脊柱結(jié)核

?單純病灶灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核的原理：?1.?直接清除病原體和壞死組織：灌注沖洗可以有效地將病灶內(nèi)的結(jié)核菌、膿液、干酪樣壞死物質(zhì)等直接沖出體外，減少了病原體的數(shù)量和毒性物質(zhì)的積聚。2.?提高局部藥物濃度：局部化療使抗結(jié)核藥物直接作用于病灶部位，能夠達(dá)到較高的藥物濃度，增強了對結(jié)核菌的殺滅作用。相比全身用藥，局部給藥更集中地針對病灶，提高了治療效果。3.?改善局部微環(huán)境：沖洗有助于去除炎癥介質(zhì)和代謝廢物，改善病灶局部的微環(huán)境，促進正常組織的修復(fù)和再生。4.?損傷較?。壕植柯樽硐啾扔谌砺樽?，對患者身體的影響較小，尤其對于病情不太嚴(yán)重的患者，降低了麻醉相關(guān)的風(fēng)險和并發(fā)癥。5.?針對性治療：由于是針對病灶進行的直接治療，能夠更精準(zhǔn)地作用于病變部位，減少了對全身其他器官的潛在副作用。6.?促進炎癥消退：減少了局部的炎癥刺激，有助于控制炎癥反應(yīng)，減輕組織水腫和破壞，加速病情的恢復(fù)。7.?便于多次操作：對于病情需要多次治療的情況，這種方法相對簡便易行，患者的耐受性較好。?這種治療方法通常適用于病情不太嚴(yán)重、病灶相對局限、患者身體狀況較好的情況。在治療過程中，還需要密切觀察病情變化，必要時結(jié)合其他治療手段，以確保治療效果。筆者認(rèn)為病情不太嚴(yán)重的脊柱結(jié)核：大致的病情是脊髓損傷分級在ASIAC以下。后突畸形一般低于30度左右。?傳統(tǒng)脊柱結(jié)核外科治療的原則：?1.?有效抗結(jié)核藥物治療：這是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)。在術(shù)前、術(shù)后都需要進行規(guī)范、足量、聯(lián)合的抗結(jié)核藥物治療，以控制結(jié)核桿菌的繁殖和殺滅結(jié)核桿菌，預(yù)防結(jié)核的復(fù)發(fā)和擴散。2.?徹底清除病灶：通過手術(shù)盡可能徹底地清除結(jié)核病灶，包括死骨、膿腫、干酪樣壞死組織、肉芽組織等，以減少結(jié)核桿菌的殘留，促進愈合。3.?解除神經(jīng)壓迫：如果結(jié)核病灶導(dǎo)致了脊髓或神經(jīng)根受壓，引起神經(jīng)功能障礙，手術(shù)時應(yīng)解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能。4.?重建脊柱穩(wěn)定性：脊柱結(jié)核可能會破壞脊柱的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定。手術(shù)中需要通過內(nèi)固定、植骨融合等方法重建脊柱的穩(wěn)定性，防止脊柱畸形的進一步發(fā)展。5.?個體化治療：根據(jù)患者的年齡、身體狀況、結(jié)核病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及有無并發(fā)癥等因素，制定個體化的治療方案，選擇合適的手術(shù)入路和手術(shù)方式。?脊柱結(jié)核的外科治療需要綜合考慮患者的具體情況，遵循上述原則，以達(dá)到治愈疾病、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量的目的。?參考文獻：?1.?王自立.脊柱結(jié)核手術(shù)治療的相關(guān)問題探討[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(2):97-100.2.?金大地.脊柱結(jié)核治療若干問題探討[J].脊柱外科雜志,2005,3(3):186-188.3.?瞿東濱,金大地.正確認(rèn)識脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(8):565-567.4.?馬遠(yuǎn)征,薛海濱.脊柱結(jié)核的外科治療策略[J].中華骨科雜志,2014,34(2):232-237.?微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的原則?1.?有效抗結(jié)核治療：在整個治療過程中，規(guī)范使用抗結(jié)核藥物是關(guān)鍵。術(shù)前、術(shù)后均需進行系統(tǒng)的藥物治療，以控制結(jié)核桿菌的活動，防止病情惡化和復(fù)發(fā)。2.?精準(zhǔn)定位與有限干預(yù)：通過先進的影像學(xué)技術(shù)，如CT、MRI等，精確確定結(jié)核病灶的位置和范圍，實施有限的、針對性的微創(chuàng)手術(shù)操作，最大程度減少對正常組織的損傷。3.?最小創(chuàng)傷清除病灶：在保證傳統(tǒng)清除結(jié)核病灶的基礎(chǔ)上，采用了創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式和器械，減少手術(shù)切口、組織剝離和出血，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。我們主要使用脊柱內(nèi)鏡對病灶進行精準(zhǔn)清創(chuàng)。如果條件有限，患者沒有神經(jīng)功能障礙，特別是早期腰椎結(jié)核或感染的患者，也可以僅僅使用介入治療的方法，單純進行病灶引流。4.?保護脊柱穩(wěn)定性：在清除病灶的同時，注意保護脊柱的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，避免因手術(shù)操作導(dǎo)致脊柱過度失穩(wěn)，必要時進行適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮內(nèi)固定或植骨融合。5.?解除神經(jīng)壓迫：若存在神經(jīng)受壓的情況，應(yīng)通過微創(chuàng)手術(shù)解除壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能。6.?術(shù)后密切隨訪：術(shù)后對患者進行密切的隨訪觀察，包括癥狀改善情況、影像學(xué)復(fù)查、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等，及時調(diào)整治療方案。?微創(chuàng)脊柱結(jié)核治療應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊進行綜合評估和決策，以確保治療的安全性和有效性。?參考文獻：1.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.2.蔣衛(wèi)平,冼偉,楊曉明.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2018,28(12):1107-1112.3.張強,趙昌松,李鑫,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(31):2422-2426.4.?李力韜,馬遠(yuǎn)征,李大偉,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床應(yīng)用[J].中國防癆雜志,2016,38(11):953-957.5.?許勇,陳衛(wèi),鐘瓊,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(10):927-932.6.?劉新宇,原所茂,田永昊,等.經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除灌洗引流治療早期脊柱結(jié)核的療效分析[J].中華骨科雜志,2014,34(2):170-175.??傳統(tǒng)病灶清除術(shù)是脊柱結(jié)核治療的基本原則：?脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的脊柱感染性疾病，結(jié)核病灶內(nèi)通常存在大量的結(jié)核菌、干酪樣壞死組織、膿液以及死骨等。首先，清除病灶能夠直接去除致病源。結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織破壞的根本原因。通過手術(shù)徹底清除這些結(jié)核病灶，可以顯著減少體內(nèi)的結(jié)核菌數(shù)量，降低細(xì)菌負(fù)荷，有助于控制感染的進展。其次，清除壞死組織和膿液有助于減輕局部的炎癥反應(yīng)。這些壞死物質(zhì)是炎癥持續(xù)存在和擴散的重要因素，清除它們可以改善局部的微環(huán)境，促進組織的修復(fù)和愈合。再者，去除死骨能夠預(yù)防死骨成為新的感染灶。死骨無法參與正常的新陳代謝和修復(fù)過程，容易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致感染難以控制和復(fù)發(fā)。此外，病灶清除術(shù)還可以解除脊髓和神經(jīng)的受壓。在脊柱結(jié)核的發(fā)展過程中，膿液、死骨和肉芽組織可能會壓迫脊髓和神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。及時清除病灶，解除壓迫，能夠恢復(fù)神經(jīng)功能，避免不可逆的神經(jīng)損傷?？傊?