù)式有經(jīng)前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)。,經(jīng)前路(ALIF) 椎體間融合術(shù)的突出優(yōu)點是能直視下進行復(fù)位、植骨融合等操作。該術(shù)式不足之處在于對術(shù)者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。后路椎體間融合術(shù)(PLIF) 行兩側(cè)椎板分別開窗,切除椎間盤,進行椎體間植骨融合，其優(yōu)點是：(1)能保留或加強脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 （5）術(shù)后并發(fā)癥較少。但該手術(shù)有增加損傷硬脊膜和神經(jīng)根的可能。經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)( TLIF) 是近年興起的新技術(shù), 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術(shù)主要特點是 (1)單側(cè)后外側(cè)入路進入椎間隙,可行雙側(cè)前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側(cè)入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術(shù)時間、出血少。 (2) TLIF術(shù)式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進融合；同時可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術(shù)式僅切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)，保留了椎板及另一側(cè)的小關(guān)節(jié)，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術(shù)中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經(jīng)根，不會導(dǎo)致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)、圓椎的損傷。側(cè)后方融合術(shù)（PLF）的優(yōu)越性在于: (1)可同時行減壓手術(shù) (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術(shù)后臥床時間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時使用，作360°融合。但側(cè)后方植骨融合假關(guān)節(jié)形成率較高；術(shù)后后外側(cè)植骨區(qū)承受較強張力，長期反復(fù)剪切應(yīng)力作用下，可出現(xiàn)融合區(qū)拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進一步發(fā)展。椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應(yīng)用以來, 發(fā)展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫?、盒? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK；現(xiàn)在各種入路均有專用的融合器，甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer, 能誘導(dǎo)骨生長, 不需要植骨。

全球結(jié)核病發(fā)病有明顯上升趨勢，而作為常見繼發(fā)結(jié)核的脊柱結(jié)核的發(fā)病也明顯增多。結(jié)核病治療的重點是藥物治療，脊柱結(jié)核的治愈也是如此。沒有抗結(jié)核藥物治療，手術(shù)的效果就不能保證。（一） 抗結(jié)核藥物血液和細胞內(nèi)的藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑濃度（MIC）的10倍以上時才能起到殺菌作用，否則只能起到抑菌作用。異煙肼和利福平在細胞內(nèi)外均能夠達到此要求，稱為全殺菌劑，鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但只能算半個殺菌劑，因鏈霉素在偏堿環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且對細胞內(nèi)細菌無效，而吡嗪酰胺可以透入吞噬細胞內(nèi)，在偏酸性環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用。乙胺丁醇、對氨基水楊酸、氨硫脲等均為抑菌劑。常用的抗結(jié)核藥物制菌機制和主要不良反應(yīng)見表1，主要抗結(jié)核藥物的劑量見表2[1]。