，病灶清除術(shù)是脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它能夠去除致病因素、減輕炎癥、預(yù)防感染擴散、解除神經(jīng)受壓，為后續(xù)的治療和康復(fù)創(chuàng)造有利條件，是脊柱結(jié)核綜合治療方案中不可或缺的重要組成部分。?脊柱結(jié)核外科手術(shù)治療的風(fēng)險包括：?1.?術(shù)中出血：手術(shù)區(qū)域血管豐富，可能導(dǎo)致大量出血，影響手術(shù)視野和患者生命體征。2.?神經(jīng)損傷：在操作過程中，可能意外損傷脊髓、神經(jīng)根等，導(dǎo)致感覺、運動功能障礙。3.?感染擴散：若病灶清除不徹底或術(shù)后護理不當(dāng)，可能導(dǎo)致結(jié)核感染擴散，病情加重。4.?內(nèi)固定失敗：如內(nèi)固定松動、斷裂等，影響脊柱穩(wěn)定性的重建。5.?腦脊液漏：手術(shù)中損傷硬脊膜，引起腦脊液漏，可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。6.?植骨不融合：影響脊柱的融合和穩(wěn)定性。7.?術(shù)后并發(fā)癥：如深靜脈血栓形成、肺部感染等。8.?矯正角度丟失：脊柱畸形矯正效果不佳或術(shù)后再次出現(xiàn)畸形。?參考文獻：?1.?秦世炳.重視脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的原因分析[J].中國防癆雜志,2017,39(9):905-907.2.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結(jié)核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國防癆雜志,2016,38(8):638-643.3.?張強,洪磊,鄒海波,等.脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及防治策略[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(10):900-905.4.?許建中.對脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識與預(yù)防[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(6):481-483.5.?宋滇文,賈連順,袁文.脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀與問題[J].中國矯形外科雜志,2011,19(5):367-369.6.?唐煥章,徐皓,符臣學(xué),等.脊柱結(jié)核外科治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(11):817-821.7.?王傳慶.脊柱結(jié)核外科治療的并發(fā)癥及其處理[J].中國矯形外科雜志,2008,16(15):1136-1138.8.?瞿東濱,金大地.脊柱結(jié)核外科治療進展[J].中華骨科雜志,2003,23(5):306-309.??微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的應(yīng)用優(yōu)勢包括：1.?創(chuàng)傷?。簩颊呱眢w的損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，減少了手術(shù)帶來的痛苦。2.?出血少：降低了術(shù)中出血的風(fēng)險，減少了輸血的需求。3.?最小創(chuàng)傷清除病灶：脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)方式和器械，減少手術(shù)切口、組織剝離和出血，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。有的患者僅僅使用介入治療的方法，單純進行病灶引流和局部化療。4.?感染風(fēng)險低：較小的切口和更少的組織暴露有助于降低術(shù)后感染的發(fā)生率。5.?早期活動：患者能夠更早地進行功能鍛煉和恢復(fù)日常生活，提高生活質(zhì)量。6.?美觀性好：切口小，術(shù)后疤痕不明顯，更符合患者的美觀需求。?參考文獻：?1.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床研究[J].中華骨科雜志,2015,35(5):539-544.2.?趙晨,楊立利,陳華江,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(10):873-878.3.?王傳慶.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進展[J].中國防癆雜志,2013,35(11):919-922.4.?李勇,鐘家云,趙斌.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的應(yīng)用進展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3152-3154.5.?張宏其,郭超峰,唐明星,等.單純經(jīng)后路一期前方病灶清除、植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中華骨科雜志,2012,32(12):1168-1173.??微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的操作流程：?1.?術(shù)前評估：通過影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）明確病變部位、范圍和嚴(yán)重程度，評估患者的身體狀況和手術(shù)耐受性。2.?定位：在影像引導(dǎo)下（如C型臂X光機、CT等）確定手術(shù)部位和穿刺路徑。3.?建立通道：通過小切口或經(jīng)皮穿刺，建立到達(dá)病灶的工作通道。4.?病灶清除：使用特殊器械清除結(jié)核病灶，包括膿液、干酪樣壞死物質(zhì)、死骨等。5.?局部化療：在病灶處放置抗結(jié)核藥物。6.?植骨融合（視情況而定）：如果需要，進行植骨以促進脊柱融合和穩(wěn)定。7.?放置引流（視情況而定）：在手術(shù)部位放置引流管，以排出積液和積血。8.?縫合切口：關(guān)閉切口，完成手術(shù)。?參考文獻：?1.?李宏偉,馬遠(yuǎn)征,陳興,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下病灶清除置管引流治療脊柱結(jié)核[J].中國防癆雜志,2017,39(10):1082-1087.2.?張強,趙昌松,李鑫,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效及安全性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(31):2422-2426.3.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.4.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結(jié)核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國防癆雜志,2016,38(8):638-643.5.?王傳慶.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進展[J].中國防癆雜志,2013,35(11):919-922.?脊柱結(jié)核單純引流局部化療流程：?1.?術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)檢查，包括影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）以明確病灶位置、范圍和嚴(yán)重程度，評估患者身體狀況。2.?定位：通過影像學(xué)手段確定膿腫的位置和最佳穿刺點。3.?麻醉：通常采用局部麻醉。4.?穿刺：在定位點進行穿刺，置入灌注引流管。5.?引流：連接引流裝置，使用異煙肼生理鹽水灌注持續(xù)或間斷沖洗引流膿液。6.?術(shù)后處理：觀察引流情況，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。?脊柱內(nèi)鏡下病灶清除引流局部化療治療脊柱結(jié)核流程：?1.?術(shù)前評估：同單純灌注沖洗引流方法，充分了解病情。2.?體位與定位：患者取合適體位，借助影像學(xué)確定內(nèi)鏡入口和工作通道位置。3.?建立通道：置入內(nèi)鏡器械，建立工作通道。4.?內(nèi)鏡下操作：在內(nèi)鏡直視下，清除結(jié)核病灶組織（如膿液、壞死物質(zhì)等），對周圍進行適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)。5.?引流與沖洗：放置沖洗引流管，使用異煙肼生理鹽水灌注持續(xù)或間斷沖洗引流膿液。6.?術(shù)后管理：觀察患者癥狀和體征，處理可能的并發(fā)癥，定期復(fù)查評估療效。?參考文獻：?1.?張西峰,王巖,劉鄭生,等.局部持續(xù)灌注沖洗在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4):252-254.2.許建中.脊柱結(jié)核的治療進展[J].中國骨傷,2018,31(11):993-996.3.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2015,35(5):539-544.4.?張強,趙昌松,李鑫,等.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進展[J].中國防癆雜志,2017,39(10):1053-1056.5.?李力韜,馬遠(yuǎn)征,李大偉,等.脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用進展[J].中國防癆雜志,2016,38(9):787-790.?降低脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率的方法：?1.?術(shù)前充分評估：包括患者的整體健康狀況、結(jié)核病灶的范圍和嚴(yán)重程度、神經(jīng)受壓情況等，制定個性化的手術(shù)方案。在充分理解脊柱疾病的基礎(chǔ)上，降低手術(shù)流程的復(fù)雜性，盡量做單純引流術(shù)和\或單純內(nèi)鏡病灶清除灌注沖洗引流手術(shù)。盡量做局部麻醉手術(shù)或靜脈麻醉輔助手術(shù)。2.?提高手術(shù)技術(shù)：術(shù)者應(yīng)具備豐富的經(jīng)驗和精湛的技術(shù)，熟悉微創(chuàng)手術(shù)的操作要點和技巧，減少手術(shù)中的誤操作。3.?嚴(yán)格無菌操作：預(yù)防手術(shù)中的感染，包括手術(shù)室環(huán)境的消毒、手術(shù)器械的滅菌、醫(yī)護人員的無菌操作等。4.?優(yōu)化圍手術(shù)期管理：如合理使用抗生素預(yù)防感染、控制基礎(chǔ)疾病、加強營養(yǎng)支持等，提高患者對手術(shù)的耐受能力。5.?術(shù)后密切觀察和護理：及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如觀察傷口情況、監(jiān)測生命體征、指導(dǎo)患者進行正確的康復(fù)訓(xùn)練等。?參考文獻：?1.?張強,趙昌松,李鑫,等.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的并發(fā)癥及其防治策略[J].中國脊柱脊髓雜志,2018,28(10):918-924.2.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.如何降低脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,2017,37(11):695-700.3.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結(jié)核外科治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國防癆雜志,2016,38(8):638-643.4.?許勇,陳衛(wèi),鐘瓊,等.降低脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥的策略探討[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(18):3088-3090.5.?劉新宇,原所茂,田永昊,等.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理[J].中國矯形外科雜志,2014,22(21):1989-1992.?單純病灶引流灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核原理：?單純病灶引流灌注沖洗局部化療：-主要側(cè)重于通過引流清除膿液和局部化療藥物的應(yīng)用來控制結(jié)核病灶，重點在于局部的抗感染治療。-對于脊柱穩(wěn)定性的考慮相對較少，適用于脊柱穩(wěn)定性未受到明顯影響或破壞較輕的患者。?單純病灶引流灌注沖洗局部化療微創(chuàng)內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核原理：?-不僅關(guān)注病灶的處理和抗感染，還著重于通過內(nèi)固定來重建和維持脊柱的穩(wěn)定性。-適用于存在一定程度脊柱不穩(wěn)或預(yù)計在病灶清除后可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的情況，以預(yù)防或矯正可能出現(xiàn)的脊柱畸形。?參考文獻：1.?王自立,施建黨,金衛(wèi)東,等.脊柱結(jié)核病灶清除單節(jié)段植骨融合內(nèi)固定的治療策略[J].中國脊柱脊髓雜志,2017,27(10):865-870.2.?張強,趙昌松,李鑫,等.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進展[J].中國防癆雜志,2017,39(10):1088-1092.3.?董偉杰,秦世炳,蘭汀隆,等.脊柱結(jié)核外科治療的并發(fā)癥及其防治[J].中國防癆雜志,2016,38(8):638-643.4.?許建中.對脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識與預(yù)防[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(6):481-483.??單純病灶引流灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)人群：?1.?早期脊柱結(jié)核患者：病變相對局限，骨質(zhì)破壞較輕，未出現(xiàn)嚴(yán)重的脊柱畸形和神經(jīng)功能障礙。2.?身體狀況較差，難以耐受開放手術(shù)的患者：如患有嚴(yán)重的心肺疾病、高齡或其他基礎(chǔ)疾病，微創(chuàng)手術(shù)對身體的創(chuàng)傷較小，更適合此類患者。3.?單純椎旁膿腫或較小的冷膿腫患者：通過單純引流灌注沖洗治愈這樣的患者。4.?經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核藥物治療后，病情穩(wěn)定，但局部仍有病灶殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者。需要注意的是，具體的適應(yīng)人群需要根據(jù)患者的個體情況，包括病情的嚴(yán)重程度、身體狀況、影像學(xué)表現(xiàn)等，由醫(yī)生進行綜合評估后確定。由于對脊柱感染認(rèn)識觀念的不同，醫(yī)生的理念和手術(shù)經(jīng)驗等原因，微創(chuàng)手術(shù)治療的概率差異很大。??局部麻醉微創(chuàng)手術(shù)灌注沖洗引流局部化療治療脊柱結(jié)核的理念主要包括以下幾個方面：?1.?精準(zhǔn)治療：通過微創(chuàng)手術(shù)方式，能夠更精準(zhǔn)地到達(dá)病變部位，減少對周圍正常組織的損傷，提高治療的準(zhǔn)確性和有效性。2.?局部控制病灶：直接對脊柱結(jié)核病灶進行沖洗引流，可以有效地清除膿液、壞死組織和結(jié)核菌，降低局部細(xì)菌負(fù)荷，減少炎癥反應(yīng)。3.?提高藥物濃度：局部化療能夠在病灶部位達(dá)到較高的藥物濃度，增強對結(jié)核菌的殺滅作用，同時減少全身用藥帶來的副作用。4.?減壓與穩(wěn)定：脊柱內(nèi)鏡下減壓可以解除神經(jīng)受壓，恢復(fù)神經(jīng)功能，同時沖洗引流有助于減輕病灶對脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，保持脊柱的穩(wěn)定性。5.?減少創(chuàng)傷：采用局部麻醉和微創(chuàng)手術(shù)，降低了手術(shù)的創(chuàng)傷程度，患者術(shù)后恢復(fù)更快，減少了手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。6.?局部麻醉相較于全身麻醉，能夠減少對患者整體生理機能的影響，降低麻醉風(fēng)險。提高了手術(shù)的安全性。7.個體化治療：根據(jù)患者的具體病情和脊柱結(jié)核的特點，選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方式和治療方案，實現(xiàn)個體化的精準(zhǔn)治療。?這種治療理念旨在通過微創(chuàng)、精準(zhǔn)、局部化療的治療手段，有效控制脊柱結(jié)核，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和治療效果。?局部麻醉微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核具有以下優(yōu)勢：?1.?降低麻醉風(fēng)險：局部麻醉對患者的全身生理影響較小，尤其對于身體狀況較差、合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者，降低了因全身麻醉可能帶來的心血管、呼吸系統(tǒng)等方面的風(fēng)險。2.?減少創(chuàng)傷：微創(chuàng)手術(shù)切口小，對周圍正常組織的破壞少，有助于患者術(shù)后更快地恢復(fù)，縮短住院時間。