表1 常用的抗結(jié)核藥物制菌機制和主要不良反應(yīng)藥物縮寫制菌作用機制主要不良反應(yīng)異煙肼利福平鏈霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇對氨基水楊酸氨硫脲卡那霉素卷曲霉素丙硫異煙肼H，INHR，RFPS，SMZ，PZAE，EMBP，PAST，Tb1K，KMCp，CPM1321ThDNA合成mRNA合成蛋白合成吡嗪酸抑菌RNA合成中間代謝核酸合成蛋白合成蛋白合成蛋白合成偶有肝功能損害，周圍神經(jīng)炎肝功能損害，過敏反應(yīng)聽力障礙、眩暈、腎功能損害胃腸道不適，肝功能損害，尿酸血癥視神經(jīng)炎，關(guān)節(jié)痛胃腸道不適，過敏反應(yīng)胃腸道不適，肝功能損害，造血抑制聽力障礙，眩暈，腎功能損害聽力障礙，眩暈，腎功能損害胃腸道不適，肝功能損害表2 主要抗結(jié)核藥物劑量藥名成人每天劑量（g）兒童每天劑量（mg/kg）間歇療法每日劑量（g）異煙肼0.3-0.4（5-8mg/kg）10-150.6-0.8利福平0.45-0.60（8-10mg/kg）10-200.6-0.9利福噴丁0.45biw0.6qw吡嗪酰胺1.5-2.0（20-30mg/kg）20-302.5乙胺丁醇0.75-1.0（15mg/kg）1.5鏈霉素0.75-1.0（15-20mg/kg）15-300.75-1.0丙硫異煙胺0.5-0.7510-150.5-1.0卷曲霉素0.75-1.00.75-1.0卡那霉素0.75-1.00.75-1.0(二)化療方案的制定和選擇[1-5] 根據(jù)結(jié)核患者的病情和發(fā)病情況，綜合分析確定初治、復(fù)治、復(fù)發(fā)以及耐藥的病例，給予相應(yīng)的結(jié)核藥物治療方案，堅持“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物”的原則，同時至少有2-3種以上殺菌藥物（H/R/S/Z），用藥治療時間根據(jù)病情加減；對于合并其它疾?。ǜ文I功能損害、糖尿病、造血功能差或免疫疾病等）慎用或選用低毒量少的抗結(jié)核藥物，可以適當增加用藥時間。 1.常用方案 最佳的化療方案應(yīng)該滿足以下條件：（1）最佳的藥物組合：應(yīng)該由殺菌藥、滅菌藥和防止產(chǎn)生耐藥性的藥物聯(lián)合組成；（2）必須按照規(guī)定的藥物種類、劑量、給藥次數(shù)和足夠的療程；（3）療效高、毒性低，易于為患者接受并廣泛實施。 （1）長程化療（標準化療） INH+PAS，前3個月加用SM，全療程為1.5年。20世紀50年代英國醫(yī)學(xué)研究會（BMRC）總結(jié)多篇脊柱結(jié)核標準化療的療效，其治愈率為89%，復(fù)發(fā)率為3%，死亡率為1.4%。此化療方案的療效為國內(nèi)外學(xué)者所肯定。 （2）短程化療方案 制定原則：化療應(yīng)當選用高效、敏感、低毒、經(jīng)濟的藥物。方案中至少應(yīng)包括2-3種殺菌藥，異煙肼和利福平是最基本藥物，不可或缺，再加用吡嗪酰胺等藥物聯(lián)用，針對A、B、C3種菌群殺菌滅菌防止復(fù)發(fā)，構(gòu)成標準短程化療方案，所有藥物均于早晨飯前一次服用為佳。近年來，脊柱結(jié)核短程化療方案較多，詳見表3。表3 脊柱結(jié)核常用短程化療方案化療方案手術(shù)觀察（月） 復(fù)發(fā)率 作者6RH（最初兩個月SMqd）6EH（最初兩個月SMqd）6RH6RH9RH6RH+S/2/周9RH+S/2/周4SHRE/5HRE4SHRE/5H3R3E36RH9RH2SHRZ/6H3R3T12SHRZ/5H3R3T16HRZ××√××√√××√√ 6060606060 1.08% 1.15%3.26% 1.04%92%＊Hannachi(1997)Hannachi(1997)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1983)MADRAS(1986)MADRAS(1986)國內(nèi)協(xié)作組國內(nèi)協(xié)作組GriffithsGriffiths國內(nèi)協(xié)作組國內(nèi)協(xié)作組Loenhout-Rooyacher(2002) 注：√為手術(shù)，×為單獨用藥；＊為有效率短程化療的藥物主要有三種：TNF、RFP、PZA。三種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮其各自的作用和協(xié)同作用。如INH對代謝旺盛的菌群殺菌作用最強，RFP對間歇代謝菌群最有效；PZA則對酸性環(huán)境中細胞內(nèi)菌群發(fā)揮特殊作用。而INH和RFP是預(yù)防耐藥的最佳聯(lián)合，能夠大大縮短療程。（3）超短程化療方案 化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2，該化療方案為全國肺結(jié)核短程化療協(xié)作組推薦方案。強化期2個月，強化期后為鞏固期，療程為4.5個月。在肺結(jié)核的化療中，凡小于六個月的化療方案，都是超短程化療方案，這已得到國際的公認，在肺結(jié)核的化療中效果較好。