3.?術(shù)后疼痛輕：較小的切口和組織損傷使得術(shù)后疼痛相對較輕，患者能夠更早地進行活動和康復(fù)訓(xùn)練。4.?早期康復(fù)：由于創(chuàng)傷小，患者可以更快地恢復(fù)正常生活和工作，提高生活質(zhì)量。5.?降低并發(fā)癥發(fā)生率：減少了手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、感染、傷口愈合不良等。6.?經(jīng)濟負(fù)擔(dān)相對較?。鹤≡簳r間短、恢復(fù)快，降低了醫(yī)療費用和患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。7.?精準(zhǔn)治療：在影像技術(shù)的引導(dǎo)下，能夠更精準(zhǔn)地到達(dá)病灶部位，提高治療效果。8.?保留脊柱功能：最大程度地保留了脊柱的正常結(jié)構(gòu)和功能，減少對脊柱穩(wěn)定性的影響。??局部麻醉微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的技術(shù)操作要點包括：?1.?術(shù)前評估：?-詳細(xì)的影像學(xué)檢查，如X線、CT、MRI等，以明確結(jié)核病灶的位置、范圍和脊柱結(jié)構(gòu)的破壞情況。-評估患者的身體狀況，包括心肺功能、凝血功能等，確定能否耐受局部麻醉和手術(shù)。2.?定位：?-借助影像學(xué)手段，如C型臂X光機或?qū)Ш较到y(tǒng)，精準(zhǔn)確定手術(shù)部位和進針路徑。3.?麻醉：?-選擇合適的局部麻醉藥物和方法，確保手術(shù)區(qū)域的麻醉效果充分，但又不影響患者的意識和生命體征。4.?切口與入路：?-設(shè)計小而精準(zhǔn)的切口，選擇合適的入路，以最小的創(chuàng)傷到達(dá)病灶。5.?病灶處理：?-小心清除結(jié)核病灶內(nèi)的膿液、干酪樣壞死組織、死骨等。-進行充分的沖洗引流，以減少結(jié)核菌殘留。6.?局部化療：?-放置雙腔灌注沖洗引流管，準(zhǔn)確地將抗結(jié)核藥物注入病灶部位，確保藥物分布均勻。7.?止血與縫合：-仔細(xì)止血，避免術(shù)后血腫形成。-嚴(yán)密縫合切口，防止感染。8.?術(shù)后監(jiān)測：-密切觀察患者的生命體征、傷口情況以及神經(jīng)功能。9.?康復(fù)指導(dǎo)：-為患者制定個體化的康復(fù)計劃，包括早期活動、功能鍛煉等。??全身麻醉微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核具有以下優(yōu)點：?1.?更徹底的病灶清除：在全身麻醉下，患者肌肉完全松弛，手術(shù)視野更清晰，有利于更徹底地清除結(jié)核病灶，包括膿液、壞死組織、死骨等，從而提高治愈率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.?精準(zhǔn)的內(nèi)固定：能夠更精確地放置內(nèi)固定器械，為脊柱提供穩(wěn)定的支撐，有助于維持脊柱的正常序列和穩(wěn)定性，防止脊柱畸形的進一步發(fā)展。3.?減輕疼痛：通過穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，減輕因脊柱不穩(wěn)定導(dǎo)致的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。4.?促進早期活動：內(nèi)固定提供的穩(wěn)定性使患者能夠在術(shù)后更早地進行活動和康復(fù)鍛煉，減少長期臥床帶來的并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓等。5.?改善神經(jīng)功能：對于因脊柱結(jié)核導(dǎo)致神經(jīng)受壓、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，及時的手術(shù)減壓和內(nèi)固定可以改善神經(jīng)功能。6.?微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷?。合啾葌鹘y(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)切口小，對周圍組織的損傷較輕，減少了術(shù)中出血和術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。7.?美觀效果好：微創(chuàng)手術(shù)切口小，術(shù)后疤痕不明顯，對患者的外觀影響較小。8.?縮短住院時間：由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者的住院時間相對縮短，降低了醫(yī)療成本。?全身麻醉微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核可能存在以下手術(shù)風(fēng)險：?1.?麻醉相關(guān)風(fēng)險：包括對麻醉藥物的過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等。2.?出血：雖然微創(chuàng)手術(shù)出血相對較少，但仍存在術(shù)中出血過多的可能，尤其是在處理血管豐富的部位時。3.?神經(jīng)損傷：在操作過程中，可能會對脊髓、神經(jīng)根造成損傷，導(dǎo)致感覺異常、運動障礙等。4.?內(nèi)固定相關(guān)問題：如內(nèi)固定松動、斷裂、移位等，影響固定效果。5.?感染：盡管微創(chuàng)手術(shù)感染風(fēng)險相對較低，但仍存在術(shù)后傷口感染或結(jié)核病灶擴散導(dǎo)致的深部感染。6.?腦脊液漏：在手術(shù)中如果損傷硬脊膜，可能會引起腦脊液漏。7.?植骨融合失?。喝绻M行了植骨融合術(shù)，可能會出現(xiàn)植骨不融合的情況。8.?血管損傷：可能會損傷鄰近的大血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血甚至危及生命。9.?相鄰節(jié)段退變：內(nèi)固定術(shù)后可能會導(dǎo)致相鄰脊柱節(jié)段的應(yīng)力改變，加速其退變。10.?結(jié)核復(fù)發(fā)：如果結(jié)核病灶清除不徹底，或者術(shù)后抗結(jié)核治療不規(guī)范，可能會導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)。需要注意的是，手術(shù)風(fēng)險并非一定會發(fā)生，醫(yī)生會在術(shù)前對患者進行詳細(xì)評估，術(shù)中采取相應(yīng)的措施來降低風(fēng)險。?全身麻醉微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核通常適用于以下患者：?1.?脊柱穩(wěn)定性受到明顯破壞的患者：如出現(xiàn)脊柱椎體嚴(yán)重破壞、塌陷，導(dǎo)致脊柱失去正常的生理曲度和穩(wěn)定性。2.?有神經(jīng)受壓癥狀的患者：例如出現(xiàn)下肢麻木、無力、大小便功能障礙等，表明脊髓或神經(jīng)根受到壓迫，需要及時減壓并穩(wěn)定脊柱。3.?保守治療效果不佳的患者：經(jīng)過規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，但病情仍持續(xù)進展，結(jié)核病灶無法得到有效控制。4.?脊柱后凸畸形明顯的患者：嚴(yán)重的后凸畸形不僅影響外觀，還可能影響心肺功能，需要手術(shù)矯正。5.?多節(jié)段脊柱結(jié)核患者：病變范圍較廣，單純藥物治療難以控制，需要手術(shù)干預(yù)。6.?預(yù)計脊柱結(jié)核治愈后仍可能殘留脊柱不穩(wěn)的患者：提前進行內(nèi)固定手術(shù)以預(yù)防后期的脊柱失穩(wěn)。7.?身體狀況能夠耐受全身麻醉和手術(shù)的患者：患者心肺功能等基本情況較好，能夠承受手術(shù)帶來的應(yīng)激和創(chuàng)傷。?需要注意的是，具體的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)患者的個體情況，由專業(yè)的醫(yī)生進行綜合評估后確定。?脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療后恢復(fù)正?；顒拥臅r間脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療后恢復(fù)正常活動的時間因人而異，通常受到多種因素的影響。如果沒有明顯的疼痛，一般術(shù)后術(shù)后當(dāng)日即可正常生理活動，比如室內(nèi)生活性活動，短暫床鋪周圍活動。如果患者較為年輕、身體狀況良好、結(jié)核病情較輕、手術(shù)順利且術(shù)后恢復(fù)良好，可能在3個月左右就能逐漸恢復(fù)正?；顒?，但活動量和強度仍需循序漸進地增加。然而，如果患者年齡較大、基礎(chǔ)健康狀況較差、結(jié)核病灶范圍廣泛、合并其他并發(fā)癥或者術(shù)后恢復(fù)不理想，恢復(fù)時間可能會延長，可能需要4-6個月甚至更長時間才能恢復(fù)正?；顒印Ｔ诨謴?fù)期間，患者需要嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議進行康復(fù)訓(xùn)練和復(fù)查，以確保脊柱的穩(wěn)定性和功能的恢復(fù)。?脊柱結(jié)核患者飲食方面需要注意以下禁忌：?1.?避免辛辣刺激性食物：如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，這些食物可能刺激胃腸道，影響營養(yǎng)吸收和身體恢復(fù)。2.?減少油膩食物：如油炸食品、肥肉等，此類食物不易消化，可能增加胃腸負(fù)擔(dān)。3.?限制高糖食物：過多的甜食可能導(dǎo)致血糖波動，影響身體的代謝和恢復(fù)。4.?避免生冷食物：如冷飲、生魚片等，以免引起胃腸道不適，影響營養(yǎng)攝入。5.?控制腌制食物：如咸菜、腌肉等，因其含鹽量高，可能影響水鈉平衡和血壓。6.?減少酒精攝入：酒精可能影響肝臟功能，干擾藥物代謝和身體的康復(fù)。?同時，患者應(yīng)保證營養(yǎng)均衡，攝入富含蛋白質(zhì)（如雞肉、魚肉、豆類）、維生素（新鮮蔬菜和水果）和礦物質(zhì)（如牛奶、堅果）的食物，以促進傷口愈合和身體恢復(fù)。飲食的調(diào)整應(yīng)根據(jù)個人的身體狀況和醫(yī)生的建議進行。??脊柱結(jié)核手術(shù)治療后的復(fù)查項目通常包括以下內(nèi)容：?1.?實驗室檢查：?-血常規(guī)：了解白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等的情況，評估是否有感染、貧血等。-紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）：有助于判斷結(jié)核的炎癥活動情況。-肝腎功能檢查：監(jiān)測抗結(jié)核藥物對肝腎功能的影響。-結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）或結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB）：輔助評估結(jié)核的控制情況。2.?影像學(xué)檢查：?-X線：觀察脊柱的整體形態(tài)、內(nèi)固定的位置以及脊柱的序列是否正常。-CT檢查：能更清晰地顯示脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，了解病灶的愈合情況、有無死骨殘留、內(nèi)固定是否穩(wěn)定等。-MRI檢查：對于評估脊髓和神經(jīng)根的受壓情況、軟組織的恢復(fù)情況較為敏感。3.?神經(jīng)功能評估：通過體格檢查，評估下肢的感覺、運動功能，以及大小便功能，了解神經(jīng)恢復(fù)情況。4.?傷口檢查：觀察手術(shù)切口的愈合情況，有無紅腫、滲液、竇道形成等。5.?藥物副作用評估：詢問患者服用抗結(jié)核藥物期間的癥狀，如有無惡心、嘔吐、視力變化、耳鳴等，以評估藥物副作用。?復(fù)查的時間間隔和具體項目通常根據(jù)患者的恢復(fù)情況，由醫(yī)生在每次復(fù)查時確定。?在脊柱結(jié)核手術(shù)治療后，以下運動有助于康復(fù)，但需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)個體恢復(fù)情況逐步進行：?1.?深呼吸和有效咳嗽：有助于預(yù)防肺部感染，特別是在術(shù)后早期臥床期間。2.?四肢關(guān)節(jié)活動：如屈伸肘、腕關(guān)節(jié)，屈伸膝關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)等，能預(yù)防四肢關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。3.?直腿抬高練習(xí)：仰臥位，伸直下肢并抬高，可增強下肢肌肉力量，防止神經(jīng)根粘連。4.?五點支撐法：仰臥位，以雙足、雙肘和頭部為支點，將臀部抬起，能鍛煉腰背肌力量。5.?三點支撐法：仰臥位，雙臂置于胸前，以頭和雙足為支點，將身體抬起。6.?飛燕式：俯臥位，雙臂和雙腿伸直并向上抬起，形似飛燕，強化腰背肌功能。7.日常的生活活動是最重要的康復(fù)訓(xùn)練：比如：起床的動作，日常生活強度的步行，衛(wèi)生間的個人衛(wèi)生動作，圍繞生活場地周圍的力所能及的活動，是康復(fù)期間首先要完成的鍛煉內(nèi)容。?需要注意的是，開始運動的時間、運動的強度和頻率應(yīng)根據(jù)個人的恢復(fù)狀況而定。在進行運動康復(fù)時，如果出現(xiàn)疼痛、不適或其他異常癥狀，應(yīng)立即停止運動，并及時咨詢醫(yī)生。?脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療后開始運動康復(fù)的時間脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療后開始運動康復(fù)的時間因人而異，通常取決于患者的恢復(fù)情況。一般來說，在術(shù)后1-2周左右，如果患者恢復(fù)良好，傷口沒有明顯疼痛和滲出，可以開始進行一些簡單的床上四肢關(guān)節(jié)活動和呼吸訓(xùn)練。術(shù)后4-6周，若復(fù)查顯示內(nèi)固定穩(wěn)定、脊柱融合情況良好，患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸增加運動量，開始進行直腿抬高練習(xí)等。大約3個月左右，如果恢復(fù)順利，經(jīng)過醫(yī)生評估，可以進行一些更具強度的腰背肌鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法等。但需要強調(diào)的是，每個患者的病情和身體恢復(fù)能力不同，具體開始運動康復(fù)的時間應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議。??????

結(jié)核病是一大類由結(jié)核菌引起的慢性傳染病，其中，以肺結(jié)核最為常見，約占全部結(jié)核病的90%，除此之外，身體上的其他部位和器官也會出現(xiàn)結(jié)核，如出現(xiàn)在胸膜的叫結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)在腹膜的叫結(jié)核性腹膜炎，出現(xiàn)在腦膜的叫結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)在頸部淋巴結(jié)的叫頸淋巴結(jié)結(jié)核，出現(xiàn)在腎臟的叫腎結(jié)核，出現(xiàn)在腸道的叫腸結(jié)核，出現(xiàn)在腰椎的叫腰椎結(jié)核等等，這些除了肺結(jié)核的身體其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱肺外結(jié)核。相對于肺結(jié)核，所有肺外結(jié)核的傳染性微乎其微，因此，不需要在專門的結(jié)核病醫(yī)院進行治療。

治療前患者慢性腎功能衰竭，長期依靠透析治療維持，于去年夏秋季出現(xiàn)頸部疼痛并逐漸加重，疼痛不能忍耐就診，行CT掃描見頸椎椎體破壞感染可能，住院內(nèi)科進一步完善相關(guān)檢查，考慮結(jié)核感染，轉(zhuǎn)科手術(shù)；一期給予患者頸椎前路手術(shù)，術(shù)后患者護理不當(dāng)?shù)怪聝?nèi)固定失敗，二期只能選擇后前路內(nèi)固定，只有頸椎椎弓根螺釘固定一種選擇，且患者左側(cè)頸椎椎弓根解剖學(xué)條件不佳，只能右側(cè)使用頸椎椎弓根螺釘左側(cè)使用側(cè)塊螺釘加強。治療中術(shù)中使用了術(shù)前定制的3D打印的摸具和導(dǎo)板輔助頸椎椎弓根釘?shù)闹萌?，前路?nèi)固定失敗后釘孔已經(jīng)無法使用前路鋼板只能調(diào)整方向后放置治療后治療后2月術(shù)后兩月復(fù)查平片位置滿意，擬術(shù)后4月來院復(fù)查并掃描CT觀察骨融合情況

脊柱結(jié)核（spinaltuberculosis）在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中約占50%。其起病隱匿，進展緩慢，多數(shù)患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、運動受限，甚至截癱時方才就診，此時如果治療不及時或不恰當(dāng)將會出現(xiàn)永久性殘疾。脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。在我國，以原發(fā)病灶為肺結(jié)核的患者占絕大多數(shù)。脊柱結(jié)核可以出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動期，但大多發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。在原發(fā)病灶活動期，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定會立刻發(fā)病，它在骨與關(guān)節(jié)內(nèi)可以潛伏多年，待機體抵抗力下降，如存在外傷、營養(yǎng)不良、過度勞累、糖尿病、大手術(shù)等誘發(fā)因素，都可以促使?jié)摲慕Y(jié)核分枝桿菌活躍起來而出現(xiàn)臨床癥狀。