根據(jù)超短程化療的理論基礎(chǔ)和臨床研究推斷，超短程化療不僅在脊柱結(jié)核中可行，而且應(yīng)比肺結(jié)核的療效更好。（1）脊柱結(jié)核的治療較肺結(jié)核多附加手術(shù)治療，手術(shù)治療清除了結(jié)核病灶，藥物更容易控制病變。（2）脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的一種類型，前瞻性的對照研究表明，幾乎所有肺外結(jié)核的短程化療效果與肺結(jié)核相似。（3）6個月的短程化療在脊柱結(jié)核治療中取得了良好的結(jié)果。（4）4.5-5.5月的超短程化療在肺結(jié)核中可行，那么在脊柱結(jié)核中理應(yīng)可行。國內(nèi)學(xué)者對此進行了相關(guān)研究，結(jié)果表明其治療效果與標準治療、短程化療無差異，但仍需大樣本長期隨訪觀察。舉例說明：4SHRE/5H3R3E3方案中藥物代號前的4和5代表用藥時間為4個月和5個月，代號H3表明異煙肼間歇給藥每周3次，其余類推，方案中斜線之前為強化階段，斜線之后為鞏固階段，此方案滿療程為9個月。T代表利福噴丁。2.化療方案的選擇（1）初治脊柱結(jié)核的治療 初治脊柱結(jié)核是指：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿3個月的患者。對于初治脊柱結(jié)核的治療WHO建議采用標準化療方案，癥狀輕患者可在強化期中刪除鏈霉素，對于效果慢者可以增加鞏固期用藥時間。近年來短程化療方案用于初治脊柱結(jié)核的治療，并根據(jù)治療效果調(diào)整治療方案，即不固定的短程化療方案，在強化期之后，根據(jù)病情將鞏固期適當延長，例如將4SHRE/5HRE方案改為4SHRE/XHRE，X表示延長的月份。（2）復(fù)治脊柱結(jié)核的治療復(fù)治脊柱結(jié)核是指①保守治療失敗的病人；②術(shù)后局部病變復(fù)發(fā)的病人；③不規(guī)則化療超過3個月的患者。復(fù)治方案：強化期5-6個月/鞏固期7-12個月，化療方案藥物以H/R（T）/E/Z（TH）/S（KM）/O為主，并且多次根據(jù)治療效果及藥敏試驗結(jié)果加以調(diào)整。（3）耐藥脊柱結(jié)核的治療[6,7] 耐藥及耐多藥脊柱結(jié)核的化療方案主張以藥敏結(jié)果用藥為主，療程延長至24個月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥可以混合應(yīng)用。一線藥物中仍可以根據(jù)藥敏情況選用; ①SM在強化期的可以使用3-5個月，老年人及因不方便注射常用EMB替代，但由于其應(yīng)用減少，現(xiàn)耐SM病例較INH/RFP減少。②PZA多在標準短程化療強化期中應(yīng)用，故對該藥可能耐藥頻率低，目前常使用。③EMB：抗菌作用與SM相近，也是常用藥的首要選擇。二線抗結(jié)核藥物多是耐藥脊柱結(jié)核治療的主藥。對氨基水楊酸鈉為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。耐INH菌株部分對對氨基水楊酸異煙肼敏感。未獲得藥敏結(jié)果的方案：3TH,S（KM/AM）ZO/18THO；耐H/R者：3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE；耐H,R,S,E者：3-6THOZKM（AK）/18THOCS。我們認為雖然國內(nèi)外專家試圖采用“短程”甚至“超短程”化療來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的標準抗結(jié)核治療方案，并取得的一定成績。但隨著耐藥結(jié)核菌株病例的增多，短程和超短程治療方案受到了挑戰(zhàn)，在當前對耐藥病例監(jiān)測尚不普及的情況下，特別是單一用藥和不規(guī)范的聯(lián)合用藥、用藥療程不足或局部用藥等不僅是影響治療效果的原因，更可能是產(chǎn)生耐藥菌株的原因之一。我們更應(yīng)該重視標準化療方案的應(yīng)用，并根據(jù)治療效果、抗結(jié)核藥毒副作用及藥敏試驗結(jié)果等因素調(diào)整抗結(jié)核藥物的種類、劑量、用藥途徑和用藥方法。（三）化療治療中注意的問題1.抗結(jié)核藥毒副作用與處理[8] 可分為過敏性反應(yīng)和藥物毒性反應(yīng)。（1）過敏性反應(yīng)頻度占副作用的首位（約60%），嚴重的副作用絕大多數(shù)由利福霉素類引起，出現(xiàn)的時間多在服藥后1-2個月內(nèi)發(fā)生。多種藥物過敏者，無論反應(yīng)輕重，以快停藥、早脫敏為原則，確定過敏原后，要使用常量的1/10以下進行脫敏，并制定應(yīng)急處理措施，嚴重過敏者不應(yīng)進行重復(fù)驗證。過敏性休克者按照休克進行搶救。幾乎所有抗結(jié)核藥物均可引起皮疹，常見的由INH、SM、PAS等引起猩紅熱樣、濕疹樣及紫癜樣皮疹，嚴重者可引起剝脫性皮炎。應(yīng)有抗過敏止癢等藥物對癥處理。