因為國內(nèi)治療機構(gòu)水平參差不齊及耐藥問題，使得難治、復(fù)發(fā)復(fù)治骨結(jié)核患者有逐年增加趨勢，耐藥肺結(jié)核的防治不當(dāng)使得骨與關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥不可避免，這也成為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核復(fù)治、復(fù)發(fā)的重要原因。手術(shù)失?。涸诳菇Y(jié)核治療期（12-18個月內(nèi)），因為第1次手術(shù)后出現(xiàn)竇道、膿腫等并發(fā)物需要二次或多次手術(shù)者，視為前次手術(shù)失敗。不包括因患者狀態(tài)或疾病程度而需要分期手術(shù)者。復(fù)發(fā)：第1次患脊柱結(jié)核接受抗結(jié)核治療和(或)手術(shù)治療療程遵醫(yī)囑結(jié)束后，脊柱原發(fā)病灶部位或其他部位再次出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、膿腫等需要二次手術(shù)者視為復(fù)發(fā)。復(fù)治：脊柱結(jié)核抗結(jié)核治療超過1個月病情不緩解或加重需調(diào)整抗結(jié)核治療方案者，以及曾接受過一次外科手術(shù)治療病情不緩解或加重者；或既往曾因肺結(jié)核或肺外結(jié)核接受過抗結(jié)核治療超過3個月，新發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核者。耐藥脊柱結(jié)核是指由耐藥結(jié)核分枝桿菌感染脊柱致病。耐藥脊柱結(jié)核有多祥化特點，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)，耐藥脊柱結(jié)核分為如下幾種。①單耐藥脊柱結(jié)核：患者脊柱感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外證實對1種抗結(jié)核藥耐藥；其中利福平單耐藥結(jié)核病往往容易轉(zhuǎn)變?yōu)槟投嗨幗Y(jié)核病，所以在治療上等同于耐多藥結(jié)核病。②多耐藥脊柱結(jié)核：患者脊柱感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外證實對1種以上的抗結(jié)核藥耐藥，但不包括同時耐異煙肼和利福平。③耐多藥脊柱結(jié)核：是指對利福平和異煙肼均具有抗藥性的脊柱結(jié)核。④廣泛耐藥脊柱結(jié)核：是指脊柱感染的結(jié)核分枝桿菌在對利福平和異煙肼均具抗藥性的基礎(chǔ)上，還對全部喹諾酮類藥物及至少對二線抗結(jié)核藥中的卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡星其中之一具有抗藥性。對所有抗結(jié)核藥均耐藥的結(jié)核病，指對我國現(xiàn)有的并且能做藥敏試驗的所有抗結(jié)核藥的耐藥，如同癌癥晚期一樣，成為不治之癥。無證據(jù)支持的臨床耐藥判定：在臨床工作中，經(jīng)常遇到一部分患者，在羅氏培養(yǎng)及基因檢測等方面均未查到結(jié)核分枝桿菌耐藥，但是經(jīng)過規(guī)范化抗結(jié)核治療后，臨床的治療效果欠佳或病情加重，排除自身免疫和其他并發(fā)癥等原因，具備以下條件：①經(jīng)歷1次以上失敗病灶清除術(shù)者，手術(shù)前后均按標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥化療方案治療3-4周；②無明顯誘因脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)者；③脊柱結(jié)核合并慢性竇道者，竇道持續(xù)1年以上的骨結(jié)核患者。有上述三條之一者即可判定有臨床耐藥的可能，可以依照耐多藥脊柱結(jié)核治療。因為前述的實驗室檢測提供的均為體外標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果，與體內(nèi)實際的藥敏結(jié)果存在一定的誤差，因此需要在臨床上預(yù)判，考慮結(jié)核分枝桿菌的人體耐藥性的可能。經(jīng)專家討論建議提前調(diào)整抗結(jié)核藥，不必完全依賴實驗室報告，但是需要做進一步研究規(guī)范。實驗室檢查對于結(jié)核病的控制不可或缺，對于手術(shù)時機的選擇有重要意義，包括紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD試驗）、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗（T-SPOT.TB）、抗體或早期的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、藥物敏感（藥敏）試驗、GeneXpertMTB/RIF（簡稱“GeneXpert”）檢測等。紅細(xì)胞沉降率正常是手術(shù)指征，紅細(xì)胞沉降率下降期或穩(wěn)定期說明結(jié)核分枝桿菌得到控制，病變沒有大的嚴(yán)重發(fā)展，病情控制，就可以進行手術(shù)治療。另外，T-SPOT.TB和GeneXpert檢測為早期檢測結(jié)核病的發(fā)展和治療效果注入了新的活力，對判定手術(shù)時機有很好的指導(dǎo)意義。再需要說明的是結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、菌型檢測和藥敏試驗是結(jié)核病治愈的關(guān)鍵，藥敏試驗結(jié)果可以指導(dǎo)抗結(jié)核藥的正確應(yīng)用，是防止結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核藥的使用是治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的基礎(chǔ)，有效的抗結(jié)核藥治療是治愈骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的根本，并貫穿整個治療過程。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核抗結(jié)核治療必須嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)的“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則。初治患者建議使用1年方案：3HRSE/9HRE。對于復(fù)治患者（抗結(jié)核治療3個月效果不佳者按復(fù)治對待）：未知耐藥者使用18個月方案（6HRZE/2HRE），獲得藥物敏感試驗結(jié)果后及時調(diào)整；而對于耐藥結(jié)核使用6ZAm(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto/18ZLfx(Mfx)PAS(Cs,E)?。對于耐多藥結(jié)核（MDR-TB）：應(yīng)盡可能地像肺結(jié)核治療一樣，將患者納入MDR控制策略（DOTS-Plus）。合并截癱患者可以根據(jù)情況適當(dāng)縮短術(shù)前用藥時間，但亦應(yīng)以超過1周為宜。老年及小兒患者藥物劑量應(yīng)根據(jù)體重適當(dāng)增減。合并其他部位結(jié)核，如菌陽肺結(jié)核、腎結(jié)核、肝結(jié)核等的患者，抗結(jié)核治療時間需相應(yīng)延長3-6個月。掌握抗結(jié)核治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)也很關(guān)鍵，其對徹底治愈骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、防止復(fù)發(fā)起到重要作用。推薦以下停藥標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或者已經(jīng)鈣化，無死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④每次檢查間隔1個月以上，連續(xù)3次紅細(xì)胞沉降率都正常；⑤患者起床活動已1年，仍能保持上述4項指標(biāo)者。術(shù)前用藥時間的選擇：脊柱結(jié)核可造成劇烈疼痛、后當(dāng)騎形、巨大膚腫、皮膚竇道，甚至癱瘓等癥狀，具有較高的致殘率。許多脊柱結(jié)核病例需要手術(shù)治療。作為一種感染性疾病，術(shù)前需要規(guī)范化的結(jié)核病化療。目前，術(shù)前化療最短時間為2周，能普遍接受的術(shù)前化療時間為4周。對于初治結(jié)核，術(shù)前以四聯(lián)抗結(jié)核藥應(yīng)用3周已達(dá)到控制結(jié)核的效果時，為手術(shù)的最佳時機；對于復(fù)發(fā)復(fù)治、耐藥結(jié)核病灶的用藥則需要增加二線或根據(jù)耐藥譜用藥，也是以藥物起效、有效為手術(shù)最佳時機：對于截癱患者可以根據(jù)情況早期適當(dāng)增減用藥時間，截癱恢復(fù)同手術(shù)前用藥時間長短沒有太大關(guān)系。而對于老年人及小兒應(yīng)以藥物治療為主。合并其他部位結(jié)核的患者，如菌陽肺結(jié)核、腎結(jié)核、肝結(jié)核等，術(shù)前抗結(jié)核藥治療時間需相應(yīng)延長至6-12周，綜合評估其他部位結(jié)核的治療效果后方可考慮脊柱結(jié)核的手術(shù)治療問題。癥狀體征的動態(tài)變化是手術(shù)時機選擇的第二指征，在合理抗結(jié)核藥治療的前提下，體溫得到控制（38℃以下）是手術(shù)時機選擇的關(guān)鍵指征。脊柱結(jié)核患者多伴午后發(fā)熱（37.5℃-38.5℃多見）。發(fā)熱說明患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌繁殖活躍，或者說明結(jié)核中毒癥狀明顯，此時手術(shù)因結(jié)核未得到有效控制，易造成手術(shù)失敗、結(jié)核病灶復(fù)發(fā)或結(jié)核分枝桿菌播散。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)指征和禁忌證一直存有爭議，按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)推薦如下。手術(shù)適應(yīng)證：①骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病灶有明顯的死骨及大膿腫形成者；②竇道經(jīng)久不愈者；③單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者；④單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者；⑤脊柱結(jié)核有脊髓受壓、神經(jīng)根刺激癥狀者；⑥脊柱嚴(yán)重畸形及不穩(wěn)定者。手術(shù)禁忌證：①合并嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎或血行播散型肺結(jié)核危及生命者；②有混合性感染、中毒癥狀明顯，經(jīng)綜合評估不能耐受手術(shù)者；③合并有其他嚴(yán)重疾病難以耐受手術(shù)者。脊柱結(jié)核手術(shù)類型包括膿腫清除術(shù)、病灶清除術(shù)和矯形手術(shù)。寒性膿腫廣泛流注并出現(xiàn)繼發(fā)性感染、全身中毒癥狀明顯、不能耐受病灶清除術(shù)者可做膿腫切開清除引流術(shù)，這樣可以減輕結(jié)核中毒癥狀，延緩疾病進展。病灶清除術(shù)有前路、后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)3種術(shù)式。后路手術(shù)理論上適用于胸椎、腰椎、骶椎結(jié)核，即切除病變脊椎的棘突、椎板或部分關(guān)節(jié)突，進入病灶，做徹底的清創(chuàng)術(shù)，可以清除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨。缺點是破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定性，需要借助內(nèi)固定重建穩(wěn)定性；無法徹底清除椎旁膿腫，不能清除合并的胸腔膿腫及腰大肌膿腫；受操作空間限制，不能植入大塊植骨材料，實現(xiàn)椎體融合。前路手術(shù)途徑視病灶部位而定。T3-12受侵者均可以經(jīng)胸進入病灶，而腰椎結(jié)核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫進入病灶，如果需同時做大塊植骨脊柱融合術(shù)，則以前路手術(shù)為宜。對于能耐受并需要同時解決前后路問題的患者，聯(lián)合手術(shù)可以更好地清除病灶、植骨及增加脊柱的穩(wěn)定性。矯形手術(shù)對于病灶治愈性截癱及脊柱畸形的患者，借助脊柱前路及后路內(nèi)固定器糾正脊柱后凸畸形，以實現(xiàn)脊髓減壓。前路開放手術(shù)優(yōu)點：①能完成長節(jié)段病灶顯露，達(dá)到在直視下清除病灶；②進行前方椎管減壓、矯正畸形；③在病灶清除后行大塊三皮質(zhì)質(zhì)骼骨支撐植骨，獲得更強的術(shù)后脊柱穩(wěn)定性。但是其缺點也顯而易見：①創(chuàng)傷大，術(shù)后需臥床，康復(fù)時間長；②前路于術(shù)必須大范圍切斷肋間肌或腹部肌肉，去除脅骨，結(jié)扎節(jié)段血管，且在處理對側(cè)病變時，節(jié)段血管出血不易控制；③顯露及清除病灶時對腰大肌的分離會導(dǎo)致術(shù)側(cè)屈髖肌肉無力；④術(shù)區(qū)內(nèi)重要血管、器官、神經(jīng)較復(fù)雜，對術(shù)者經(jīng)驗及技術(shù)要求高，手術(shù)開展受限。單純前路手術(shù)適用于病灶局限于兩個節(jié)段以內(nèi)且后凸角度在35°以內(nèi)的脊柱結(jié)核。后路手術(shù)優(yōu)點：①內(nèi)固定牢靠；②可行長節(jié)段病灶清理、矯正畸形；③手術(shù)技術(shù)易于掌握，大部分脊柱外科醫(yī)師均可開展。后路手術(shù)缺點：①后路手術(shù)對前方病灶顯露有限，清除膿液、無效腔等病變可能不夠徹底，術(shù)中前方節(jié)段動脈出血非常難以控制；②術(shù)中須大范圍剝離椎旁肌，破壞了術(shù)前尚且完好的脊柱后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷依然較大。前后路聯(lián)合手術(shù)：對于前中柱破壞嚴(yán)重、明顯后凸畸形、膿腫較多（尤其伴有流注膿腫）、多個椎體受累及需要融合的脊柱結(jié)核，應(yīng)先進行前路病灶清除，再進行后路內(nèi)固定融合術(shù)。后路手術(shù)的主要目的是矯正后凸畸形，同時三柱融合可以防止脊柱生長的不平衡和遠(yuǎn)期矯正角度的丟失。參考書籍：脊柱結(jié)核手術(shù)失敗病例薈萃分析秦世炳?2019年?科學(xué)出版社脊柱結(jié)核手術(shù)技巧秦世炳，朱昌生?2022年?科學(xué)出版社

布魯桿菌性脊柱炎和脊柱結(jié)核病變示意圖A：布魯桿菌性脊柱炎側(cè)面觀和水平面示病變周圍出現(xiàn)骨贅增生，骨贅可沿椎體終板前緣增生，形成典型的“鳥嘴“狀，水平面觀示邊緣型骨質(zhì)破壞最常見，呈“花邊椎“表現(xiàn)，椎旁膿腫較輕。B：脊柱結(jié)核側(cè)面觀和水平面示病變以溶骨性破壞為主，骨質(zhì)增生不明顯，后期椎體可出現(xiàn)壓縮，脊柱后凸畸形,椎體呈不同程度變形、變扁、塌陷，不規(guī)則骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見大小、數(shù)量不等“死骨“，呈沙粒狀居多，椎旁膿腫較嚴(yán)重。

柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半。所有脊柱均可受累，以前以腰椎結(jié)核最多，近些年來以胸椎多見，腰椎次之，其次是骶椎和頸椎等。椎體結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫。椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱彎曲，腰背部可出現(xiàn)“駝峰”畸形。由于椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發(fā)生不全癱或截癱。????脊柱結(jié)核一點形成巨大膿腫，或骨質(zhì)嚴(yán)重破壞失去穩(wěn)定性，或骨質(zhì)膿腫壓迫脊髓神經(jīng)根，或形成竇道均需要手術(shù)治療。該患者出現(xiàn)多個椎體感染破壞，椎旁膿腫形成，穩(wěn)定性嚴(yán)重受損，隨時可能出現(xiàn)病理性骨折甚至癱瘓的風(fēng)險。

分享一例經(jīng)典的腰椎結(jié)核的手術(shù)治療：病人腰痛伴雙下肢麻木、疼痛、無力2個月，核磁共振顯示腰3/4椎體、椎間隙破壞，椎旁及椎管內(nèi)巨大膿腫，神經(jīng)受壓（圖1.2.3），入院后經(jīng)穿刺置管，引起出大量黃色膿液（圖4.5），最后通過手術(shù)進行病灶清除，神經(jīng)減壓，重建腰椎穩(wěn)定性（圖6）。經(jīng)過手術(shù)和正規(guī)抗結(jié)核治療，病人癥狀完全緩解。個人感悟：1.脊柱感染的治療需要內(nèi)、外多學(xué)科聯(lián)合；2.椎管內(nèi)膿腫是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的主要原因；3.神經(jīng)損傷早期手術(shù)干預(yù)效果好，若出現(xiàn)神經(jīng)壞死，術(shù)后恢復(fù)極為困難。