（2）SM、KM、CP對聽力、前庭有一定毒性，腎功損害及聽力障礙的老年患者盡可能不用；Tb1引起白血球減少以及溶血性貧血，PZA可引起關(guān)節(jié)疼，EMB可引起視力障礙，OFLX影響骨骼，發(fā)育期兒童忌用；藥物性肝損傷是抗結(jié)核治療過程中最為常見的嚴重不良反應(yīng)，尤以含利福平、異煙肼、吡嗪酰胺方案為甚。為減少抗結(jié)核藥對肝功能的損害，保證化療方案成功，我們認為：①化療開始前一定要仔細詢問病史，攜帶乙型肝炎病毒、酗酒及血吸蟲病患者易引起肝功能損害?；熐白詈脤⒏喂δ芗癏BVM列入結(jié)核化療前得常規(guī)檢查。②化療時ALT升高但不超過200U者應(yīng)在嚴密觀察下繼續(xù)化療，如ALT升高或降低，同時AST升高超過正常值3倍者應(yīng)考慮停藥，對ALT和AST同時超過150U且無臨床癥狀的患者應(yīng)終止抗結(jié)核治療。③化療中單項AST升高達100U以上的患者間隔7d左右復(fù)查肝功能，以考慮下一步治療。④在化療中出現(xiàn)消化道癥狀時應(yīng)及時檢查肝功能，對ALT升高且伴有消化道癥狀或者出現(xiàn)黃疸患者應(yīng)暫停抗結(jié)核。⑤HBVM陽性患者應(yīng)定期檢查肝功能，大三陽或小三陽無其它疾病者可以列入化療范圍。2.重視術(shù)前術(shù)后化療時限[9] 需外科手術(shù)治療患者術(shù)前抗結(jié)核化療藥物到底以多少為宜，我們認為應(yīng)該分類歸納、區(qū)別對待。（1）全身狀況良好的患者，僅為單純脊柱結(jié)核的患者，無或僅有較輕的結(jié)核中毒表現(xiàn)，營養(yǎng)狀況良好，重要臟器功能良好，抗結(jié)核藥物治療2-3周可手術(shù)。（2）全身狀況較差的患者，合并其它部位結(jié)核的患者，結(jié)核中毒表現(xiàn)明顯，營養(yǎng)狀態(tài)差，重要臟器功能障礙，術(shù)前用藥時間則要長一些，約需4-6周。（3）全身結(jié)核中毒表現(xiàn)嚴重或合并粟粒性肺結(jié)核者，術(shù)前用藥時間應(yīng)在6周以上。另外術(shù)前用藥時間要看治療效果，經(jīng)全身支持治療和抗結(jié)核藥物治療，患者全身狀況改善。術(shù)前準備要以患者能耐受手術(shù)為原則。合并截癱患者若抗結(jié)核治療期間若截癱加重應(yīng)緊急手術(shù)解除神經(jīng)受壓恢復(fù)功能。圍手術(shù)期H、R最好采用靜脈用藥可以提高患者用藥依從性、減輕胃腸道副作用。術(shù)后抗結(jié)核藥物治療涉及到總體化療方案的選擇制定，不論選擇哪種化療方案，一定按化療原則與方法實行。術(shù)后化療停藥前必須達到：全身狀況恢復(fù)正常，膿腫、竇道、死骨、空洞消失，植骨界面緊密鑲嵌、無植骨吸收或有愈合征象，內(nèi)固定牢靠，ESR、CPR恢復(fù)正常。3.近年來國內(nèi)有學(xué)者提出在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管及局部微創(chuàng)清除病灶并放置引流管進行抗結(jié)核藥物沖洗、局部抗結(jié)核藥物化療[10]。我們認為在老年性脊柱結(jié)核、多椎體結(jié)核、椎體結(jié)核合并椎旁膿腫、流注膿腫患者中可以采用。應(yīng)用中要注意：（1）嚴格無菌操作、遵守膿腫置管引流技術(shù)方法，避免一般細菌感染和竇道形成的發(fā)生。（2）在CT引導(dǎo)下仔細操作注意避免損傷血管、神經(jīng)和周圍重要臟器。（3）注意局部抗結(jié)核藥和全身用藥的劑量累加，減少抗結(jié)核藥物毒副作用的發(fā)生。（4）微創(chuàng)及局部置管沖洗注藥治療不能代替全身抗結(jié)核藥物及開放手術(shù)治療。脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞嚴重影響脊柱穩(wěn)定性、后突畸形明顯、神經(jīng)受壓的患者仍需開放手術(shù)。4．重視DOTS策略在脊柱結(jié)核患者中的應(yīng)用，提高脊柱結(jié)核患者服藥依從性。對患者化療的管理是治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。只有患者堅持規(guī)律服藥、完成規(guī)定療程，才能達到治愈疾病、消除傳染源和阻斷流行、保護健康人群的目的。直接督導(dǎo)下的短程化療（directory observed treatment,short course,DOTS）策略是當前WHO推薦的全球結(jié)核病控制略。DOTS要求看重患者每次把藥服下，住院期間一般由醫(yī)護人員執(zhí)行，在家庭治療時，也可以由能夠真正負起責(zé)任的患者家屬來執(zhí)行。醫(yī)護人員要重點加強對患者及其家屬的健康教育，使其認識到規(guī)律、全程服藥的重要性，提高脊柱結(jié)核患者服藥依從性?？傊怪Y(jié)核的抗結(jié)核藥物治療對脊柱結(jié)核患者的治愈起著決定性作用，根據(jù)每個患者的具體情況制定個性化化療方案，堅持“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物”的原創(chuàng)，聯(lián)合營養(yǎng)支持、加強免疫及手術(shù)等治療手段，提高脊柱結(jié)核的治愈率。