脊柱結(jié)核是由結(jié)核菌素引起的慢性炎癥性疾病，是常見的肺外結(jié)核。占所有結(jié)核病的3-5%，全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核之首（50%）。好發(fā)于兒童和青少年，20-30歲為發(fā)病高峰，目前有老齡化趨勢。發(fā)病緩慢，以疼痛、寒性膿腫及脊柱畸形脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)感染，通常通過血行播散發(fā)生。與此有關(guān)的微生物是結(jié)核分枝桿菌復(fù)合芽孢桿菌。主要的感染途徑是肺部或泌尿生殖系統(tǒng)，50%的結(jié)核病患者有原發(fā)肺灶或肺結(jié)核病史。與大多數(shù)脊柱感染不同的是，95%的脊柱結(jié)核始于椎體前部，通過椎旁區(qū)動脈或Batson椎旁叢擴散到中央椎體。感染傾向于在前縱韌帶下向后椎體擴散。椎間盤往往是最后一個受到影響。為特征。隨著HIV感染和結(jié)核病耐藥菌株的增多，脊柱結(jié)核的發(fā)病率也隨之增加。近年來非典型脊柱結(jié)核（椎間盤型結(jié)核、單椎體中心型結(jié)核、附件結(jié)核及非連續(xù)性結(jié)核）呈增多趨勢。脊柱結(jié)核常累及前柱，包括椎體和椎間盤，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和脊髓受壓，引起神經(jīng)功能缺損。因此，這些患者往往需要進行抗結(jié)核化療或聯(lián)合手術(shù)治療。隨著HIV感染和結(jié)核病耐藥菌株的增多，脊柱結(jié)核的發(fā)病率也隨之增加。近年來非典型脊柱結(jié)核（椎間盤型結(jié)核、單椎體中心型結(jié)核、附件結(jié)核及非連續(xù)性結(jié)核）呈增多趨勢。脊柱結(jié)核常累及前柱，包括椎體和椎間盤，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和脊髓受壓，引起神經(jīng)功能缺損。因此，這些患者往往需要進行抗結(jié)核化療或聯(lián)合手術(shù)治療全身癥狀：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦等）。成人反應(yīng)較輕，幼兒有“夜啼”。局部癥狀：持續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕，咳嗽、打噴嚏及彎腰持物時加重。疼痛部位與病變節(jié)段可不一致?！把辰笔羌怪Y(jié)核最基本、最早的陽性體征之一（特異性低），其他包括托頸、叉腰等姿勢。壓痛、叩擊痛。腫脹一般不明顯，膿腫形成后導(dǎo)致椎旁軟組織不對稱。畸形，晚期出現(xiàn)。組織學(xué)診斷是脊柱結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。建議通過CT引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)活檢獲得組織，并送細(xì)菌培養(yǎng)、組織病理及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。影像學(xué)診斷：X線、CT、MRI。非手術(shù)治療：患者一般狀況好，無明顯中毒癥狀。脊柱結(jié)核早期，無死骨、空洞或膿腫形成，無明顯狹窄。對抗結(jié)核藥物敏感，經(jīng)化療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且影像學(xué)檢查有改善，經(jīng)3-6個月治療，癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)。臨床及影像學(xué)疑似結(jié)核，但不明確，作為診斷性治療者?；煼桨府悷熾拢℉）、利福平（R）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）3HRSE/6-15HRE（一般療程18個月）目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。全程督導(dǎo)管理（DOTS）是化療和手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)治療適應(yīng)癥1、較大的寒性膿腫、經(jīng)久不愈的竇道以及較大的死骨或空洞。2、脊髓、馬尾神經(jīng)等受壓。3、脊柱畸形及不穩(wěn)定者。4、耐藥患者。5、未治愈或復(fù)發(fā)者，存在上訴四條者。6、穿刺活檢仍不能明確，不能除外骨腫瘤的。圍手術(shù)期治療對于椎旁膿腫較大、癥狀明顯、伴有高熱，正規(guī)抗結(jié)核治療無效甚至加重的，以及ESR較快或持續(xù)不降的，加用左氧氟沙星、丁胺卡那霉素或鏈霉素強化抗結(jié)核治療。為了防治感染，術(shù)后可繼續(xù)抗感染治療7-10天團隊介紹：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科脊髓脊柱專業(yè)組團隊在陳春美教授的帶領(lǐng)下，積極開展脊柱診療新技術(shù)，在脊柱微創(chuàng)中心的建設(shè)中不斷引入新的手段，如高清顯微鏡、脊柱內(nèi)鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、脊柱微通道技術(shù)、可變向鏡下磨鉆、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中超聲、術(shù)中熒光造影、手術(shù)超聲骨刀、術(shù)中導(dǎo)航、3D打印技術(shù)、MR（混合現(xiàn)實）等先進技術(shù)、雙鏡配合等治療脊柱脊髓疾病，使我科的脊柱手術(shù)更加精準(zhǔn)微創(chuàng)，個體化治療，不僅在省內(nèi)獲得了良好的臨床療效，還推廣至全國應(yīng)用，取得良好的業(yè)內(nèi)影響。每年舉辦的全國性脊柱微創(chuàng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和2期的精·點病例討論論壇培養(yǎng)了省內(nèi)外神經(jīng)外科、骨科、疼痛科等學(xué)員超過600名?，F(xiàn)海峽系列學(xué)習(xí)班已完成33屆，具備一定規(guī)模及良好的品牌知名度和影響力。團隊于2014年成功承辦“第四屆中國神經(jīng)脊柱外科學(xué)術(shù)大會（中國醫(yī)師協(xié)會全國神經(jīng)外科亞專科全國年會）”，于2018年成功承辦“中華醫(yī)學(xué)會2018年脊髓脊柱外科學(xué)術(shù)大會（中華醫(yī)學(xué)會全國神經(jīng)外科亞?？迫珖陼?，兩大全國最高學(xué)術(shù)年會均取得良好反響。陳春美主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，科室行政副主任，于2009-2010年曾分別于臺灣臺中榮民總醫(yī)院神經(jīng)外科、美國洛杉磯加州大學(xué)羅納德·里根醫(yī)院神經(jīng)外科、美國約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科訪問學(xué)習(xí)。從回國以來，工作成績突出，收到各大學(xué)會、雜志及社會團體的邀請，擔(dān)任重要角色，目前擔(dān)任的職位有：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科黨支部書記、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會脊柱脊髓學(xué)組副組長、世界華人精準(zhǔn)微創(chuàng)脊柱外科協(xié)會委員會副主任委員、AOspine國際內(nèi)固定協(xié)會國際講師、AOSpine中國理事會理事兼（神經(jīng)）教育官員、中華中青年神經(jīng)外科協(xié)會副會長、中國研究型醫(yī)院學(xué)會脊髓脊柱專業(yè)委員會常務(wù)委員、《Nuerosurgery》中文版編委會編委/學(xué)術(shù)秘書、《中華實驗外科學(xué)》和和《中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理雜志》編委、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會脊髓脊柱專家委員會委員、中國醫(yī)促會骨科分會脊柱內(nèi)鏡學(xué)組委員、福建省青年聯(lián)合會第十二屆委員會（醫(yī)藥界別工作委員會）副主任委員。王銳博士，中共黨員，副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師資格）,副教授，碩士研究生導(dǎo)師。曾公派在臺灣臺中榮民總醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱專業(yè)（2009年）、天津醫(yī)科大學(xué)附屬天津總醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱組（2012年）、美國芝加哥市拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（RUSHMedicalUniversityCenter）脊柱外科、美國費城托馬斯杰弗遜大學(xué)醫(yī)院（ThomasJeffersonUniversityHospital）神經(jīng)外科和羅斯曼骨科學(xué)院（RothmanInstitute)脊柱外科（2012年-2013年）做為訪問學(xué)者在臨床學(xué)習(xí)和工作。門診時間：陳春美主任醫(yī)師：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院本部：周一上午福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院西院：周二上午福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院平潭分院：周四上午王銳副主任醫(yī)師：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院本部：周五下午福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院平潭分院：周一上午